**Caso da questão 1:** Paciente de 52 anos, vítima de acidente automobilístico (capotamento), deu entrada no pronto socorro após cerca de 90 minutos do acidente. Foi resgatado pelo CBMDF e apresentava-se entubado com lesão corto-contusa suturada na fronte, deformidade e ferimento no membro inferior direito. PA = 90 x 60 mmHg e FC = 54 bpm, FR = 20 irpm e SatO2 de 92%. Extremidades com perfusão preservada. Neste momento a melhor solução a ser infundida no paciente é o: Foi realizada a infusão de 2500ml de líquido aquecido a 37oC e a pressão arterial medida foi PA = 95 x 65 mmHg. Neste momento a melhor conduta é:
- Infundir mais 1000 ml da solução
- Trocar a solução por concentrado de hemácias
- Infundir sangue total
- Prescrever drogas vasoativas
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Conceito-chave
Choque neurogênico. É o choque distributivo causado pela perda do tônus simpático após lesão medular, geralmente acima de T6. As fibras simpáticas saem da medula de T1 a L2; quando a lesão é alta, o controle simpático sobre os vasos e o coração se perde.
Mecanismo e sinais.
- Vasodilatação periférica: hipotensão com extremidades quentes e bem perfundidas.
- Bradicardia: o parassimpático (nervo vago) atua sem oposição sobre o coração. É o grande diferencial em relação ao choque hemorrágico, que causa taquicardia.
- Hipotermia por perda de calor.
| Característica | Choque hemorrágico | Choque neurogênico |
|---|---|---|
| Frequência cardíaca | Taquicardia | Bradicardia |
| Extremidades | Frias, pálidas | Quentes, rosadas |
| Resposta a volume | Melhora transitória ou sustentada | Pouca resposta |
Tratamento.
- Reposição volêmica inicial criteriosa (sem exagerar, pelo risco de edema pulmonar).
- Se a hipotensão persiste apesar de volume adequado, drogas vasoativas: noradrenalina (efeito alfa e beta) ou fenilefrina; atropina para bradicardia sintomática.
- Alvo de pressão arterial média de 85 a 90 mmHg nos primeiros 7 dias, para melhorar a perfusão medular.
- Antes de atribuir tudo ao choque neurogênico, procurar sangramento oculto (FAST, radiografia da pelve, tórax).
Diferença de choque medular. Choque medular é a perda temporária dos reflexos abaixo da lesão; choque neurogênico é a alteração hemodinâmica.
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