Questão de Anatomia do pé e tornozelo (Ortopedia)

Conceito-chave

Para entender por que a fratura desviada do colo do tálus necrosa tanto, é preciso olhar para o osso como um encanador olharia para uma casa antiga: quase toda a parede está revestida e só sobram algumas portas por onde o cano pode entrar.

Um osso quase todo cartilagem. O tálus faz o domo do tornozelo, a face inferior da subtalar e a cabeça que se encaixa no navicular. A maior parte da superfície é cartilagem articular, e há um detalhe que o diferencia dos outros ossos do pé: nenhum músculo ou tendão se insere nele. Sobra pouca superfície livre para os vasos entrarem: a face superior do colo, que não tem cartilagem e é cheia de perfurantes, a face inferior junto ao seio e ao canal do tarso e a face medial, onde se prende o deltoide. O Rockwood and Green (10ª ed., cap. 66) descreve uma rede anastomótica formada pela dorsal do pé, pelos ramos deltoides e pelas artérias do seio e do canal do tarso.

Quem irriga o quê. A peça central é a artéria do canal do tarso, ramo da tibial posterior. Ela forma uma alça com a artéria do seio do tarso, que chega pelo lado lateral, e irriga a face inferior do colo e a parte posterior do corpo. Para muitos autores é a fonte mais importante, porque alcança os dois terços laterais do corpo. A mesma tibial posterior dá ainda o ramo deltoide, que atravessa o ligamento e irriga a parte medial do corpo, e um plexo posteromedial que se anastomosa com ramos da fibular para a região posterolateral. A tibial anterior, como dorsal do pé, cuida da face dorsal do colo e da cabeça.

O que a fratura faz com esse desenho. O colo é a ponte entre a cabeça e o corpo, e é justamente nele que passam os vasos que vão ao corpo. Quando o colo quebra e desvia, a alça do canal e do seio do tarso se rompe embaixo e os ramos dorsais se rompem quando o colo bate no pilão. Quanto mais articulações saem do lugar, mais portas se fecham, e a necrose sobe junto. Duas consequências aparecem na cirurgia. Quando o corpo luxa para posteromedial, o deltoide pode ser a última ligação com o resto do pé, e o ramo que passa nele pode ser o último sangue do corpo; por isso se prefere a osteotomia do maléolo medial a cortar o ligamento para expor a fratura. E a região posterolateral do domo, a mais distante dessa entrada medial, é a mais acometida pela necrose.

Artéria	Origem	Território
Do canal do tarso	Tibial posterior	Face inferior do colo e parte posterior do corpo; dois terços laterais do corpo
Ramo deltoide	Tibial posterior	Parte medial do corpo
Do seio do tarso	Chega pelo lado lateral	Forma a alça com a do canal
Dorsal do pé	Tibial anterior	Face dorsal do colo e cabeça

No resumo do capítulo 66 na Biblioteca, a seção sobre as portas de entrada do sangue traz a figura das artérias em vista medial e lateral, que ajuda muito a fixar esse mapa.