Questão de Fraturas do tornozelo e do pilão tibial (TARO 2009)

Conceito-chave

A pinça maleolar e a forma do tálus. O tornozelo (articulação talocrural) é formado pela tíbia distal (plafond e maléolo medial) e pela fíbula distal (maléolo lateral), que abraçam a tróclea do tálus como uma pinça.

Tálus em cunha. A tróclea do tálus é mais larga anteriormente que posteriormente (diferença de cerca de 2 a 6 mm entre a largura anterior e a posterior). Por isso:

• Na dorsiflexão, a parte larga do tálus entra na pinça, que se abre ligeiramente: a fíbula se move lateralmente, posteriormente e roda externamente, e a distância intermaleolar aumenta cerca de 1 a 1,5 mm.
• Na flexão plantar, a parte estreita do tálus fica na pinça, que se fecha; o tornozelo é menos estável nessa posição (maior risco de entorse).

Papel da sindesmose. Os ligamentos tibiofibulares anterior e posterior, o interósseo e a membrana interóssea permitem esse pequeno movimento da fíbula e mantêm a congruência.

Implicações clínicas.

• Ao fixar a sindesmose com parafuso, recomenda-se manter o tornozelo em dorsiflexão neutra, para não fechar a pinça em posição estreita e limitar a dorsiflexão (embora estudos mostrem que o efeito é pequeno).
• Um deslocamento lateral do tálus de 1 mm reduz a área de contato tibiotalar em cerca de 40% (Ramsey e Hamilton), daí a importância da redução anatômica nas fraturas do tornozelo.
• O movimento fibular explica por que a sindesmose não deve ser fixada rigidamente por longos períodos, com risco de quebra do parafuso.