Questão de Vias de acesso à coluna (TARO 2022)

Conceito-chave

O que é o XLIF. É uma artrodese intersomática feita pelo lado do corpo: com o paciente deitado de lado, o cirurgião entra pelo flanco, passa por trás do peritônio, atravessa o músculo psoas e chega à lateral do disco, que é retirado e substituído por um espaçador grande. A sigla vem do inglês, fusão intersomática lombar extrema lateral. A vantagem é não abrir o abdome pela frente nem a musculatura das costas.

O problema: o plexo lombar mora dentro do psoas. O plexo lombar é a rede de nervos formada pelas raízes de L1 a L4, que dá origem ao nervo femoral (comanda o quadríceps, que estende o joelho), ao obturatório e a nervos sensitivos da coxa e da virilha. Essas raízes entram no psoas pela parte de trás e, à medida que descem, migram para a frente dentro do músculo.

Por que o risco cresce para baixo. Nos níveis altos, como L2-L3, o plexo está na parte posterior do psoas e sobra uma janela segura grande no meio do disco. Descendo, os nervos avançam sobre essa janela. Em L4-L5 o plexo, principalmente o femoral, está mais anterior e a zona segura é a menor de todas, por isso é o nível de maior risco. O nervo genitofemoral ainda corre na face anterior do músculo. O nível L5-S1 em geral nem é acessível por essa via, porque a crista ilíaca bloqueia o caminho e os vasos ilíacos estão na frente.

Complicações e prevenção. Fraqueza para fletir o quadril, pelo trauma no psoas, é comum e passageira. Dormência na coxa, pelo genitofemoral ou cutâneo femoral lateral, também. A lesão do femoral, com fraqueza do quadríceps, é rara e grave. Usam-se monitorização neurofisiológica contínua, dilatação progressiva e posicionamento do afastador no meio do disco.

Na prova: no XLIF, o maior risco ao plexo lombar é em L4-L5, onde ele está mais anterior dentro do psoas.