Considere um paciente de 65 anos, previamente hígido, com recente declínio das funções superiores, com alteração da marcha (aumento da base de sustentação), incontinência esfincteriana urinária, que, após raquicenteses, com retirada de 20 a 30 mL de LCR, responde com melhora importante, porém transitória, da sintomatologia (2 dias). A ressonância magnética (RMI) revela ventriculomegalia importante, sem proeminência dos sulcos corticais e cisternas basais. O tipo de derivação liquórica ideal para esse paciente é a derivação:
- ventrículo-pleural.
- ventrículo-peritonial sem sistema valvular.
- ventrículo-peritonial com válvula programável.
- ventrículo-peritonial com válvula de baixa pressão.
- ventrículo-atrial com válvula de baixa pressão.
Ver gabarito e conceito-chave
Conceito-chave
A hidrocefalia de pressão normal (HPN). Descrita por Hakim e Adams em 1965, acomete principalmente idosos. Há dilatação dos ventrículos com pressão do líquor normal ou levemente elevada nas medidas pontuais, mas com alterações da dinâmica liquórica. A causa pode ser idiopática ou secundária (hemorragia subaracnóidea, meningite, trauma).
A tríade de Hakim.
- Distúrbio da marcha: o primeiro e mais responsivo ao tratamento. Marcha de base alargada, passos curtos, pés como se colados ao chão (marcha magnética).
- Declínio cognitivo: lentificação, apatia, desatenção.
- Incontinência urinária: urgência e, depois, incontinência.
Imagem. Ventriculomegalia desproporcional ao alargamento dos sulcos (índice de Evans acima de 0,3), sem a atrofia cortical que se esperaria se a dilatação fosse apenas por perda de tecido. Outros achados: sulcos apertados na convexidade alta, fissuras sylvianas alargadas (padrão DESH), ângulo calosal agudo.
O teste de punção (tap test). Retira-se de 30 a 50 mL de líquor por punção lombar e avalia-se a marcha antes e depois. A melhora, mesmo transitória, como no caso, prediz boa resposta à derivação. A drenagem lombar externa contínua por alguns dias é ainda mais sensível.
O tratamento: derivação ventrículo-peritoneal com válvula programável. O líquor é desviado dos ventrículos para a cavidade peritoneal por um cateter com válvula. A válvula programável permite ajustar a pressão de abertura depois da cirurgia, sem nova operação, por meio de um ímã externo. Isso é essencial na HPN, porque os idosos são suscetíveis tanto à hiperdrenagem (coleções e hematomas subdurais, cefaleia postural) quanto à subdrenagem (falta de melhora). Muitos sistemas incluem um dispositivo antissifão.
| Opção | Comentário |
|---|---|
| Ventrículo-peritoneal com válvula programável | Escolha habitual na HPN |
| Válvula de baixa pressão fixa | Risco maior de hiperdrenagem e hematoma subdural |
| Sem válvula | Drenagem descontrolada; inaceitável |
| Ventrículo-atrial ou ventrículo-pleural | Alternativas quando o peritônio não pode ser usado |
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
Ver o comentário completo