Pé e tornozelo é um tema de classificações e de biomecânica: hálux valgo e hálux rígido com suas osteotomias, disfunção do tibial posterior (Johnson-Strom), pé cavovaro e o teste de Coleman, coalizão tarsal, lesões osteocondrais do tálus por Berndt e Harty, instabilidade lateral crônica, tendão calcâneo, pé diabético com Wagner, Brodsky e Eichenholtz, e as deformidades congênitas — pé torto, metatarso aduto e tálus vertical.
O acervo tem 340 questões de pé e tornozelo, e 334 têm página própria com gabarito e conceito-chave. Abaixo, 25 delas com o comentário completo e, no fim, a lista de todas.
As questões são transcritas das provas originais, sem reescrita, e o gabarito é o da própria banca. Os comentários se baseiam na bibliografia de referência da especialidade. Quando resta dúvida sobre o gabarito, o comentário registra a dúvida em vez de escondê-la. As questões marcadas como OrtoQuestões Simulados são autorais do site, elaboradas a partir da bibliografia de referência e inspiradas no padrão da prova indicada; não são questões oficiais nem têm vínculo com as instituições organizadoras.
25 questões comentadas
Na doença de Charcot-Marie-Tooth, são achados clínicos comuns a escoliose toracolombar:
leve, atrofia da panturrilha e pé equinocavo
grave, atrofia da panturrilha e pé planovalgo
leve, hipertrofia da panturrilha e pé planovalgo
grave, hipertrofia da panturrilha e pé equinocavo
Gabarito: A
Conceito-chave
A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) é uma doença hereditária dos nervos periféricos, também chamada de neuropatia sensitivo-motora hereditária. Ela afeta primeiro os nervos mais longos, então os sintomas começam nos pés e nas pernas, de forma simétrica, e só depois chegam às mãos. A forma mais comum (CMT1A) é causada por uma duplicação do gene PMP22, que prejudica a bainha de mielina dos nervos.
O achado mais típico é o pé cavo, com o arco muito alto, geralmente cavovaro (com o calcanhar virado para dentro) e às vezes em equino. Ele resulta de um desequilíbrio muscular: alguns músculos enfraquecem antes de outros. O tibial anterior e o fibular curto ficam fracos, enquanto o fibular longo e o tibial posterior continuam fortes. O fibular longo puxa a cabeça do primeiro metatarso para baixo, o antepé fica "pronado", e o calcanhar vira para dentro para o pé conseguir apoiar. Os pequenos músculos do pé também enfraquecem, e os dedos ficam em garra.
Outros achados:
Atrofia dos músculos da perna, que fica fina na parte de baixo, com o aspecto de "garrafa de champanhe invertida" ou "perna de cegonha".
Fraqueza dos pequenos músculos das mãos.
Escoliose em parte dos pacientes, geralmente leve.
Displasia do quadril, que vale procurar.
A panturrilha grossa (pseudo-hipertrofia) é característica de outra doença, a distrofia muscular de Duchenne.
A · leve, atrofia da panturrilha e pé equinocavo
Leve, atrofia da panturrilha e pé equinocavo. A CMT causa escoliose geralmente leve, perna fina por atrofia e pé cavo.
B · grave, atrofia da panturrilha e pé planovalgo
A atrofia está certa, mas o pé na CMT é cavo, e não plano, e a escoliose costuma ser leve.
C · leve, hipertrofia da panturrilha e pé planovalgo
A panturrilha grossa (pseudo-hipertrofia) é da distrofia de Duchenne, e o pé na CMT é cavo.
D · grave, hipertrofia da panturrilha e pé equinocavo
O pé equinocavo está certo, mas a escoliose costuma ser leve e há atrofia, e não hipertrofia, da panturrilha.
Na doença do tendão calcâneo, o termo tendinose refere-se à lesão:
reversível com processo inflamatório
reversível sem processo inflamatório
irreversível com processo inflamatório
irreversível sem processo inflamatório
Gabarito: D
Conceito-chave
As doenças do tendão calcâneo (tendão de Aquiles) recebem nomes diferentes conforme o que está acontecendo no tecido, e cada nome indica um tratamento diferente:
Paratendinite: inflamação do paratendão, a membrana fina que envolve o tendão por fora. Há inflamação de verdade, e o quadro pode ser revertido.
Tendinose: degeneração dentro do próprio tendão, sem inflamação. É uma lesão estabelecida, que não volta ao normal sozinha.
As duas podem coexistir.
Ao microscópio, a tendinose mostra colágeno desorganizado (com mais colágeno tipo III, mais fraco), vasos novos e imaturos acompanhados de terminações nervosas (o que explica a dor), uma substância gelatinosa (degeneração mucoide) e muitas células, mas nenhuma célula inflamatória.
Isso tem consequência direta no tratamento. Como não há inflamação, os anti-inflamatórios ajudam pouco. A base do tratamento é o exercício excêntrico: o paciente fica na ponta dos pés e desce o calcanhar devagar, com o tendão fazendo força enquanto se alonga (protocolo de Alfredson). Esse estímulo ajuda o tendão a se reorganizar. Outras opções incluem ondas de choque e, nos casos que não melhoram, cirurgia para retirar o tecido doente.
A tendinose pode ser não insercional, a 2 a 6 cm do calcanhar, numa região com pouco sangue, ou insercional, junto ao osso do calcanhar.
D · irreversível sem processo inflamatório
Irreversível sem processo inflamatório. A tendinose é uma degeneração estabelecida dentro do tendão, sem células inflamatórias.
A · reversível com processo inflamatório
Uma lesão reversível com inflamação descreve a paratendinite, a inflamação da membrana que envolve o tendão.
B · reversível sem processo inflamatório
Não corresponde à tendinose, que é uma degeneração estabelecida e não reverte sozinha.
C · irreversível com processo inflamatório
A tendinose é irreversível, mas o que a define é justamente a ausência de inflamação.
Na via de acesso anterior ao tornozelo, quando utilizada a abordagem entre os tendões tibial anterior e extensor longo do hálux, o feixe neurovascular é afastado:
lateralmente com o tendão tibial anterior
medialmente com o tendão tibial anterior
lateralmente com o tendão extensor longo dos dedos
medialmente com o tendão extensor longo dos dedos
Gabarito: C
Conceito-chave
Ao abrir o intervalo entre o tibial anterior e o extensor longo do hálux, o objetivo é criar uma janela sem deixar o feixe neurovascular atravessado no campo. Pela descrição do resumo, tibial anterior vai para medial; artéria tibial anterior e nervo fibular profundo vão para lateral, junto com o extensor longo do hálux.
É preciso separar essa anatomia do gabarito. A banca marcou C, que acerta o deslocamento lateral, mas cita o extensor longo dos dedos. O capítulo consultado descreve o extensor longo do hálux como o tendão levado lateralmente com o feixe. Não há opção que reproduza integralmente essa formulação, e a diferença não deve ser apagada para defender a letra oficial (Rockwood, 10ª ed., cap. 64, “Via anterior direta”).
O plano explica a direção. No nível articular, o feixe fica logo medial ao extensor longo do hálux. Levá-los juntos para lateral e afastar o tibial anterior para medial abre a cápsula entre os grupos. Antes dessa dissecção profunda, o fibular superficial cruza o campo no subcutâneo e também precisa ser identificado.
A via anterior direta permite ver as regiões medial, central e lateral do plafond. Isso é diferente da via anterolateral, na qual extensores e feixe são levados para medial. O nome da via e o intervalo do enunciado precisam vir antes da direção decorada.
C · lateralmente com o tendão extensor longo dos dedos
C: lateralmente com o tendão extensor longo dos dedos (gabarito oficial). A direção lateral corresponde à fonte, mas o tendão nomeado diverge: o resumo leva o feixe junto com o extensor longo do hálux. Preserva-se a letra da banca sem ensinar os dois tendões como se fossem equivalentes.
A · lateralmente com o tendão tibial anterior
O sentido do feixe coincide, mas o tendão pertence ao outro lado da janela. O tibial anterior é afastado medialmente. Não acompanha o feixe para lateral na descrição da via anterior direta.
B · medialmente com o tendão tibial anterior
Desloca corretamente o tibial anterior e leva o feixe para o lado errado. O tendão vai para medial, porém artéria tibial anterior e fibular profundo seguem lateralmente com o extensor longo do hálux. Confundir os dois grupos fecharia o intervalo que se pretende abrir.
D · medialmente com o tendão extensor longo dos dedos
A direção não corresponde à via do enunciado. O feixe vai para lateral na anterior direta. Levar extensores e feixe para medial é uma descrição encontrada na anterolateral, que é outra janela; também não resolve a troca entre extensor longo do hálux e dos dedos.
No pé plano flexível, as deformidades encontradas no retropé e no antepé são, respectivamente, o:
varismo e pronação
varismo e supinação
valgismo e pronação
valgismo e supinação
Gabarito: D
Conceito-chave
O pé plano flexível é uma deformidade em três dimensões, em que cada parte do pé muda de posição:
Retropé (o calcanhar): fica em valgo, ou seja, o calcâneo vira para fora (eversão). Olhando o paciente por trás, o calcanhar aparece inclinado para fora.
Médio-pé: o arco desaba, e a parte da frente do pé se desvia para fora (abdução).
Antepé (a parte da frente): fica em supinação, com a borda de dentro elevada. Isso acontece como compensação: com o calcanhar virado para fora, o pé precisa girar a parte da frente para que a cabeça do primeiro metatarso consiga tocar o chão.
O pé plano é chamado de flexível quando o arco reaparece ao ficar na ponta dos pés ou ao estender o dedão (teste de Jack), e o calcanhar volta para dentro. Quando isso não acontece, é rígido, e é preciso pensar em outras causas, como uma ponte entre os ossos do tarso (coalizão tarsal).
A supinação do antepé importa na cirurgia. Se, com o tempo, ela ficar fixa, corrigir só o calcanhar deixa a borda de dentro do pé elevada. Nesse caso, é preciso também abaixar o primeiro raio, por exemplo com uma osteotomia de Cotton (uma cunha que plantiflete o primeiro cuneiforme).
O pé cavovaro é o oposto: calcanhar virado para dentro (varo) e antepé pronado.
D · valgismo e supinação
Valgismo e supinação. O calcanhar vira para fora, e a parte da frente do pé gira em supinação para compensar.
A · varismo e pronação
Varismo do retropé com pronação do antepé é o padrão do pé cavovaro, o oposto.
B · varismo e supinação
A supinação do antepé está certa, mas no pé plano o retropé está em valgo, e não em varo.
C · valgismo e pronação
O valgo do retropé está certo, mas o antepé está em supinação, e não em pronação.
No pé cavo, o ângulo de Kite tendendo a zero, na incidência radiográfica em anteroposterior com apoio, indica:
varismo do retropé
pronação do antepé
valgismo do retropé
supinação do antepé
Gabarito: A
Conceito-chave
O ângulo de Kite é medido na radiografia do pé de frente (AP), com o paciente em pé, apoiando o peso. Traça-se o eixo do tálus e o eixo do calcâneo, e mede-se o ângulo entre eles. Ele avalia o retropé (o calcanhar).
No pé normal do adulto, os dois eixos formam um ângulo de cerca de 15 a 30 graus, com pequenas variações entre referências.
Quando o ângulo diminui e tende a zero, os eixos do tálus e do calcâneo ficam quase paralelos. Isso acontece porque o calcâneo gira para baixo do tálus, como ocorre no retropé varo (calcanhar virado para dentro). É o padrão do pé cavovaro.
Quando o ângulo aumenta, os eixos se afastam, como no retropé valgo (calcanhar virado para fora), típico do pé plano.
Outros sinais radiográficos do pé cavovaro: o ângulo de Meary (entre o tálus e o primeiro metatarso, no perfil) com o vértice para cima; o calcâneo mais inclinado (pitch aumentado); e, no perfil do tornozelo, a fíbula mais para trás.
Atenção a uma pegadinha: no pé cavo flexível, a pronação do antepé (o primeiro metatarso mais baixo) é a causa do varo do calcanhar. Mas o ângulo de Kite mede o retropé, e não o antepé.
A · varismo do retropé
Varismo do retropé. Com o calcanhar virado para dentro, o calcâneo gira para baixo do tálus, e os eixos ficam quase paralelos.
B · pronação do antepé
A pronação do antepé existe no pé cavo, mas o ângulo de Kite mede o retropé.
C · valgismo do retropé
O valgismo do retropé aumentaria o ângulo de Kite, e não o diminuiria.
D · supinação do antepé
A supinação do antepé é a compensação do pé plano, e o ângulo de Kite não a mede.
No hálux valgo com ângulo articular metatarsal distal maior que 15°, a osteotomia que permite correção adicional do valgismo é a de:
Akin
Ludloff
Chevron
Mithcell
Gabarito: A
Conceito-chave
No hálux valgo (joanete), o dedão se desvia para fora e o primeiro metatarso se afasta para dentro. A cirurgia precisa corrigir os vários componentes da deformidade.
Um deles é o ângulo articular metatarsal distal (AAMD): a inclinação da superfície articular da cabeça do primeiro metatarso em relação ao eixo do osso. Normalmente, essa superfície é quase reta, com até cerca de 10 a 15 graus de inclinação. Quando esse ângulo é alto, a superfície está inclinada para fora. Se o cirurgião corrigir só o afastamento entre os metatarsos, o dedão continua apoiado numa superfície inclinada e tende a voltar ao valgo.
Duas estratégias resolvem isso:
Corrigir a inclinação na própria cabeça do metatarso, com osteotomias que também retiram uma pequena cunha (como o Chevron biplanar).
Fazer uma correção adicional no dedo, com a osteotomia de Akin: retira-se uma pequena cunha da parte de dentro da base da falange proximal do dedão, endireitando o dedo. Ela também é útil quando o desvio está entre as falanges do dedão.
As outras osteotomias citadas atuam no metatarso:
Chevron: corte em V na ponta do metatarso, para deformidades leves a moderadas.
Ludloff: corte oblíquo longo no corpo do metatarso, para deformidades maiores.
Mitchell: osteotomia da ponta do metatarso, hoje pouco usada porque encurta o osso e pode sobrecarregar os metatarsos vizinhos.
A · Akin
Akin. A osteotomia da falange proximal do dedão dá uma correção adicional do valgismo quando o ângulo articular está alto.
B · Ludloff
A Ludloff é uma osteotomia do corpo do metatarso, usada para corrigir o afastamento grande entre os metatarsos.
C · Chevron
O Chevron é uma osteotomia da ponta do metatarso. Em versão modificada atua no ângulo articular, mas não é a correção adicional na falange.
D · Mithcell
A Mitchell é uma osteotomia da ponta do metatarso, hoje pouco usada pelo risco de encurtamento e sobrecarga dos outros metatarsos.
No pé metatarso varo, tratado com gesso seriado, o fulcro para a correção da deformidade deve ser na articulação:
talonavicular
talocalcaneana
calcaneocuboídea
cuboideometatarsal
Gabarito: D
Conceito-chave
O metatarso varo (ou metatarso aduto) é a deformidade do pé mais comum no recém-nascido. A parte da frente do pé (antepé) fica virada para dentro, desviada nas articulações entre o tarso e os metatarsos. O retropé é normal: não há pé apontado para baixo (equino) nem calcanhar virado para dentro de forma fixa. Isso o diferencia do pé torto congênito.
A gravidade pode ser avaliada pela classificação de Bleck, que observa por onde passa uma linha que divide o calcanhar ao meio: no pé normal, ela passa entre o segundo e o terceiro dedos; quanto mais ela se desloca para fora, maior a deformidade. A flexibilidade também é avaliada.
A maioria dos casos flexíveis melhora sozinha ou com alongamentos. Os rígidos são tratados com gesso seriado, e a técnica tem um detalhe essencial: o ponto de apoio (fulcro) usado para empurrar o antepé para fora deve ficar no cuboide, na articulação cuboideometatarsal, que é onde a deformidade está. O retropé é mantido em posição neutra.
O erro clássico é usar como fulcro a cabeça do tálus, como se faz no pé torto (técnica de Ponseti). No metatarso varo, isso empurra o calcanhar, que era normal, para valgo, e cria uma deformidade nova, o pé em serpentina (*skewfoot*), com o antepé para dentro e o retropé para fora.
D · cuboideometatarsal
Cuboideometatarsal. É onde está a deformidade do antepé, e o fulcro ali corrige sem empurrar o retropé para valgo.
A · talonavicular
A talonavicular, na cabeça do tálus, é o fulcro do pé torto; no metatarso varo, empurraria o retropé para valgo.
B · talocalcaneana
A talocalcaneana fica no retropé, que é normal no metatarso varo.
C · calcaneocuboídea
A calcaneocuboídea fica antes do ponto da deformidade, que está nas articulações com os metatarsos.
No pé cavo varo infantil, o retropé se encontra em:
eversão e o antepé pronado em relação ao retropé
inversão e o antepé pronado em relação ao retropé
inversão e o antepé supinado em relação ao retropé
eversão e o antepé supinado em relação ao retropé
Gabarito: B
Conceito-chave
No pé cavovaro, o arco é alto e o calcanhar fica virado para dentro. A deformidade costuma começar na frente do pé e se propagar para trás:
O músculo fibular longo, que continua forte, vence o tibial anterior, que está fraco, e puxa a cabeça do primeiro metatarso para baixo (plantiflexão do primeiro raio).
Com o primeiro metatarso mais baixo que os outros, a parte da frente do pé fica pronada em relação ao retropé.
Para o pé apoiar no chão de forma estável, o calcanhar compensa virando para dentro, em inversão (varo). O tibial posterior forte, contra o fibular curto fraco, também ajuda nesse desvio.
Com o tempo, o varo do calcanhar, que no início era só uma compensação, fica rígido.
O teste de Coleman separa essas fases. Coloca-se um bloco sob a borda de fora do pé, deixando o primeiro metatarso livre para cair. Se o calcanhar se corrige, o varo ainda é flexível e secundário ao antepé, e a cirurgia é feita no antepé. Se não se corrige, o varo já é fixo, e é preciso também uma osteotomia do calcâneo.
Na criança, um pé cavovaro de um só lado ou que piora exige investigar uma causa neurológica: medula presa, malformações da medula, tumores ou doenças como Charcot-Marie-Tooth (a causa mais comum quando é dos dois lados). A ressonância da coluna e a eletroneuromiografia ajudam.
B · inversão e o antepé pronado em relação ao retropé
Inversão e o antepé pronado em relação ao retropé. O primeiro metatarso abaixado prona o antepé, e o calcanhar compensa em varo.
A · eversão e o antepé pronado em relação ao retropé
O antepé pronado está certo, mas o retropé está em inversão; eversão do calcanhar é do pé plano.
C · inversão e o antepé supinado em relação ao retropé
O retropé em inversão está certo, mas o antepé está pronado, e não supinado.
D · eversão e o antepé supinado em relação ao retropé
Retropé em eversão com antepé supinado é o padrão do pé plano, o oposto.
A lesão osteocondral anterolateral do tálus tem como mecanismo de trauma a:
inversão e dorsiflexão do tornozelo
eversão e dorsiflexão do tornozelo
inversão e flexão plantar do tornozelo
eversão e flexão plantar do tornozelo
Gabarito: A
Conceito-chave
As lesões osteocondrais do tálus são lesões da cartilagem e do osso logo abaixo dela na tróclea do tálus, a parte de cima do osso que se encaixa na pinça do tornozelo. Berndt e Harty descreveram, em 1959, dois padrões principais, cada um com seu mecanismo:
Lesão anterolateral (na parte da frente e de fora da tróclea): acontece com inversão do tornozelo (pé virado para dentro) associada a dorsiflexão (pé puxado para cima). Nessa posição, a borda lateral do tálus é esmagada e cisalhada contra a fíbula. A lesão costuma ser rasa, em forma de lasca fina, quase sempre ligada a um trauma claro, e tem mais tendência a se soltar.
Lesão posteromedial (na parte de trás e de dentro): acontece com inversão associada a flexão plantar (pé apontado para baixo) e rotação da tíbia. Costuma ser mais profunda, em forma de taça, nem sempre tem um trauma marcante e forma mais cistos. Estudos com ressonância mostram que as lesões mediais são as mais frequentes e muitas vezes ficam mais no centro da tróclea.
Na prática, deve-se suspeitar de lesão osteocondral quando uma entorse continua doendo por mais de algumas semanas, com inchaço ou sensação de travamento. A ressonância faz o diagnóstico, e a tomografia mede melhor o fragmento de osso.
O tratamento depende do tamanho e da estabilidade: lesões estáveis e com poucos sintomas podem ser tratadas sem cirurgia; as instáveis ou que não melhoram podem receber microfraturas, fixação do fragmento ou enxerto de osso com cartilagem.
A · inversão e dorsiflexão do tornozelo
Inversão e dorsiflexão do tornozelo. Nessa posição, a borda lateral do tálus é cisalhada contra a fíbula.
B · eversão e dorsiflexão do tornozelo
A eversão tende a lesar o ligamento deltoide e o maléolo medial, e não a borda anterolateral do tálus.
C · inversão e flexão plantar do tornozelo
Inversão com flexão plantar é o mecanismo da lesão posteromedial.
D · eversão e flexão plantar do tornozelo
Eversão com flexão plantar não é o mecanismo da lesão anterolateral.
A instabilidade da 2ª articulação metatarsofalângicas classificada por Coughlin, Baumfeld e Nery como grau 3 apresenta um desvio:
grave, com uma deformidade em martelo rígida
moderado, com deformidade que alarga o espaço interdigital
moderado, com deformidade lateral e hiperextensão do dedo
grave, com deformidade dorsal e possível sobreposição dos dedos
Gabarito: D
Conceito-chave
A instabilidade da segunda articulação metatarsofalângica (a articulação da base do segundo dedo) é causada principalmente pela ruptura ou desgaste da placa plantar, uma estrutura fibrosa espessa que fica embaixo da articulação e impede o dedo de subir e sair do lugar. Os fatores de risco incluem o segundo metatarso mais longo que o primeiro, o hálux valgo (que tira o apoio do segundo dedo) e a sobrecarga da parte da frente do pé.
Coughlin, Baumfeld e Nery classificaram essa instabilidade de acordo com o desvio do dedo:
Grau 0: alinhamento normal, só dor.
Grau 1: desvio leve, que alarga o espaço entre os dedos.
Grau 2: desvio moderado, para dentro, para fora ou para cima, com o dedo em hiperextensão.
Grau 3: desvio grave, para cima, em que o segundo dedo cruza e pode ficar por cima do dedão (o chamado *crossover toe*).
Grau 4: o dedo está luxado para cima, com um dedo em martelo rígido.
No exame, o teste da gaveta (empurrar o dedo para cima e para baixo, como um Lachman da articulação) mostra a instabilidade, e o "sinal do papel" mostra que o dedo perdeu força para prender um papel contra o chão. O tratamento cirúrgico inclui o reparo da placa plantar, muitas vezes com encurtamento do metatarso (osteotomia de Weil), e, nos casos avançados, transferência de tendão.
D · grave, com deformidade dorsal e possível sobreposição dos dedos
Grave, com deformidade dorsal e possível sobreposição dos dedos. É o grau 3, em que o segundo dedo pode cruzar por cima do dedão.
A · grave, com uma deformidade em martelo rígida
O desvio grave com dedo em martelo rígido é o grau 4, com o dedo luxado.
B · moderado, com deformidade que alarga o espaço interdigital
O desvio que alarga o espaço entre os dedos é o grau 1, leve.
C · moderado, com deformidade lateral e hiperextensão do dedo
O desvio moderado com hiperextensão do dedo é o grau 2.
Na lesão osteocondral do tálus, a classificação de Anderson é baseada na:
artroscopia
radiografia simples
ressonância magnética
tomografia computadorizada
Gabarito: C
Conceito-chave
As lesões osteocondrais do tálus têm várias classificações, e a forma mais fácil de diferenciá-las é pelo exame em que cada uma se baseia:
Berndt e Harty (1959): baseada na radiografia. Vai do grau I (área de compressão) ao IV (fragmento solto e deslocado).
Anderson (1989): baseada na ressonância magnética. Ela acrescentou um estágio novo, o IIA, que identifica a presença de cisto embaixo da lesão, algo que a radiografia não mostrava bem.
Ferkel e Sgaglione: baseada na tomografia, que avalia bem os cistos e os fragmentos de osso.
Cheng e Ferkel: baseada na artroscopia, observando diretamente a cartilagem, se está íntegra, amolecida, rachada ou solta.
Hepple: uma revisão da classificação de Anderson, também por ressonância.
A ressonância ganhou espaço porque mostra o edema no osso, os cistos e a estabilidade do fragmento: líquido entre o fragmento e o osso embaixo indica que ele está solto. Mas ela tende a fazer a lesão parecer maior por causa do edema. A tomografia mede melhor o tamanho real do componente ósseo, o que ajuda a planejar a cirurgia.
C · ressonância magnética
Ressonância magnética. A classificação de Anderson usa a ressonância e acrescentou o estágio com cisto subcondral.
A · artroscopia
A classificação baseada na artroscopia é a de Cheng e Ferkel.
B · radiografia simples
A classificação baseada na radiografia simples é a de Berndt e Harty.
D · tomografia computadorizada
A classificação baseada na tomografia é a de Ferkel e Sgaglione.
Na lesão crônica do tendão calcâneo, a técnica de Boswoth utiliza o:
tendão do músculo fibular curto
“flap” do próprio tendão calcâneo
tendão do músculo flexor longo do hálux
tendão do músculo flexor longo dos dedos
Gabarito: B
Conceito-chave
Na ruptura antiga (crônica) do tendão calcâneo (Aquiles), o problema não é só costurar: as pontas do tendão retraíram e entre elas fica uma falha. O tratamento depende do tamanho dessa falha depois de retirar o tecido doente:
Falhas pequenas podem ser suturadas diretamente.
Falhas intermediárias podem ser fechadas avançando o tendão, com um alongamento em V-Y da parte de cima, no músculo gastrocnêmio.
Falhas grandes precisam de reforço, com transferência de outro tendão ou com enxerto.
As técnicas se dividem em duas famílias.
Usar o próprio tendão. A técnica de Bosworth retira uma tira central da parte de cima do tendão (da aponeurose do gastrocnêmio), mantendo-a presa embaixo, e a rebate para baixo, como uma aba (*flap*), cobrindo e preenchendo a falha. Outras variações seguem a mesma ideia.
Transferir outro tendão. A transferência mais usada hoje é a do flexor longo do hálux: ele é forte, trabalha na mesma fase do movimento que o tríceps sural, e seu músculo, que fica perto, leva sangue à região. Outras opções históricas são o flexor longo dos dedos (técnica de Mann) e o fibular curto (técnica de Turco e White), este último com o custo de perder um músculo que vira o pé para fora.
B · “flap” do próprio tendão calcâneo
Retalho (flap) do próprio tendão calcâneo. Bosworth rebate uma tira da parte de cima do tendão para preencher a falha.
A · tendão do músculo fibular curto
O uso do fibular curto corresponde à técnica de Turco e White.
C · tendão do músculo flexor longo do hálux
A transferência do flexor longo do hálux é a mais usada hoje, mas não é a técnica de Bosworth.
D · tendão do músculo flexor longo dos dedos
A transferência do flexor longo dos dedos é a técnica de Mann.
A ruptura traumática do músculo gastrocnêmio ocorre durante contração:
excêntrica, com joelho em flexão e o tornozelo em dorsiflexão
excêntrica, com o joelho em extensão e o tornozelo em dorsiflexão
concêntrica, com o joelho em flexão e o tornozelo em flexão plantar
concêntrica, com o joelho em extensão e o tornozelo em flexão plantar
Gabarito: B
Conceito-chave
A ruptura do gastrocnêmio, conhecida como "perna de tenista" (*tennis leg*), acontece na cabeça medial desse músculo da panturrilha, na transição entre o músculo e o tendão. É típica de adultos de meia-idade que praticam esporte ocasionalmente.
Para entender o mecanismo, é preciso lembrar que o gastrocnêmio é biarticular: ele cruza o joelho (nasce atrás do fêmur) e o tornozelo (vira o tendão de Aquiles). A tensão sobre ele é máxima quando:
O joelho está esticado (extensão), o que puxa a origem do músculo para cima.
O tornozelo está em dorsiflexão (pé puxado para cima), o que puxa a inserção para baixo.
O músculo está fazendo força enquanto é alongado, a contração excêntrica.
É exatamente o que acontece numa arrancada, com a perna de trás esticada e o calcanhar descendo.
O paciente sente uma dor súbita na panturrilha, como uma pedrada, e depois aparece um hematoma que pode descer até o tornozelo. É importante diferenciar de uma trombose venosa profunda (o ultrassom com Doppler ajuda) e de uma ruptura do tendão de Aquiles (no tennis leg, o teste de Thompson, apertar a panturrilha, ainda mexe o pé). O tratamento é sem cirurgia.
Um detalhe útil: o teste de Silfverskiöld separa o encurtamento do gastrocnêmio do encurtamento do sóleo. Se a dorsiflexão do tornozelo melhora ao dobrar o joelho, o encurtado é o gastrocnêmio, que relaxa nessa posição.
B · excêntrica, com o joelho em extensão e o tornozelo em dorsiflexão
Excêntrica, com o joelho em extensão e o tornozelo em dorsiflexão. É a posição em que o gastrocnêmio fica mais alongado enquanto faz força.
A · excêntrica, com joelho em flexão e o tornozelo em dorsiflexão
Com o joelho dobrado, o gastrocnêmio relaxa, e a tensão sobre ele diminui.
C · concêntrica, com o joelho em flexão e o tornozelo em flexão plantar
Com joelho dobrado e pé para baixo, o gastrocnêmio fica encurtado, na posição de menor tensão.
D · concêntrica, com o joelho em extensão e o tornozelo em flexão plantar
A flexão plantar encurta o músculo, e a contração concêntrica não é o mecanismo da ruptura.
A vascularização da diáfise da tíbia não fraturada se dá principalmente por ramos da artéria tibial:
anterior, com predomínio da vascularização medular
anterior, com predomínio da vascularização periosteal
posterior, com predomínio da vascularização medular
posterior, com predomínio da vascularização periosteal
Gabarito: C
Conceito-chave
A diáfise da tíbia recebe sangue de três sistemas:
Endosteal (ou medular): vem da artéria nutrícia, um ramo da artéria tibial posterior. Ela entra no osso pela parte de trás e de fora, no terço de cima da tíbia, logo abaixo de uma crista chamada linha do sóleo, e desce pelo canal. Irriga os dois terços de dentro da cortical, num fluxo de dentro para fora. No osso íntegro, é o sistema predominante.
Periosteal: vem dos vasos que chegam ao periósteo pelas inserções dos músculos. Irriga o terço de fora da cortical.
Metafisário: irriga as pontas do osso.
Quando a tíbia fratura, a artéria nutrícia é rompida, principalmente nas fraturas segmentares e nas do terço de baixo. Os fragmentos passam a depender do periósteo e dos músculos ao redor.
Isso tem consequências práticas:
Descolar demais o periósteo para colocar uma placa prejudica a consolidação. Por isso se preferem técnicas que preservam as partes moles, com pequenas incisões.
A haste fresada lesa o sistema medular, mas ele se regenera em semanas.
A face da frente e de dentro da tíbia fica logo abaixo da pele, sem músculos por cima, e seu periósteo é mais vulnerável.
C · posterior, com predomínio da vascularização medular
Posterior, com predomínio da vascularização medular. A artéria nutrícia vem da tibial posterior, e no osso íntegro o sistema medular predomina.
A · anterior, com predomínio da vascularização medular
O predomínio medular está certo, mas a artéria nutrícia vem da tibial posterior, e não da anterior.
B · anterior, com predomínio da vascularização periosteal
Erra os dois: a artéria nutrícia vem da tibial posterior, e no osso íntegro predomina o sistema medular.
D · posterior, com predomínio da vascularização periosteal
A tibial posterior está certa, mas no osso íntegro predomina o sistema medular. O periosteal assume depois da fratura.
O teste de rotação lateral do tálus é usado para investigar a integridade:
do ligamento deltoide
do ligamento talocalcaneano lateral
do ligamento talocalcaneano medial
dos ligamentos da sindesmose tibiofibular distal
Gabarito: D
Conceito-chave
A rotação lateral do tálus é usada para investigar a sindesmose tibiofibular distal, alternativa D. Ao girar para fora dentro da mortalha, o tálus solicita as ligações que mantêm tíbia e fíbula unidas. Isso ajuda a entender o alvo do teste sem decorar apenas seu nome.
A sindesmose tem componentes anterior, posterior e interósseo; a perda de suas ligações pode permitir separação dos ossos. No padrão de supinação-rotação externa, a primeira estrutura do modelo é o tibiofibular anteroinferior, coerente com a solicitação anterior produzida pela rotação (Rockwood, 10ª ed., cap. 65, “Anatomia aplicada” e “Sindesmose”).
O teste não isola perfeitamente um ligamento. O resumo mostra que o estresse em rotação externa pode aumentar o espaço medial mesmo quando apenas o deltoide foi seccionado. Assim, A não deve ser refutada com a ideia de que o deltoide não participa ou nunca é tensionado. O alvo sindesmótico da pergunta precisa ser distinguido da especificidade limitada da manobra.
Já os ligamentos talocalcâneos pertencem à contenção subtalar, abaixo da articulação tibiotalar. O resumo 66 descreve ligamentos laterais resistindo à inversão e estruturas mediais resistindo à eversão nesse conjunto. Essa função não os torna a resposta específica ao teste sindesmótico pedido.
D · dos ligamentos da sindesmose tibiofibular distal
D: ligamentos da sindesmose tibiofibular distal. A rotação externa solicita a contenção entre tíbia e fíbula, mas o resultado deve ser interpretado com os demais achados.
A · do ligamento deltoide
Também pode responder à manobra, sem ser o alvo escolhido pela questão. O deltoide profundo contém rotação e desvio lateral, e o resumo relata abertura medial sob rotação externa na lesão isolada dele. Não é correto afirmar que o teste o exclui.
B · do ligamento talocalcaneano lateral
Pertence ao conjunto subtalar. Os talocalcâneos laterais participam da resistência à inversão entre tálus e calcâneo; não são a união tibiofibular distal que a rotação lateral procura investigar nesta questão.
C · do ligamento talocalcaneano medial
Troca a região-alvo por uma contenção medial subtalar. A estabilidade do retropé envolve estruturas mediais e laterais, mas isso não substitui a avaliação específica da sindesmose tibiofibular.
No tratamento cirúrgico de uma coalizão talocalcaneana, o objetivo é:
reduzir a dor
retirar a coalizão
aumentar o arco de movimento
restabelecer o arco longitudinal
Gabarito: A
Conceito-chave
Uma coalizão tarsal é uma ponte anormal (de osso, cartilagem ou tecido fibroso) entre dois ossos do tarso, presente desde o nascimento. Ela trava o movimento entre eles e, geralmente na adolescência, começa a doer. A coalizão talocalcânea une o tálus ao calcâneo, geralmente na faceta média da articulação subtalar, e aparece por volta dos 12 aos 16 anos. É suspeitada pelo "sinal do C" na radiografia de perfil e confirmada pela tomografia.
O tratamento começa sem cirurgia: palmilhas, uma bota gessada por algumas semanas ou infiltração. Quando isso falha, a cirurgia tem um objetivo claro: aliviar a dor.
As técnicas variam conforme o caso:
Ressecar a ponte e colocar um material entre os ossos para ela não se refazer (gordura, cera óssea ou tendão). Funciona melhor quando a ponte é pequena, não há artrose e o pé não está muito plano. O alívio da dor é consistente, mas o ganho de movimento é modesto e imprevisível.
Ressecar a ponte e corrigir o pé plano com uma osteotomia do calcâneo, quando o pé está muito desviado, porque a ressecção sozinha não corrige o arco.
Artrodese (fundir a articulação), quando a ponte é grande, já existe artrose ou a ressecção falhou. Ela abole o movimento e, mesmo assim, resolve a dor.
Ou seja: retirar a coalizão é uma técnica, e não o objetivo. Em vários casos, a dor é resolvida justamente fundindo a articulação.
A · reduzir a dor
Reduzir a dor. Esse é o objetivo, alcançado por técnicas diferentes conforme o caso, incluindo a artrodese.
B · retirar a coalizão
Retirar a coalizão é uma técnica, e não o objetivo; em alguns casos a articulação é fundida em vez disso.
C · aumentar o arco de movimento
O ganho de movimento com a ressecção é modesto e imprevisível, e não é o objetivo da cirurgia.
D · restabelecer o arco longitudinal
A ressecção não corrige o pé plano; quando necessário, isso exige uma cirurgia própria.
Paciente com artropatia de CHARCOT no pé, classificada como tipo 2 de BRODSKY, deve ser submetido a:
ressecção óssea
tríplice artrodese
artrodese do mediopé
osteotomia do mediopé
Gabarito: B
Conceito-chave
A artropatia de Charcot do pé é a destruição das articulações em pessoas que perderam a sensibilidade, quase sempre por neuropatia diabética. Sem sentir dor, o paciente continua apoiando o pé enquanto os ossos se fragmentam e as articulações se desfazem, e o pé vai se deformando.
Brodsky classificou o Charcot pelo local acometido, e cada tipo pede uma cirurgia diferente:
Tipo 1, médio-pé (o mais comum): articulações entre o tarso e os metatarsos e entre o navicular e os cuneiformes. Quando o pé está estável e apoia bem, basta retirar a saliência óssea que machuca a planta (exostectomia). Quando está instável, faz-se a fusão do médio-pé.
Tipo 2, retropé: as três articulações do retropé, a subtalar, a talonavicular e a calcaneocuboídea. O tratamento cirúrgico é a tríplice artrodese, a fusão dessas três articulações.
Tipo 3A, tornozelo: fusão do tornozelo, muitas vezes junto com a subtalar, usando uma haste que entra pelo calcanhar.
Tipo 3B: fratura da tuberosidade do calcâneo.
Outro conceito importante é a fase da doença, pelos estágios de Eichenholtz: no início, o pé fica quente e inchado e os ossos se fragmentam. Nessa fase, o tratamento é imobilizar com um gesso de contato total, sem apoio. A cirurgia geralmente é feita depois, quando o pé está deformado e instável, com úlceras que voltam ou sem conseguir apoiar a planta no chão. Ela segue o princípio da "superconstrução": fixação longa e forte, além da zona destruída.
B · tríplice artrodese
Tríplice artrodese. O tipo 2 de Brodsky acomete as três articulações do retropé, que são fundidas.
A · ressecção óssea
A ressecção da saliência óssea (exostectomia) é usada no tipo 1, com o pé estável e apoiando bem.
C · artrodese do mediopé
A artrodese do médio-pé é o procedimento do tipo 1.
D · osteotomia do mediopé
A osteotomia do médio-pé se dirige ao tipo 1, e no Charcot costuma-se preferir a artrodese.
No pé plano adquirido do adulto, estágio III de JOHNSON-STROM, o tratamento cirúrgico é:
artrodese modelante do retropé
osteotomia de KOUTSOUGIANNIS
alongamento isolado da coluna lateral
transposição do flexor longo do hálux para o navicular
Gabarito: A
Conceito-chave
O pé plano adquirido do adulto costuma ser causado pela falência do tendão tibial posterior, que passa atrás do maléolo medial e sustenta o arco. Quando ele falha, o arco desaba, o calcanhar vira para fora e a parte da frente do pé se desvia para fora. Johnson e Strom classificaram essa doença em estágios (o estágio IV foi acrescentado por Myerson):
Estágio I: inflamação ou degeneração do tendão, sem deformidade. Tratamento sem cirurgia ou limpeza do tendão.
Estágio II: pé plano flexível, que ainda pode ser corrigido com a mão. O paciente não consegue ficar na ponta de um pé só, e, olhando por trás, veem-se "dedos demais" do lado de fora. Tratamento com reconstrução: transferência do flexor longo dos dedos para substituir o tibial posterior, osteotomia que desloca o calcâneo para dentro (Koutsogiannis), às vezes alongamento da borda de fora do pé (Evans).
Estágio III: deformidade rígida do retropé, que não corrige mais, muitas vezes com artrose. Não há como reconstruir um pé que não volta à posição. O tratamento é a artrodese modelante: fundir as articulações do retropé (tríplice artrodese ou dupla) já na posição correta, deixando o pé apoiado de forma plana e estável.
Estágio IV: além do estágio III, o tornozelo também se inclina para fora, porque o ligamento deltoide falhou.
Em 2020, um consenso renomeou a doença como deformidade progressiva do pé plano colapsante, com uma classificação mais detalhada por componentes.
A · artrodese modelante do retropé
Artrodese modelante do retropé. No estágio III a deformidade é rígida, e a fusão corrige a posição e deixa o pé plantígrado.
B · osteotomia de KOUTSOUGIANNIS
A osteotomia de Koutsogiannis, que desloca o calcâneo para dentro, é usada no estágio II, com o pé ainda flexível.
C · alongamento isolado da coluna lateral
O alongamento da coluna lateral também é uma cirurgia do estágio II e não resolve uma deformidade rígida.
D · transposição do flexor longo do hálux para o navicular
A transferência clássica é a do flexor longo dos dedos, e ela faz parte do tratamento do estágio II.
No entorse do tornozelo, há significativa mudança da mobilidade subtalar quando ocorre lesão dos ligamentos talofibular anterior e
mola.
deltoide.
bifurcado.
talocalcâneo interósseo.
Gabarito: D
Conceito-chave
Na entorse do tornozelo por inversão (pé virando para dentro), os ligamentos do lado de fora se rompem numa sequência:
O primeiro é o talofibular anterior, que liga a fíbula ao tálus pela frente.
Depois, com mais energia, o calcaneofibular, que liga a fíbula ao calcâneo e cruza duas articulações: o tornozelo e a subtalar (a articulação entre o tálus e o calcâneo).
Com ainda mais energia, as estruturas do seio do tarso, um túnel entre o tálus e o calcâneo.
A articulação subtalar tem seus próprios estabilizadores. O principal é o ligamento talocalcâneo interósseo, que fica dentro do seio do tarso, unindo os dois ossos. Também ajudam o ligamento cervical, o calcaneofibular e o retináculo dos extensores.
Quando, além do talofibular anterior, o talocalcâneo interósseo é lesado, a mobilidade da subtalar muda de forma significativa. Isso pode causar instabilidade da subtalar, que se suspeita quando o paciente continua com falseio mesmo depois de uma boa reconstrução dos ligamentos do tornozelo, ou quando há dor no seio do tarso.
Os outros ligamentos têm outros papéis: o ligamento mola (calcaneonavicular plantar) sustenta a cabeça do tálus e se relaciona ao pé plano; o bifurcado se associa à fratura do processo anterior do calcâneo; e o deltoide, do lado de dentro, se lesa na eversão e rotação externa.
D · talocalcâneo interósseo.
Talocalcâneo interósseo. É o principal estabilizador da subtalar, e sua lesão junto com o talofibular anterior altera a mobilidade dessa articulação.
A · mola.
O ligamento mola sustenta a cabeça do tálus e está ligado ao pé plano adquirido, e não à instabilidade da subtalar após entorse.
B · deltoide.
O deltoide é o ligamento do lado de dentro, lesado na eversão e rotação externa.
C · bifurcado.
O ligamento bifurcado está ligado à dor lateral e à fratura do processo anterior do calcâneo, e não é o estabilizador principal da subtalar.
Na confecção dos portais artroscópicos do tornozelo, para visualizar o nervo fibular superficial e evitar sua lesão iatrogênica, devemos realizar a
flexão dorsal do tornozelo.
flexão plantar e eversão do pé.
flexão plantar e inversão do pé.
pronação e rotação externa do tornozelo.
Gabarito: C
Conceito-chave
Na artroscopia do tornozelo, os instrumentos entram por pequenos cortes na frente da articulação, os portais. O maior risco é lesar nervos que passam logo abaixo da pele.
O nervo mais lesado é o nervo fibular superficial. Ele atravessa a fáscia da perna alguns centímetros acima do maléolo lateral, divide-se em ramos e cruza a região do portal anterolateral. Se for cortado, o paciente fica com formigamento ou dormência no dorso do pé.
Para enxergá-lo antes de fazer o portal, existe uma manobra: flexão plantar do tornozelo (pé para baixo) com inversão (pé virado para dentro). Essa posição estica o nervo, que passa a aparecer sob a pele como um cordão, principalmente em pessoas magras. Dobrar o quarto dedo ajuda a realçar um dos ramos. O cirurgião marca o trajeto com caneta antes de começar.
Outros cuidados com os portais:
O portal anteromedial, do lado de dentro do tendão tibial anterior, costuma ser feito primeiro. Perto dele passam a veia e o nervo safenos.
O portal anterolateral é feito sob visão direta, com a luz da câmera iluminando a pele por dentro.
Corta-se só a pele, e o caminho até a articulação é aberto com uma pinça romba, sem cortar.
Evita-se o portal central, na frente do tornozelo, por causa da artéria dorsal do pé e do nervo fibular profundo.
Nos portais de trás, o nervo em risco do lado de fora é o sural.
C · flexão plantar e inversão do pé.
Flexão plantar e inversão do pé. Essa posição estica o nervo fibular superficial, que aparece sob a pele e pode ser marcado antes do portal.
A · flexão dorsal do tornozelo.
A dorsiflexão relaxa o nervo, dificultando enxergá-lo.
B · flexão plantar e eversão do pé.
A flexão plantar ajuda, mas a eversão relaxa o trajeto do nervo do lado de fora.
D · pronação e rotação externa do tornozelo.
Pronação e rotação externa não esticam o nervo de forma a torná-lo visível.
Nas coalizões tarsais, o achado do exame físico predominantemente associado ao pé plano é
a abdução do antepé.
a deformidade em valgo do retropé.
o encurtamento dos tendões fibulares.
a diminuição da mobilidade da articulação subtalar.
Gabarito: B
Conceito-chave
A coalizão tarsal é uma ponte anormal entre dois ossos do tarso, presente desde o nascimento. Ela trava o movimento da articulação subtalar e costuma causar um pé plano rígido, que começa a doer na pré-adolescência ou adolescência, quando a ponte vai se ossificando: por volta dos 8 a 12 anos na coalizão entre calcâneo e navicular, e dos 12 a 16 anos na coalizão entre tálus e calcâneo.
A questão separa dois achados:
A rigidez da subtalar é a marca da coalizão: é o que confirma que há uma ponte travando a articulação.
O valgo do retropé (calcanhar virado para fora) é o achado do pé plano em si.
No exame, olhando o paciente por trás, o calcanhar aparece virado para fora, e veem-se "dedos demais" do lado de fora do pé. Quando o paciente fica na ponta dos pés, o calcanhar não vira para dentro e o arco não se forma, porque a subtalar está travada. É isso que separa o pé plano rígido do flexível.
Os músculos fibulares podem ficar contraídos, em espasmo, como reação à dor (por isso o nome antigo de "pé plano espástico peroneal"), mas isso é reativo, e não a deformidade.
Na imagem, a radiografia oblíqua mostra a ponte entre calcâneo e navicular, e a de perfil pode mostrar o "sinal do C" na coalizão entre tálus e calcâneo. A tomografia é o exame de referência.
B · a deformidade em valgo do retropé.
A deformidade em valgo do retropé. É o achado que define o pé plano, enquanto a rigidez da subtalar é a marca da coalizão.
A · a abdução do antepé.
A abdução do antepé faz parte do pé plano, mas é menos evidente ao exame que o valgo do calcanhar.
C · o encurtamento dos tendões fibulares.
O encurtamento dos fibulares é um espasmo reativo à dor, e não a deformidade do pé plano.
D · a diminuição da mobilidade da articulação subtalar.
A diminuição da mobilidade da subtalar é o achado da coalizão. A questão pergunta pelo achado do pé plano.
A tendinopatia do fibular longo é avaliada no exame físico com o tornozelo em eversão
ativa e o examinador empurrando a cabeça do primeiro metatarso para dorsal.
ativa e o examinador empurrando a cabeça do primeiro metatarso para plantar.
passiva e o examinador empurrando a cabeça do primeiro metatarso para dorsal.
passiva e o examinador empurrando a cabeça do primeiro metatarso para plantar.
Gabarito: A
Conceito-chave
O fibular longo é um dos dois tendões que passam atrás do maléolo lateral. Depois, ele contorna o cuboide, atravessa a planta do pé por baixo e se prende na base do primeiro metatarso e no cuneiforme medial, do lado de dentro do pé.
Ele tem duas funções:
Eversão do pé (virar a planta para fora), que divide com o fibular curto.
Plantiflexão do primeiro raio: puxar a cabeça do primeiro metatarso para baixo, contra o chão. Essa função é só dele.
Para testar um tendão, a lógica é pedir que o músculo faça força ativa e o examinador resista a essa força. Se o tendão estiver doente, aparece dor. Um movimento passivo, feito pelo examinador, não serve, porque o músculo não está trabalhando.
Por isso, o teste do fibular longo é feito com o paciente fazendo eversão ativa enquanto o examinador empurra a cabeça do primeiro metatarso para cima (dorsal), contra a função do tendão. Dor atrás do maléolo lateral ou na planta, perto do cuboide, indica tendinopatia do fibular longo.
Outras doenças dos fibulares: a fissura longitudinal do fibular curto, associada à instabilidade do tornozelo; a luxação dos fibulares, por lesão do retináculo que os segura atrás da fíbula; e a síndrome do *os peroneum*, um pequeno osso dentro do tendão do fibular longo que pode fraturar. O pé cavovaro predispõe a essas lesões.
A · ativa e o examinador empurrando a cabeça do primeiro metatarso para dorsal.
Ativa e o examinador empurrando a cabeça do primeiro metatarso para dorsal. O paciente contrai o fibular longo, e o examinador resiste à sua função de abaixar o primeiro raio.
B · ativa e o examinador empurrando a cabeça do primeiro metatarso para plantar.
A eversão ativa está certa, mas empurrar o primeiro metatarso para baixo acompanha a função do tendão, em vez de resistir a ela.
C · passiva e o examinador empurrando a cabeça do primeiro metatarso para dorsal.
O movimento passivo não faz o músculo trabalhar, e o tendão não é testado.
D · passiva e o examinador empurrando a cabeça do primeiro metatarso para plantar.
Erra os dois: o movimento é passivo e o empurrão acompanha a função do tendão.
Na síndrome do pé diabético, o principal fator preditivo para o desenvolvimento de úlceras é a
estase venosa.
microangiopatia.
macroangiopatia.
neuropatia periférica.
Gabarito: D
Conceito-chave
A úlcera do pé diabético nasce de uma tríade: neuropatia, deformidade e trauma repetido. O principal fator para que ela apareça é a neuropatia periférica, a lesão dos nervos causada pelo diabetes. Ela age de três formas:
Neuropatia sensitiva: o paciente perde a sensação de proteção. Ele não sente o sapato apertado, a pedra no calçado ou a bolha que se forma, e continua andando sobre a lesão.
Neuropatia motora: os pequenos músculos do pé enfraquecem, enquanto os músculos maiores da perna continuam fortes. Os dedos ficam em garra, e as cabeças dos metatarsos ficam salientes na planta, recebendo pressão excessiva a cada passo.
Neuropatia autonômica: o pé perde a capacidade de suar. A pele fica seca e racha, abrindo portas para infecção.
A doença arterial (entupimento das artérias) não é o que cria a úlcera, mas é o que decide se ela vai cicatrizar ou se o paciente vai perder o pé. Por isso, toda úlcera exige avaliação da circulação.
O rastreamento da neuropatia é simples: o monofilamento de 10 gramas (um fio de náilon que se dobra com uma força padronizada) testa a sensibilidade de proteção, e o diapasão testa a vibração.
O tratamento de base da úlcera plantar causada pela neuropatia é tirar a carga da ferida, e o padrão-ouro é o gesso de contato total.
D · neuropatia periférica.
Neuropatia periférica. A perda da sensibilidade, a deformidade dos dedos e a pele seca fazem a úlcera aparecer.
A · estase venosa.
A estase venosa causa úlcera venosa, geralmente acima do maléolo medial, e não a úlcera do pé diabético.
B · microangiopatia.
A ideia da microangiopatia como causa primária foi abandonada; ela contribui para a má cicatrização.
C · macroangiopatia.
A doença das artérias grandes define se a úlcera vai cicatrizar ou levar à amputação, mas não é o que a faz aparecer.
Na deformidade do segundo dedo do pé, é fator anatômico relevante a presença de
um músculo interósseo dorsal e um interósseo plantar.
dois músculos interósseos dorsais e dois interósseos plantares.
nenhum músculo interósseo dorsal e dois interósseos plantares.
dois músculos interósseos dorsais e nenhum músculo interósseo plantar.
Gabarito: D
Conceito-chave
Os músculos interósseos ficam entre os metatarsos e movem os dedos de lado. A referência para esses movimentos no pé é o segundo dedo, que funciona como eixo:
Os interósseos dorsais (quatro) abduzem, ou seja, afastam os dedos do eixo.
Os interósseos plantares (três) aduzem, ou seja, aproximam os dedos do eixo.
Um mnemônico ajuda: dorsais abduzem, plantares aduzem.
Como o segundo dedo é o próprio eixo, ele pode ser "afastado" para os dois lados. Por isso, recebe dois interósseos dorsais, um de cada lado, e nenhum interósseo plantar. O terceiro e o quarto dedos têm um dorsal e um plantar. O quinto tem um plantar e, no lugar do dorsal, o músculo abdutor do quinto dedo.
Isso tem importância clínica. Sem interósseo plantar, o segundo dedo tem uma estabilização mais frágil por baixo. Somam-se outros fatores: o segundo metatarso costuma ser o mais longo e receber mais carga, e o hálux valgo empurra o segundo dedo e lhe tira apoio. Com o tempo, a placa plantar (a estrutura fibrosa embaixo da articulação) cede, e o segundo dedo se desvia para cima e para dentro, podendo cruzar por cima do dedão.
Na mão, a lógica é a mesma, mas o eixo é o terceiro dedo, que tem dois interósseos dorsais e nenhum palmar.
D · dois músculos interósseos dorsais e nenhum músculo interósseo plantar.
Dois músculos interósseos dorsais e nenhum interósseo plantar. Como o segundo dedo é o eixo do pé, ele tem dois dorsais e nenhum plantar.
A · um músculo interósseo dorsal e um interósseo plantar.
Um dorsal e um plantar é a configuração do terceiro e do quarto dedos.
B · dois músculos interósseos dorsais e dois interósseos plantares.
Nenhum dedo do pé tem dois interósseos plantares.
C · nenhum músculo interósseo dorsal e dois interósseos plantares.
Inverte a situação do segundo dedo, que tem dois dorsais e nenhum plantar.
O tálus vertical congênito é uma deformidade rara do pé do recém-nascido. O tálus fica quase vertical, e o navicular se desloca para cima, ficando luxado sobre o colo do tálus. Por fora, o pé fica com a planta convexa, em forma de mata-borrão (*rocker-bottom*), com o calcanhar para cima (equino) e a parte da frente apontada para cima e para fora.
O que mantém essa luxação são as estruturas que puxam a parte da frente do pé para cima e que ficam contraídas:
O tibial anterior.
Os extensores dos dedos (extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos) e o fibular terceiro.
A cápsula da articulação talonavicular, do lado de cima.
Além disso, o tríceps sural (tendão de Aquiles) fica contraído, mantendo o calcanhar em equino, e os fibulares contribuem para o desvio para fora.
O tibial posterior e os fibulares podem estar deslocados para a frente dos maléolos, mas não são eles que mantêm a deformidade.
O tratamento moderno é a técnica de Dobbs, com gessos seriados que "invertem" a lógica do Ponseti: o pé é manipulado em flexão plantar e inversão para trazer o navicular de volta sobre o tálus. Depois, a articulação talonavicular é fixada com um fio pela pele, e o tendão de Aquiles é cortado (tenotomia). Às vezes também é preciso alongar o tibial anterior e os extensores.
A · do tibial anterior.
Do tibial anterior. Junto com os extensores dos dedos, ele puxa a parte da frente do pé para cima e mantém o navicular luxado.
B · da fáscia plantar.
A fáscia plantar fica contraída no pé cavo, de arco alto. No tálus vertical a planta é convexa.
C · do tibial posterior.
O tibial posterior tende a estar deslocado para a frente, e não contraído.
D · do flexor longo do hálux.
O flexor longo do hálux não é uma das estruturas que mantêm a deformidade.