**Caso da questão 11:** Paciente de 43 anos, sexo masculino, vem ao ambulatório de pareceres do HRL, encaminhado do Hospital Regional de Santa Maria, para consulta médica queixando-se de lombalgia há cerca de 2 anos, de moderada intensidade, sem irradiações, associada a perda ponderal de 8kg no período. Refere que há cerca de 1 mês não consegue deambular devido a dor intensa na região lombar. Nega febre. Realizou o exame de imagem que revelou as seguintes alterações: O paciente foi internado e durante a internação, após 3 semanas, evolui com quadro de icterícia +++/4+, oligúria, creatinina de 12 mg/dl (VR = 0,6 a 1,2 mg/dl) e hepatomegalia dolorosa. PA = 110 x 70 mmHg, FC = 84 bpm e SatO2= 94% em ar ambiente. O diagnóstico e a conduta adequada ao acaso são:
- Sepse. Cirurgia para drenagem dos abcessos e solicitar vaga de UTI.
- Síndrome paraneoplásica. Encaminhá-lo aos cuidados paliativos
- Farmacodermia. Parecer da infectologia para troca do antibiótico endovenoso
- Síndrome Cardio-Renal. Solicitar vaga de UTI e iniciar tratamento para Insuficiência cardíaca.
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Conceito-chave
Disfunção orgânica no paciente internado com infecção grave. Um paciente com espondilodiscite e abscessos múltiplos que, durante a internação, desenvolve insuficiência renal grave (oligúria, creatinina de 12 mg/dL) e disfunção hepática (icterícia, hepatomegalia dolorosa) apresenta disfunção de múltiplos órgãos.
Sepse (Sepsis-3). Disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta desregulada a uma infecção. A disfunção é medida por aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA, que avalia respiração, coagulação, fígado (bilirrubina), cardiovascular, sistema nervoso e rim (creatinina e diurese). O paciente tem pelo menos duas disfunções graves (hepática e renal).
Princípios do tratamento da sepse com foco drenável.
- Controle do foco: drenagem de abscessos (percutânea ou cirúrgica) o mais cedo possível.
- Antibioticoterapia adequada, ajustada às culturas.
- Suporte em terapia intensiva: reposição volêmica, vasopressores se necessário, suporte renal (diálise) e monitorização.
Diagnósticos diferenciais importantes.
- Hepatotoxicidade dos tuberculostáticos: isoniazida, rifampicina e pirazinamida podem causar hepatite, com icterícia e hepatomegalia, em geral nas primeiras semanas.
- Lesão renal aguda pela rifampicina: nefrite intersticial, às vezes com hemólise e trombocitopenia.
- Leptospirose (icterícia e insuficiência renal), se houver exposição.
| Hipótese | Dado a favor |
|---|---|
| Sepse por abscessos | Abscessos múltiplos, disfunção de vários órgãos |
| Toxicidade de tuberculostáticos | Início semanas após o esquema, icterícia e lesão renal |
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