Questão de Hérnia de disco lombar (TARO 2020)

Conceito-chave

Qual raiz o disco comprime. A hérnia posterolateral, a mais comum, comprime a raiz que atravessa o disco e sai no forame de baixo: a hérnia L3-L4 pega L4, e a L4-L5 pega L5. A hérnia foraminal ou extraforaminal comprime a raiz que sai no mesmo nível, de modo que a foraminal L4-L5 também pega L4. Saber o tipo de hérnia evita errar o nível operado.

O território de L4. A sensibilidade de L4 ocupa a face medial da perna até o maléolo medial, que é o ponto-chave de L4 no exame padronizado da ASIA. A força cobrada é a dorsiflexão do tornozelo pelo tibial anterior, com contribuição na extensão do joelho pelo quadríceps. O reflexo é o patelar, de L3 e L4, que fica diminuído. O teste de estiramento femoral, com o paciente em decúbito ventral, costuma ser positivo nas raízes altas, enquanto o Lasègue é mais sensível para L5 e S1.

Os vizinhos, para não confundir. L5 dá a sensibilidade da face anterolateral da perna e do dorso do pé, a extensão do hálux e a abdução do quadril; seu reflexo próprio, o do tibial posterior, é inconstante e pouco útil. S1 dá a borda lateral e a planta do pé, a flexão plantar e a eversão, e o reflexo é o aquileu.

Sinais de alarme. Anestesia em sela, retenção urinária, incontinência e déficit bilateral indicam síndrome da cauda equina, que exige descompressão de urgência. Déficit motor progressivo também muda a conduta.

Na prova: L4 é face medial da perna e reflexo patelar; L5 é dorso do pé e extensão do hálux; S1 é borda lateral do pé e aquileu.