Questão de Imagem do pé e tornozelo (TARO 2007)

Conceito-chave

Fratura intra-articular do calcâneo e os limites da radiografia em perfil. A fratura articular do calcâneo ocorre por carga axial (queda de altura): o processo lateral do tálus age como cunha e divide o calcâneo pelo traço primário, que separa um fragmento superomedial (sustentacular, "constante", preso ao tálus pelos ligamentos) de um fragmento superolateral com a parte lateral da faceta posterior, que afunda.

Os ângulos do perfil.

• Ângulo de Böhler (normal de 20 a 40 graus): entre a linha do ponto mais alto do processo anterior ao ponto mais alto da faceta posterior e a linha deste à tuberosidade. Diminui quando a faceta afunda.
• Ângulo crítico de Gissane (normal de 95 a 130 graus): formado pelas corticais abaixo do processo lateral do tálus. Aumenta com o afundamento.

Por que podem ser normais. No perfil, a linha da faceta posterior que se vê corresponde principalmente à porção lateral, a que afunda na maioria das fraturas. Se o afundamento acometer só a metade medial da faceta posterior, a porção lateral visível permanece na altura normal, e os ângulos de Böhler e Gissane ficam normais, embora a articulação esteja incongruente. A lesão só é revelada pela tomografia.

Por isso a tomografia é obrigatória. A tomografia em cortes coronais e axiais é a base da classificação de Sanders (número e posição dos traços na faceta posterior):

Sanders	Fragmentos da faceta posterior
I	Sem desvio
II	Dois fragmentos
III	Três fragmentos
IV	Quatro ou mais (cominuta)

Tratamento. Sanders II e III com desvio: redução e fixação (via lateral extensa ou mini-invasiva pelo seio do tarso). Sanders IV: considerar artrodese subtalar primária com redução. Partes moles condicionam o momento da cirurgia.