Luxação do cotovelo, cabeça do rádio e tríade terrível

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 40 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

O capítulo junta seis lesões que parecem diferentes, mas são a mesma história: o cotovelo perdeu parte do que o segura. A luxação simples rompe só partes moles. A fratura da cabeça do rádio tira um apoio ósseo secundário. A tríade terrível soma luxação, cabeça do rádio e coronoide. A instabilidade posteromedial nasce de uma fratura pequena e traiçoeira da faceta anteromedial do coronoide. A ulna proximal (olécrano, fratura-luxação transolecraniana e Monteggia posterior) fecha o capítulo.

Quem segura o cotovelo

Cobrança confirmada · 10 questões

A estabilidade vem, em partes parecidas, do encaixe ósseo e das partes moles. O capítulo divide os estabilizadores em dois níveis, e é essa divisão que a prova pede.

• Primários: o processo coronoide, o ligamento colateral medial e o ligamento colateral lateral.
• Secundários: a cápsula, a articulação radiocapitelar (a cabeça do rádio) e as origens dos flexores e dos extensores comuns.

Cada estrutura tem a sua direção. A cabeça do rádio é estabilizadora secundária contra o valgo. O coronoide é o primário contra o varo e pesa também contra as forças axiais, posteromediais e posterolaterais. Os músculos que cruzam a articulação (bíceps, braquial e tríceps) comprimem as superfícies e viram estabilizadores dinâmicos importantes quando os estáticos estão rotos; os extensores comuns ajudam contra o varo e os flexores comuns, contra o valgo.

O lado lateral

O complexo colateral lateral tem três componentes: o colateral radial, o ligamento anular e o colateral ulnar lateral. Juntos, são o principal estabilizador contra o varo e contra a rotação posterolateral. O anular abraça a cabeça do rádio e se prende nas bordas anterior e posterior da incisura radial da ulna; o colateral radial nasce no epicôndilo lateral e se mistura ao anular; o colateral ulnar lateral passa por trás do colateral radial e se insere na crista do supinador da ulna, logo abaixo do anular. É ele que falha na instabilidade posterolateral.

O lado medial

O colateral medial tem um feixe anterior e um posterior. O anterior é o estabilizador-chave contra o valgo: nasce na face anteroinferior do epicôndilo medial e se insere no tubérculo sublime da ulna proximal. O posterior é um freio secundário ao valgo e resiste também à rotação da ulna.

O capítulo faz uma ressalva que ajuda a entender a clínica: o medial só é o ligamento mais importante para quem carrega o cotovelo em valgo o tempo todo, como o arremessador. Nas atividades do dia a dia, o cotovelo sofre mais varo do que valgo; por isso a instabilidade residual depois de uma luxação costuma vir do lado lateral mal cicatrizado.

A pronação protege o lado lateral

Quando o colateral lateral está roto, pronar o antebraço estabiliza o cotovelo; a supinação desestabiliza. Essa regra aparece em todas as partes do capítulo: no teste depois da redução, na tala, na posição do reparo e na reabilitação. O raciocínio é que a pronação tensiona as estruturas mediais e os extensores e fecha o lado lateral, enquanto a supinação reproduz o movimento da própria luxação posterolateral.

Luxação simples do cotovelo

Cobrança confirmada · 16 questões

Luxação simples é a que não tem fratura associada. O cotovelo é a segunda articulação que mais luxa no adulto (5,2 por 100.000 pessoas por ano nos Estados Unidos). Quase metade acontece no esporte; o grupo de maior risco são os adolescentes do sexo masculino. Quase sempre o cotovelo fica estável depois da redução fechada; idosos e traumas de alta energia são os que mais ficam com instabilidade residual. Menos de 10% relatam instabilidade depois.

Mecanismo: de lateral para medial

A causa típica é a queda com a mão espalmada. O'Driscoll descreveu a combinação de valgo, carga axial e força posterolateral que leva à luxação posterolateral. A lesão de partes moles começa no lado lateral, com a ruptura do colateral lateral, atravessa a cápsula e termina no lado medial, com o colateral medial por último. Em algumas luxações, o medial nem chega a romper. Esse anel de lesões em sequência é o que as provas chamam de círculo de Horii.

O capítulo traz também a visão mais recente: estudos com ressonância e vídeo mostraram rupturas completas mais frequentes no lado medial, com o lateral preservado em alguns casos, sugerindo que às vezes a falha começa medialmente (valgo agudo com o cotovelo estendido). Isso explica por que alguns cotovelos ficam muito estáveis depois da redução. Para a prova, porém, a sequência clássica é lateral, cápsula, medial.

O que mais se lesa junto

Por definição não há fratura, mas a lesão de partes moles é grande: colaterais, cápsula e origens dos flexores e extensores do antebraço (a origem dos extensores costuma sofrer mais que a dos flexores). A lesão da artéria braquial é rara e as paralisias nervosas são possíveis. O nervo mais lesado é o ulnar; o capítulo lembra que o mediano pode ficar encarcerado na articulação depois da redução. A cabeça do rádio pode deixar uma fratura por impressão na face posterior do capítulo, que contribui para a recidiva.

Exame e imagem

O cotovelo chega deformado e doloroso, ou já reduzido sozinho, só com dor, inchaço e equimose. Com o cotovelo a 90°, os dois epicôndilos e a ponta do olécrano formam um triângulo isósceles; se não formam, o cotovelo está luxado ou subluxado. Procure ferida, faça o exame neurológico completo e compare os pulsos radial e ulnar com o outro lado; se estiverem diminuídos, o índice braço-braço ajuda a decidir se há lesão vascular.

AP, perfil e oblíquas fazem o diagnóstico e afastam fraturas. A tomografia raramente é necessária (só para fratura duvidosa) e a ressonância só entra se houver suspeita de nervo ulnar encarcerado. A maioria das luxações é posterior ou posterolateral; também existem anterior, medial, lateral e divergente. Pelo tempo, a luxação é aguda, subaguda (menos de 6 semanas) ou crônica.

Tratamento sem cirurgia: reduzir, testar e mexer cedo

A maioria é tratada com redução fechada, teste de estabilidade e reabilitação precoce. A redução é feita com sedação e relaxamento: primeiro corrige-se o desvio medial ou lateral, depois o cotovelo é fletido a cerca de 30° e tracionado, com pressão sobre o olécrano e, se ajudar, supinação. A força deve ser lenta e contínua, para não fraturar o úmero distal ou o antebraço.

Depois da redução, o cotovelo é levado pelo arco de flexão e extensão em pronação, neutro e supinação. Como a lesão lateral costuma ser a maior, a pronação geralmente estabiliza. Se o cotovelo reluxa com mais de 30° de flexão, a cirurgia deve ser considerada. A instabilidade em varo e valgo existe em quase todos (é a própria anatomia da lesão) e sozinha não indica cirurgia.

A tala é leve, com o cotovelo a 90° e o antebraço na posição de maior estabilidade (pronação, neutro ou supinação). A pessoa faz exercícios isométricos e é revista em até uma semana, quando a tala sai e começa o movimento ativo. Um protocolo com o braço elevado acima da cabeça (overhead) deixa mexer cedo numa posição protegida. O bloqueio de extensão é reduzido 10° por semana nas primeiras 3 semanas, com radiografia a cada consulta. Com 6 semanas, a maioria das atividades volta; carga em varo ou valgo só depois de 12 semanas.

O drop sign

Alguns pacientes ficam com uma leve subluxação posterolateral depois da redução. Coonrad descreveu o drop sign: aumento da distância umeroulnar no perfil sem estresse. A conduta é um protocolo de movimento ativo que evita o varo o tempo todo (exercícios com o braço junto ao corpo, antebraço pronado na flexão e extensão, rotação só com o cotovelo a 90° ou mais), aproveitando os estabilizadores dinâmicos. Depois da cirurgia, o drop sign pode ser só atraso na volta do tônus muscular e costuma melhorar sozinho.

Como evolui

As luxações simples não são tão benignas quanto parecem. Numa série com 110 pacientes acompanhados por 7 anos, 56% relataram rigidez residual subjetiva, 62% dor residual e 8% instabilidade, sem ninguém precisar de cirurgia por isso. Em outra, 60% tinham sintomas, com contratura em flexão em 15%. A imobilização prolongada se associou a mais contratura e mais dor. A ossificação heterotópica sintomática é incomum, mas fica bem mais provável com trauma de crânio associado (aparece sobretudo nos colaterais e em suas inserções).

Quando operar

Estudos de boa qualidade não mostraram vantagem em reparar ligamentos de cotovelos que ficaram estáveis depois da redução. A indicação principal é não conseguir manter a articulação concêntrica ou a reluxação. Também operam-se as luxações expostas, com lesão vascular ou irredutíveis (raras) e as tão instáveis que exigiriam imobilização longa. Arremessadores podem se beneficiar do reparo direto do medial. Nas luxações crônicas (mais vistas em países em desenvolvimento), a experiência recente prefere preservar o tríceps.

A técnica segue uma ordem fixa:

• incisão posterior na linha média e lado lateral primeiro, pelo intervalo de Kocher (entre ancôneo e extensor ulnar do carpo);
• limpar a articulação e reparar o colateral lateral e a origem dos extensores no epicôndilo lateral;
• testar: extensão por gravidade em supinação avalia o reparo lateral; em pronação, procura instabilidade posteromedial;
• se continuar instável, reparar o medial (colateral medial e flexopronadores), protegendo o nervo ulnar;
• se ainda instável, fixador externo estático ou estabilizador interno articulado; fio ou parafuso transarticular como salvamento; placa-ponte temporária em casos selecionados.

O colateral lateral é reparado com túneis transósseos ou âncoras, com um furo no centro do eixo de flexão e extensão (o centro do arco do capítulo, o ponto isométrico), e os pontos são amarrados com o antebraço em pronação, o cotovelo a 90° e carga axial, sem abrir o lado medial. Se o medial estiver insuficiente, tensionar demais o lateral pode piorar a instabilidade posteromedial.

O fixador externo, quando usado, é estático (os autores deixaram de usar o articulado nessa indicação), com dois pinos no úmero e dois na ulna, colocados por via aberta para proteger o nervo radial e sem ir fundo demais para não lesar o ulnar; fica cerca de 4 a 6 semanas. O parafuso transarticular (4,5 mm, de trás da ulna para trás do úmero) é salvamento, com gesso por 3 a 4 semanas. Depois da cirurgia, o movimento começa por volta de 1 semana e o cotovelo não deve ficar imobilizado mais de 2 semanas.

A reabilitação depende do que ficou lesado: com o medial íntegro e o lateral a proteger, o antebraço fica pronado e a rotação é feita só a 90° ou mais; com o lateral competente e o medial lesado, flexão e extensão em supinação; com os dois lesados, em neutro. Movimento ativo é melhor que passivo; alongamento passivo só depois de 6 semanas.

Instabilidade rotatória posterolateral crônica

Cobrança confirmada · 4 questões

Quando o colateral lateral não cicatriza, o cotovelo fica com instabilidade rotatória posterolateral: rádio e ulna giram juntos em supinação sobre o úmero e a cabeça do rádio subluxa para trás do capítulo. É a forma mais comum de instabilidade crônica do cotovelo. O capítulo a cita como consequência de uma luxação com cura deficiente do colateral lateral e de fraturas da cabeça do rádio. A reconstrução do colateral lateral com enxerto de tendão é preferida, e funciona melhor quando há uma cabeça do rádio (nativa ou prótese) para tensionar o enxerto.

Fratura da cabeça do rádio

Cobrança confirmada · 27 questões

É a fratura mais comum do cotovelo (2,5 a 2,9 por 10.000 pessoas por ano), mais frequente em mulheres, quase sempre entre 20 e 60 anos. As sem desvio ou com desvio mínimo costumam ser isoladas; as mais desviadas e cominutivas trazem lesão dos colaterais e podem trazer fratura do coronoide, do capítulo ou da ulna proximal. A maioria tem bom resultado sem cirurgia; o melhor tratamento da desviada ainda não está estabelecido.

Três mecanismos, três lesões associadas

A maioria vem de queda com a mão espalmada, de baixa energia; esporte e acidente de carro dão fraturas mais desviadas e com mais lesões juntas. O capítulo descreve três padrões, e cada um explica uma lesão associada:

• Valgo: a cabeça bate no capítulo e o colateral medial rompe.
• Subluxação rotatória posterolateral: a cabeça escorrega contra o capítulo e cisalha a sua parte anterior (fratura articular parcial), com ruptura do colateral lateral.
• Carga axial: a cabeça impacta no capítulo; com mais energia, fratura o coronoide ou rompe a membrana interóssea e a radioulnar distal (lesão de Essex-Lopresti).

Exame: dor ou bloqueio?

Dor, inchaço e rigidez; a equimose aparece dias depois. A dor sobre a cabeça do rádio é esperada; dor no epicôndilo lateral sugere lesão do colateral lateral e dor no epicôndilo medial ou no tubérculo sublime, do medial. A perda da extensão terminal é esperada (há hemartrose em todas). O ponto que decide o tratamento é a rotação do antebraço: se a dor impede avaliar, aspire a hemartrose e injete anestésico ou reavalie dias depois. Examine ombro e punho e palpe e balance a radioulnar distal: dor ali sugere instabilidade longitudinal.

Imagem

AP e perfil bastam para a maioria. A fratura sem desvio pode só aparecer como sinal do coxim gorduroso anterior e posterior (a hemartrose). A incidência radiocapitelar põe a cabeça de perfil. Com dor no punho, peça radiografia dos dois punhos. A tomografia mostra tamanho, localização e desvio, e procura coronoide, capítulo e fragmentos osteocondrais. Ressonância raramente é necessária.

Classificação: Mason e Broberg-Morrey

• Mason I: fissura ou fratura marginal sem desvio.
• Mason II: fratura marginal com desvio.
• Mason III: cominutiva, de toda a cabeça.
• Tipo IV (acrescentado depois): qualquer fratura da cabeça com luxação do cotovelo.

Broberg e Morrey modificaram Mason com números: tipo I sem desvio ou com desvio menor que 2 mm e menos de 30% da superfície; tipo II com desvio maior que 2 mm e mais de 30%; tipo III cominutiva.

Anatomia: a zona segura

A cabeça do rádio tem um prato côncavo que articula com o capítulo e uma borda achatada que articula com a incisura radial da ulna. Cerca de um terço da circunferência não é articular: é por ali que uma placa pode passar sem bloquear a rotação. Durante a cirurgia, essa zona segura é encontrada com o antebraço em posição neutra, colocando a placa 10° anterior à linha média lateral. Smith e Hotchkiss a definiram por linhas que cortam a cabeça em supinação total, pronação total e neutro; Caputo sugeriu usar o processo estiloide do rádio e o tubérculo de Lister como guias. A cabeça é elíptica, não redonda, e o prato é deslocado em relação ao colo. A irrigação vem de ramos da recorrente radial e da ulnar (um anel pericervical), de um ramo da interóssea e da artéria nutrícia.

Sem cirurgia

Fratura sem desvio ou desviada sem prejuízo do movimento é tratada sem cirurgia. São contraindicações relativas: bloqueio da rotação, fragmento encarcerado na articulação e lesões associadas que exigem cirurgia. Às vezes o que bloqueia é um retalho de cartilagem do capítulo que nem aparece na imagem.

O tratamento é tala por 2 ou 3 dias, para conforto, e movimento ativo logo, com tipoia entre os exercícios. Aspirar a hemartrose alivia a dor mas não melhora o resultado, então não é rotina.

A regra antiga de operar quando há desvio maior que 2 mm e mais de 30% da superfície não foi confirmada. No estudo randomizado de Mulders (45 pacientes com fratura articular parcial desviada isolada), a fixação não foi melhor que o movimento precoce (Mayo de 96% contra 91% em 1 ano, sem diferença real). Em 100 pacientes revistos depois de 10 anos, 92% estavam satisfeitos; maior desvio se associou a resultado um pouco pior. Crepitação com a rotação numa fratura desviada é indicação relativa.

Com cirurgia: retirar, fixar ou trocar

Operam-se as desviadas com bloqueio, as que fazem parte de uma fratura-luxação instável e as com corpo livre retido. As opções são retirar o fragmento, retirar a cabeça, fixar (RAFI) ou colocar prótese.

• Retirar o fragmento: só se for pequeno (menos de 25% do diâmetro), irreparável e estiver bloqueando. Tirar fragmentos grandes causa estalido doloroso e instabilidade, porque a radiocapitelar perde a sua concavidade.
• Retirar a cabeça inteira: pouco feito no trauma agudo, porque as cominutivas quase sempre vêm com lesão ligamentar. Exige exame sob anestesia (varo, valgo, rotação e carga axial) antes e depois, com uma prótese disponível. Como a ressecção tardia costuma ir bem, a ressecção precoce deve ser evitada.
• Fixar: os melhores candidatos são jovens, com bom osso e até três fragmentos. Fraturas parciais vão melhor que as completas (cabeça e colo). No colo sem cominuição, parafusos canulados cruzados ("tripé") dão menos rigidez que placa.
• Prótese: é a preferida na cominutiva irreparável, pela alta taxa de lesões associadas. Não se usa com contaminação grosseira, rádio proximal que não aceita implante ou capítulo artrósico, deficiente ou ausente.

Detalhes da via e da fixação

A via depende do colateral lateral. Se ele está roto, use o intervalo de Kocher (ancôneo e extensor ulnar do carpo), que facilita o reparo. Se está íntegro (o comum quando se planeja só a cabeça), divida o tendão extensor comum no meio da cabeça do rádio e fique à frente da linha média da cabeça, para não criar instabilidade lateral.

O nervo em risco é o interósseo posterior. Para protegê-lo: antebraço pronado durante a via, nenhum afastador à frente do colo do rádio e nada de dissecar abaixo da tuberosidade do bíceps sem ver o nervo.

Na fixação, preserve as inserções do periósteo (irrigação), reduza com fios finos e troque-os por parafusos de 1,5 ou 2 mm escareados nos mesmos trajetos. A prótese deve estar na sala e o consentimento assinado sempre que se planeja fixar, porque a cominuição costuma ser maior do que a radiografia e a tomografia mostram. Fixação precária falha: se não der para obter redução anatômica com fixação estável, troque a cabeça.

A prótese e o excesso de altura

Ao reconstruir os fragmentos retirados na mesa, mede-se o tamanho. Como a cabeça nativa é elíptica e a maioria das próteses é redonda, o diâmetro ideal é o menor diâmetro da elipse (em geral 2 mm menor que o maior). Na dúvida entre dois tamanhos, escolha o menor, no diâmetro e na espessura. A prótese deve articular no nível da radioulnar proximal, cerca de 2 mm abaixo da ponta do coronoide. Não use a distância entre o capítulo e o corte do colo para medir: o colateral lateral costuma estar roto e o espaço fica aberto.

O erro mais temido é o alongamento excessivo (overstuffing), uma prótese grossa demais: causa dor, rigidez e desgaste do capítulo, e é a causa técnica mais comum de falha. A radiografia é ruim para detectá-lo: o espaço umeroulnar medial deixa de ser paralelo e abre do lado lateral, mas isso só aparece com 6 a 8 mm de alongamento. Radiografias do outro lado ajudam a medir.

Na revisão sistemática citada (152 próteses que falharam), os motivos de revisão foram afrouxamento asséptico (30%), rigidez (20%) e dor persistente (17%), com mediana de 14 meses; as de encaixe sob pressão falharam mais, por afrouxamento sintomático. Linhas radiolúcidas que não progridem em volta de hastes lisas são comuns e não se associam a sintomas; linha que progride faz pensar em infecção ou instabilidade.

Complicações

• Artrose: comum, mesmo nas pouco desviadas, pelo dano à cartilagem no trauma. Com o capítulo preservado, pode-se trocar a cabeça; com o capítulo muito lesado, prefira retirá-la. Se houver instabilidade, a ressecção é contraindicada.
• Rigidez: comum. A causa mais frequente é a contratura da cápsula; material saliente, fragmentos retidos e ossificação heterotópica também entram. Alongamento passivo com terapeuta e órteses estáticas progressivas costumam resolver; se não, liberação aberta ou artroscópica.
• Consolidação viciosa, pseudartrose e necrose: a viciosa é comum e quase sempre pouco sintomática; a pseudartrose depois da fixação vem da irrigação ruim e costuma pedir ressecção ou prótese.
• Instabilidade: valgo ou axial crônico aparece sobretudo depois de ressecar sem repor.

A indometacina para ossificação heterotópica é usada por alguns, sem eficácia comprovada, e a radioterapia deve ser evitada porque aumentou a pseudartrose nas fraturas do úmero distal.

Lesão de Essex-Lopresti

É a instabilidade longitudinal do antebraço: fratura da cabeça do rádio com ruptura da membrana interóssea e da articulação radioulnar distal. Com o anel rompido em dois pontos, o rádio sobe. O diagnóstico precoce depende de examinar o punho em toda fratura da cabeça do rádio (dor na radioulnar distal) e de testar a instabilidade longitudinal na cirurgia, porque a reconstrução tardia é difícil e muitas vezes insatisfatória.

Na fase aguda, fixa-se ou troca-se a cabeça e prende-se temporariamente a radioulnar distal com fios, com ou sem reconstrução da membrana ou reparo da fibrocartilagem triangular. Depois de uma ressecção, 2 a 3 mm de migração proximal são esperados; muito mais que isso indica as estruturas distais rotas. Na lesão crônica, as opções são antebraço de um osso só, prótese da cabeça com encurtamento da ulna (imediato ou em segundo tempo) ou reconstrução da membrana com prótese.

Fraturas do coronoide

Cobrança confirmada · 5 questões

O coronoide fraturado quase nunca está sozinho: vem com cabeça do rádio, ulna proximal, colaterais ou luxação. Ele fratura em 2% a 15% das luxações umeroulnares. O padrão e o tamanho da fratura, e o que veio junto, decidem o tratamento.

Regan-Morrey: a altura

• Tipo I: a ponta (antes vista como avulsão; hoje se sabe que é cisalhamento na subluxação ou luxação).
• Tipo II: menos de 50% da altura.
• Tipo III: mais de 50% da altura.

Cada tipo é A (isolado) ou B (com luxação).

O'Driscoll: o lugar, e o lugar diz o mecanismo

• Tipo I, ponta: subtipo 1 até 2 mm; subtipo 2 acima de 2 mm, mas menor que 50% da altura. Associada à tríade terrível.
• Tipo II, faceta anteromedial: subtipo 1 só a borda; subtipo 2 borda e ponta; subtipo 3 borda e tubérculo sublime, com ou sem ponta. Associada à instabilidade rotatória posteromedial em varo, quase sempre com avulsão do colateral lateral.
• Tipo III, base: subtipo 1 corpo e base; subtipo 2 base com fratura transolecraniana. Associada às fraturas-luxações do olécrano e da ulna proximal, com mecanismo posterior mais direto, cabeça do rádio com fraturas maiores e menos lesão ligamentar.

Tríade terrível

Cobrança confirmada · 6 questões

É a luxação do cotovelo com fratura da cabeça do rádio e do coronoide. Já teve fama de resultado ruim; o conhecimento da biomecânica e os implantes atuais melhoraram muito o prognóstico.

Mecanismo e o que vem junto

A ulna sofre um deslocamento rotatório posterolateral: queda com a mão espalmada, com supinação, valgo e carga axial, o cotovelo quase estendido. A tróclea cisalha a ponta do coronoide, e o colateral lateral rompe ou a cabeça do rádio fratura. Lesões do mesmo membro aparecem em 10% a 20% das fraturas-luxações do cotovelo, sobretudo no punho. Lesões neurovasculares são incomuns.

Exame e imagem

Exame neurovascular antes e depois da redução, pele e partes moles, dor sobre as inserções dos colaterais, ombro, punho e radioulnar distal. As fraturas podem ser discretas na radiografia. AP e perfil antes e depois de uma redução suave sob sedação; a radiocapitelar pode estar aberta (colateral lateral roto) e a cabeça do rádio, subluxada para trás. A tomografia com reconstrução 3D melhora a concordância na classificação do coronoide e ajuda a planejar a via e a fixação. Os coronoides mais comuns na tríade são os Regan-Morrey I e II.

Por que o coronoide pesa

Em modelos de tríade, reparar os ligamentos e trocar a cabeça do rádio devolve quase toda a estabilidade se o coronoide for pequeno (tipo I). Com coronoides tipo II e III, o cotovelo continua instável mesmo com ligamentos reparados e cabeça fixada ou trocada.

Quando não operar

A maioria é operada, porque a instabilidade impede a redução congruente e o movimento precoce. O tratamento sem cirurgia pode funcionar se quatro condições forem cumpridas:

• a cabeça do rádio não bloqueia o movimento;
• o coronoide é pequeno (Regan-Morrey I ou II);
• a articulação fica congruente depois da redução;
• há um arco estável até 30° de flexão.

Fragmento interposto e instabilidade residual indicam cirurgia. No tratamento sem cirurgia, tala a 90° por 7 a 10 dias, pronação na tala, braço longe do corpo e exercícios passivos proibidos (fazem varo), extensão completa em supinação só depois de 4 semanas e radiografia semanal.

A ordem da cirurgia

A cirurgia segue um roteiro sistemático, de dentro para fora:

• exame sob anestesia com radioscopia;
• via lateral (incisão posterior ou lateral, intervalo de Kocher);
• coronoide primeiro, pela via lateral se der: parafusos de trás para frente nos fragmentos maiores ou sutura da cápsula anterior por túneis na ulna nos pequenos e cominutivos; pontas muito pequenas (menos de 10%) podem ficar sem reparo se o resto ficar firme;
• cabeça do rádio: fixar ou trocar, nunca retirar (ressecção parcial ou total leva a instabilidade e artrose);
• colateral lateral: quase sempre arrancado da origem no epicôndilo lateral; reparo isométrico e anatômico no centro do capítulo, com túneis ou âncoras;
• testar de novo em pronação, neutro e supinação;
• colateral medial só se continuar instável (via medial, entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo, protegendo o nervo ulnar);
• se ainda instável, fixador externo estático, fixador interno articulado ou placa-ponte temporária.

Resultados

Com fixação estável do coronoide, os resultados são bons a excelentes; sem ela, insatisfatórios. Num protocolo padrão (coronoide ou cápsula, cabeça do rádio, lateral e, se preciso, medial ou fixador), 78% tiveram resultado bom ou excelente. Em fratura cominutiva da cabeça dentro de fraturas-luxações complexas, dois estudos randomizados favoreceram a prótese sobre a fixação (satisfação de 91% contra 65%; complicações de 14% contra 48%). A instabilidade recorrente (19,7% numa série) se associou a trauma de alta energia, Mason III, lesão do medial, demora para operar e coronoide não reparado.

Instabilidade rotatória posteromedial em varo

Cobrança confirmada · 5 questões

Foi descrita por O'Driscoll em 2003. É menos comum que a tríade, mas discreta e fácil de passar despercebida, e evolui mal quando não é tratada.

Mecanismo

A fratura da faceta anteromedial do coronoide nasce de pronação, varo e carga axial. Vem quase sempre com avulsão do colateral lateral e do feixe posterior do medial (às vezes do anterior também). O úmero roda sobre a ulna em varo e a tróclea esmaga a faceta anteromedial.

A pista: coronoide fraturado sem cabeça do rádio fraturada

Diferente da tríade, a cabeça do rádio quase nunca fratura aqui, e é isso que denuncia a lesão: coronoide fraturado sem fratura da cabeça do rádio deve fazer pensar em fratura anteromedial. A maioria não chega luxada; há história de luxação, "estalo" ou instabilidade que reduziu sozinha. O paciente sente crepitação ao mexer o cotovelo com o braço afastado do corpo (o que faz varo) e evita esse movimento.

Na radiografia, os sinais são discretos: perda do paralelismo da linha umeroulnar medial, varo do cotovelo, radiocapitelar aberta e às vezes uma lasca do côndilo lateral. A tomografia com reconstrução 3D é recomendada de rotina. Subluxação estática na tomografia é forte indicação de cirurgia.

Tratamento

Mesmo fraturas pequenas da faceta anteromedial mudam a cinemática em varo; reparar só o lateral não devolveu a estabilidade com fragmentos de 5 mm ou mais. Quando o tubérculo sublime vai junto (subtipo 3), soma-se instabilidade em valgo.

• Sem cirurgia: articulação concêntrica e fratura pequena sem desvio, se o paciente consegue mexer o cotovelo sob varo da gravidade com o ombro abduzido. Tala a 90° por 7 a 10 dias, antebraço em neutro (pronação protege o lateral, supinação protege o coronoide), nada de afastar o braço do corpo. Fragmento mal consolidado leva a subluxação e artrose sem boa reconstrução.
• Com cirurgia (a maioria): subluxação residual ou crepitação indicam cirurgia. Via medial primeiro (entre as cabeças do flexor ulnar do carpo, nervo ulnar liberado in situ), placa de suporte na faceta anteromedial (sutura não serve aqui, porque a borda precisa de fixação estável para não colapsar em varo); depois teste em varo e, na maioria, reparo do colateral lateral.

Ulna proximal: olécrano e Monteggia posterior

Cobrança confirmada · 14 questões

As fraturas da ulna proximal são cerca de 10% das fraturas em torno do cotovelo e vão da fratura simples do olécrano à fratura-luxação transolecraniana e à Monteggia posterior. São articulares e, na maioria, pedem alinhamento anatômico e fixação firme para mexer cedo.

O olécrano fratura por trauma direto; as fraturas-luxações vêm de queda com a mão espalmada; as transolecranianas, de alta energia; as Monteggia posteriores, apesar de poderem ser de alta energia, costumam ser de baixa energia em osso osteopênico. Fraturas expostas são comuns (2% a 30%), pela posição subcutânea, e 20% acontecem em politraumatizados.

Mayo: desvio, estabilidade e cominuição

• Tipo I: sem desvio.
• Tipo II: desviado, mas estável.
• Tipo III: instável.

Cada tipo é subdividido em A, sem cominuição, e B, com cominuição. O tipo I costuma ser tratado sem cirurgia; II e III, com cirurgia. As cominutivas (B) vão melhor com placa; as sem cominuição (A) aceitam banda de tensão.

Sem cirurgia e excisão

Sem cirurgia, só a fratura sem desvio (ou com desvio mínimo que fica reduzida em flexão) e o paciente sem condições cirúrgicas, desde que sem pele ameaçada nem instabilidade: o mais comum é o idoso com fratura desviada que envolve até 75% da incisura sigmoide maior. Pode ficar com união fibrosa ou pseudartrose e perder um pouco de extensão e força, o que pesa para levantar da cadeira e usar andador.

A excisão do fragmento com avanço do tríceps é para o idoso de baixa demanda com osso ruim e cominuição que impede fixar, desde que o fragmento seja menor que 75% do olécrano. Retirar mais compromete a estabilidade; no estudo citado, a instabilidade grosseira apareceu acima de 87,5% de ressecção. O tríceps é preso por furos perto da face dorsal da ulna, que dão mais força de extensão.

Banda de tensão

Serve para fraturas simples, sem cominuição, proximais ao coronoide, com cotovelo estável. Dois fios de Kirschner de 0,062 polegada entram pela ponta do olécrano e saem na cortical anteromedial da ulna; um túnel na face dorsal, distal ao coronoide, recebe a cerclagem em oito, apertada dos dois lados ao mesmo tempo; as pontas dos fios são dobradas e enterradas sob o tríceps. Uma alternativa é o parafuso intramedular de 4,5 ou 6,5 mm, cuidando para não deformar o fragmento (a ulna é curva e o parafuso, reto).

• Fios laterais demais irritam a tuberosidade do rádio: rigidez da rotação e sinostose.
• Fios mediais longos demais lesam o nervo ulnar ou o mediano.
• O problema mais comum é o material saliente que precisa sair (mais da metade numa série).

Placa

A placa entra nas cominutivas, nas associadas a instabilidade (transolecranianas) e nas que descem pela diáfise (Monteggia posterior). Alguns cirurgiões, como os autores, usam placa em todas, para evitar os problemas da banda; um estudo randomizado comparando placa e banda teve resultado clínico parecido, com menos retirada de material na placa. Nas cominutivas, o parafuso longo da ponta não deve ser de compressão, para não apertar demais a incisura sigmoide maior (causa incongruência e artrose rápida). Abaixo do coronoide, placa de reconstrução é fraca demais: use placa de 3,5 mm de compressão ou pré-moldada equivalente.

Fratura-luxação transolecraniana

É a fratura-luxação anterior do olécrano (Mayo III). A radioulnar proximal fica relativamente preservada e o segmento instável é o antebraço, não o olécrano. A cabeça do rádio e os colaterais costumam estar íntegros, e o coronoide, quando fratura, é em geral um fragmento anterior grande. Como a estabilidade depende da pega dos parafusos na diáfise da ulna, prefira parafusos não bloqueados na diáfise quando houver boa pega (os bloqueados têm alma mais grossa e menos resistência ao arrancamento).

Monteggia posterior do adulto

As fraturas-luxações posteriores do olécrano costumam ser Monteggia posteriores (Bado tipo II). Jupiter as subdividiu pelo nível da fratura da ulna:

• IIA: no nível do coronoide, com o coronoide como fragmento separado;
• IIB: distal ao coronoide;
• IIC: na diáfise;
• IID: fratura complexa do olécrano à diáfise.

As IIA e IID entram na articulação e trazem angulação posterior da ulna proximal, fratura da cabeça do rádio (68%), fratura do coronoide (26%) e lesão dos colaterais. Quando há luxação umeroulnar junto, o resultado é pior.

Na cirurgia (IIA e IID), o roteiro do capítulo é: cabeça do rádio (fixar ou medir a prótese com a ulna reduzida provisoriamente, para acertar a altura), diáfise da ulna (reduzir o fragmento anterior oblíquo, que se alinha com o coronoide), coronoide (placa, parafusos ou sutura), placa forte dorsal do olécrano à diáfise (reconstrução e tubular não bastam; banda de tensão não serve) e, no fim, os colaterais. Restaurar o comprimento, a angulação dorsal e a forma sinuosa da ulna é obrigatório: placas retas sem moldar podem deixar a radiocapitelar mal reduzida.

Resultados da ulna proximal

A placa no olécrano tem alta taxa de consolidação e poucos problemas (92% de bons e excelentes numa série). Nas Monteggia posteriores, as complicações são pseudartrose, ossificação heterotópica, subluxação recorrente, rigidez e artrose; numa série, 34 de 47 tiveram resultado satisfatório e 26% precisaram de outra cirurgia em 12 meses, com pior prognóstico quando a cabeça do rádio e o coronoide estavam envolvidos.

Complicações comuns a todo o capítulo

Fundamento

O capítulo repete as mesmas três respostas em cada lesão:

Sobre a ossificação heterotópica: é rara na luxação simples e bem mais comum com trauma de crânio associado; a indometacina não tem eficácia comprovada (os autores não a recomendam na luxação simples) e a radioterapia deve ser evitada, porque aumentou a pseudartrose no úmero distal. O reconhecimento precoce da subluxação é o que mais importa: tratar tarde um cotovelo rígido e subluxado pode exigir liberação e reconstrução dos dois colaterais.