Na fratura do maléolo lateral, a radiografia sob estresse para detecção de lesão do ligamento deltóide deve ser realizada em
- pronação e rotação lateral.
- pronação e rotação medial.
- supinação e rotação medial.
- supinação e rotação lateral.
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Conceito-chave
Um tornozelo com fratura isolada do maléolo lateral e o encaixe alinhado na radiografia pode ser uma lesão estável, que vai bem com bota, ou uma instável, em que o deltoide rompeu e o tálus só não saiu do lugar ainda. Como o exame clínico engana, o capítulo propõe forçar a articulação na radiografia. A questão pergunta em que direção.
O que se procura. A chave anatômica é o deltoide profundo, intra-articular, do colículo posterior ao tálus, o freio do tálus contra o desvio lateral e a rotação. Se ele rompeu, o tálus pode ser empurrado para fora na pinça e o espaço claro medial se abre. Edema, equimose e dor medial apoiam, mas não fazem o diagnóstico: a dor medial teve valor preditivo positivo menor que 50% (Rockwood and Green, 10ª ed., cap. 65).
Como se faz o teste. No estresse manual, o paciente fica em decúbito dorsal, a perna em 20 graus de rotação interna para obter a mortalha, o tornozelo em posição neutra e o examinador aplica uma rotação externa firme e progressiva no antepé. Girar o pé para fora empurra o tálus contra a fíbula e, se o lado medial não segura, abre o espaço claro medial. No estresse gravitacional, o paciente deita de lado sobre o membro lesado com a perna e o pé pendentes, e o peso do pé faz a mesma rotação externa. Os dois testes se equivalem, e o gravitacional dói menos e irradia menos o cirurgião.
O detalhe que engana. O teste deve evitar a flexão plantar: o tálus é mais estreito atrás, e em flexão plantar a parte estreita fica na pinça, criando um alargamento aparente que não é instabilidade.
Quanto vale o teste. Pouco, segundo o capítulo: muitos testes positivos com 4 a 5 mm de espaço claro medial consolidaram bem sem cirurgia, e no ensaio canadense COTS operar ou não deu a mesma função em 1 ano. Por isso muitos centros preferem o teste da marcha: bota com carga total e radiografia em 1 semana.
No resumo de fraturas do tornozelo, a seção sobre a fratura isolada do maléolo lateral descreve os testes manual, gravitacional e da marcha.
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