Questão de Fraturas da coluna cervical (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

A anatomia que explica o risco. A artéria vertebral sobe pelos forames transversos de C6 a C1 (entra no de C7 em apenas 5% das pessoas). Fraturas que atingem esses forames, luxações e subluxações estiram ou cortam a parede do vaso. A lesão contusa das artérias cervicais (carótida interna e vertebral), chamada lesão cerebrovascular contusa ou BCVI, ocorre em cerca de 1% dos traumas contusos. Poucos pacientes ficam sintomáticos, mas quando ocorre isquemia cerebral as sequelas são graves e a mortalidade se aproxima de 40%.

Como a lesão vira AVC. A lesão inicial costuma ser da íntima. Nos dias seguintes, ela pode propagar uma dissecção ou formar trombo que estreita ou fecha a luz, ou emboliza. Esse intervalo assintomático é a janela para tratar: estudos retrospectivos mostram queda dos AVCs quando os assintomáticos são tratados.

Quem rastrear. As diretrizes da EAST, adotadas no capítulo 47 do Rockwood (10ª ed.), recomendam angiotomografia definitivamente nas lesões cervicais de alto risco:

• fraturas da coluna cervical alta;
• subluxações ou luxações cervicais;
• fraturas desviadas que envolvem o forame transverso.

Em qualquer outra lesão cervical, o rastreamento é recomendado de forma condicional. A arteriografia de quatro vasos continua sendo o padrão de diagnóstico, mas a angiotomografia com 16 canais ou mais tornou-se o exame de rastreamento.

Classificação de BIFFL (Denver).

Grau	Lesão
I	Irregularidade ou dissecção com estreitamento menor que 25%
II	Dissecção ou hematoma intramural com estreitamento de 25% ou mais, trombo intraluminal ou flap intimal elevado
III	Pseudoaneurisma
IV	Oclusão
V	Transecção com extravasamento livre

Como tratar. A diretriz recomenda terapia antitrombótica (antiagregante ou anticoagulante; nenhum se mostrou superior e a duração ideal não é conhecida). Stent não deve ser usado de rotina nos graus II e III, porque não reduziu AVC em relação ao antitrombótico isolado. As lesões de grau I e II costumam resolver ou evoluir para pseudoaneurisma em cerca de 10 dias; por isso os autores recomendam repetir a imagem em 7 a 10 dias.

A implicação para o cirurgião de coluna. Saber que uma vertebral está lesada muda a fixação: parafusos de massa lateral ou transarticulares C1-C2 do lado da artéria sadia podem comprometer a única vertebral patente.

Base: Rockwood and Green, 10ª ed., capítulo 47 (Principles of Spine Trauma Care), seção Blunt Cerebrovascular Injury, tabela 47-2 e algoritmo 47-2.