Questão de Princípios de osteossíntese (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Do que depende a rigidez de uma haste. O Rockwood (capítulo 1, Stiffness of Intramedullary Nail Constructs) lista os fatores: diâmetro da haste, canulação e presença de fenda longitudinal, material, técnica de bloqueio, anatomia do osso e localização da fratura em relação ao eixo longo. A mudança de estratégia das hastes antigas, largas, com fenda, inseridas sob pressão num canal fresado, para as hastes finas sem fresagem alterou muito a rigidez da fixação intramedular.

Haste fina num canal largo: o problema do espaço sobrando. A haste não fresada de pequeno diâmetro não preenche o canal. Entre ela e o endósteo sobra um espaço circular. Quando uma força transversal atua sobre a fratura, os fragmentos podem deslizar um em relação ao outro até que a haste encoste no endósteo (Figura 1-25A). Esse deslizamento transversal entre as superfícies de fratura é o movimento de cisalhamento. Ele acontece com forças pequenas e pode resultar em desvio em varo ou em valgo. O efeito é ainda maior quando a fratura não está no istmo, a porção mais estreita do canal, e sim mais proximal ou distal, onde o canal se alarga.

Os números do capítulo. Num canal de 12 mm, sem fresagem:

Haste	Rigidez ao cisalhamento	Rigidez axial
9 mm	131 N/mm	723 N/mm
11 mm, preenchendo o canal	224 N/mm	1.039 N/mm

Outros estudos relatam rigidez axial de 1.500 a 2.300 N/mm para hastes de 8 a 12 mm, e uma haste de 11 mm em canal fresado chegou a cerca de 4.000 N/mm. Note que a rigidez axial das hastes é baixa, mas suficiente; o que fica criticamente baixo na haste fina não fresada é a rigidez ao cisalhamento.

A torção soma mais cisalhamento. A haste não fresada também tem baixa rigidez torcional. Sob momentos de torção fisiológicos, foram descritas rotações de 6 a 47 graus entre as superfícies de fratura, conforme o tipo e o diâmetro da haste. Essa rotação é cisalhamento rotacional, que se soma ao translacional (Figura 1-25B). Folgas entre os parafusos de bloqueio e os orifícios da haste aumentam ainda mais esse movimento. O capítulo conclui que o cisalhamento é a principal preocupação na fixação intramedular. A dinamização por retirada de parafusos de bloqueio aproxima os fragmentos, mas também reduz a rigidez ao cisalhamento.

Por que cisalhamento é ruim para consolidar. O calo é estimulado por movimento axial de compressão; cisalhamento dominante retarda ou impede a consolidação. No mapa de consolidação de Steiner (Figura 1-28), a melhor consolidação exige rigidez ao cisalhamento acima de 300 N/mm e rigidez axial entre 1.000 e 2.500 N/mm. As hastes não fresadas ficam abaixo do limite de cisalhamento e são associadas a atraso de modesto a longo na consolidação; as fresadas, mais largas e justas no canal, ficam entre o ideal e algum atraso.

Como melhorar. Usar o maior diâmetro de haste possível aumenta a rigidez ao cisalhamento. Hastes fresadas em fraturas próximas ao istmo dão rigidez suficiente; em fraturas proximais ou distais, onde o canal é largo, parafusos de bloqueio com estabilidade angular aumentam em algum grau a rigidez do construto.