Questão de Fraturas do tornozelo e do pilão tibial (TARO 2006)

Conceito-chave

A fratura do pilão tibial. É a fratura da superfície articular distal da tíbia (o "teto" do tornozelo), geralmente por carga axial de alta energia: queda de altura ou acidente de carro, com o tálus funcionando como um martelo contra a tíbia. Há grande cominuição articular e metafisária, e as partes moles sofrem muito, porque a pele da região é fina e quase não tem músculo por baixo.

As flictenas. São bolhas que aparecem horas a dias após o trauma, pelo edema intenso que separa a epiderme da derme.

Tipo	Profundidade	Significado
De líquido claro (seroso)	Parcial: a derme fica aderida à base	Lesão mais superficial
Hemorrágica (sangue)	Total: separação completa entre a epiderme e a derme	Lesão mais profunda; maior risco de complicação se houver incisão sobre ela

O manejo das flictenas. O tema é controverso, e não há uma regra absoluta.

• Algumas equipes deixam as bolhas intactas, como um curativo biológico.
• Outras destelham (removem o teto) e cobrem a base com curativos tópicos (sulfadiazina de prata ou outros), com bons resultados.
• O ponto consensual: não fazer incisões através das flictenas, sobretudo das hemorrágicas, e esperar a reepitelização da base antes da cirurgia definitiva.

Por que a afirmação não é verdadeira de forma geral. Os estudos que compararam o destelhamento com a manutenção das bolhas não mostraram que o desbridamento em si aumente as complicações. O que aumenta as complicações é operar precocemente através de uma pele lesada. A flictena é um marcador de tecido de alto risco.

O protocolo em etapas (a regra no pilão de alta energia).

1. Fixador externo transarticular imediato (e, para alguns, fixação da fíbula), restaurando o comprimento e o alinhamento.
2. Esperar as partes moles: geralmente 10 a 21 dias, até o edema ceder, as flictenas reepitelizarem e a pele voltar a enrugar (o sinal do enrugamento).
3. Tomografia com o fixador, para planejar.
4. Fixação definitiva (redução articular e placas), por vias que respeitem as pontes de pele.

Essa estratégia reduziu muito as complicações da ferida e as infecções, que eram muito altas com a fixação precoce.