Fraturas e luxações do carpo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 44 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

O capítulo trata de três grupos de lesão que conversam o tempo todo: as fraturas do escafoide (a fratura mais comum do carpo e a mais traiçoeira), as outras fraturas do carpo (piramidal, semilunar, hamato, pisiforme, capitato, trapézio e trapezoide) e as lesões ligamentares (dissociação escafossemilunar, lunopiramidal, luxação perilunar e luxação radiocárpica). O fio que une tudo é a fileira proximal: escafoide, semilunar e piramidal não têm tendão inserido e se movem só pelo formato, pelos vizinhos e pelos ligamentos. Quando um osso quebra ou um ligamento rompe, a fileira perde o equilíbrio e colapsa num padrão previsível.

Panorama em números

As fraturas do carpo são 2% a 3% de todas as fraturas. A idade média fica entre 35 e 40 anos, com predomínio masculino e distribuição bimodal (homens jovens e mulheres idosas); a queda da própria altura responde por quase dois terços. Escafoide e piramidal somam mais de 90% das fraturas do carpo; hamato, pisiforme, semilunar, capitato, trapézio e trapezoide são raros. O piramidal foge do padrão: média de 51 anos e distribuição parecida entre os sexos.

O mecanismo comum é a carga axial com o punho em hiperextensão: os ligamentos palmares ficam sob tensão e as articulações dorsais sofrem cisalhamento. A posição do punho e a energia decidem se quebra osso, se rompe ligamento ou as duas coisas. As instabilidades graves, sobretudo a luxação perilunar, vêm de alta energia (queda de altura, acidente de carro).

O sinal mais constante é a dor bem localizada: na tabaqueira anatômica, escafoide; logo distal ao tubérculo de Lister, escafossemilunar e semilunar; na borda dorsal, um dedo distal à cabeça da ulna, piramidal, lunopiramidal e piramidal-hamato. Uma proeminência dorsal de todo o carpo sugere luxação perilunar.

Escafoide: anatomia, irrigação e mecanismo

Cobrança confirmada · 9 questões

O escafoide é o maior osso do carpo, tem forma de "S" (o nome vem do grego *skaphos*, barco) e fica todo dentro da articulação, inclinado 45° em relação aos eixos longitudinal e horizontal do punho. Articula-se com rádio, semilunar, capitato, trapézio e trapezoide. Mais de 80% da superfície é cartilagem, e por isso a consolidação periosteal é pobre: é a primeira explicação para o retardo e a pseudartrose.

Nenhum tendão se insere no escafoide. Os ligamentos ficam na face dorsorradial não articular, onde há uma crista que recebe o feixe dorsal do escafossemilunar e o intercarpal dorsal. O radioescafocapitato não se prende ao osso: cruza a cintura como uma tipoia em volta da qual o escafoide gira. Com isso, o escafoide funciona como a ponte entre as duas fileiras, sincronizando o movimento da proximal com o da distal.

Irrigação: de distal para proximal

A pseudartrose do escafoide tem uma segunda explicação, mais famosa: a irrigação retrógrada. Dois pedículos saem de ramos escafoides da artéria radial:

• ramo dorsal: entra pelos pequenos forames do sulco espiral e da crista dorsal e irriga 70% a 80% do osso, incluindo o polo proximal;
• ramo volar: entra pelo tubérculo e irriga os 20% a 30% distais.

A cintura tem pouca ou nenhuma perfuração vascular, e não entra vaso pela cartilagem dorsal proximal nem pelo ligamento escafossemilunar. O sangue que chega ao polo proximal entrou longe dele e caminha por dentro do osso. Uma fratura proximal corta esse caminho: a interrupção, pelo menos temporária, é praticamente certa.

O capítulo agrupa os ossos do carpo pelo risco de necrose. Escafoide, capitato e semilunar têm o risco maior: dependem de um vaso único, e escafoide e capitato têm, além disso, irrigação retrógrada dos polos proximais. Trapézio, piramidal, pisiforme e a maioria dos semilunares recebem vasos por pelo menos duas faces não articulares com anastomoses constantes e têm risco baixo. Trapezoide e hamato ficam no meio, por falta de anastomose intraóssea. O semilunar aparece nos dois grupos porque cerca de 80% recebem vasos pelas faces palmar e dorsal e cerca de 20% só pela palmar.

Mecanismo e localização

A fratura vem quase sempre de queda com a mão espalmada. Nas mulheres predomina a queda da própria altura; nos homens, a alta energia (esporte, acidente). O escafoide quebra por cisalhamento na mediocárpica quando o punho está em dorsiflexão máxima e desvio radial (mais de 10°): nessa posição o polo proximal fica preso entre o rádio, o capitato, o radioescafocapitato e a cápsula volar, e a carga axial dobra o osso. Quebra mais na cintura, que sofre o maior momento de flexão e tem menos trabéculas.

Herbert observou que a linha da mediocárpica cruza o polo proximal no desvio radial e o polo distal no desvio ulnar, o que ajuda a explicar a localização. Cintura é cisalhamento; o tubérculo quebra por compressão ou avulsão. Fragmentos pequenos do polo proximal podem ser avulsão do ligamento escafossemilunar.

Lesões associadas

Cerca de 10% das fraturas do escafoide têm lesão associada, e a mais comum é a fratura da cabeça ou do colo do rádio. Na alta energia entram a fratura do rádio distal, a luxação perilunar e a fratura-luxação transescafoperilunar. Uma fratura do rádio distal ou de outro osso do carpo junto indica ruptura ligamentar mais grave; na artroscopia, até 63% mostram outra lesão.

Escafoide: diagnóstico e imagem

Cobrança confirmada · 5 questões

O problema do escafoide é que a fratura sem desvio pode não aparecer na radiografia inicial: 30% a 40% não são vistas no primeiro atendimento, e o valor preditivo negativo da radiografia chegou a 27% numa série. Numa série de 260 pacientes com dor e radiografia normal, 28% das fraturas foram diagnosticadas na reavaliação de 2 semanas. Ao mesmo tempo, é preciso perguntar sobre trauma antigo para não confundir fratura aguda com pseudartrose.

Exame físico

Nenhum sinal isolado basta. A dor na tabaqueira (sensibilidade de 90%, especificidade de 40%) e a dor no tubérculo (87% e 57%) servem mais para afastar do que para confirmar. Juntas, com a dor à compressão axial do polegar nas primeiras 24 horas, chegaram a 100% de sensibilidade e 74% de especificidade. Ausência de dor na tabaqueira com desvio ulnar e antebraço pronado teve valor preditivo negativo de 100%. Pinça polegar-indicador dolorosa e dor na tabaqueira em pronação foram os mais sugestivos de fratura verdadeira.

Duckworth encontrou quatro preditores independentes: sexo masculino, lesão no esporte, dor na tabaqueira com desvio ulnar em 72 horas e dor no tubérculo em 2 semanas; com os quatro, a chance de fratura foi de 91%. O escore clínico de Bergh dá 3 pontos à dor na tabaqueira em desvio ulnar, 2 à dor no tubérculo e 1 à dor na compressão do polegar; com 4 ou mais, pede-se ressonância.

Radiografias

São quatro incidências: PA neutra, perfil verdadeiro, oblíqua radial a 45° (semissupinada) e oblíqua ulnar a 45° (semipronada). A PA e o perfil são bons para alinhamento, mas ruins para ver o traço (o tubérculo se sobrepõe na PA e os ossos se superpõem no perfil). Cada incidência extra tem a sua vantagem:

• PA com desvio ulnar: fraturas do polo proximal;
• oblíqua semipronada: fraturas oblíquas, da cintura (sobretudo o desvio) e do tubérculo;
• oblíqua semissupinada: polo proximal, humpback e avulsões;
• Ziter (incidência "banana"): AP com desvio ulnar e o tubo angulado 20° em direção ao cotovelo; o feixe fica perpendicular ao eixo longo e mostra a cintura.

O desalinhamento do carpo (DISI e VISI) é visto no perfil neutro. Barton listou três armadilhas da leitura: a linha escura da borda dorsal do rádio sobre o escafoide, a linha branca da tuberosidade e a crista dorsal que parece dobrada na semissupinada.

Exames avançados

• Ressonância: provavelmente o padrão-ouro para a fratura aguda. Numa metanálise teve sensibilidade de 88% e especificidade de 100%; detectou fratura em 16% dos casos com tomografia negativa nas primeiras 2 semanas. Pode dar falso-positivo (edema ósseo benigno; até cerca de 12% numa análise bayesiana). O ensaio SMaRT (ressonância imediata contra conduta habitual) mostrou quase 50% de redução de custo e 10% a mais de acerto diagnóstico.
• Tomografia: boa para o diagnóstico (até 94,4% de sensibilidade e 100% de especificidade numa série) e a melhor para forma, desvio, padrão do traço e alinhamento, sobretudo no polo proximal. Rende mais com cortes no plano do escafoide. Encontra lesões no rádio distal e em outros ossos do carpo em até 32%.
• Cintilografia: sensível (100% em 96 horas), mas menos específica e mais invasiva.
• Ultrassonografia: promissora, mas dependente do operador.

A preferência dos autores é ressonância precoce quando a história e o exame são compatíveis (dor no tubérculo, na tabaqueira, queda com a mão espalmada). A probabilidade pré-teste importa: quanto mais "descartar" do que "confirmar", menos um laudo positivo corresponde a fratura verdadeira.

Fratura suspeita: o que fazer

O paciente com suspeita de fratura oculta é imobilizado e reavaliado em 7 a 10 dias, com nova radiografia. Se o exame continuar suspeito (dor no tubérculo, na tabaqueira ou compressão positiva), pede-se ressonância ou tomografia. Quem precisa da resposta logo, como o atleta de alto nível, faz o exame avançado já na primeira consulta.

Escafoide: classificação de Herbert e Fisher

Cobrança confirmada · 7 questões

O capítulo cita quatro sistemas: Russe (pela inclinação do traço, prevendo instabilidade; o oblíquo vertical é o mais instável), AO/OTA (pela localização: polo distal, cintura, polo proximal e cominuição), Herbert e Fisher e Mayo. A Herbert e Fisher é a mais usada na literatura e a que mais ajuda a decidir cirurgia:

• Tipo A, aguda estável (incompleta, unicortical): A1 tuberosidade, A2 cintura incompleta. Consolida muito bem.
• Tipo B, aguda instável (qualquer fratura bicortical): B1 oblíqua do terço distal, B2 cintura completa, B3 polo proximal, B4 fratura-luxação transescafoperilunar, B5 cominutiva.
• Tipo C, retardo de consolidação: fratura sem consolidar depois de 6 semanas; traço que alarga, cistos junto ao traço e densidade relativa do fragmento proximal.
• Tipo D, pseudartrose: D1 fibrosa (comum nas estáveis tratadas com gesso) e D2 esclerótica (instável, com deformidade progressiva que leva ao SNAC).

Mayo: o que torna a fratura instável

A classificação da Mayo junta os critérios de instabilidade: desvio maior que 1 mm, ângulo intraescafoide lateral maior que 35°, perda óssea ou cominuição, desalinhamento do traço, fratura do polo proximal, DISI e fratura-luxação perilunar. A crítica a todas as classificações é que ignoram as partes moles.

Na tomografia, considera-se desviada a fratura com degrau ou espaço de 1 mm ou mais. As medidas do escafoide (na tomografia ou ressonância) são o ângulo intraescafoide lateral (normal 30° ± 5°; mais de 35° é desvio, mas com reprodutibilidade ruim), o ângulo intraescafoide AP (normal 40° ± 5°), o ângulo cortical dorsal (normal 140°, anormal acima de 160°) e a relação altura/comprimento (normal 0,60, anormal acima de 0,65; a mais reprodutível). O capítulo insiste que desvio e instabilidade não são a mesma coisa: na artroscopia, algumas fraturas bem alinhadas na imagem eram instáveis.

Escafoide: tratamento da fratura aguda

Cobrança confirmada · 8 questões

O tratamento segue a localização e o desvio. Imobiliza-se o tubérculo, o polo distal sem desvio e boa parte das cinturas sem desvio; operam-se o polo proximal sem desvio e a maioria das desviadas.

Sem cirurgia

São indicações: fratura do tubérculo, fratura da cintura sem desvio ou com desvio mínimo, cintura desviada em quem não pode operar e fratura da criança. São contraindicações relativas: cintura desviada, polo proximal e fratura com instabilidade do carpo.

• Tubérculo (Herbert A1): avulsão benigna; os autores imobilizam por 4 a 6 semanas. A união fibrosa com fragmento desviado costuma não dar sintoma.
• Cintura sem desvio: gesso abaixo do cotovelo por 2 semanas, radiografia para ver se desviou (o desvio no gesso ocorre em 3% a 20%) e manutenção até a união, em torno de 6 a 8 semanas. A tomografia em 6 semanas decide: com mais de 50% de ponte óssea, a imobilização sai; com menos, ficam mais 2 a 4 semanas. Com controle por tomografia, períodos de 4 a 10 semanas deram união de 90% a 99,4%.
• Tipo de gesso: curto, abaixo do cotovelo, com ou sem o polegar, teve resultado igual ao gesso axilopalmar e ao gesso com polegar; os movimentos que mais sobrecarregam o escafoide são extensão e desvio ulnar. Imobilizar em 20° de flexão ou 20° de extensão deu a mesma consolidação, mas a flexão deixou menos extensão no fim.

As fraturas sem desvio são estáveis e consolidam acima de 90% sem cirurgia.

Cirurgia ou gesso na fratura sem desvio

É a grande controvérsia. Ensaios e metanálises não mostraram diferença no resultado final; a cirurgia permite voltar mais cedo ao trabalho e ao esporte e encurta o tempo até a união, mas tem mais complicações (cicatriz dolorosa na via aberta, artrose escafotrapezial assintomática). Dias, com 88 pacientes, viu 23% de pseudartrose no gesso contra 0% na cirurgia, com 30% de complicações menores no grupo operado. O ensaio britânico SWIFFT (408 pacientes, 31 centros) mostrou diferença mínima em 1 ano e recomendou gesso para a cintura com menos de 2 mm de desvio, operando as que evoluírem para pseudartrose.

Os autores fazem decisão compartilhada: tomografia se houver dúvida sobre o desvio; gesso curto por 6 semanas com tomografia, ou fixação percutânea ou por miniacesso, explicando que a cirurgia encurta a recuperação mas não muda o resultado final. Esporte e força só com união clara, em geral de 4 a 6 meses.

Fratura desviada, instável e do polo proximal

Desvio é o fator de risco mais bem estabelecido para pseudartrose: a desviada tem quatro vezes mais risco que a sem desvio no gesso. Opera-se a desviada (B1, B2), a cominutiva (B5) e a que vem com instabilidade ou luxação (B4). Para os autores, toda fratura desviada é instável por definição, mesmo que pareça alinhada. A redução usa extensão, supinação e desvio ulnar, fios como joysticks e, de preferência, artroscopia seca (portal mediocárpico ulnar para ver, mediocárpico radial para trabalhar); enxerto se houver cominuição.

O polo proximal tem risco de pseudartrose até 7,5 vezes maior no gesso numa metanálise. A interrupção da irrigação do fragmento é praticamente certa, mas, estabilizado, ele pode revascularizar e consolidar. A conduta é cirúrgica, por miniacesso dorsal (incisão de 3 cm sobre a junção escafossemilunar, entre o 2º e o 3º compartimentos, capsulotomia em T invertido) ou artroscopia, com parafuso menor e cuidado com a crista dorsal.

Via volar e via dorsal na fixação percutânea

As duas vias dão o mesmo resultado na cintura aguda; o que muda é a técnica.

• Dorsal: punho fletido 30° a 45°, ponto de entrada junto ao escafossemilunar, fio mirando a ponta do polegar. Vantagens: parafuso mais central, menos artrose escafotrapeziotrapezoide (ETT), melhor compra no polo proximal. Desvantagens: risco às estruturas dorsais, mais difícil reduzir o humpback e a flexão pode desreduzir a fratura instável.
• Volar: punho estendido e em desvio ulnar (sobre um coxim ou com o polegar em tração), o que ajuda a reduzir e afasta o trapézio. Entrada 2 mm dorsal e logo radial ao ápice do tubérculo, encostada no trapézio (às vezes através dele). Vantagens: imagem mais fácil, não flexiona o punho, não há tendão no caminho. Desvantagens: parafuso menos central e risco de artrose ETT, que ocorre em menos de 3% e quase nunca dá sintoma.

Em qualquer via: pelo menos quatro incidências (AP, perfil, oblíquas a 30°-45° em pronação e supinação), medir o fio e subtrair 4 mm, brocar mesmo com parafuso autoperfurante (para não afastar o traço) e fio antirrotatório se for instável. Parafusos de 20 a 22 mm costumam servir nos homens e de 18 a 20 mm nas mulheres. Biomecanicamente, só se sabe que parafuso maior é mais forte, que o canulado ajuda a centralizar, que o eixo central dá mais rigidez e que o parafuso perpendicular ao traço dá mais estabilidade.

Na via aberta volar, a incisão segue o flexor radial do carpo: abre-se a bainha do tendão, ele é afastado para ulnar, o ramo palmar superficial da artéria radial é afastado ou ligado e a cápsula é aberta preservando o radioescafocapitato.

Pós-operatório

Na sem desvio fixada: tala com polegar por 2 semanas e depois órtese removível com movimento ativo. Na desviada ou no polo proximal: gesso curto com polegar a partir de 2 semanas, até a tomografia mostrar mais de 50% de ponte (cerca de 6 a 8 semanas); trabalho braçal e esporte só depois disso.

Escafoide: consolidação viciosa e pseudartrose

Cobrança confirmada · 11 questões

Por que o escafoide colapsa em flexão

Na fratura instável, o trapézio cisalha o polo distal e a articulação capitossemilunar gera um momento de rotação. Resultado: o fragmento distal flete e o fragmento proximal estende (acompanhando o semilunar). O escafoide fica curvado, a deformidade em corcunda (humpback), com ângulo intraescafoide acima de cerca de 30°. O semilunar e o piramidal, sem o escafoide para frear, vão para extensão: é o DISI. Com o tempo, esse desarranjo produz a artrose em padrão fixo, o SNAC.

A consolidação viciosa costuma ser em humpback (pronação ou translação ulnar do fragmento distal são menos comuns). A perda de extensão do punho é proporcional à angulação; a força de preensão também cai. Mesmo assim, as consequências clínicas são incertas: estudos não acharam correlação entre o grau de deformidade e o resultado, e um seguimento de 21 anos não mostrou diferença entre operados e não operados. A osteotomia (Lynch e Linscheid, que corrige o ângulo, devolve o comprimento palmar e reduz o DISI) é considerada quando a falta de extensão vem claramente da deformidade.

Pseudartrose: quem e por quê

A pseudartrose chega a 10% no geral e é muito menor nas fraturas sem desvio ou bem imobilizadas. As desviadas chegam a 50%; o polo proximal e o diagnóstico tardio também aumentam o risco.

Fisk descreveu a angulação triplanar: o polo proximal estende e o distal flete. O polo distal fletido bate na estiloide do rádio, onde começa a artrose; o carpo sem apoio cai em DISI e desgasta a mediocárpica. A articulação do polo proximal com o rádio e a radiolunar ficam relativamente poupadas. Há dois padrões de desvio: as fraturas distais da cintura têm defeito ósseo grande e triangular, com padrão volar (humpback e DISI); as proximais da cintura têm defeito pequeno em crescente, com padrão dorsal.

O diagnóstico é clínico (dor radial, perda de movimento e de força) e por imagem: na radiografia, traço alargado, cistos e esclerose; na tomografia com cortes no plano do escafoide, o ângulo intraescafoide lateral e a relação altura/comprimento. A tomografia também é o exame para comparar antes e depois da cirurgia de pseudartrose e confirmar a união.

O polo proximal está vivo?

É a pergunta mais difícil. A esclerose do polo proximal na tomografia tem especificidade de 100%, mas sensibilidade de 60%. A ressonância não diagnostica necrose de forma confiável e seus achados não têm valor prognóstico. O padrão-ouro é intraoperatório: a ausência de sangramento puntiforme no polo proximal ao soltar o garrote.

Tratamento da pseudartrose

Os objetivos são aliviar a dor, corrigir a deformidade, consolidar e talvez retardar a artrose. Os princípios dos autores: entender o alinhamento do escafoide e do carpo antes; ressecar até osso que sangra dos dois lados; devolver o comprimento e corrigir o humpback; corrigir o carpo; preservar a irrigação; preencher o defeito com enxerto; e estabilizar (parafuso, fios ou placa). Mau prognóstico: pseudartrose antiga, cirurgia prévia, polo proximal e ausência de sangramento puntiforme. O tabagismo aparece em dois estudos como causa de falha.

• Enxerto estrutural dá estabilidade e serve para corrigir a deformidade mecânica; esponjoso (ou corticoesponjoso) tem mais poder de regeneração e serve para a pseudartrose estável. Numa revisão, o esponjoso consolidou mais rápido (11 contra 16 semanas) e o corticoesponjoso corrigiu melhor o alinhamento.
• Matti-Russe: enxerto não vascularizado por via volar: o texto fala num enxerto cortical volar em escora, e a legenda da figura descreve enxerto corticoesponjoso socado num sulco escavado na cortical volar dos dois fragmentos, sozinho ou com fios. Como a cortical volar costuma estar encurtada, é difícil corrigir o comprimento sem um enxerto cortical: a técnica clássica serve quando não há encurtamento. O enxerto "alado" de Russe modificado tenta alongar.
• Fisk-Fernandez: cunha volar do rádio distal feita sob medida para corrigir o desalinhamento do escafoide e do carpo.
• Enxerto vascularizado: estrutural e vascular; usado na pseudartrose da cintura com suspeita de necrose ou no polo proximal com pouca capacidade de cura. Opções: retalhos pediculados do rádio distal (dorsais ou volares), da ulna distal, do pronador quadrado, ou livres do côndilo femoral medial e da crista ilíaca. Os pediculados do rádio deram união de 27% a 100%, pior na necrose; o côndilo femoral medial tem tendência a resultado melhor.
• Vascularizado ou não: um ensaio randomizado deu 100% de união com crista ilíaca não vascularizada e 85% com rádio vascularizado (sem diferença significativa); metanálises recentes acham taxas parecidas. A necessidade do vascularizado na necrose continua em debate.

A fixação padrão é o parafuso canulado de compressão, por via dorsal no polo proximal e volar quando é preciso corrigir o alinhamento (cunha anterior com redução prévia do semilunar e fio radiolunar temporário). O parafuso consolidou mais que os fios (94% contra 77%) na pseudartrose instável.

Pseudartrose estável e instável

• Estável (capa de cartilagem íntegra): união fibrosa firme e cartilagem que impede a deformidade. O objetivo é só consolidar, sem corrigir alinhamento: os autores não desmontam o foco; passam o fio por via percutânea, broqueiam, socam enxerto do rádio distal pelo túnel e colocam o parafuso. Se a capa não estiver íntegra, curetam deixando a cartilagem dorsal como dobradiça. Protege-se até a tomografia mostrar mais de 50% de ponte (6 a 10 semanas).
• Instável com deformidade: via volar, mantendo uma dobradiça de cartilagem posterior, distração dos fragmentos, cunha estrutural (crista ilíaca ou enxerto vascularizado pediculado volar) e parafuso de compressão (fios sozinhos geralmente não bastam). Com DISI grave, fio radiolunar por 6 a 8 semanas. Se houver artrose na estiloide, estiloidectomia e neurectomia dos interósseos anterior e posterior. A versão artroscópica faz o mesmo pela mediocárpica.

Dissociação escafossemilunar

Cobrança confirmada · 28 questões

É a lesão ligamentar mais comum do carpo; a instabilidade escafossemilunar dinâmica é a forma mais comum no adolescente e no adulto jovem. O mecanismo é hiperextensão com desvio ulnar e supinação intercarpal. Lesão prévia, sobrecarga repetida ou sinovite reduzem a força necessária, e a queixa pode vir de um trauma banal. Até 40% das fraturas do rádio distal têm lesão escafossemilunar junto, e até 5% das entorses simples.

O ligamento e os seus ajudantes

O ligamento interósseo escafossemilunar tem forma de "C" e três partes. A dorsal é a mais grossa e forte (fibras transversais de 2 a 4 mm) e é a chave da estabilidade; a palmar é mais fina e oblíqua e segura a rotação; a proximal (membranosa) é fibrocartilagem, a mais larga, fina e fraca. O escafossemilunar é o estabilizador primário; o escafotrapeziotrapezoide e o radioescafocapitato são secundários; os ligamentos dorsais (radiocárpico dorsal e intercarpal dorsal) têm papel provavelmente terciário. O septo cápsulo-escafossemilunar dorsal (DCSS), confluência da cápsula dorsal, do intercarpal dorsal e do escafossemilunar, também é um estabilizador importante.

A ruptura do escafossemilunar desacopla os dois ossos e o intervalo alarga progressivamente com o tempo; a deformidade estática depende da lesão dos estabilizadores secundários. Na cirurgia, o ligamento costuma estar arrancado do escafoide e preso ao semilunar; a desinserção do semilunar ou a ruptura oblíqua são raras.

Exame: o teste de Watson

A dor fica no "ponto mole" dorsal, logo distal a Lister. O teste de deslocamento do escafoide (Watson): o polegar do examinador pressiona o tubérculo do escafoide de palmar para dorsal enquanto o punho vai do desvio ulnar para o desvio radial. No desvio radial o escafoide precisa fletir; segurado pela frente e sem o ligamento, ele subluxa para dorsal para fora da fossa do rádio e volta com um ressalto quando a pressão é solta. É sugestivo, mas pouco específico: até 30% dos punhos normais dão positivo, e a frouxidão ligamentar (Beighton alto) dá falso-positivo, mais ligado à instabilidade mediocárpica.

Imagem

Peça PA, oblíqua, perfil e incidências de estresse dos dois punhos; o punho cerrado com lápis é o estresse que mais abre o intervalo dinâmico. Os sinais:

• intervalo escafossemilunar (sinal de Terry Thomas): até 2 mm é normal; mais de 3 mm sugere instabilidade; mais de 5 mm com sinal do anel é diagnóstico. Compare com o outro lado;
• sinal do anel cortical: o tubérculo visto de frente na PA, porque o escafoide está fletido;
• ângulo escafossemilunar acima de 60° (DISI); acima de 80° é diagnóstico; ângulo radioescafoide acima de 60°;
• ângulos capitossemilunar ou radiossemilunar acima de 15° sugerem; acima de 20° são diagnósticos;
• semilunar triangular na PA (está rodado) e quebra dos arcos de Gilula;
• na fratura intra-articular do rádio distal sem osteoporose, variância ulnar positiva maior que 2 mm prediz lesão escafossemilunar grave.

A cinerradiografia teve 90% de sensibilidade e 97% de especificidade; a tomografia 4D mostra a cinemática em tempo real; a ressonância ajuda, mas é irregular. O padrão de referência é a artroscopia, que mostra o ligamento, o local (dorsal, volar ou completo), a redutibilidade e a cartilagem.

Pela constância: a lesão é estática quando o intervalo já está aberto na PA comum; dinâmica quando a radiografia comum é normal e o intervalo só abre no estresse; pré-dinâmica quando há lesão parcial sem abrir nem no estresse.

Classificações artroscópicas

• Geissler: I hemorragia ou atenuação vista da mediocárpica, ossos congruentes (conservador); II incongruência vista da mediocárpica (redução e fixação artroscópicas); III desalinhamento nas duas articulações com espaço que admite o probe de 1 mm (artroscopia, com ou sem via aberta); IV instabilidade grosseira com espaço que admite o artroscópio de 2,7 mm (redução aberta). Descreve bem a frouxidão, mas não separa bem frouxidão normal de instabilidade patológica.
• EWAS: acrescenta o lugar da lesão. I normal; II lesão da membrana, ponta do probe entra, estável; IIIA lesão palmar (frouxidão anterior); IIIB lesão dorsal (frouxidão posterior); IIIC ruptura completa redutível, o probe inteiro entra e a articulação volta ao tirar o probe; IV ruptura completa em que a cânula de 2,7 mm passa da mediocárpica para a radiocárpica, sem achado radiográfico estático; V igual ao IV com intervalo estático e talvez DISI.

Garcia-Elias: as perguntas que decidem o tratamento

Garcia-Elias propôs cinco perguntas: o escafossemilunar dorsal está íntegro? Tem tecido para reparar? A posição do escafoide é normal? O desalinhamento é redutível? A cartilagem radiocárpica e mediocárpica é normal? As respostas viram estágios, cada um com o seu tratamento:

A tabela original de Andersson e Garcia-Elias (44-17) tem sete estágios e separa a translação ulnar (índice de descobertura do semilunar anormal, estágio V), a deformidade irredutível (VI) e a cartilagem lesada (VII); a tabela de tratamento (44-19) não tem o passo da translação ulnar e chama de V a deformidade irredutível e de VI a que já tem artrose. O que a prova pede é o encaixe dos primeiros quatro.

Quando a lesão é aguda, subaguda ou crônica

Não há consenso; o capítulo sugere aguda até 4 a 6 semanas, subaguda de 4-6 a 24 semanas e crônica depois de 6 meses. A crônica (mais de 6 meses) tem ligamento provavelmente irreparável e corresponde aos estágios III e IV.

Tratamento da lesão aguda e subaguda

A cirurgia é indicada na lesão pré-dinâmica (desbridamento artroscópico, sem reparo) e na instabilidade dinâmica com menos de 6 semanas. Contraindicações relativas: artrose do carpo, infecção ou ferida, idade em que algo menor resolve, dor complexa regional, artropatia inflamatória e artrofibrose. Na pré-dinâmica, vale tentar órtese e fisioterapia, porque esperar não fecha nenhuma porta; a radiofrequência em lesões Geissler I e II deu alívio em 14 de 16 pacientes.

Na lesão aguda completa, o reparo direto tem resultado melhor que a reconstrução. Os autores preferem a artroscopia (reparo dorsal com capsulodese pelo DCSS, ou volar por um portal volar radial). Na via aberta: acesso dorsal sobre o 3º metacarpo e Lister, capsulotomia que poupa os ligamentos (divisão do radiocárpico dorsal e do intercarpal dorsal em retalho triangular de Berger, ou janelas), reavivamento do escafoide, âncoras no escafoide com sutura oblíqua, redução com joysticks, fios escafossemilunar e escafocapitato (de 0,045 polegada), reforço com ligamentoplastia de Mayo (metade proximal do intercarpal dorsal levada ao semilunar) e reparo firme da cápsula; gesso por 8 a 12 semanas até tirar os fios. Com diástase de até 3 mm a mais que o outro lado e menos de 3 meses de lesão, a redução se manteve em 85%.

Na subaguda, o ligamento pode ser irreparável sem desalinhamento (estágio III): capsulodese de Blatt (retalho dorsal de base proximal fixado no polo distal do escafoide; prende o escafoide em extensão e tira flexão), Szabo (porção distal do intercarpal dorsal ao polo distal do escafoide, sem prender proximalmente), Mayo ou osso-ligamento-osso (geralmente capitato-hamato, só reconstrói o dorsal).

Tratamento da lesão crônica sem artrose

Com o ligamento irreparável e a deformidade redutível, reconstrói-se com tendão (enxerto livre, palmar longo, tira do flexor radial do carpo ou dos extensores radiais). Os túneis devem ter menos de 3 mm e o enxerto cerca de 2 a 2,5 mm, porque túnel grande fratura e necrosa o carpo.

• Brunelli original: tira distal do flexor radial do carpo passada por um túnel no eixo do escafoide, de volar para dorsal, e presa no dorso do rádio; corrige a flexão do escafoide, mas prende o punho.
• Tenodese de três ligamentos (Garcia-Elias): o flexor radial do carpo vai ao semilunar e volta sobre si, sem prender ao rádio.
• Ross: o enxerto atravessa semilunar e piramidal.
• Reconstruções 360° (aberta ou artroscópica, Ho; Kakar): dorsal e volar ao mesmo tempo, com parafusos de biotenodese e reconstrução do radiolunar longo. É a preferência dos autores nos estágios III e IV.
• SLAM, ANAFAB, redução-associação (RASL): a redução-associação com parafuso tem falha e soltura frequentes.

Para a deformidade fixa, a lesão sem tecido, a artrose local ou a alta demanda, entram as artrodeses parciais. A escafotrapeziotrapezoide (ETT, triescafoide) é a mais recomendada: estabiliza o polo distal e segura o polo proximal na fossa do rádio. A escafossemilunar é pouco confiável (pouco contato e muita carga do capitato); a escafocapitato dá resultado parecido com a ETT no curto prazo. No jovem com instabilidade crônica e artrose intensa, escafoidectomia com quatro cantos; nos casos graves, artrodese total.

Complicações

Numa revisão de 805 lesões crônicas: progressão para SLAC em 8,4%, falha de fixação ou de enxerto em 4,3%, conversão para salvamento em 5,4%, dor complexa regional em 2,6%, infecção e neuroma em 1,9% cada. A progressão para o SLAC é o maior risco quando o reparo falha. A redução incompleta (escafoide ainda fletido ou semilunar ainda estendido) termina em artrose.

Mayfield e a luxação perilunar

Cobrança confirmada · 15 questões

As lesões perilunares são instabilidades complexas (falha entre as fileiras e dentro de uma delas) e as luxações mais comuns do punho. Vêm de alta energia com o punho em hiperextensão, desvio ulnar e supinação intercarpal (o arco perilunar clássico). A lesão perilunar invertida acontece com pronação, hiperextensão e desvio radial e começa pelo lunopiramidal.

Pequeno arco e grande arco

• Pequeno arco: lesão só ligamentar; a força circula o semilunar começando no lado radial, depois distal, ulnar e proximal. É a luxação perilunar pura.
• Grande arco: ligamentos mais fraturas: estiloide do rádio, estiloide da ulna, escafoide, semilunar, capitato, piramidal ou combinações. O prefixo trans- indica fratura; peri- indica luxação.

As fraturas-luxações (grande arco) são duas vezes mais comuns que as luxações puras, e o padrão mais comum é a fratura-luxação transescafoperilunar. O desvio é dorsal em 97%. No grande arco, a força costuma passar pela cintura do escafoide e poupar o escafossemilunar.

Os quatro estágios de Mayfield

Mayfield mostrou que a instabilidade progride em volta do semilunar, a pedra angular do carpo:

• Estágio I, escafoide e escafossemilunar: a fileira distal é estendida, supinada e desviada para ulnar; os ligamentos ETT e escafocapitato puxam o escafoide para extensão; o escafossemilunar transmite a força ao semilunar, que não acompanha porque está preso pelos radiolunar e ulnolunar palmares. Resultado: dissociação escafossemilunar, fratura do escafoide ou as duas.
• Estágio II, capitato e semilunar: a força chega ao capitato, que se desloca e luxa para dorsal pelo espaço de Poirier, levando a fileira distal e a parte radial da proximal (o escafoide inteiro ou só o fragmento distal).
• Estágio III, lunopiramidal: com o capitato dorsal, rompem o lunopiramidal (o mais comum), o ulnopiramidal ou o complexo piramidal-hamato-capitato. O estágio se completa com a ruptura do lunopiramidal palmar e das expansões do radiolunar longo. O resultado mais comum é a luxação mediocárpica: o carpo sai, o semilunar fica na fossa.
• Estágio IV, luxação do semilunar: o capitato dorsal é puxado para proximal, empurra o dorso do semilunar e, com a ruptura do radiocárpico dorsal, o semilunar gira para palmar dentro do túnel do carpo, usando os ligamentos palmares como dobradiça. O radiolunar curto costuma ficar íntegro.

Herzberg e Witvoet-Allieu: quanto o semilunar girou

Herzberg: I capitato luxado para dorsal e semilunar na fossa (Mayfield I a III); IIA semilunar fora da fossa e girado menos de 90° (o radiolunar curto ainda segura); IIB girado mais de 90°, sugerindo perda de todas as inserções. Witvoet e Allieu: I semilunar alinhado; II girado menos de 90°; III mais de 90° mas preso ao rádio pelos ligamentos palmares; IV totalmente enucleado. Herzberg também descreveu a lesão perilunar não luxada (PLIND): escafossemilunar e lunopiramidal lesados com o carpo no lugar, diagnosticada e tratada por artroscopia.

Quadro, imagem e o diagnóstico que escapa

Homem jovem com trauma de alta energia; cerca de um quarto são politraumatizados e 1 em 10 tem outra lesão do membro superior. Há dor, edema e às vezes deformidade grosseira. Em cerca de 16% há sintomas do nervo mediano; pode haver neuropatia ulnar, lesão arterial ou tendínea. Sem redução, o comprometimento neurovascular pode se instalar.

Na radiografia: quebra dos arcos de Gilula na PA, semilunar triangular (girado para palmar), sinal da xícara derramada no perfil (o semilunar virado e a capitossemilunar desfeita), aumento da translação ulnar e perda da altura do carpo. Faça tomografia depois da redução para achar as fraturas pequenas (ou antes, se não reduzir).

Tratamento: reduzir já e operar

O tratamento sem cirurgia e a intervenção tardia dão resultado ruim. A regra é redução imediata e estabilização cirúrgica para quase todos, avisando que o prognóstico é reservado (rigidez e artrose pós-traumática). Pior prognóstico: trabalhador braçal, redução inicial ruim e via combinada volar e dorsal.

• Redução fechada no pronto-socorro, com anestesia geral ou regional (anestesia local não basta). O paciente não deve sair do pronto-socorro com a perilunar luxada. A manobra de Tavernier: tração axial com flexão da fileira distal para encaixar o capitato na concavidade do semilunar e, depois, extensão do conjunto capitato-semilunar sobre o rádio enquanto se empurra o semilunar para dorsal. São duas pessoas, com força manual.
• Se não reduz, redução cirúrgica urgente, de preferência já com a fixação definitiva.
• Nervo mediano: a redução imediata costuma resolver os sintomas; a descompressão imediata não é rotina, mas é feita quando os sintomas não melhoram ou aparecem depois. Neuropatia mediana ou ulnar grave ou progressiva sempre indica exploração.
• Pequeno arco: quase sempre cirúrgico; o gesso perde a redução com frequência. Na PLIND, fios percutâneos após redução fechada, com ajuda da artroscopia. A configuração de fios mais estável é o "diamante" (escafossemilunar, escafocapitato, lunopiramidal e mais um fio do piramidal à fileira distal); às vezes um fio radiolunar. Os fios saem com cerca de 8 semanas se ficarem para fora da pele, e o gesso fica por 12 semanas no total. A maioria das perilunares, porém, é irredutível ou instável e vai para exploração aberta e reparo.
• Grande arco: redução imediata e fixação aberta ou artroscópica, com parafuso canulado no escafoide (enxerto se cominuído) e fixação das outras fraturas com parafusos sem cabeça.

Na técnica dos autores, a via é dorsal (centrada no 3º metacarpo, ulnar a Lister); soma-se a via volar (túnel do carpo estendido) quando a redução não sai por trás ou há sintomas do mediano, e ali se fecha o rasgo transversal no espaço de Poirier. O semilunar é a base: fica colinear com o rádio e o capitato, fixado com fio radiolunar; a redução segue em sentido inverso ao de Mayfield, começando pelo lunopiramidal. Os fios ficam sob a pele por 8 a 12 semanas.

Resultados e lesão crônica

Mesmo bem tratadas, as lesões perilunares deixam rigidez e perda de força; a artrose pós-traumática chega a 50% no pequeno arco nas séries longas e varia de 7% a 92% (média de 38%) no grande arco, sem correlação clara com o resultado. Até 3 meses sem degeneração, ainda se tenta a redução aberta (alguns limitam a 6 semanas); a radiografia com tração ajuda a prever se vai reduzir. Isquemia dos ossos e contratura pedem salvamento: carpectomia da fileira proximal (boa se a cabeça do capitato e a fossa do semilunar estão preservadas) ou artrodese total.

Padrões de instabilidade: DISI, VISI e o que é dissociativo

Cobrança confirmada · 5 questões

Por que o semilunar cai para um lado ou para o outro

O escafoide, inclinado 45°, tende a fletir sob compressão e leva o semilunar junto; o piramidal tende a estender e também puxa o semilunar. O semilunar vive em equilíbrio entre dois antagonistas. Se o elo com o escafoide se rompe (dissociação escafossemilunar, fratura instável ou pseudartrose do escafoide), vence o piramidal: o semilunar estende, o capitato desliza para dorsal e aparece o DISI. Se o elo com o piramidal se rompe (dissociação lunopiramidal), vence o escafoide: o semilunar flete e aparece o VISI.

• DISI: semilunar estendido, capitato dorsal; ângulo escafossemilunar acima de 60°, capitossemilunar acima de 15°, radiossemilunar acima de 10°-15° para dorsal. Exemplos: dissociação escafossemilunar, fratura desviada do escafoide, pseudartrose do escafoide.
• VISI: semilunar fletido, capitato volar; ângulo escafossemilunar abaixo de 30°, capitossemilunar acima de 30°, radiossemilunar acima de 10°-15° para volar. Exemplos: dissociação lunopiramidal e instabilidades complexas.

O ângulo escafossemilunar normal é 45° (30° a 60°), medido no perfil entre a tangente palmar do escafoide e a perpendicular à linha que une os cornos do semilunar; os ângulos capitossemilunar e radiossemilunar normais ficam abaixo de 15°.

Gilula, altura do carpo e espaços

Na PA, três arcos devem ser curvas lisas: arco 1 na superfície proximal da fileira proximal, arco 2 na superfície distal da fileira proximal e arco 3 nas margens proximais do capitato e do hamato. Arco quebrado é fratura ou instabilidade, sobretudo perilunar; na dissociação lunopiramidal, às vezes não há espaço aberto, mas o arco da fileira proximal quebra. Os espaços entre os ossos do carpo são normalmente de até 2 mm; acima de 3 mm suspeita-se de lesão ligamentar e acima de 5 mm costuma ser diagnóstico. A relação de altura do carpo (altura do carpo dividida pelo comprimento do 3º metacarpo) é normalmente de cerca de 50% (45% a 60%); abaixo de 45% indica colapso.

Dissociativa, não dissociativa, complexa e adaptativa

Larsen organizou a descrição da instabilidade em seis eixos (cronicidade, constância, causa, local, direção e padrão). Pelo padrão:

• Dissociativa (CID): a lesão está dentro de uma fileira, num ligamento intrínseco maior (escafossemilunar, lunopiramidal), com ou sem fratura do escafoide. É a mais comum.
• Não dissociativa (CIND): as fileiras ficam inteiras e a falha é entre elas ou entre o carpo e o rádio: instabilidade mediocárpica, radiocárpica, Barton dorsal ou palmar e fratura-luxação da estiloide (do chofer).
• Complexa (CIC): falha entre as fileiras e dentro delas, como as lesões perilunares.
• Adaptativa (CIA): o carpo se desalinha por causa de fora dele, como a consolidação viciosa do rádio distal ou a doença de Kienböck.

Wolfe e Kakar propuseram o acrônimo SCARCE para decidir o tratamento: estabilizadores Secundários, Cronicidade, Alinhamento, Redutibilidade, Cartilagem e Extensão da lesão.

Artrose do colapso: SNAC e SLAC

Cobrança confirmada · 5 questões

O SNAC (colapso avançado da pseudartrose do escafoide) e o SLAC (colapso avançado escafossemilunar) seguem o mesmo roteiro, descrito por Watson e Ballet. Os dois poupam a faceta do semilunar, que é congruente em qualquer posição do semilunar, fletido ou estendido.

• Estágio I: artrose entre a estiloide do rádio e o polo distal do escafoide. Tratamento: denervação parcial e estiloidectomia (aberta ou artroscópica).
• Estágio II: artrose em toda a fossa do escafoide do rádio. Tratamento: carpectomia proximal ou escafoidectomia com artrodese parcial.
• Estágio III: artrose também na capitossemilunar, poupando a radiolunar. A carpectomia proximal deixa de servir (sem interposição); a escafoidectomia com artrodese parcial (quatro cantos) é o salvamento.
• Estágio IV: artrose pancárpica; artrodese total ou artroplastia total. Mesmo aqui, a radiolunar costuma ser considerada poupada.

No SNAC, a diferença é que o polo proximal continua articulado com o rádio: a artrose começa entre o fragmento distal fletido e a estiloide, desce para a mediocárpica com o DISI, e a articulação do polo proximal com o rádio e a radiolunar ficam relativamente poupadas. Mais de 97% terão os primeiros sinais de artrose 5 anos depois da pseudartrose, segundo alguns autores; não se sabe se consolidar o escafoide evita a artrose, sobretudo com mais de um ano de pseudartrose.

Fraturas dos outros ossos do carpo

Cobrança confirmada · 11 questões

A regra geral do capítulo: fratura sem desvio do corpo ou das tuberosidades vai para gesso ou tala de antebraço por 4 a 6 semanas (os autores usam cerca de 6); fratura desviada ou carpometacárpica instável vai para redução e fixação, fechada ou aberta. As desviadas quase sempre trazem outra lesão do carpo.

Piramidal

É a segunda fratura mais comum do carpo. A avulsão cortical dorsal responde por mais de 90% e é, na prática, uma entorse com arrancamento capsular (do radiopiramidal e do intercarpal dorsal) ou impacção contra o hamato ou a estiloide da ulna. Outros padrões: fratura transversal do corpo (parte de uma perilunar), avulsão volar (lesão lunopiramidal) e impacção: da estiloide ulnar contra o dorso do piramidal (extensão, supinação e desvio ulnar, sobretudo com estiloide longa) ou do hamato contra o piramidal (dorsiflexão e desvio ulnar forçados com o antebraço pronado).

A avulsão dorsal some na PA (sobreposta ao semilunar) e aparece no perfil ou na oblíqua pronada. Tratamento: tala por 2 semanas e alongamento ativo; dor persistente sugere lesão capsular ou lunopiramidal. A fratura do corpo com desarranjo do carpo vai para fixação; a avulsão volar é tratada como lesão lunopiramidal (6 semanas de imobilização).

Semilunar

Menos de 1% das fraturas do carpo, quase sempre dentro de uma perilunar ou como avulsão. O semilunar é a pedra angular da fileira proximal. A fratura do corpo vem de hiperextensão: o capitato é empurrado contra a fossa e o semilunar quebra em plano sagital ou coronal. As avulsões contam a lesão ligamentar: polo dorsal pela tensão do escafossemilunar (dissociação escafossemilunar); polo volar pelo lunopiramidal (perilunar).

Teisen e Hjarbaek classificaram em cinco grupos: frontal do polo palmar (com as artérias nutrícias palmares), osteocondral da superfície proximal, frontal do polo dorsal, transversal do corpo e frontal transarticular do corpo. A radiografia engana (o traço transversal fica escondido sob as bordas do rádio, e o corno volar sob o pisiforme e o escafoide); a tomografia é essencial. Sem desvio: gesso por cerca de 6 semanas. Desvio ou instabilidade associada: fixação; se o capitato separa os fragmentos, não consolida e o risco de necrose sobe. A pseudartrose do corpo é rara porque a maioria evolui para Kienböck.

Kienböck é a osteonecrose idiopática do semilunar, de início insidioso e mais comum com variância ulnar negativa. A teoria de Verdan atribui a doença a fraturas não vistas; outros defendem congestão venosa. A necrose do semilunar depois da luxação perilunar é rara, provavelmente porque a luxação pelo espaço de Poirier mantém o arco radiocárpico volar. Cerca de 80% dos semilunares recebem vasos pelas duas faces e 20% só pela palmar; os padrões internos são em Y (59%), I (30%) e X (10%).

Hamato

Cerca de 5% das fraturas do carpo. A mais comum é a do hâmulo, por compressão contra um objeto segurado (raquete, taco de golfe) ou avulsão do pisohamato; a do corpo é de alta energia, muitas vezes de soco, e vem com fratura ou luxação do 4º e 5º carpometacarpais. Três sinais de fratura do hâmulo na radiografia: ausência do gancho, esclerose e perda da densidade cortical. Ajudam as oblíquas e a incidência do túnel do carpo, e uma incidência alternativa com desvio radial máximo e abdução máxima do polegar; diferencie do os hamulus proprium. O ramo profundo do nervo ulnar contorna o hâmulo e pode lesar.

Sem desvio, o gesso tem resultado misto (união de só 50% em algumas séries). Desviada, com luxação ou lesão do nervo: excisão do hâmulo ou fixação, com ou sem descompressão do canal de Guyon. A pseudartrose do hâmulo dá dor crônica e pode romper os flexores dos dedos. A fratura transversal do hamato deve levantar suspeita de lesão perilunar.

Pisiforme

É um sesamoide no tendão do flexor ulnar do carpo. Quebra por avulsão (contração do flexor ulnar do carpo), por impacção piramidal-pisiforme ou por golpe direto, quase sempre no corpo; é comum no esporte e passa despercebida. Ajudam o perfil em 20° a 45° de supinação e o túnel do carpo. O ramo terminal do nervo ulnar pode lesar. O gesso costuma bastar; a fratura desviada ou sintomática e a pseudartrose dolorosa vão para excisão por via volar (com possível perda de força e de flexão, embora isso seja discutido).

Capitato e a síndrome escafocapitato

O capitato é 1% a 2% das fraturas do carpo e costuma vir com lesão perilunar. Três mecanismos: síndrome escafocapitato (força alta pela estiloide do rádio que quebra o escafoide e depois o colo do capitato; o fragmento proximal gira 90° a 180° e, com a irrigação retrógrada, pode necrosar; o escafoide nem sempre quebra junto), mecanismo da bigorna (carga axial com o punho em dorsiflexão faz o dorso do capitato bater na borda dorsal do rádio e quebrar a cintura em extensão) e golpe direto ou esmagamento.

Sem desvio, gesso de antebraço por 8 a 10 semanas; desviada ou com luxação, fixação. A fratura transversal da cintura do capitato deve levantar a suspeita de lesão perilunar por síndrome escafocapitato.

Trapézio e trapezoide

O trapézio responde por 1% a 5%: corpo (vertical), tuberosidade (crista, avulsão pelo retináculo dos flexores, às vezes com o hâmulo) e fraturas-luxações do 1º carpometacarpal. Sem desvio, gesso de escafoide; desviada, fixação; a crista desviada ou com pseudartrose pode ser excisada. O trapezoide é a fratura menos comum (menos de 1%): protegido no meio da fileira distal, só quebra com alta energia e muitas vezes junto com luxação carpometacarpal, que deve ser estabilizada. A tomografia ou ressonância faz o diagnóstico em mais de 80%.

Dissociação lunopiramidal

Cobrança confirmada · 5 questões

É menos comum que a escafossemilunar. Vai da entorse à ruptura completa e pode fazer parte da perilunar (comum ou invertida), do impacto ulnocarpal, da lesão HALT (artrose do hamato com lesão lunopiramidal, ligada ao semilunar tipo II) e das lesões da fibrocartilagem triangular. A lesão isolada é o primeiro estágio da perilunar invertida (hiperextensão, desvio radial e pronação). Isolada, não deforma: a lunopiramidal é mais estável que a escafossemilunar, e o VISI fixo só aparece quando também caem o radiopiramidal dorsal ou os ulnocárpicos palmares.

O ligamento lunopiramidal tem a porção palmar mais grossa e forte (ao contrário do escafossemilunar, em que a forte é a dorsal) e se entrelaça com o ulnopiramidal, o ulnolunar e o radiolunar.

O paciente tem dor ulnar, às vezes um ressalto do desvio radial para o ulnar e dor sobre a lunopiramidal. Os testes: baloteamento lunopiramidal (segura-se o semilunar e desloca-se o piramidal para palmar e dorsal) e teste de cisalhamento (pressão dorsal no pisiforme e palmar no semilunar), o mais sensível. A radiografia costuma ser normal; pode haver quebra dos arcos de Gilula e VISI estático. A artrografia não é confiável; a artroscopia é o melhor exame.

O tratamento é controverso: gesso nas agudas com pouca deformidade, pinagem com ajuda da artroscopia (o portal mediocárpico radial mostra melhor a lunopiramidal), reparo, reconstrução com tira do extensor ulnar do carpo, artrodese lunopiramidal (que tem pseudartrose pela pequena área de contato) ou osteotomia de encurtamento da ulna quando há variância ulnar positiva. Numa série de 57 pacientes, 5 anos depois da cirurgia, precisaram de nova operação 31,4% das reconstruções contra 77% dos reparos e 78% das artrodeses.

Anatomia ligamentar e cinemática do carpo

Cobrança confirmada · 8 questões

Ligamentos extrínsecos e o espaço de Poirier

Os ligamentos do punho ficam dentro da cápsula. Os extrínsecos ligam o carpo ao antebraço (e aos metacarpos); os intrínsecos ligam os ossos do carpo entre si.

• Palmares radiocárpicos: radioescafocapitato (cruza a cintura do escafoide sem se prender nele), radioescafossemilunar (ligamento de Testut, fraco, um pedículo neurovascular para o escafossemilunar), radiolunar longo (radiolunopiramidal) e radiolunar curto.
• Ulnocárpicos: ulnopiramidal, ulnolunar e ulnocapitato, saindo da borda palmar da fibrocartilagem triangular e da cabeça da ulna.
• Dorsais: radiocárpico dorsal e intercarpal dorsal, em "V" deitado.

Os palmares radiais, oblíquos, impedem o carpo de escorregar para ulnar na inclinação do rádio, em dois "V": um proximal (radiolunar longo, radioescafossemilunar, ulnolunar e ulnopiramidal) para a fileira proximal e um distal (radioescafocapitato e ulnocapitato) para a distal. Entre os ligamentos radiais e ulnares, sobre a capitossemilunar, fica um sulco de fraqueza da cápsula: o espaço de Poirier. Ele é maior com o punho em dorsiflexão e quase some na flexão palmar; é por ali que o semilunar escapa para o túnel do carpo nas luxações. O ligamento arqueado (também chamado deltoide, "V" distal palmar ou de Weitbrecht) é uma tipoia da cabeça do capitato.

Duas fileiras e três colunas

A fileira proximal (escafoide, semilunar e piramidal) é o segmento intercalado: nenhum tendão se insere nela. A distal (trapézio, trapezoide, capitato e hamato) é presa aos metacarpos e movida pelos flexores e extensores do punho; trapezoide e capitato quase não se mexem contra os metacarpos, mas a trapeziometacarpal tem 30° a 40° de flexoextensão e rotação.

A teoria das colunas descreve três colunas: uma lateral móvel (escafoide, trapézio e trapezoide), uma central de flexoextensão (semilunar, capitato e hamato) e uma medial de rotação (piramidal e pisiforme). Taleisnik modificou: passou trapézio e trapezoide para a coluna central e tirou o pisiforme; para ele, o escafoide estabiliza a mediocárpica e o piramidal é o pivô da rotação. A teoria do anel oval (ou das fileiras) explica melhor o movimento sincrônico, com a geometria variável da fileira proximal.

Como as fileiras se movem

O eixo do movimento combinado passa pela cabeça e colo do capitato. Na flexoextensão, os ossos angulam no mesmo sentido e quase na mesma amplitude (angulação sincrônica). A divisão entre radiocárpica e mediocárpica varia com o estudo: Sarrafian achou 40% da flexão na radiocárpica e 60% na mediocárpica, e 66,5% da extensão na radiocárpica; estudos 3D recentes deram, na flexão, 62% a 75% do movimento na radioescafoide e 31% a 50% na radiolunar, e na extensão 87% a 99% e 52% a 68%.

No desvio radial, a fileira proximal flete (o escafoide "deita" quando trapézio e trapezoide se aproximam do rádio) e o capitato estende: é o movimento recíproco. No desvio ulnar, a fileira proximal estende: a forma helicoidal da piramidal-hamato empurra o piramidal para extensão, e o semilunar vai junto. O desvio acontece sobretudo na mediocárpica (cerca de 60% do radial e 85% do ulnar). O arco de movimento é de cerca de 70° de flexão e 70° de extensão, 20° de desvio radial e 40° de ulnar.

Luxação radiocárpica

Cobrança confirmada · 1 questão

É rara e quase nunca puramente ligamentar: mais frequentes são as fraturas-luxações do rádio distal com o carpo (Barton dorsal e palmar e a fratura-luxação da estiloide, cujo fragmento grande leva o radioescafocapitato). A pura pode ser ulnar, dorsal ou palmar e às vezes reduz sozinha; a translação ulnar é a instabilidade radiocárpica ligamentar mais frequente. Ocorre em homens jovens, com deformidade e dor intensas, e muitas vezes com lesão da radioulnar distal, que deve ser testada na cirurgia. Também pode surgir tarde, depois de uma perilunar, ou na artrite reumatoide.

Na translação ulnar, o semilunar fica logo distal à ulna e abre um espaço entre a estiloide e o escafoide (Taleisnik I); com lesão perilunar junto, semilunar e piramidal deslizam e abre-se o intervalo escafossemilunar (Taleisnik II). Causas crônicas: artrite reumatoide e Madelung.

Duas classificações orientam o tratamento:

• Dumontier: I sem fratura ou só com a ponta da estiloide (os ligamentos foram arrancados do rádio e precisam ser reparados, além de neutralizar a articulação com fios, placa-ponte dorsal ou fixador); II com fratura da estiloide que pega mais de um terço da fossa do escafoide (os ligamentos continuam presos ao fragmento e a fixação da estiloide resolve).
• Moneim: I ligamentos intercárpicos íntegros; II luxação radiocárpica e intercárpica juntas.

A redução é imediata (risco neurovascular); reduz fácil, mas não se mantém na tala, e a cirurgia é quase sempre indicada. No tipo I, reparo dos radiocárpicos palmares com âncoras por via do túnel do carpo estendido e neutralização (a placa-ponte pode ficar meses e é mais bem tolerada que o fixador). Espera-se perda de 30% a 40% do movimento. Na apresentação tardia, artrodese radiolunar (ou radioescafossemilunar, quando há perilunar junto).