Questão de Pseudartrose e retardo de consolidação (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Pseudartrose também é um problema mecânico. O Rockwood (capítulo 1, Delayed Union and Nonunion) descreve duas falhas opostas da consolidação natural, cada uma ligada a um extremo do ambiente mecânico. A fratura consolida com calo quando há movimento controlado; se o movimento é excessivo, o calo não consegue fazer a ponte; se o movimento é insuficiente na presença de fenda, o calo nem chega a se formar.

Pseudartrose hipertrófica: movimento demais. Quando o foco é instável, o movimento interfragmentário rompe os tecidos em formação. O organismo responde depositando mais cartilagem para tentar controlar o movimento, e o calo fica cada vez mais largo. Se a deformação ultrapassa o que os tecidos toleram, deposita-se tecido fibroso, que aceita deformações de até cerca de 60%. Se ainda assim a fratura não une, surge a pseudartrose hipertrófica típica: muito calo, mas sem ponte entre os fragmentos. O limite superior de movimento compatível com a consolidação não é conhecido; animais consolidaram com até 6 mm e tíbias com órtese, com 4 mm.

Pseudartrose atrófica: rigidez demais com fenda. Quando sobra uma fenda no foco e o construto é rígido demais, o movimento é insuficiente para estimular o calo. A fratura não tem contato para consolidar diretamente e não tem estímulo para consolidar com calo. O resultado é retardo de consolidação ou pseudartrose atrófica, com pouco ou nenhum calo.

De onde vem esse cenário hoje. O capítulo explica que a ênfase atual na osteossíntese biológica aceita deixar fendas residuais para não lesar a biologia com a redução anatômica e a compressão de cada fragmento. Se essa fenda é estabilizada com um construto rígido, como uma placa bloqueada, falta o movimento que estimularia o calo. Clinicamente, as placas bloqueadas usadas com técnica biológica no fêmur distal têm taxa de pseudartrose de quase 20%.

Por que a placa bloqueada é rígida demais junto ao osso. O capítulo (Stiffness of Plate Constructs) mostra que, sob carga, a placa bloqueada permite algum movimento na cortical oposta à placa, onde o calo tende a se formar, mas quase nenhum movimento logo abaixo da placa. Aumentar o comprimento de trabalho, omitindo parafusos perto do foco, aumenta o movimento só do lado oposto e acrescenta cisalhamento, que atrapalha o calo. Placas de compressão e placas bloqueadas produzem ambientes várias vezes mais rígidos que hastes e fixadores externos.

Lendo a imagem (Figura 1-19). As radiografias mostram as duas fraturas do fêmur distal, cada uma fixada com placa bloqueada lateral em ponte, 6 meses depois da cirurgia. As fendas continuam visíveis e falta o calo periosteal que se esperaria numa consolidação natural progredindo. É a combinação descrita pelo livro: técnica biológica, fenda residual e construto excessivamente rígido, com evolução para pseudartrose atrófica bilateral.

Tipo	Ambiente mecânico	Aspecto
Hipertrófica	movimento excessivo	calo abundante, sem ponte
Atrófica (cenário mecânico do capítulo)	construto rígido com fenda	pouco ou nenhum calo, fenda persistente

A lição do capítulo. Antes de escolher o implante, o cirurgião deve decidir qual modo de consolidação quer obter. Misturar estratégias, como usar parafuso de tração dentro de um construto de estabilidade relativa, não sustenta bem nenhum dos dois modos e pode resultar em pseudartrose.