Questões de conceitos básicos em ortopedia comentadas

Conceito-chave

A diáfise, o corpo de um osso longo como o fêmur ou a tíbia, recebe sangue de duas fontes. A circulação medular entra pela artéria nutrícia, corre dentro do canal e irriga a cortical de dentro para fora, cobrindo cerca de dois terços internos da parede do osso. A circulação periosteal vem do periósteo, a membrana que reveste o osso por fora, e irriga o terço externo.

Quando a diáfise fratura, a circulação medular é rompida no foco: a artéria nutrícia e seus ramos dentro do canal são cortados junto com o osso. Nas fresagens para hastes intramedulares, o mesmo acontece. Nesse momento, quem assume é o lado de fora. O periósteo e, principalmente, os músculos e tecidos moles que envolvem o osso passam a mandar vasos para o foco, de fora para dentro. É dessa circulação extraóssea, vinda do tecido mole adjacente, que vem a maior parte da resposta vascular que vai formar o calo. Só depois, com semanas, a circulação medular se refaz.

Isso tem uma consequência prática enorme: o envelope de partes moles ao redor da fratura é precioso. Desnudar o osso, descolar músculo e periósteo para expor e reduzir perfeitamente cada fragmento destrói a principal fonte de sangue da consolidação. Por isso a ortopedia moderna valoriza a redução indireta, as placas colocadas por pequenas incisões (técnicas minimamente invasivas) e a preservação do periósteo.

Conceito-chave

A osteomielite hematogênica aguda é a infecção do osso que chega pelo sangue. Na criança, ela começa quase sempre na metáfise, a parte larga perto das pontas do osso, logo abaixo da placa de crescimento (fise). Ali os vasos fazem curvas lentas, o sangue desacelera e as bactérias se instalam.

Duas particularidades anatômicas definem quando essa infecção invade a articulação vizinha.

A idade. Até por volta dos 18 meses, existem vasos que atravessam a fise (vasos transfisários), ligando a metáfise à epífise. A infecção pode seguir por eles e chegar à articulação. Depois dessa idade, esses vasos desaparecem e a fise passa a funcionar como barreira.

A articulação. Em algumas articulações, a metáfise fica dentro da cápsula articular. Quando a infecção rompe a cortical da metáfise, ela já cai direto na articulação. O exemplo mais importante é o quadril, em que o colo do fêmur é intracapsular. Ombro, cotovelo (rádio proximal) e tornozelo também têm metáfises intracapsulares. O joelho, não.

Somando os dois fatores, a associação de osteomielite com artrite séptica é mais comum em menores de 18 meses e no quadril. A regra prática: lactente com osteomielite do fêmur proximal tem artrite séptica do quadril até prova em contrário.

No quadril, isso é urgência. O pus aumenta a pressão dentro da cápsula e pode cortar o sangue da cabeça do fêmur, levando à necrose e destruição da cabeça. O tratamento é drenagem cirúrgica rápida e antibiótico.

Conceito-chave

O parafuso de tração (*lag screw*) é usado para comprimir dois fragmentos de osso um contra o outro. Ele pega só o fragmento do outro lado (o do lado da cabeça desliza livre), e ao apertar puxa os dois fragmentos juntos. É ótimo para essa compressão entre os fragmentos, mas sozinho é fraco: não resiste a forças de flexão (dobrar) nem de torção. Se o membro for usado, o parafuso se solta ou quebra.

A placa de neutralização resolve isso. Ela é colocada sobre a fratura já comprimida pelo parafuso de tração e não faz compressão nova. Seu papel é absorver as forças de flexão, torção e carga que incidiriam sobre o parafuso, protegendo o parafuso de tração. Assim, ele só precisa fazer o que sabe: manter os fragmentos comprimidos. O nome diz tudo: ela neutraliza as forças que o parafuso não aguenta. Hoje também é chamada de placa de proteção.

Na classificação AO, as placas são descritas pela função que exercem, e não pelo formato. As funções são: compressão, neutralização (ou proteção), suporte (*buttress*), banda de tensão e ponte. A mesma placa pode exercer funções diferentes conforme o modo de uso.

Conceito-chave

Um enxerto ósseo pode ajudar a formar osso de três maneiras diferentes, e cada material oferece uma combinação delas.

Osteogênese: o enxerto traz células vivas capazes de formar osso. Só o osso do próprio paciente (autólogo), retirado na hora, e o aspirado de medula têm essa propriedade.

Osteoindução: o enxerto traz sinais químicos que recrutam células do paciente e as fazem virar células formadoras de osso. Exemplos: as BMPs (proteínas morfogenéticas ósseas) e a matriz óssea desmineralizada.

Osteocondução: o enxerto oferece apenas um andaime, uma estrutura porosa por onde os vasos e as células do próprio paciente crescem e depositam osso novo. Ele não traz células nem sinais.

Há ainda a osteointegração, que é a ligação direta da superfície de um material ao osso, sem tecido fibroso no meio.

As biocerâmicas (hidroxiapatita, fosfato tricálcico, sulfato de cálcio) são materiais minerais sintéticos, sem células e sem fatores de crescimento. Funcionam como andaime: são osteocondutoras. Diferem na velocidade em que o corpo as reabsorve: o sulfato de cálcio some rápido, o fosfato tricálcico tem velocidade intermediária e a hidroxiapatita permanece por muito tempo.

O enxerto autólogo é o único que reúne as três propriedades principais, por isso é considerado o padrão de referência.

Conceito-chave

O líquido sinovial, retirado da articulação por punção (artrocentese), é analisado por três exames principais, e cada um precisa de um recipiente próprio.

Contagem de células e citologia. O líquido inflamado ou infectado tem muita fibrina e coagula fora do corpo. Se coagular, as células ficam presas no coágulo e a contagem sai falsamente baixa. Por isso, a amostra vai num tubo com EDTA, o mesmo do hemograma, cujo anticoagulante mantém as células soltas.

Cultura. Vai em frasco de hemocultura ou em seringa, sem substâncias que atrapalhem o crescimento das bactérias. Os frascos de hemocultura aumentam a chance de crescimento.

Pesquisa de cristais (para gota e pseudogota). Vai em tubo seco ou com heparina. O EDTA pode formar artefatos que parecem cristais.

Uma leitura rápida da contagem de leucócitos ajuda a classificar o líquido: pouca célula num líquido mecânico (como na artrose), contagem intermediária num líquido inflamatório (como na artrite reumatoide) e contagem muito alta, com predomínio de neutrófilos, sugerindo infecção. Nas articulações com prótese, os limites para suspeitar de infecção são bem mais baixos.

Conceito-chave

A dor não é um sinal que simplesmente vai do machucado ao cérebro. Ela passa por cinco etapas, e cada uma é alvo de remédios diferentes.

Transdução. O estímulo que machuca (calor, pressão, substâncias da inflamação) é transformado em sinal elétrico nas terminações nervosas da dor, os nociceptores. Os anti-inflamatórios agem aqui, reduzindo as substâncias que sensibilizam essas terminações.

Condução. O sinal viaja pelas fibras nervosas finas (fibras A-delta e C) até a medula. Os anestésicos locais bloqueiam essa etapa.

Transmissão. No corno posterior da medula, o sinal passa para outro neurônio, que sobe pela medula até o cérebro (tratos espinotalâmicos).

Percepção. O cérebro, no córtex, transforma o sinal na experiência consciente da dor.

Modulação. O cérebro não é só receptor: ele manda sinais de volta, por vias que descem do tronco encefálico até a medula. Essas vias liberam substâncias como opioides naturais do corpo (endorfinas), serotonina e noradrenalina, que podem diminuir ou aumentar a passagem do sinal de dor na medula. É por isso que estresse, atenção e emoções mudam tanto a dor.

Os remédios opioides e alguns antidepressivos usados na dor crônica (tricíclicos e duais) agem reforçando essa modulação.

Conceito-chave

A órtese de Sarmiento, alternativa B, permite que o braço se movimente dentro de um envoltório ajustado sem deixar a fratura completamente livre. Os músculos comprimidos contra as valvas e a gravidade ajudam a manter o alinhamento.

A peça tem duas valvas de plástico presas por tiras ajustáveis. À medida que o edema cede, o paciente reaperta as tiras, mantendo contato com o ventre muscular. Quando a musculatura contrai contra esse envoltório, a pressão se distribui pelas partes moles; o braço pendurado acrescenta tração longitudinal. Essa é a lógica do efeito hidráulico citado no enunciado (Rockwood, 10ª ed., cap. 37, “A órtese funcional”).

Funcional não significa sem acompanhamento. A técnica exige cooperação, controle radiográfico e cuidado da pele. O ombro faz pendulares, o cotovelo precisa se mover e o paciente não deve apoiar o cotovelo no começo, pois esse apoio favorece varo. A capacidade do ombro e do cotovelo de compensar algum desvio ajuda a explicar o bom resultado em fraturas fechadas e isoladas selecionadas.

A tala em U é uma imobilização provisória útil, mas afrouxa e escorrega; o Velpeau prende o braço ao tórax. Eles podem fazer parte da fase inicial sem reproduzir todo o princípio definitivo da órtese funcional. Não é correto dizer que qualquer tipoia elimina a gravidade, e sim que não constrói o mesmo envoltório de compressão muscular.

Conceito-chave

Quando um osso consolida torto ou fica com uma pseudartrose desviada, o planejamento da correção usa o conceito de CORA, sigla em inglês para *center of rotation of angulation*, o centro de rotação da angulação. Na radiografia, traça-se o eixo do fragmento de cima e o eixo do fragmento de baixo. O ponto em que esses dois eixos se cruzam é o CORA. Ele mostra onde está o "vértice" da deformidade.

Se a deformidade é apenas uma angulação pura, num único ponto, o CORA fica no nível do vértice visível, e na mesma altura nas radiografias de frente (AP) e de perfil.

Quando, além da angulação, há translação (um fragmento deslocado para o lado em relação ao outro), a situação muda. A translação desloca os eixos, e o ponto de cruzamento sai do nível da deformidade aparente. Como a angulação e a translação podem ter componentes diferentes no plano de frente e no de perfil, o CORA aparece em níveis diferentes em cada radiografia.

Isso tem consequência no tratamento, segundo os princípios de Paley. Uma osteotomia feita exatamente no CORA corrige a deformidade sem criar desvio lateral. Se for feita fora do CORA, é preciso deslocar os fragmentos (transladar) para alinhar os eixos, senão o osso fica reto mas "em degrau".

Conceito-chave

A infecção ao redor de uma prótese (infecção periprotética) é difícil de diagnosticar, porque nenhum exame isolado é perfeito. Por isso, um consenso internacional (da MSIS, depois revisado pelo ICM) criou critérios combinados, divididos em maiores e menores.

Critérios maiores, e basta um deles para fechar o diagnóstico:

uma fístula (um trajeto que liga a prótese à pele, drenando secreção);

duas culturas positivas com o mesmo micro-organismo.

Critérios menores, e classicamente três deles fecham o diagnóstico:

PCR e VHS elevados (os dois exames de sangue que medem inflamação contam juntos como um só critério);

contagem alta de leucócitos no líquido da articulação ou fita de esterase leucocitária com resultado ++ (um teste rápido, como o de urina, que detecta enzimas dos glóbulos brancos);

porcentagem alta de polimorfonucleares (neutrófilos) no líquido;

histologia positiva, ou seja, neutrófilos no tecido ao redor da prótese visto ao microscópio;

uma única cultura positiva.

Aplicando: esterase ++, histologia positiva e polimorfonucleares elevados são três critérios menores distintos, o suficiente para o diagnóstico.

Dois detalhes caem muito: duas culturas só valem como critério maior se forem do mesmo micro-organismo (germes diferentes sugerem contaminação), e PCR com VHS conta como um critério só. A versão de 2018 do consenso passou a usar uma pontuação e incluiu novos exames, mas a lógica continua a mesma.

Conceito-chave

Uma criança que manca e sente dor no quadril pode ter duas doenças muito diferentes. A sinovite transitória é uma inflamação leve, que passa sozinha em poucos dias. A artrite séptica é uma infecção dentro da articulação, uma urgência que pode destruir a cabeça do fêmur se não for drenada.

Kocher criou quatro critérios para ajudar a separar as duas:

febre acima de 38,5 graus;

incapacidade de apoiar o peso no membro;

VHS (velocidade de hemossedimentação, um exame de inflamação) acima de 40 mm/h;

leucócitos no sangue acima de 12.000 por mm³.

Quanto mais critérios presentes, maior a probabilidade de artrite séptica. Com nenhum, a chance é muito baixa; com os quatro, é muito alta. Estudos posteriores mostraram que o desempenho é um pouco menor que no estudo original, mas os critérios continuam muito usados.

Depois, Caird acrescentou a PCR (proteína C reativa) elevada como quinto critério.

Na prática, diante da suspeita, o passo decisivo é puncionar o quadril, geralmente guiado por ultrassom. Se sair pus, a criança vai para drenagem cirúrgica.

A limitação do movimento do quadril é esperada nas duas doenças e por isso não está entre os critérios.

Conceito-chave

O nervo femoral sai da região lombar, passa sob o ligamento inguinal, na virilha, e chega à frente da coxa. Ele tem três funções:

Motora: comanda os músculos da frente da coxa, principalmente o quadríceps, que estica o joelho.

Sensitiva: dá sensibilidade à pele da face anterior da coxa e, por um ramo longo chamado nervo safeno, à face de dentro da perna e do pé.

Articular: manda ramos para o joelho e para parte do quadril.

O bloqueio do nervo femoral, feito com anestésico injetado na virilha, guiado por ultrassom, alivia a dor do joelho e da frente da coxa. É usado em cirurgias como a prótese total de joelho e em fraturas do fêmur.

Ele tem um efeito colateral importante: como também bloqueia o quadríceps, a perna fica fraca e o paciente pode cair ao tentar andar. Por isso, na prótese de joelho, muitos serviços preferem o bloqueio do canal dos adutores, mais abaixo na coxa, que alivia a dor sem enfraquecer tanto o quadríceps.

O femoral não cobre tudo. A face medial da coxa é do nervo obturatório. A face lateral é do nervo cutâneo femoral lateral. E o quadril recebe vários nervos, então o bloqueio femoral sozinho não é suficiente; usam-se bloqueios que pegam mais de um nervo, como o da fáscia ilíaca ou o PENG.

Conceito-chave

A classificação de Cierny-Mader é usada para a osteomielite do adulto e tem duas partes: o tipo anatômico (onde está a infecção no osso) e a classe do paciente (como está a saúde dele).

Tipos anatômicos:

I, medular: a infecção fica dentro do canal do osso, como em torno de uma haste intramedular infectada.

II, superficial: a infecção atinge só a superfície externa da cortical, geralmente a partir de uma ferida que expõe o osso.

III, localizada: a infecção atravessa toda a espessura da cortical numa área delimitada, mas depois de retirar o osso doente, o osso continua estável e aguenta carga. É o caso típico de uma infecção ao redor de uma placa e seus parafusos.

IV, difusa: a infecção toma o osso de forma extensa, em volta toda, e a limpeza cirúrgica deixa o osso instável, exigindo reconstrução.

Classe do paciente:

A: paciente saudável.

B: paciente comprometido, por doenças sistêmicas (como diabetes), por problemas locais (como pele ruim ou má circulação na perna) ou pelos dois.

C: paciente em que o tratamento seria pior que a própria doença.

A combinação (por exemplo, IIIB) orienta o quão agressivo será o tratamento. Não existe tipo V.

Conceito-chave

Uma pseudartrose é uma fratura que não consolidou. Para tratá-la, é preciso entender por que ela não consolidou, e a cintilografia óssea ajuda. Nesse exame, injeta-se uma substância radioativa que se acumula onde o osso está ativo, com metabolismo e circulação. As áreas que captam muito aparecem "quentes"; as que captam pouco, "frias".

Pseudartrose hipertrófica: as pontas do osso estão cheias de vida, formam muito calo, mas não se unem porque há movimento demais. Na cintilografia, captação intensa e contínua. Falta estabilidade, não biologia.

Pseudartrose atrófica: as pontas estão sem vida, sem calo. Capta pouco. Falta biologia.

Pseudartrose oligotrófica: um meio-termo, com captação intermediária.

Pseudartrose sinovial: entre as duas pontas do osso formou-se uma falsa articulação, uma cavidade revestida por uma membrana parecida com a sinovial e cheia de líquido. Na cintilografia, as duas pontas captam (áreas quentes), mas a cavidade no meio, sem vasos, não capta. O resultado é uma fenda fria entre duas áreas quentes.

Isso muda a cirurgia: só estabilizar não basta. É preciso retirar a falsa articulação, abrir o canal das pontas do osso, avivar as superfícies, estabilizar e, em geral, colocar enxerto.

Conceito-chave

A osteomielite subaguda é uma infecção óssea de evolução arrastada, com pouca febre, pouca dor e exames de sangue pouco alterados. Por isso, muitas vezes ela imita um tumor na radiografia. A classificação de Gledhill, modificada por Roberts, organiza essas lesões pelo local e pelo aspecto:

Tipo I: lesão escura (lítica) na metáfise. Quando tem um halo de osso esclerótico ao redor, é o clássico abscesso de Brodie.

Tipo II: lesão na metáfise que corrói a cortical.

Tipo III: lesão na cortical da diáfise, que pode imitar um osteoma osteoide.

Tipo IV: lesão na diáfise com reação do periósteo em camadas, em "casca de cebola", que pode imitar o sarcoma de Ewing.

Tipo V: lesão na epífise, que pode imitar um condroblastoma.

Tipo VI: lesão na vértebra.

O ponto prático é que essas lesões se parecem com tumores. Por isso, quando há biópsia, o material deve ir sempre para patologia e para cultura: um tumor pode ser confundido com infecção, e uma infecção, com tumor.

Conceito-chave

A haste intramedular é colocada dentro do canal do osso. Antes de introduzi-la, o cirurgião pode fresar o canal, ou seja, alargá-lo com brocas progressivas, o que permite usar uma haste mais grossa e encaixada. A outra opção é a haste não fresada, mais fina, colocada sem alargar o canal.

A fresagem destrói a circulação endosteal, o sangue que corre por dentro do canal e irriga a parte interna da cortical. O osso responde aumentando o fluxo pelo lado de fora: o fluxo sanguíneo periosteal e das partes moles ao redor aumenta, como uma compensação. Isso foi demonstrado em estudos experimentais.

A fresagem tem outras vantagens: permite uma haste mais grossa e mais resistente, e os fragmentos de osso produzidos pelas brocas funcionam como um enxerto natural no foco da fratura.

Nas fraturas fechadas da tíbia, um grande estudo comparativo (SPRINT) mostrou menos reoperações com a haste fresada. Nas fraturas expostas, não houve diferença clara entre fresada e não fresada. Na prática, a haste fresada é muito usada também nas expostas de menor gravidade.

Conceito-chave

O parafuso de tração comprime dois fragmentos de osso um contra o outro, e é ótimo nisso. Mas sozinho ele não aguenta os esforços do dia a dia: não resiste a flexão (forças que dobram o osso), nem a rotação (forças que torcem), nem sustenta carga sobre o eixo. Se o membro for usado só com ele, o parafuso se solta.

A placa de neutralização, também chamada de placa de proteção, é colocada sobre a fratura depois que o parafuso já fez a compressão. Ela não comprime nada de novo. Sua função é absorver as forças de flexão e rotação (e de carga axial), protegendo o parafuso. Assim, ele só precisa manter os fragmentos comprimidos.

A combinação clássica parafuso de tração com placa de neutralização é usada em fraturas em espiral ou oblíquas longas, em que o traço permite um bom parafuso de tração, como em fraturas do úmero, da fíbula perto do tornozelo e do antebraço.

Um detalhe que ajuda a eliminar alternativas: compressão é o que o parafuso de tração produz. Não faz sentido protegê-lo da força que ele mesmo gera.

Conceito-chave

Na fratura multifragmentária, o foco não fornece um encaixe cortical confiável para manter comprimento e rotação. Os bloqueios proximal e distal prendem os segmentos à haste e controlam rotação e encurtamento, alternativa D.

No istmo, o ajuste da haste ao canal ajuda a conter o alinhamento. Fora dele e nas fraturas cominutivas, aumenta a dependência dos bloqueios e do planejamento. O resumo lembra que a cominuição ameaçava justamente comprimento e rotação antes de o bloqueio estático se tornar rotina (Rockwood, 10ª ed., cap. 57, “Classificação” e “Bloqueio”).

Os parafusos não recuperam uma redução que não foi feita. Comprimento e rotação devem ser acertados antes de bloquear. Na cominuição, o lado contralateral é a referência para medir; seguir apenas as corticais do foco pode deixar o membro curto ou rodado.

A quantidade de parafusos depende da montagem e do padrão; o segundo é útil em fraturas distais, cominuição, osso ruim e carga precoce. A questão pede o controle acrescentado pelo bloqueio, não todos os objetivos da haste como sistema.

Conceito-chave

O fixador externo segura a fratura por fora do corpo. Pinos atravessam a pele e se prendem ao osso, e uma barra externa liga os pinos de cima aos de baixo. No fixador uniplanar, todos os pinos estão num mesmo plano, ligados por uma barra de um lado só do membro.

A estabilidade dessa montagem segue a lógica de uma alavanca. Quanto menores os braços de alavanca e maior a base de apoio, mais firme ela fica. Os fatores que aumentam a estabilidade são:

Pinos do mesmo fragmento afastados entre si. Num mesmo lado da fratura, um pino perto do foco e outro longe dele formam uma base larga, que resiste melhor a dobrar. Pinos agrupados no meio do fragmento formam uma base estreita, que gira com facilidade.

Pinos perto do foco. Diminui o trecho de osso solto entre os pinos de cima e os de baixo.

Barra perto do osso. Quanto mais longe a barra está do osso, maior o braço de alavanca e mais o pino dobra.

Pinos mais grossos e em maior número.

Barra dupla ou montagem em mais de um plano.

O erro clássico é afastar demais a barra do osso, uma das formas mais rápidas de deixar o fixador frouxo.

Conceito-chave

A avaliação da dor tem um vocabulário próprio, e cada termo descreve uma alteração diferente da sensibilidade.

Alodinia: dor provocada por um estímulo que normalmente não dói. Por exemplo, o lençol encostando no pé, uma brisa na pele ou um toque leve passam a doer.

Hiperalgesia: dor exagerada diante de um estímulo que já seria doloroso, como uma picada que dói muito mais do que deveria.

Hipoestesia: sensibilidade diminuída. Quando ausente, chama-se anestesia.

Analgesia: ausência de dor diante de um estímulo que deveria doer.

Parestesia: sensação anormal e espontânea, como formigamento ou picadas, que não chega a ser desagradável.

Disestesia: sensação anormal desagradável, como queimação.

Alodinia e hiperalgesia são sinais de sensibilização: o sistema nervoso fica "amplificado" e passa a interpretar estímulos comuns como perigosos. Aparecem na dor neuropática (por lesão de nervo), na síndrome dolorosa regional complexa (uma condição que pode surgir depois de traumas ou cirurgias, com dor desproporcional, inchaço e alterações de cor e temperatura) e na fibromialgia.

Conceito-chave

A dipirona (também chamada de metamizol) é um analgésico e antitérmico muito usado no Brasil. Uma característica a denuncia: ela alivia bem a dor e a febre, mas quase não tem efeito anti-inflamatório nos tecidos. Isso indica que ela age principalmente no sistema nervoso central, e não no local da lesão.

O mecanismo mais aceito é a inibição das prostaglandinas no sistema nervoso central. As prostaglandinas são substâncias que participam da dor, da febre e da inflamação. Os anti-inflamatórios comuns (AINEs, como ibuprofeno e diclofenaco) bloqueiam as enzimas COX que as produzem em todo o corpo, inclusive no estômago e nas plaquetas. A dipirona age mais no centro, e há também participação de vias canabinoides e opioides próprias do organismo.

Por isso, ela tem vantagens práticas: não agride o estômago como os anti-inflamatórios e quase não interfere na coagulação. É muito útil no pós-operatório ortopédico e em pacientes que não podem usar anti-inflamatórios. Pode baixar a pressão se for injetada rápido na veia.

O efeito adverso mais temido é a agranulocitose, uma queda grave dos glóbulos brancos de defesa. É rara, mas por causa dela a dipirona é proibida em alguns países.

Conceito-chave

Quando um osso está torto, o planejamento da correção usa o CORA (do inglês *center of rotation of angulation*, centro de rotação da angulação): o ponto em que se cruzam o eixo do fragmento de cima e o eixo do fragmento de baixo.

Numa angulação pura, o osso apenas dobrou num ponto. Os dois eixos se cruzam exatamente no vértice visível da curva, o "ponto óbvio" da deformidade.

Quando o CORA não coincide com esse ponto visível, é porque existe outro componente somado à angulação: a translação, ou seja, um dos fragmentos está deslocado para o lado em relação ao outro. Essa translação desloca os eixos e tira o cruzamento do lugar.

Isso tem consequência direta na cirurgia. Se o cirurgião cortar no vértice aparente e simplesmente endireitar o ângulo, o osso fica reto, mas com um "degrau" de lado. Para corrigir bem, ele pode cortar no próprio CORA, ou cortar no nível desejado e deslocar os fragmentos para compensar a translação.

Outras situações: deformidades com várias curvas têm vários CORAs (multiapicais). E a deformidade rotacional (osso torcido em torno do próprio eixo) não aparece no traçado da radiografia de frente ou perfil; ela é avaliada no exame físico ou na tomografia.

Conceito-chave

Quando uma fratura consolida torta (consolidação viciosa), é preciso medir a deformidade para planejar a correção. A ferramenta é o CORA, sigla em inglês para *center of rotation of angulation*, o centro de rotação da angulação.

A definição é geométrica. Na radiografia, traça-se o eixo do fragmento de cima e o eixo do fragmento de baixo. O ponto em que essas duas linhas se cruzam é o CORA. O ângulo entre elas é o tamanho da deformidade.

Os eixos podem ser anatômicos (a linha que passa pelo meio da diáfise do osso) ou mecânicos (a linha que liga o centro de uma articulação ao centro da outra). Eles são a matéria-prima do traçado; o CORA é o cruzamento.

O CORA é a chave do planejamento das osteotomias, segundo os princípios de Paley:

Se o corte e a "dobradiça" da correção estão no CORA, o ângulo é corrigido sem criar deslocamento lateral.

Se o corte está fora do CORA, mas a dobradiça está nele, a correção vem junto com um deslocamento que compensa e alinha os eixos.

Se o corte e a dobradiça estão fora do CORA, cria-se um deslocamento indesejado, e o osso fica alinhado em ângulo mas "em degrau".

Conceito-chave

A análise do líquido retirado de uma articulação ajuda a separar três situações, principalmente pela contagem de leucócitos (glóbulos brancos) e pelo tipo de célula que predomina.

Líquido normal ou mecânico (como na artrose ou depois de um trauma): poucas células, abaixo de cerca de 2.000 por mm³, com predomínio de células mononucleares.

Líquido inflamatório (como na gota, na artrite reumatoide e nas artrites reativas): contagem intermediária, de cerca de 2.000 a 50.000.

Líquido séptico (infecção bacteriana): contagem alta, acima de 50.000 células por mm³, muitas vezes acima de 100.000, com predomínio de neutrófilos, as células de defesa que chegam primeiro contra bactérias. O líquido costuma ser turvo e a glicose, baixa.

Mas o número orienta, não decide sozinho. Uma artrite séptica no começo, ou já tratada com antibiótico, pode ter contagem mais baixa. Na criança pequena, a bactéria *Kingella kingae* costuma dar contagens menores e é difícil de crescer na cultura; por isso, é útil colocar o líquido em frasco de hemocultura e pedir PCR (exame que detecta o material genético da bactéria). Quem confirma o diagnóstico é a cultura, junto com o quadro clínico.

Em articulações com prótese, os limites para suspeitar de infecção são bem mais baixos.

Conceito-chave

O enxerto ósseo homólogo, também chamado de aloenxerto, é osso retirado de um doador, geralmente de banco de ossos. Antes de ser usado, ele passa por um processamento (congelamento, liofilização, irradiação) para reduzir o risco de transmitir doenças e de rejeição. Esse processamento muda as propriedades do osso.

Um enxerto pode ajudar a formar osso de três formas:

Osteogênese: trazer células vivas que formam osso. O processamento mata as células, então o aloenxerto não tem essa propriedade.

Osteoindução: trazer sinais (como as BMPs, proteínas morfogenéticas ósseas) que fazem as células do paciente virar células formadoras de osso. O processamento reduz muito esses sinais; no aloenxerto comum, a osteoindução é pequena e variável.

Osteocondução: servir de andaime, uma estrutura por onde os vasos e as células do paciente crescem e depositam osso novo. A arquitetura mineral do osso é mantida, então essa é a principal propriedade do aloenxerto.

Uma exceção: a matriz óssea desmineralizada, um tipo de aloenxerto em que se retira o mineral, preserva parte das proteínas indutoras e tem osteoindução relevante.

O enxerto do próprio paciente (autólogo) é o único que tem as três propriedades. O aloenxerto, por sua vez, incorpora mais devagar e, quando é um bloco grande, pode fraturar ou não consolidar com o osso do paciente.

Conceito-chave

Na estabilidade absoluta, o objetivo é que os fragmentos fiquem tão comprimidos que não haja nenhum micromovimento entre eles. Assim, o osso consolida de forma direta (consolidação primária), sem formar calo. É a estratégia para fraturas simples, como as transversas e as oblíquas curtas, e para fraturas que entram na articulação.

Uma forma de conseguir isso é a placa de compressão, e dois detalhes técnicos fazem a diferença.

A placa pré-tensionada. Se a placa for moldada exatamente no formato do osso, ao apertá-la, ela comprime só a cortical que fica logo abaixo dela. A cortical do lado oposto tende a se abrir, deixando uma fenda. Para evitar isso, o cirurgião dobra a placa levemente a mais (um sobrecontorno), de modo que ela fique um pouco afastada do osso no meio, sobre a fratura. Ao parafusar, a placa se achata contra o osso e comprime também a cortical do lado oposto.

Os primeiros parafusos perto do traço. Os orifícios dessas placas têm uma rampa. Quando o parafuso é colocado de forma excêntrica (do lado do orifício mais longe da fratura), ao apertar, a cabeça desliza na rampa e empurra o fragmento em direção ao outro, comprimindo o foco. Colocar esses parafusos perto do traço aproveita melhor esse efeito.