**Caso da questão 1:** Paciente de 52 anos, vítima de acidente automobilístico (capotamento), deu entrada no pronto socorro após cerca de 90 minutos do acidente. Foi resgatado pelo CBMDF e apresentava-se entubado com lesão corto-contusa suturada na fronte, deformidade e ferimento no membro inferior direito. PA = 90 x 60 mmHg e FC = 54 bpm, FR = 20 irpm e SatO2 de 92%. Extremidades com perfusão preservada. Neste momento a melhor solução a ser infundida no paciente é o: Após a realização das medidas necessárias o paciente apresentou melhora da PA que se elevou para 125 x 75 mmHG e a FC =86 bpm. Neste momento é possível afirmar que se tratou do diagnóstico de choque:
- Hemorrágico
- Hipovolêmico não hemorrágico
- Hemorrágico/Distributivo (misto)
- Distributivo Área livre
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Conceito-chave
Choque no politraumatizado com lesão medular: frequentemente misto. Em vítimas de alta energia com lesão medular, é comum que coexistam duas causas de hipotensão:
- Distributiva (neurogênica): vasodilatação e bradicardia pela perda do tônus simpático.
- Hemorrágica: sangramento por fraturas (membros, pelve), lesões torácicas ou abdominais.
Por que o diagnóstico é difícil. A lesão medular alta tira a capacidade do organismo de responder à hemorragia com taquicardia e vasoconstrição. Um paciente com sangramento pode, então, apresentar frequência cardíaca normal ou baixa, mascarando o choque hemorrágico. Por isso, o ATLS orienta: no trauma, a hipotensão deve ser considerada hemorrágica até prova em contrário, mesmo em pacientes com lesão medular.
Evolução no caso.
- Entrada: PA 90 x 60, FC 54, perfusão periférica preservada, ferimento e deformidade no membro inferior (possível fonte de sangramento).
- Resposta parcial e insuficiente a 2,5 litros de cristalóide.
- Após as medidas necessárias (volume e vasopressor, possivelmente hemoderivados), PA de 125 x 75 e FC de 86.
A melhora com a combinação de reposição e suporte vasoativo, em paciente com fonte potencial de sangramento e sinais de choque neurogênico, é interpretada como choque misto.
| Tipo de choque | Elementos no caso |
|---|---|
| Distributivo (neurogênico) | Bradicardia, extremidades perfundidas, trauma de alta energia na coluna |
| Hemorrágico | Ferimento e deformidade no membro inferior |
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