Considere um paciente com hematoma subdural, esq. subagudo, com história de trauma craniano há duas semanas, sem perda da consciência, evoluindo com cefaleia importante há uma semana, refratária à medicação instituída. Há três dias iniciou com sonolência e discreto déficit motor, contralateral, dimidiado, confirmado pelas manobras deficitárias e leve disfasia de expressão. Os exames de imagem, RM e TC, revelaram coleção subdural, fronto-temporo-parietal de 2 cm de espessura, heterogênea, contra-lateral à paresia, com apagamento de sulcos corticais, desvio da linha média, com hérnia subfalcina e colabamento parcial do ventrículo lateral (VL) correspondente. A conduta mais adequada é:
- drenagem por “twistdrill”.
- conduta conservadora, apenas.
- conduta expectante, intervindo apenas no caso de piora importante.
- drenagem por meio de craniotomia, com dreno em sistema fechado.
- drenagem por craniostomia, (orifícios de trépano) sem dreno.
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Conceito-chave
O hematoma subdural ao longo do tempo. É o sangramento entre a dura-máter e a aracnoide, geralmente pela ruptura de veias-ponte que vão do córtex aos seios venosos. Em idosos, com atrofia cerebral, as veias ficam esticadas e um trauma leve basta. Conforme o tempo:
| Fase | Tempo | Aspecto na tomografia |
|---|---|---|
| Agudo | Até cerca de 3 dias | Hiperdenso (branco) |
| Subagudo | Cerca de 3 dias a 3 semanas | Isodenso ou heterogêneo |
| Crônico | Mais de 3 semanas | Hipodenso, líquido, com membranas |
O hematoma do caso, com 2 semanas, é subagudo e heterogêneo, mistura de partes líquidas e coágulos ainda organizados, frequentemente com membranas.
Indicação cirúrgica. O paciente tem cefaleia refratária, sonolência, déficit motor contralateral e afasia (sinais de compressão do hemisfério dominante), e a imagem mostra hematoma de 2 cm, desvio da linha média, apagamento de sulcos e herniação subfalcina. É uma situação de cirurgia, não de observação.
Qual técnica escolher.
| Técnica | Melhor indicação |
|---|---|
| Orifícios de trépano (burr holes) com dreno | Hematoma crônico liquefeito; padrão, menor invasividade |
| Twist drill (orifício pequeno) com dreno | Crônico liquefeito, pacientes frágeis, à beira do leito |
| Craniotomia com dreno | Hematoma subagudo ou heterogêneo, com coágulos ou membranas, recidivas, coleções septadas |
No hematoma heterogêneo, as partes sólidas não saem por um orifício pequeno. A craniotomia permite remover os coágulos e abrir membranas que dividem o hematoma em compartimentos. O dreno em sistema fechado, deixado por alguns dias, reduz a recidiva, como mostrou um ensaio clínico em hematomas crônicos.
Cuidados gerais. Suspender ou reverter anticoagulantes e antiagregantes, controlar crises, e acompanhar com imagem. Em casos selecionados, a embolização da artéria meníngea média reduz a recidiva.
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