Questão de Estenose do canal lombar (TARO 2018)

Conceito-chave

O que é a estenose central. É o estreitamento do canal vertebral lombar, onde passa a cauda equina, o feixe de raízes nervosas que desce abaixo do fim da medula. No idoso, o canal é fechado ao mesmo tempo pelo disco abaulado, pela artrose das facetas e pelo ligamento amarelo espessado. As raízes comprimidas recebem menos sangue quando a pessoa anda, e surge a claudicação neurogênica: dor, peso, formigamento ou fraqueza nas pernas ao caminhar, que obriga a parar.

A regra que explica todos os sinais. A flexão da coluna lombar aumenta o canal; a extensão diminui. Em extensão, o ligamento amarelo se dobra para dentro e o disco abaula mais. Tudo o que inclina o tronco para a frente alivia, e tudo o que o deixa ereto ou para trás piora.

Aplicando a regra. Ao subir uma ladeira (aclive), a pessoa naturalmente inclina o tronco para a frente, e por isso anda com menos desconforto; ao descer, se inclina para trás e piora. Ela alivia sentando e anda melhor apoiada no carrinho de supermercado. Tolera bem a bicicleta, porque pedala com o tronco fletido; no teste da bicicleta, ela pedala sem sintomas, o que ajuda a separar da claudicação vascular, em que a perna dói com qualquer exercício. Os sintomas costumam começar nas nádegas e coxas e descer, de proximal para distal, muitas vezes nas duas pernas. O exame neurológico em repouso pode ser normal.

Como é a vascular. Na obstrução arterial a dor começa na panturrilha, sempre após a mesma distância, e passa ao simplesmente parar, mesmo em pé. Os pulsos do pé estão fracos.

Tratamento. Começa com fisioterapia com exercícios em flexão, analgesia e, às vezes, infiltração. Quando a claudicação limita a vida, a cirurgia de descompressão traz benefício, como mostrou o estudo SPORT; associa-se artrodese se houver instabilidade.

Na prova: estenose lombar melhora com flexão: anda melhor em aclive, sentado, curvado no carrinho e na bicicleta, com sintomas de proximal para distal.