Fraturas e luxações da mão

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 45 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

O capítulo percorre a mão da ponta para a base: falange distal, interfalângica distal (IFD), falange média, interfalângica proximal (IFP), falange proximal, metacarpofalângica (MCF), metacarpos e carpometacarpais (CMC). Aqui a ordem é outra: começa pelo que mais cai. A base do polegar (Bennett e Rolando) e o ligamento colateral ulnar do polegar (lesão de Stener) são os campeões das provas de título; os metacarpos (colo do quinto, tolerância de desvio, Jahss, Brewerton) e as luxações da MCF e da IFP vêm logo atrás, e as provas de cirurgia da mão aprofundam a fratura-luxação da IFP.

Quase tudo se resolve com três ideias que o capítulo repete em cada osso:

• Quem puxa cada fragmento. O desvio de qualquer fratura da mão é previsível pelos tendões e músculos que se inserem de cada lado do traço. Quem sabe as inserções acerta o desvio sem decorar.
• Rotação não se tolera. Angulação e encurtamento têm limites que variam por dedo; a rotação (o dedo que cruza o vizinho ao fechar a mão) não é tolerada em nenhum dedo e indica cirurgia.
• A mão enrijece rápido. A complicação que mais aparece é a rigidez. Por isso o capítulo imobiliza pouco, na posição intrínseca plus, e manda mexer cedo.

O que vale para a mão inteira

Fundamento

As fraturas das falanges e dos metacarpos só perdem em frequência para as do antebraço distal: cerca de 12,5 e 8,4 por 10.000 pessoas por ano, respectivamente. São mais comuns entre a segunda e a quarta década e em pessoas de menor nível socioeconômico. O mecanismo muda com a idade: esporte nos jovens, acidente de trabalho entre 40 e 69 anos e queda depois dos 70. A carga axial (bola, queda) dá fraturas articulares por cisalhamento e luxações interfalângicas; a torção dá fraturas espirais, que exigem cirurgia com mais frequência porque rodam o dedo.

Como examinar a rotação

A dor impede o paciente de fechar a mão, e a rotação passa despercebida. O capítulo ensina a procurar o cruzamento dos dedos (scissoring) na flexão, comparar o perfil das unhas olhando os dedos de frente, testar em extensão e em flexão e conferir se cada dedo aponta para o tubérculo do escafoide. A outra mão é sempre a referência. Se a dor atrapalha, um bloqueio digital permite a flexão ativa, e a flexão passiva do punho (efeito tenodese) mostra o alinhamento.

Imobilizar pouco e na posição certa

Imobilizar a mão inteira por muito tempo cria rigidez difícil de reverter. O capítulo imobiliza só as articulações necessárias e na posição intrínseca plus: punho em cerca de 30° de extensão, MCF em 70° a 90° de flexão e interfalângicas em extensão. O motivo é anatômico: os colaterais da MCF nascem no dorso da cabeça do metacarpo, que tem forma de came, e ficam esticados na flexão; deixados em extensão, encurtam e travam a MCF em extensão. Nas interfalângicas, a extensão evita a contratura da placa volar.

Base do polegar: Bennett, Rolando e a luxação da CMC

Cobrança confirmada · 17 questões

As fraturas da base do primeiro metacarpo respondem por cerca de 80% das lesões da CMC do polegar e quase sempre precisam de cirurgia. O mecanismo é carga axial com o polegar fletido. A CMC do polegar é uma articulação em sela, pouco estável por natureza e dependente dos ligamentos, o que permite a grande amplitude da pinça.

Fratura de Bennett: quem fica e quem foge

A fratura de Bennett é intra-articular parcial: um fragmento volar-ulnar da base fica no lugar, preso ao trapézio pelo ligamento oblíquo anterior (o capítulo o chama de oblíquo palmar ou ligamento em bico, o "beak ligament"). O resto do metacarpo, a diáfise com a maior parte da superfície articular, sai da articulação.

Dois músculos explicam todo o desvio:

• Abdutor longo do polegar, inserido na base do metacarpo: é a principal força deformante e puxa a diáfise para proximal (encurtamento).
• Adutor do polegar, inserido mais distalmente na diáfise: leva o metacarpo para adução e supinação.

Juntos, eles deixam a diáfise subluxada para proximal, radial e dorsal, aduzida e supinada, enquanto o fragmento pequeno continua no lugar. Reduzir é desfazer essas forças: tração contra o encurtamento e correção da supinação e da adução (o capítulo não detalha a manobra, que o TEOT 2022 cobrou como tração com compressão lateral e pronação).

Fratura de Rolando

A Rolando é a versão de maior energia: o traço é em Y ou T, a fratura é articular completa (nenhuma parte da superfície continua presa à diáfise) e há mais cominuição. A força deformante principal continua sendo o abdutor longo do polegar.

Tratamento das fraturas da base

Fora as sem desvio e sem subluxação, todas são cirúrgicas. O objetivo, nas palavras dos autores, é redução concêntrica da articulação.

• Fragmento pequeno (menos de 25% a 30% da superfície): redução fechada e fios percutâneos. A configuração mais usada fixa o primeiro metacarpo ao segundo, o fragmento ao metacarpo e um fio extra da base intacta ao trapézio. O fio para o segundo metacarpo é difícil por causa da posição ortogonal do polegar e dos feixes neurovasculares próximos.
• Fragmento grande (mais de 20% a 25%): redução aberta e parafuso de tração, com fios para neutralizar as forças articulares.
• Rolando: tração longitudinal (ligamentotaxia) e fios para o segundo metacarpo; se não reduzir, uma pequena incisão para moldar os fragmentos contra o trapézio e enxerto esponjoso na metáfise. Com fragmentos grandes, placa em T dorsal. Cominuição grave pede fixador externo em ponte (do metacarpo ao trapézio ou rádio, ou ao segundo metacarpo).

A via aberta é a de Wagner: volar, na borda radial do polegar, na transição entre a pele glabra e a não glabra, curvando pela prega tenar até o flexor radial do carpo. Protegem-se o ramo superficial do nervo radial, o cutâneo lateral do antebraço e o cutâneo palmar, e a musculatura tenar é elevada do periósteo. Os parafusos costumam ir do dorso do metacarpo ao fragmento volar. Uma revisão sistemática citada no capítulo não mostrou vantagem da redução aberta sobre a fixação percutânea na Bennett (cirurgia de 71,9 contra 30,2 minutos, mais falha de fixação na aberta e mais infecção nos fios). Se vier artrose, a artroplastia da CMC resolve bem.

Ligamentos da CMC e a luxação pura

Os estabilizadores primários da CMC do polegar são o oblíquo anterior profundo, o dorsorradial, o oblíquo posterior e o intermetacarpal; o oblíquo anterior superficial e o colateral ulnar não são primários. O abdutor longo do polegar se insere na base e é a força deformante de Bennett e Rolando. Büchler dividiu a base em três zonas articulares: I volar, II central (onde passa a carga) e III dorsal.

A luxação pura da CMC do polegar é rara; o capítulo cita a forma dorsorradial. A tala depois da redução costuma falhar (numa revisão, um terço do tratamento sem cirurgia falhou); os autores preferem pinar a articulação reduzida e, se continuar instável, reparar os ligamentos com âncoras ou reconstruir com tendão (palmar longo ou flexor radial do carpo), com fio por 6 semanas e pinça só depois de cerca de 3 meses.

Metacarpos: tolerância de desvio, colo do quinto e fixação

Cobrança confirmada · 19 questões

As fraturas dos metacarpos são as terceiras mais comuns do membro superior; cerca de 70% acontecem entre a segunda e a quinta década. A mais comum de todas é a do colo do quinto metacarpo, a fratura do boxeador: o soco com a mão fechada carrega o colo, e o quinto é o que tem maior arco de movimento na CMC. A maioria é estável e vai bem sem cirurgia.

Por que cada dedo tolera um desvio

Os metacarpos formam um arco romano: indicador e mínimo nas bordas, o médio como pedra angular. Os centrais são protegidos pelos ligamentos intermetacarpais transversos profundos e pelos interósseos; os de borda encurtam, rodam e angulam mais. A mobilidade das CMC cresce do indicador para o mínimo (cerca de 5° no indicador e no médio, 25° a 30° no mínimo): quanto mais móvel a CMC, mais angulação o dedo compensa.

• Encurtamento: cada 2 mm de encurtamento dão cerca de 7° de déficit de extensão; como a MCF hiperestende uns 20°, toleram-se 5 a 6 mm.
• Angulação da diáfise (sagital): 10° no indicador e no médio, cerca de 25° no anular e até 45° no mínimo. Quanto mais proximal o traço, menos se tolera, porque a mesma angulação afunda mais a cabeça.
• Colo: o indicador tolera o mínimo; o mínimo aceita até 50°, e os autores só operam o colo do quinto com mais de 50°, encurtamento ou rotação. Eles lembram que essa fratura é muito bem tolerada e frequentemente operada sem necessidade.
• Rotação: é o desvio menos tolerado. Mais de 10° ou qualquer cruzamento de dedos indica cirurgia.
• Plano coronal: é raro, mas costuma exigir correção.

Pseudogarra

Quando o metacarpo consolida com ápice dorsal, a cabeça afunda para volar, e o dedo, ao tentar estender, hiperestende a MCF e flete a IFP. É a pseudogarra: parece a garra neurológica, mas nasce do osso (também acontece na falange proximal angulada). O capítulo a trata como uma indicação de cirurgia, proporcional à angulação.

Manobra de Jahss

Para reduzir o colo (e diáfises muito anguladas), o capítulo usa a manobra de Jahss: com a mão sobre um coxim, fletem-se a MCF e a IFP e empurra-se a cabeça do metacarpo para dorsal através da falange proximal. Com a MCF fletida, os colaterais ficam tensos e a falange proximal vira uma alavanca que levanta a cabeça. Depois, os autores fixam com dois fios retrógrados pelo recesso do metacarpo ou, no traço transverso simples, um parafuso intramedular sem cabeça de 2,4 mm.

Imagem: a incidência de Brewerton

As incidências de rotina são frente, perfil e oblíqua. Por causa da cascata dos metacarpos, o anular e o mínimo pedem a oblíqua em 30° de pronação (que mostra também a CMC deles, como no reverse Bennett) e a frente semipronada. Para a cabeça do metacarpo, a incidência é a de Brewerton: dorso dos dedos apoiado no chassi, MCF fletida a cerca de 65° e raio angulado 15° de ulnar para radial. Ela põe o recesso do colateral de perfil e mostra avulsões e fraturas pequenas. No polegar, o equivalente é a incidência de Roberts (frente da CMC com a mão hiperpronada).

Cabeça do metacarpo

É menos comum que colo e diáfise. Com fragmento articular grande e desviado, os autores usam parafusos sem cabeça (1,5 a 2,4 mm) em vários planos, por via dorsal; a cápsula dorsal é ressecada e deixada aberta. Com fixação rígida, o movimento começa em 1 a 2 semanas, num arco curto (0° a 45°), e a MCF fica imobilizada acima de 70° de flexão para evitar contratura e artrofibrose. Cabeça cominutiva sem conserto vai para fixador com distração.

Tratamento sem cirurgia

Fratura isolada, sem rotação, com pouca angulação e encurtamento menor que 5 a 6 mm é tratada sem cirurgia. São contraindicações relativas: rotação acima de 10° ou cruzamento, angulação além do limite do dedo, fratura exposta, várias fraturas, luxação da CMC associada, fratura articular, déficit de extensão e encurtamento maior que 5 a 6 mm.

A tala imobiliza o punho em 30° de extensão e as MCF em 70° a 90°, deixando os dedos fecharem; nos dedos de borda, goteira radial ou ulnar. Até a quarta semana a imobilização sai e a terapia começa. Os autores preferem uma tala removível de punho com esparadrapo no dedo vizinho: a tala sai em 3 a 4 semanas e o esparadrapo em 6.

Quando operar e com quê

Operam-se o desvio fora da tolerância, a rotação, o encurtamento importante, as fraturas múltiplas e as expostas que precisam de desbridamento. O fio de Kirschner por via fechada continua sendo o pilar.

• Fios transversos para o metacarpo vizinho: técnica "de tato", sentindo quatro corticais; em geral dois fios distais e um proximal. Fraturas vizinhas em níveis diferentes aceitam fios recíprocos.
• Buquê: fios intramedulares anterógrados pela base, dois ou três para controlar a rotação. Um ensaio mostrou mais movimento com o buquê aos 3 meses; outro não mostrou diferença.
• Parafuso intramedular retrógrado sem cabeça (2,4 ou 3,0 mm), usado no quarto e no quinto: estabilidade imediata, com pouco controle de rotação nos modelos antigos.
• Parafuso interfragmentário nas fraturas oblíquas longas e espirais: o traço precisa ter mais de duas vezes o diâmetro do osso; na preferência dos autores, mais de três vezes. Parafusos de 1,3 a 2,0 mm, sempre com escareamento, acompanhando a espiral e não todos na mesma direção.
• Placa: a fixação mais rígida, para fraturas múltiplas ou instáveis, perda óssea e tratamento tardio. Placa de compressão no transverso, tração com neutralização no oblíquo curto; os autores acrescentam um parafuso bloqueado de cada lado ("híbrido") e fecham o periósteo por cima para evitar aderência.

Mais de dois metacarpos ou politrauma: parafusos intramedulares ou placas, para mexer logo. Dois metacarpos saem por uma incisão; três pedem duas. Com mais de três fraturas, vigiar a síndrome compartimental da mão.

Fratura exposta da mão

Um ponto que surpreende: a mão infecta pouco. Numa série de 145 fraturas expostas tratadas no pronto-socorro, a infecção foi de 1,4%; os de maior risco eram as Gustilo III e as com grande lesão de partes moles, que vão ao centro cirúrgico. Um banco de dados americano não mostrou mais infecção nas expostas da mão que nas fechadas, mas o tabagismo aumentou o risco. Por isso, ao contrário dos ossos longos, a maioria das expostas da mão não exige cirurgia de urgência.

Complicações dos metacarpos

A consolidação viciosa é a complicação mais comum. O traço transverso tende a angular e rodar; o espiral tende a rodar e encurtar. A rotação isolada se corrige com osteotomia transversa; a angulação de ápice dorsal, com osteotomia em cunha de fechamento; a cunha de abertura fica para quando o encurtamento causa déficit de extensão. A pseudartrose é rara (perda óssea ou fratura distraída), e a aderência de tendões é típica das cirurgias abertas.

Polegar: ligamento colateral ulnar e lesão de Stener

Cobrança confirmada · 16 questões

A MCF do polegar é uma das articulações mais lesadas da mão, e o ligamento colateral ulnar (LCU) é a estrutura que mais rompe, porque é ele que resiste ao desvio radial do polegar na pinça e na preensão. O mecanismo é a abdução forçada (desvio radial), clássico no esquiador que cai com o bastão: o capítulo chama a lesão de polegar do esquiador. Lesões do colateral radial e luxações francas são menos comuns.

Anatomia que explica o exame

A MCF do polegar tem pouca estabilidade óssea e depende de ligamentos e músculos. Os colaterais nascem no dorso do metacarpo e se inserem mais volarmente na falange proximal. O colateral próprio fica tenso em flexão; o colateral acessório (que vai à placa volar e aos sesamoides) fica tenso em extensão. Por isso o teste que isola o colateral próprio é feito em 30° a 40° de flexão; em extensão, a placa volar e o acessório podem dar uma falsa estabilidade.

O que é a lesão de Stener

A aponeurose do adutor do polegar se prende ao capuz extensor e cobre o LCU. Na lesão de Stener, o ligamento rompe por completo e o coto fica por cima (superficial) da aponeurose. Com a aponeurose interposta entre o ligamento e o osso, ele não cicatriza, por mais tempo que fique imobilizado. A ruptura mais comum é a distal, na inserção na base da falange proximal; rupturas no meio do ligamento e na origem também acontecem.

Duas consequências práticas: ruptura parcial não forma Stener (o ligamento continua preso), e o exame clínico não consegue provar a interposição. Daí a importância de separar parcial de completa. No lado radial, a aponeurose é a do abdutor, que não forma lesão do tipo Stener.

Exame e graus

• Grau I: dor no ligamento, sem frouxidão.
• Grau II: alguma frouxidão, com ponto final firme (ruptura parcial).
• Grau III: frouxidão importante sem ponto final (ruptura completa).

O estresse radial é feito com a MCF em 30° a 40° de flexão, sempre comparando com o outro polegar; se o paciente trava de dor, faz-se bloqueio. Uma diferença de 15° a mais que o lado normal já é significativa; os autores operam quando não há ponto final firme e o desvio passa de 20°. A radioscopia mostra a articulação ficando incongruente. Com suspeita de ruptura completa, ultrassom ou ressonância ajudam a procurar a Stener, mas nenhum tem 100% de acerto (a ressonância tende a subestimar a lesão) e o exame clínico continua sendo o padrão para decidir.

Tratamento

Graus I e II vão bem sem cirurgia: tala no polegar por 4 semanas e depois terapia. A ruptura completa do LCU costuma ser operada, pelo risco de Stener; quem preferir tratar sem cirurgia precisa antes excluir a Stener com ultrassom ou ressonância. Duas séries pesam a favor da cirurgia:

• Em nove pacientes com avulsão óssea do LCU desviada menos de 2 mm tratados com gesso por pelo menos 6 semanas, todos continuaram com dor e foram operados (a pinça voltou a 89% do outro lado). Conclusão: mesmo a avulsão pouco desviada deve ser reparada, porque o fragmento roda.
• Uma revisão sistemática confirmou que o tratamento fechado falha com frequência e que o reparo (agudo ou depois da falha) dá resultados excelentes.

A técnica: incisão em S suave no lado ulnar, identificando e afastando o ramo sensitivo dorsal do nervo radial; abertura da aponeurose do adutor em linha com a falange (é aí que a Stener aparece), deixando borda para fechar depois; identificação do ponto de ruptura (o mais comum é o distal); reinserção com uma ou duas âncoras (ou ponto com botão); um fio de Kirschner pela articulação ajuda a dar a tensão certa; a fita de sutura de reforço, se usada, entra primeiro distalmente. Cápsula e aponeurose são fechadas em camadas separadas. Imobilização de 4 a 6 semanas (mais longa nas crônicas).

Na lesão crônica, quase sempre há tecido para reparo direto; se não, enxerto de palmar longo (ou plantar, ou aloenxerto) em configuração em X ou Y (no Y, o ramo único vai distal), com fio retirado em 6 semanas. O colateral radial se repara do mesmo jeito, pela aponeurose do abdutor, e tolera melhor o reparo primário tardio.

Falange distal: tufo, martelo ósseo, jersey e Seymour

Cobrança confirmada · 15 questões

A falange distal é, segundo o capítulo, o osso mais fraturado do corpo. Ela sustenta a polpa e serve de base ao leito ungueal. Divide-se em tufo, diáfise e base; na base se inserem o tendão extensor terminal (dorsal) e o flexor profundo (volar, no quinto proximal, a partir de 1 mm da cartilagem).

O capítulo classifica:

• Tufo: simples ou cominutiva.
• Diáfise: estável (as partes moles seguram) ou instável.
• Base volar: avulsão do flexor profundo.
• Base dorsal (martelo ósseo): tipo I sem subluxação da IFD, tipo II com subluxação, tipo III lesão epifisária.

Tufo, diáfise e leito ungueal

O tufo e a diáfise quebram por esmagamento ou por serra, quase sempre com lesão da polpa e do leito ungueal. O hematoma subungueal aumenta a chance de fratura e pede radiografia. Fratura fechada e alinhada: tala da IFD por 4 a 6 semanas. Hematoma doloroso: furar a unha com agulha 18 aquecida, clipe ou cautério, sob bloqueio. Na exposta, lava-se e desbrida-se (em geral no consultório), sutura-se o leito ungueal com fio absorvível 5-0 ou 6-0 e recoloca-se a unha sob a prega: ela estabiliza a fratura e mantém a prega aberta.

Desnível cortical ou diástase pedem redução e fio (0,028 a 0,035 polegada, ou agulha 18), retirado em 4 semanas. Num estudo, dois fios consolidaram 3 semanas mais rápido que um, e o único fator de pseudartrose foi a diástase do foco. Pseudartroses do tufo acontecem e quase nunca dão sintomas. Uma metanálise mostrou que antibiótico profilático não reduz a infecção nas fraturas expostas da falange distal.

Martelo ósseo

O tendão terminal arranca um pedaço da base dorsal quando uma força de flexão atinge a falange distal estendida ativamente. A deformidade é a queda da IFD, pelo flexor profundo sem oposição. Com fragmento grande, a falange distal pode subluxar para volar. O risco cresce muito quando o fragmento passa de um terço da superfície, mas o capítulo insiste que o que decide é a subluxação, vista num perfil verdadeiro (a radioscopia ajuda).

• Sem subluxação: tala com a IFD em extensão completa por 6 semanas, sem tirar. Nenhum modelo de tala é melhor. A complicação mais comum é a irritação da pele.
• Com subluxação: cirurgia. Nas agudas, redução fechada e fios: um fio transarticular da IFD em 5° de extensão e um fio de bloqueio dorsal na cabeça da falange média, logo atrás do fragmento, que o impede de subir. Nas tardias, o fio libera o foco por via percutânea ou se abre por via dorsal (incisão transversa ou em H, sem lesar a matriz germinativa).
• Quem não pode usar tala (o capítulo cita os cirurgiões) também pode ser operado.

As séries mostram por que a subluxação manda: tratando sem cirurgia fragmentos maiores que um terço, com e sem subluxação, a dor e a função ficaram parecidas, mas a proeminência dorsal foi maior e o pescoço de cisne apareceu em um terço sem subluxação e em quase dois terços com ela. Num estudo de fragmentos maiores que 33%, fios e tala deram o mesmo resultado desde que não houvesse subluxação. Mais da metade dos martelos operados teve complicação.

Jersey finger: avulsão do flexor profundo

A avulsão do flexor profundo acontece na extensão passiva contra a IFD fletida ativamente (o jogador que agarra a camisa do adversário). O anular é o mais acometido. O sinal é não conseguir fletir ativamente a IFD. Fragmentos grandes ficam distais à bainha (em geral na altura da polia A4) e mantêm o comprimento do tendão. Com fragmento pequeno, o tendão retrai pela bainha; se ele se solta do fragmento, pode subir até a IFP ou a palma. Nesses casos a cirurgia é urgente, de preferência em até 2 semanas.

A fratura da base volar é sempre cirúrgica: via volar em ziguezague (Bruner), abrindo as polias A5 e C3; o fragmento é preso com ponto que atravessa o coto do profundo e sai pelo dorso, amarrado sobre um botão (ou âncora, ou parafuso se o fragmento for grande). Tala de bloqueio dorsal por 3 semanas e retirada do ponto em 4 a 6 semanas.

Fratura epifisária (Seymour)

A fratura transversa da base da falange distal é típica da criança (fratura epifisária de Seymour) e também acontece no adulto. A base da unha sai por cima da prega e o leito ungueal lacerado fica interposto no foco, o que torna a fratura exposta e impede a redução. Como o extensor terminal puxa a epífise e o flexor profundo puxa o fragmento distal, ela é instável e quase sempre pede fio. O roteiro: retirar o tecido interposto (via dorsal), reduzir, pinar, reparar o leito e recolocar a unha sob a prega; tala até a consolidação, em cerca de 4 semanas.

Interfalângica proximal: luxações e banda central

Cobrança confirmada · 13 questões

As luxações da IFP são as mais frequentes da mão e do membro superior, quase sempre dorsais, no esporte com bola. Muitas vezes o paciente chega só com inchaço e rigidez, dias depois. O capítulo pede radiografia de todo dedo "torcido": no perfil verdadeiro, a IFP reduzida tem o mesmo aspecto da IFD; se as duas parecem diferentes, há rotação.

A caixa que segura a IFP

A IFP é uma dobradiça: cabeça convexa da falange proximal contra a base bicôncava da média. A congruência dá a estabilidade axial. Dos lados ficam os colaterais próprios, que vão da face lateral da cabeça da falange proximal à base da média, volares ao eixo de rotação; eles são os estabilizadores primários no plano coronal. Os colaterais acessórios se inserem na placa volar e na polia A3. A placa volar vai do colo da falange proximal à base da média, mistura suas bordas aos colaterais e, com as duas extensões proximais (ligamentos checkrein), segura a hiperextensão. Por cima, a banda central se insere na base dorsal da falange média.

Luxação dorsal

Nasce da hiperextensão com translação dorsal da falange média; rompe placa volar e colateral. Redução sob bloqueio: leve tração, extensão e empurrão volar na base da falange média. Depois da redução, placa volar e colaterais voltam ao lugar, e a articulação quase sempre fica estável. O tratamento é mexer logo: esparadrapo no dedo vizinho por 4 a 6 semanas ou tala em oito de bloqueio da extensão. Os números justificam: movimento imediato deu arco normal em 23 de 25, contra 9 de 25 com gesso por 4 semanas; a tala em oito deu cerca de 90°, contra 60° a 66° nas outras formas.

Irredutível ou exposta, vai para cirurgia, de preferência por via dorsal; o que bloqueia pode ser um fragmento osteocondral, a banda lateral ou o tendão flexor. Na exposta dorsal, a pele rompe na prega de flexão volar. O colateral não precisa ser reparado. Luxação com mais de 3 semanas exige liberar os dois colaterais para reduzir.

Luxação rotatória

Mostra radiografias menos dramáticas: no perfil, o contorno da cabeça da falange proximal não combina com o da média. Não há luxação franca porque o côndilo fica preso entre a banda lateral e a banda central (uma casa de botão). Para reduzir, estende-se o punho e flete-se a MCF (relaxa flexores e extensores na IFP) e roda-se o dedo com delicadeza; se falhar, abre-se sobre o ponto onde o côndilo atravessou o aparelho extensor.

Luxação volar e a banda central

A luxação volar é bem menos comum e vem de hiperflexão com translação volar. A banda central quase sempre rompe, pura ou com fragmento da borda dorsal da falange média. A redução é com flexão, leve tração e empurrão dorsal. O objetivo do tratamento é cicatrizar a banda central e evitar a botoeira tardia: tala só na IFP, em extensão, por 4 a 6 semanas, com a IFD e a MCF livres para mexer ativamente. Se for operada (irredutível ou exposta), a banda central é reparada com âncora e a IFP pode ser pinada por 4 semanas.

Teste de Elson

É o teste que o capítulo usa para a banda central depois de qualquer trauma da IFP. Com a IFP fletida a 90° na borda da mesa, o paciente tenta estender a IFP contra resistência, e o examinador sente a IFD:

• IFD frouxa: a banda central está íntegra e levou toda a força para a falange média.
• IFD rígida, estendendo: a banda central rompeu, e o tendão terminal (pelas bandas laterais) foi recrutado para estender a IFP.

Fratura-luxação da IFP e base da falange média

Cobrança confirmada · 7 questões

A falange média é a menos fraturada das três, mas as fraturas da base decidem o futuro da IFP. A hiperextensão que luxa a IFP para dorsal arranca a borda volar da base (a placa volar com um pedaço de osso). Com mais carga axial, o fragmento volar cresce e a superfície afunda. Com carga axial pura e muita energia, toda a base explode: é a fratura em pilão. A fratura da base dorsal é a avulsão da banda central (a botoeira óssea).

Estabilidade pelo tamanho do fragmento volar

A borda volar é o contraforte que impede a falange média de escorregar para dorsal. Quanto maior o fragmento, mais ele leva consigo o colateral e a placa volar, e a falange média perde o apoio. O capítulo usa uma divisão em três:

• Estável: menos de 30% da superfície, estável em extensão.
• Tênue: 30% a 50%, estável com menos de 30° de flexão.
• Instável: mais de 50%, ou precisa de mais de 30° de flexão para ficar reduzida.

A figura e o algoritmo dos autores usam outro corte: fragmentos com mais de 40% correm risco crescente de instabilidade dorsal. Dois sinais confirmam a instabilidade: o sinal do V no perfil (as superfícies dorsais da IFP divergem em vez de ficarem paralelas) e, na radioscopia dinâmica, a IFP que dobra como dobradiça no defeito ósseo em vez de deslizar.

Tratamento sem cirurgia e bloqueio da extensão

Estável em toda a amplitude: movimento precoce. Estável com menos de 30° de flexão: tala de bloqueio da extensão, começando em 30° e liberando 10° por semana, com radiografia semanal, até 4 semanas. A base dorsal sem desvio e congruente vai para tala com a IFP em extensão por 4 a 6 semanas, com a IFD fletindo ativamente.

O pino de bloqueio da extensão faz o mesmo papel por dentro: um fio de 0,045 polegada na cabeça da falange proximal, posto com a IFP em flexão máxima; a falange média repousa a cerca de 45° e não consegue escorregar para dorsal. Fica 3 a 4 semanas. Na preferência dos autores, a fratura estável com menos de 35° de flexão vai para pino de bloqueio por 4 semanas.

Quando a borda volar não tem conserto

O objetivo é articulação estável que desliza; a anatomia perfeita da superfície vem em segundo lugar. As opções:

• Redução aberta e parafusos (1 a 2 mm) ou cerclagem: quando há fragmento único e pouca cominuição. Via volar, preservando as polias A2 e A4.
• Tração dinâmica (fixador de Slade, força acoplada de Agee, molas e elásticos): a ligamentotaxia reduz enquanto a IFP se mexe. A força acoplada exige borda dorsal íntegra e não serve no pilão; o fixador de tração dinâmica serve nas fraturas parciais e completas. Fica 6 a 8 semanas; infecção de pino é comum e se resolve com cuidado local e antibiótico oral.
• Artroplastia com placa volar: na borda volar cominutiva com mais de 50%; pinagem a 30° por 3 semanas. Vai melhor operada até 6 semanas (95° contra 78° de arco).
• Hemi-hamato: reconstrói a borda com enxerto osteocondral da parte distal do hamato (entre a quarta e a quinta CMC), cuja crista central imita a base da falange média. Os autores a usam nas cominutivas, sobretudo nas que chegam tarde. Numa revisão de 234 pacientes, a IFP ficou com 74° de arco, dor 1 de 10 e força de 87%, com artrose em 18% e colapso do enxerto em 4,2%. O enxerto pequeno demais no sentido proximal-distal é a causa da reabsorção.

Fratura em pilão

É a fratura articular da base da falange média com depressão, cominuição e alargamento da base nos planos coronal e sagital, quase sempre por carga axial. A radiografia engana (parece menos grave); a tomografia com reconstruções ajuda. Sem cirurgia vai mal (sobram desvio angular e rotação). A preferência dos autores é a tração dinâmica com fixador externo; a redução aberta é evitada pelo risco de partes moles, embora uma série com placas bloqueadas de 1,5 mm tenha ido bem. Desvio e impacção pequenos aceitam redução percutânea com pinça e fios.

Base dorsal: a botoeira óssea

A fratura da base dorsal é a avulsão óssea da banda central (uma flexão forçada contra a IFP estendida ativamente). Sem desvio e congruente, tala da IFP em extensão; desviada e incongruente, via dorsal e fixação com parafuso, placa dorsal de apoio ou banda de tensão, estável o bastante para mexer cedo. O resultado é modesto: numa série de nove fraturas-luxações volares operadas, o arco ativo foi de 54°.

Luxação metacarpofalângica: simples, complexa e o laço de Kaplan

Cobrança confirmada · 12 questões

Nos dedos

A luxação da MCF dos dedos é rara e acontece nos dedos de borda: indicador primeiro, depois o mínimo. Os centrais são protegidos pelos ligamentos intermetacarpais transversos de cada lado. A dorsal é muito mais comum: a hiperextensão forçada rompe a placa volar na sua inserção membranosa, no colo do metacarpo, e a falange sobe para o dorso da cabeça.

• Simples (incompleta, subluxação): a falange fica apoiada no dorso da cabeça, ainda em contato; o dedo parece mais hiperestendido. Reduz-se fechado com facilidade.
• Complexa (completa): a cabeça atravessa os tecidos volares e a placa volar fica interposta atrás dela. O dedo fica hiperestendido, desviado para o centro da mão (indicador para ulnar, mínimo para radial), com IFP e IFD levemente fletidas e uma covinha na pele da palma (tração do ligamento natatório e do transverso superficial).

Kaplan descreveu o laço que estrangula o colo do metacarpo do indicador: lumbrical de um lado, tendão flexor do outro, ligamento natatório distal e ligamento transverso superficial do metacarpo proximal. A placa volar fica dorsal à cabeça, entre ela e a falange, muitas vezes com um sesamoide dentro. Na radiografia, o sinal típico é o sesamoide dentro do espaço articular, além da sobreposição da cabeça e do espaço articular alargado.

Como reduzir sem piorar

A regra é não tracionar e não hiperestender: as duas manobras puxam a placa volar para dorsal da cabeça e transformam a luxação simples em complexa. A força certa é volar, na base da falange proximal, mantendo o contato com o dorso da cabeça enquanto se flete a MCF; fletir o punho relaxa os flexores. Mesmo a "complexa" merece uma tentativa fechada, no pronto-socorro e de novo no centro cirúrgico. Reduzida e estável, tala de bloqueio dorsal com movimento ativo.

Redução aberta

O capítulo aceita as duas vias e às vezes as duas juntas:

• Dorsal (preferida dos autores): mais segura, longe dos nervos digitais. Divide-se o extensor, abre-se a cápsula e divide-se a placa volar ao meio no sentido longitudinal, para a cabeça passar.
• Volar: permite abrir a polia A1 e afrouxar o laço dos flexores, mas os feixes neurovasculares ficam muito próximos e, com frequência, fora da posição habitual. Numa série, a volar demorou 80 minutos (contra 45) e 42% precisaram de uma via dorsal extra.

Depois: tala por 2 semanas em cerca de 30° de flexão, terapia com tala de bloqueio dorsal de 2 a 6 semanas, esparadrapo de 6 a 12 e atividade plena em 12 semanas. Diagnóstico tardio vai mal: artrose, necrose da cabeça do metacarpo e, na criança, fechamento da fise.

No polegar

A MCF do polegar luxa por hiperextensão (e o colateral radial rompe por força ulnar). A lesão associada mais comum é a fratura articular, sobretudo avulsões e cisalhamentos da base da falange; também há ruptura de cápsula, fratura de sesamoide e ruptura de tendões vizinhos. Como nos dedos, a redução é fechada sempre que possível e aberta se houver interposição.

Colateral radial do indicador

Sem luxação, as lesões ligamentares das MCF dos dedos são raras; a mais comum é a do colateral radial, sobretudo do indicador, por força ulnar com o dedo fletido. Ele é essencial na pinça lateral. Graus I e II vão para tala ou esparadrapo; o grau III do indicador, em pessoa de alta demanda, tende a ser operado.

Desvios das falanges e a falange proximal

Cobrança confirmada · 11 questões

Falange média: tudo depende do flexor superficial

O flexor superficial se insere nas bordas laterais do terço médio da falange média, longe da base; a banda central se insere na base dorsal; o tendão terminal puxa a falange distal.

• Traço distal ao superficial (colo e diáfise distal): o superficial flete o fragmento proximal e o terminal estende o distal: ápice volar.
• Traço proximal ao superficial (base): o superficial flete o fragmento distal e a banda central estende o proximal: ápice dorsal.

Falange proximal: os interósseos

Na falange proximal, os interósseos (intrínsecos) fletem o fragmento proximal e a banda central estende o distal: a fratura angula com ápice volar. A diáfise quase não tem inserções estabilizadoras e por isso é instável. O colo também angula com ápice volar, com o fragmento distal em hiperextensão, e se reduz fletindo a IFP. Nos côndilos, os colaterais são a força deformante. Flexionar totalmente a MCF faz o aparelho extensor funcionar como banda de tensão sobre a fratura transversa e ajuda a reduzir.

Classificação e anatomia da cabeça

Os mecanismos são sobretudo de torção no esporte, com o médio e o anular mais acometidos. A incidência de Brewerton também ajuda a ver a base da falange proximal; o perfil da MCF pede 20° a 30° de pronação (indicador) ou supinação (mínimo). As fraturas unicondilares seguem a classificação de Weiss e Hastings:

• I: oblíqua volar.
• II: sagital longa.
• III: coronal dorsal.
• IV: coronal volar.

Além delas, há as bicondilares, as do colo (subcapitais), as da diáfise (transversa, espiral, oblíqua, cominutiva) e as da base.

Quando operar a falange proximal

Sem desvio, de qualquer local: tala intrínseca plus por 3 a 4 semanas, depois esparadrapo e movimento. Mexer antes de 4 semanas devolve 70% a 80% da função; depois disso, só cerca de 66%. O esparadrapo não corrige rotação e não deve esconder uma.

Indicações de cirurgia: fratura exposta, lesão de nervo ou tendão, rotação ou cruzamento, degrau articular importante e angulação maior que 25° no plano sagital e maior que 15° no plano frontal. Na base, angulação de ápice volar acima de 20° a 30° causa pseudogarra e pede cirurgia.

• Côndilos: desviados são cirúrgicos, e a sem desvio exige seguimento semanal. Redução com pinça e fios finos (pelo menos dois, para não rodar; o fio vai do fragmento pequeno para o grande, "do navio para o cais") ou parafusos de 1,0 a 1,5 mm. Não desinserir o colateral do fragmento, que leva a irrigação. A via de Chamay (retalho em V de base distal do extensor) dá a melhor visão nas bicondilares cominutivas, mas costuma deixar déficit de extensão.
• Diáfise: fios por via fechada até 1 a 2 semanas do trauma (depois o calo impede). Numa série com fios em até 5 dias, 90% de bons e excelentes. Traço mais longo que duas vezes o diâmetro aceita parafusos interfragmentários (pelo menos dois; os autores preferem três). Placas são rígidas, mas aderem: uma série com placas de baixo perfil teve 52% de complicações.
• Base parcial: costuma levar o colateral; fio com movimento tardio ou parafuso de tração com movimento precoce.

Consolidação viciosa e rigidez

As consolidações viciosas da falange proximal são de quatro tipos: rotação, ápice volar, angulação lateral e encurtamento. A rotação se corrige com osteotomia transversa, no foco ou na base do metacarpo (dois fios paralelos antes de rodar servem de referência). O ápice volar acima de 20° a 30° dá pseudogarra e se corrige com cunha de abertura (preserva comprimento) ou de fechamento (encurta). O encurtamento raramente pede osteotomia; costuma deixar um espigão volar no recesso retrocondilar que bloqueia a flexão da IFP e se resseca.

A rigidez é o evento adverso mais comum: aderência de tendões, contratura, fratura articular, lesão de partes moles e imobilização excessiva. A aderência do extensor bloqueia a flexão (ativa e passiva) e a extensão ativa; a do flexor, o contrário. A terapia vem primeiro; se falhar, tenólise com capsulectomia. As fraturas das falanges vão pior que as dos metacarpos (54% contra 94% de bons e excelentes numa série).

Carpometacarpais dos dedos e o reverse Bennett

Cobrança confirmada · 2 questões

As luxações e fraturas-luxações das CMC acontecem mais no anular e no mínimo (e no polegar), onde o encaixe ósseo é menor. O mecanismo típico é a carga axial com o punho fechado (soco). Com mais energia, fratura a base do quinto metacarpo (reverse Bennett: fragmento volar e diáfise migrando para dorsal e proximal, puxada pelo extensor ulnar do carpo, que se insere no dorso da base) ou a superfície do hamato. Várias CMC luxadas ao mesmo tempo são de alta energia e têm pior prognóstico.

O exame procura a saliência dorsal, a perda da altura das cabeças e o cruzamento dos dedos. Duas estruturas volares merecem atenção: o ramo motor do nervo ulnar, volar à CMC do quinto, e o arco palmar, volar à CMC do médio. Com várias CMC lesadas, pensar em síndrome compartimental. A imagem pede a oblíqua em 30° de pronação e a frente semipronada; na dúvida, tomografia (as fraturas do carpo passam despercebidas).

O tratamento quase sempre é cirúrgico, porque a maioria fica instável depois de reduzida (numa série tratada com tala, 20% reluxaram na primeira semana). A redução se faz com tração e pressão volar na base; depois, fios: do quinto metacarpo ao hamato e ao quarto metacarpo (no quarto e quinto juntos, do quinto atravessando o quarto até o terceiro), mantidos por cerca de 6 semanas. Fratura articular grande ou redução impossível pedem via dorsal, protegendo o ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar e o extensor ulnar do carpo.

A complicação mais comum é a artrose pós-traumática, por redução imperfeita ou degrau articular (numa série de 64 fraturas-luxações da base do quinto, 38% tinham dor intermitente na preensão forte depois de mais de 4 anos). O salvamento é a artrodese da CMC nos dedos, com pouco prejuízo funcional, ou a artroplastia de Dubert no quinto: resseca-se a base do quinto metacarpo e funde-se a metáfise dele ao quarto. No polegar, a artroplastia da CMC.

Luxação da interfalângica distal

Cobrança confirmada · 1 questão

Parece uma contusão, e por isso o paciente chega tarde; com cerca de 3 semanas a luxação já é crônica. A dorsal é a mais comum, no esporte com bola, sobretudo no mínimo (depois anular e indicador). A volar vem de torção ou esmagamento, é exposta em até 90% e costuma trazer fratura da borda dorsal da falange distal.

Na dorsal, a placa volar sempre é avulsionada, e cerca de metade não reduz fechada: o que se interpõe pode ser o tendão flexor, fragmentos ósseos, os sesamoides (na IF do polegar), a cabeça da falange média passando pela cápsula ou a placa volar. Nas luxações dorsais fechadas, a causa mais frequente é a placa volar; nas expostas, o flexor profundo. Depois de reduzir, confirmar a flexão ativa da IFD (profundo íntegro) e a ausência de queda (tendão terminal íntegro).

Toda fechada merece radiografia e tentativa de redução sob bloqueio (tração, translação volar e flexão na dorsal; tração, translação dorsal e extensão na volar). Os autores tentam fechado até 1 semana; depois disso, ou se falhar, abrem por via dorsal (mais segura para os feixes). Estável: tala de 2 semanas (20° de flexão na dorsal, reta na volar) e mais 2 de bloqueio dorsal. Instável: fio transarticular em extensão neutra por 4 semanas. São cirúrgicas a exposta, a irredutível, a fratura-luxação com mais de 30% da superfície e a avulsão óssea do flexor. A complicação mais comum da cirurgia é a infecção superficial do pino, e a perda de algum movimento é a regra.

Complicações e reabilitação comuns a todo o capítulo

Fundamento

O capítulo repete as mesmas respostas em cada osso:

Sobre o edema: elevar a mão e usar gelo nos dois primeiros dias depois da cirurgia, porque o edema dependente rouba amplitude. Sobre a terapia: um terapeuta da mão desde a primeira semana faz parte do tratamento, não é um acessório. E sobre a escolha do implante: nenhum é superior em todas as situações; o capítulo escolhe pelo traço (transverso, oblíquo curto, espiral longa, cominutivo), pelo número de fraturas e pelo tempo desde o trauma, sempre com a meta de permitir movimento cedo sem perder a redução.