**Caso 1.** Um paciente de 63 anos é trazido à emergência do hospital com história de perda súbita da consciência com recuperação em seguida. Ao exame, apresentava cefaléia, rigidez de nuca, confusão mental. Tomografia computadorizada de crânio evidenciava presença de sangue no III° e IV° ventrículo, hidrocefalia moderada. Em relação ao caso 1, assinale a alternativa que indica o exame padrão ouro para o diagnóstico deste paciente.
- Angiotomografia
- Arteriografia cerebral digital dos 4 vasos
- Arteriografia cerebral digital das carótidas
- Angiografia por ressonância magnética
- Punção lombar
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Conceito-chave
Como encontrar o aneurisma. Confirmada a hemorragia subaracnóidea, é preciso localizar o aneurisma rompido para tratá-lo, de preferência nas primeiras 24 a 72 horas, porque o risco de ressangramento é alto nos primeiros dias e o ressangramento tem mortalidade muito elevada.
Os exames disponíveis.
| Exame | Vantagens | Limitações |
|---|---|---|
| Angiotomografia | Rápida, disponível, não invasiva; primeiro exame na maioria dos serviços | Pode não ver aneurismas pequenos, especialmente perto do osso |
| Angiorressonância | Sem radiação nem contraste iodado | Menos usada na fase aguda; sensibilidade menor para aneurismas pequenos |
| Arteriografia digital de quatro vasos | Maior resolução; mostra o fluxo, o colo do aneurisma e permite tratamento endovascular no mesmo ato | Invasiva; pequeno risco de complicações |
| Punção lombar | Detecta sangue ou xantocromia quando a tomografia é normal | Não localiza o aneurisma |
Por que “quatro vasos”. O estudo completo injeta contraste nas duas artérias carótidas internas (circulação anterior) e nas duas artérias vertebrais (circulação posterior), para ver todo o polígono de Willis. Cerca de 15% a 20% dos pacientes têm mais de um aneurisma, e aneurismas da circulação posterior, como os da cerebelar posteroinferior e do topo da basilar, só aparecem com o estudo vertebral. Estudar apenas as carótidas deixaria de fora essas lesões.
Se a arteriografia for negativa. Em uma parte dos casos ela não mostra a causa. No padrão perimesencefálico, o prognóstico é bom. Nos demais, repete-se a arteriografia após uma a duas semanas, porque o vasoespasmo ou um trombo podem esconder o aneurisma.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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