Fratura do colo do fêmur

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 53 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas costumam cobrar o tema. Ele não traduz o livro: reorganiza as ideias centrais, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo que exploraram cada conceito. Os números citados são os do capítulo.

A fratura do colo do fêmur é intracapsular. Essa palavra explica quase tudo o que vem depois: a cabeça depende de vasos que correm colados ao colo, dentro da cápsula; o colo não tem periósteo com camada cambial para formar calo; e o hematoma fica preso na articulação. Por isso a fratura desviada ameaça a irrigação da cabeça, consolida devagar e, no idoso, costuma ser tratada trocando a cabeça em vez de tentar salvá-la.

Quem sofre e por quê

Cobrança confirmada · 2 questões

As fraturas intracapsulares são pouco mais da metade das fraturas do quadril (59% no banco nacional inglês citado pelo capítulo). São típicas da mulher idosa e raras antes dos 60 anos, quando costumam vir de osso doente ou de trauma de alta energia. A incidência sobe exponencialmente com a idade; em vários países a taxa ajustada por idade parou de subir ou caiu, mas o número absoluto continua crescendo porque a população envelhece.

Os fatores de risco se dividem em dois grupos que se somam: os que enfraquecem o osso (osteoporose, baixo peso, corticoide, álcool, tabagismo, doenças crônicas) e os que aumentam as quedas (fraqueza, alteração de marcha e equilíbrio, doença neurológica, visão ruim, sedativos e anti-hipertensivos). Entre os não modificáveis estão idade, sexo feminino, etnia e história familiar. O capítulo destaca o IMC abaixo de 18,5 entre os modificáveis.

A segunda fratura

Uma fratura do quadril é um sinal de alarme: os mesmos fatores continuam presentes. O risco de nova fratura do quadril em dois anos chega perto de 10% nas mulheres e 5% nos homens, e em mais de 70% dos casos a segunda é do mesmo tipo da primeira. Daí a importância de iniciar o tratamento da osteoporose ainda na internação.

Mecanismo, lesões associadas e quadro clínico

Cobrança confirmada · 2 questões

Noventa por cento das fraturas vêm de quedas. O idoso frágil cai de lado e bate o trocânter maior no chão; a força chega ao colo pelo trocânter. O idoso mais ágil tende a cair para a frente e quebrar o punho ou o úmero. Um segundo mecanismo é a rotação externa do membro: a cápsula anterior e o ligamento iliofemoral ficam tensos, a cabeça fica presa no acetábulo enquanto o colo roda, e o colo quebra. Esse mecanismo explica a cominuição posterior tão comum nessas fraturas, que mais tarde dificulta a redução estável.

O traço costuma ficar logo abaixo da superfície articular, onde a perda óssea é maior (região proximal e superolateral do colo). Fraturas por insuficiência (osso fraco com carga normal) são 2% a 3% das fraturas do quadril. No jovem, o colo quebra com alta energia (acidente de trânsito, queda de altura) e o paciente é mais frequentemente homem.

Lesões associadas

A maioria das fraturas é isolada. Fratura ou luxação associada aparece em pouco mais de 4% dos casos, quase sempre no membro superior: rádio distal e úmero proximal. Quem quebra o rádio junto costuma ser mais saudável; quem quebra o úmero proximal junto tem mortalidade maior, porque perde ao mesmo tempo a perna e o braço que usaria para se levantar e andar com apoio.

Mais importante do que as fraturas associadas são as doenças associadas: 60% a 70% dos pacientes chegam com ASA 3 ou 4. Às vezes um evento agudo (AVC, infarto, arritmia) causou a queda. No jovem com fratura de baixa energia, procure alcoolismo, corticoide, insuficiência renal, artrite reumatoide e doenças endócrinas.

Exame físico

Na fratura desviada, o membro fica encurtado e rodado externamente (o iliopsoas, inserido no trocânter menor, roda a diáfise para fora) e todo movimento dói. Na fratura não desviada o exame pode ser quase normal, com dor apenas na mobilização. Clinicamente a fratura do colo não se distingue da transtrocantérica: quem separa é a radiografia. Lesão neurovascular é excepcional no idoso, mas deve ser procurada no jovem com trauma de alta energia. Anote úlceras de pressão e contraturas em flexão, que atrapalham o posicionamento e a reabilitação.

Lembre também que 25% a 30% dos idosos têm algum déficit cognitivo: a história da queda pode não ser confiável.

Anatomia aplicada

Cobrança confirmada · 3 questões

Geometria do fêmur proximal

O ângulo cervicodiafisário médio é de cerca de 130° no homem e 128° na mulher; menor que isso é coxa vara, maior é coxa valga. A anteversão do colo fica entre 15° e 25°. Dois parâmetros geométricos aumentam o risco de fratura: o comprimento do eixo do quadril (do trocânter, pelo colo, até a tábua interna da pelve) e o colo mais largo. Eixo mais longo significa braço de alavanca maior na queda; ângulo cervicodiafisário menor (coxa vara) tem o mesmo efeito.

As trabéculas seguem as linhas de força. O calcar femoral é uma lâmina vertical de osso denso que sai da região posteromedial da diáfise, abaixo do trocânter menor, e reforça a parte posteroinferior do colo. Com a osteoporose, o osso some primeiro longe das zonas de carga (trocânter maior e face lateral do colo), e é ali que o colo fica mais fraco.

Irrigação da cabeça femoral

Este é o ponto mais cobrado do tema, porque explica a necrose avascular e a pseudartrose. A cabeça recebe sangue de três fontes: os vasos retinaculares (os mais importantes), os vasos intramedulares do colo e a artéria do ligamento redondo.

No adulto, a principal fonte é o ramo profundo da artéria circunflexa femoral medial (ACFM). Ele corre entre o pectíneo e o iliopsoas, pela borda inferior do obturador externo, aparece por trás entre o quadrado femoral e o gêmeo inferior, e emerge na borda proximal do quadrado femoral, cerca de 1,5 cm medial à crista intertrocantérica. Passa à frente do tendão conjunto (obturador interno e gêmeos) e perfura a cápsula logo acima do gêmeo superior e abaixo do piriforme. Seus ramos terminais, as artérias retinaculares superiores (também chamadas epifisárias laterais), sobem pelo colo dentro das pregas da cápsula (os retináculos de Weitbrecht) e entram no osso 2 a 4 mm lateral à junção cartilagem-osso. Elas irrigam a zona de carga da cabeça.

Num estudo de perfusão citado pelo capítulo, a ACFM respondeu por cerca de 82% da perfusão da cabeça e a circunflexa lateral por 18%. A artéria glútea inferior pode compensar uma lesão da ACFM por anastomose ao longo da borda inferior do piriforme. A artéria do ligamento redondo, ramo da obturatória ou da própria ACFM, ajuda, mas não basta para manter a cabeça inteira viva.

No recém-nascido a cabeça recebe das duas circunflexas; por volta dos 3 anos a contribuição da lateral regride e a medial passa a dominar.

Cápsula, ligamentos e inervação

Na frente, a cápsula desce até a linha intertrocantérica e envolve o colo inteiro. Atrás, a metade lateral do colo fica fora da cápsula. O ligamento iliofemoral (em Y invertido, de Bigelow) limita a extensão e a rotação externa; o isquiofemoral, mais fraco, controla a rotação interna; o pubofemoral controla a rotação externa em extensão. A tensão do iliofemoral participa do mecanismo da fratura. A cápsula comporta o maior volume de líquido com o quadril levemente fletido e rodado externamente, e fica tensa em extensão com rotação interna.

A articulação recebe ramos dos nervos obturatório (região anteromedial), femoral (cápsula anterior), ciático (face posterior) e glúteo superior (cápsula posterolateral). Por isso nenhum bloqueio isolado tira toda a dor: o bloqueio femoral ajuda muito, em boa parte por diminuir o espasmo.

Músculos

O iliopsoas flete o quadril e, na fratura, roda a diáfise para fora. Piriforme, gêmeos e obturador interno também são rotadores externos. Os glúteos médio e mínimo, inervados pelo glúteo superior, abduzem; a lesão desse nervo, sobretudo do ramo inferior, no acesso lateral pode deixar marcha de Trendelenburg depois da artroplastia. Os adutores (nervo obturatório) contribuem para o encurtamento.

Diagnóstico por imagem

Cobrança confirmada · 1 questão

Peça AP e perfil. O AP quase sempre mostra a fratura; o perfil, mesmo doloroso, ajuda a decidir se uma fratura duvidosa está desviada, e essa decisão muda o tratamento.

Quando a radiografia é normal ou duvidosa e a suspeita continua, o exame de escolha é a ressonância magnética. Ela é mais precisa do que a tomografia e a cintilografia nas primeiras horas, não usa radiação e ainda mostra outras causas de dor. A cintilografia pode dar falso-negativo nas primeiras 48 a 72 horas em osso osteopênico, e é sensível mas pouco específica. A tomografia é uma alternativa quando não há ressonância, mas deixou passar fraturas em algumas séries. Se a ressonância mostra só edema intenso, sem traço claro, alguns fazem tomografia; outros mobilizam com carga protegida e repetem a imagem em alguns dias.

Tração pré-operatória

A tração cutânea já foi rotina, para aliviar a dor e manter a redução. Os ensaios mostraram que ela não alivia a dor nem melhora a redução, e estudos arteriográficos mostraram que tração com rotação interna reduz a perfusão da cabeça pela ACFM e prejudica a drenagem venosa. Hoje não se recomenda de rotina.

Classificações

Cobrança confirmada · 5 questões

Antes das classificações, a ideia que o capítulo repete: o que muda tratamento e prognóstico é saber se a fratura é intracapsular ou extracapsular e se está desviada ou não. As subdivisões são pouco reprodutíveis. A localização (subcapital ou transcervical) também não muda conduta; a maioria é subcapital.

Garden

Descrita em 1961, avalia o AP e compara as trabéculas compressivas da cabeça com as do acetábulo.

• Garden I: incompleta ou, mais tipicamente, impactada em valgo (e retroversão); as trabéculas da cabeça formam ângulo com as do acetábulo.
• Garden II: completa e sem desvio; as trabéculas da cabeça continuam alinhadas com as do acetábulo e do colo. É rara (1,2% numa série de 1.503 fraturas).
• Garden III: completa e parcialmente desviada; a cabeça fica presa ao colo pelo retináculo posterior, que funciona como dobradiça, e vai para varo; as trabéculas da cabeça perdem o alinhamento com o acetábulo.
• Garden IV: totalmente desviada; a cabeça solta volta à posição no acetábulo e as trabéculas da cabeça voltam a se alinhar com as do acetábulo.

A concordância entre observadores para os quatro tipos é ruim (22% num estudo), mas é boa para separar não desviadas (I e II) de desviadas (III e IV), e é essa divisão que a clínica usa.

Pauwels

Classifica pelo ângulo do traço com a horizontal: tipo I até 30°, tipo II de 30° a 50°, tipo III acima de 50°. Quanto mais vertical o traço, mais cisalhamento e mais instabilidade, com mais falha de fixação e pseudartrose. A reprodutibilidade é baixa (concordância de 0,31 num estudo) e os autores desaconselham usá-la de rotina no idoso, em quem o traço vertical é raro. Ela faz sentido no jovem com trauma de alta energia, em quem o Pauwels III é comum e de pior prognóstico. Uma forma modificada de medir, usando uma perpendicular à diáfise, melhorou a concordância.

AO/OTA (31B)

O colo é 31B: B1 subcapital sem desvio ou minimamente desviada (impactada), B2 transcervical (pelo meio ou pela base do colo) e B3 subcapital desviada não impactada. A basocervical, antes considerada extracapsular, entra hoje como variedade intracapsular. É completa demais para o dia a dia; os cirurgiões concordam nos três grupos, mas não nos subgrupos.

Inclinação posterior (posterior tilt)

No perfil da fratura sem desvio (Garden I e II), mede-se o ângulo entre a linha do meio do colo e a linha do centro da cabeça até a fratura (método de Palm). Inclinação posterior de 20° ou mais aumenta o risco de reoperação depois da fixação: numa revisão de mais de 10 mil pacientes, a falha foi de 24,4% acima de 20° contra 10,9% abaixo (risco relativo 2,73). É um bom critério para identificar a fratura "sem desvio" de maior risco.

Basocervical

São só 2% a 3% das fraturas do quadril. Pela localização e pelo comportamento após a fixação, os autores as tratam como extracapsulares, com parafuso deslizante (DHS).

Avaliação do idoso e cuidado perioperatório

Relevância clínica

O idoso com fratura do quadril é um paciente frágil, e o cuidado compartilhado entre ortopedista e geriatra (ortogeriatria) melhora os resultados. Os objetivos são simples: operar cedo (menos complicações, sobretudo delirium), mobilizar cedo (para recuperar a função anterior) e, para quem está no fim da vida, paliar com dignidade, o que quase sempre inclui operar para tirar a dor.

O que avaliar na admissão

• A queda: procure o pequeno grupo em que uma doença aguda ou síncope causou a queda. "Queda mecânica" é um rótulo pobre: quase sempre há vários fatores.
• Cognição: teste curto (AMT4: lugar, idade, data de nascimento, ano) e história com familiares. Nunca assuma que o estado da admissão é o habitual; demência prévia e delirium anterior aumentam o risco de delirium.
• Doenças e remédios: cardiopatia e stents (definem a conduta com antiplaquetários), fibrilação atrial (perto de 20%), insuficiência cardíaca, doença pulmonar, diabetes, anticoagulantes.
• Função e fragilidade: a Escala Clínica de Fragilidade (CFS, de 1 a 9) resume a função anterior e prediz mortalidade. Pergunte como e quanto a pessoa andava na semana anterior.
• Osteoporose: fraturas prévias por baixa energia e tratamento em uso.
• Diretivas antecipadas e limites de tratamento.

Exames mínimos na maioria dos serviços: radiografia de tórax, ECG, hemograma, tipagem, ureia e eletrólitos, função hepática, magnésio, cálcio e vitamina D. Tomografia de crânio não é rotina (só com piora cognitiva aguda ou trauma de crânio, com limiar menor em anticoagulados) e ecocardiograma não é rotina nem motivo para adiar a cirurgia.

Metas conforme a fragilidade

• CFS 1 a 4 (robustos e pré-frágeis): voltar rápido ao alto nível de independência.
• CFS 5 (fragilidade leve): recuperar a melhor função possível, o mais rápido possível.
• CFS 6 (moderada): alto risco de institucionalização e morte; a cirurgia precoce e eficaz é a melhor chance.
• CFS 7 a 9 (grave): já no fim da vida; a cirurgia é instrumento de paliação da dor.

Um alto risco de morte não é motivo para não operar: a cirurgia também é paliativa. Em países com registros robustos, cerca de 98% dos pacientes são operados; o tratamento não cirúrgico fica para quem está morrendo nos próximos dias.

Quando vale adiar

A cirurgia precoce é segura (o estudo HIP ATTACK mostrou resultados equivalentes entre cirurgia muito precoce e em 24 horas) e o atraso se associa a piores desfechos. A lista pragmática da associação de anestesistas citada pelo capítulo considera corrigir antes: hemoglobina abaixo de 8 g/dL, sódio abaixo de 120 ou acima de 150, potássio abaixo de 2,8 ou acima de 6,0, diabetes descompensado, insuficiência ventricular esquerda descompensada, arritmia corrigível com frequência acima de 120, infecção respiratória com sepse e coagulopatia reversível; até 36 horas costumam bastar para isso.

• Antiplaquetários (AAS, clopidogrel) não contraindicam a cirurgia nem a raquianestesia.
• Varfarina: reverter com vitamina K logo no diagnóstico e repetir o INR em cerca de 12 horas.
• Anticoagulantes orais diretos: não há consenso; a diretriz inglesa sugere operar no dia seguinte à admissão se a taxa de filtração for maior que 30.

Dor, anestesia e sangue

• Bloqueio (femoral, fáscia ilíaca ou PENG) para todos, de preferência já no pronto-socorro: diminui a dor e o delirium.
• Paracetamol regular e opioide em dose baixa ("começar baixo, ir devagar"); anti-inflamatório só por pouco tempo e em quem pode.
• Raquianestesia e anestesia geral têm desfechos semelhantes nos grandes ensaios.
• A perda de sangue gira em torno de 1 litro. A transfusão deve ser restritiva (gatilho em torno de 7 a 8 g/dL; os autores transfundem abaixo de 8) e o ácido tranexâmico deve fazer parte do protocolo.
• Jejum mínimo, com líquidos claros até a hora de ir ao centro cirúrgico ("Sip to Send").

Depois da cirurgia

Carga livre conforme tolerado, com andador ou muletas, já no primeiro dia: o idoso não consegue limitar a carga, e a prescrição de carga parcial na prática o deixa na cama. Retirar a sonda vesical no dia seguinte, prevenir constipação, suplementar proteína, rastrear delirium desde o primeiro dia (CAM ou 4AT) e tratar a osteoporose. O delirium é a complicação mais comum e o maior fator modificável de atraso na reabilitação.

Fratura sem desvio (Garden I e II)

Cobrança confirmada · 2 questões

Fixar ou não fixar

O tratamento não cirúrgico (carga com muletas, consolidação em 4 a 6 semanas) evita a cirurgia, mas a fratura desvia em 19% a 46% dos casos, às vezes até 24 semanas depois. Fica para o paciente com expectativa de vida muito curta, para quem recusa a cirurgia e para o não deambulador institucionalizado.

A fixação

Para a maioria, a fratura sem desvio é fixada, em qualquer idade. As opções são parafusos canulados ou parafuso deslizante (DHS) com placa curta. O ensaio FAITH (1.108 pacientes) não mostrou diferença na reoperação em 24 meses, mas a necrose avascular foi um pouco mais frequente com o DHS (9% contra 5%). Placas de bloqueio do colo (como a Targon) e implantes novos ainda não mostraram vantagem clara.

A técnica é simples: decúbito dorsal em mesa de tração, confirmar no AP e no perfil que a fratura continua sem desvio, incisão lateral curta e três parafusos guiados por fios. A configuração em triângulo invertido é a mais usada (com um parafuso baixo, junto ao calcar), embora a evidência sobre número e posição seja fraca; arruelas podem melhorar a compressão. O pós-operatório é com carga livre.

O que esperar

Consolidação em mais de 90%, pseudartrose em cerca de 7% e necrose avascular tardia em cerca de 6% (5,8%). No FAITH, a reoperação por qualquer causa nas fraturas sem desvio foi de 14%; a mortalidade em um ano gira em torno de 19%. A maioria volta ao nível de marcha e de moradia anterior. O ensaio FRUITI, em andamento no Reino Unido, compara fixar com substituir nessa fratura.

Fratura desviada no idoso

Cobrança confirmada · 3 questões

Por que não fixar

Reduzir e fixar a fratura desviada do idoso falha muito. Nos ensaios randomizados com maiores de 60 anos, pseudartrose ou falha da fixação levam à reoperação em 30% a 50% dos casos; no registro norueguês (55 a 70 anos), a reoperação maior foi de 27% após fixação, contra 3,8% após hemiartroplastia e 2,8% após artroplastia total. A principal causa de reoperação é a falha da osteossíntese (o osso osteoporótico segura mal o implante, a fratura colapsa e não consolida), que aparece nos primeiros meses; a necrose aparece mais tarde e nem sempre exige cirurgia.

Hemiartroplastia

Para a maioria dos idosos com fratura desviada, o tratamento de escolha é a hemiartroplastia cimentada moderna. Ela elimina pseudartrose, falha da fixação e necrose.

• Cimentar sempre. A revisão Cochrane (17 estudos, 3.644 pacientes) e o ensaio WHiTE 5 (1.228 pacientes) mostraram melhor qualidade de vida em 4 meses e menor mortalidade em 12 meses com a haste cimentada. Com o cimento há menos fratura periprotética e um pouco mais embolia pulmonar. Para um paciente a mais vivo em um ano, é preciso cimentar 26 (número necessário para tratar). Registros mostram mais revisão com hastes não cimentadas.
• Unipolar ou bipolar: não há diferença clínica comprovada. A cabeça bipolar foi pensada para diminuir o desgaste do acetábulo, mas muitas vezes passa a funcionar como unipolar. Uma diferença prática: a luxação da bipolar é mais difícil de reduzir fechada (o componente gira e pode se dissociar).
• Via de acesso: as vias lateral (Hardinge) e anterior luxam menos que a posterior. Luxação após hemiartroplastia gira em torno de 2% a 3%; protrusão acetabular é rara.

A via de Hardinge e o nervo glúteo superior

Na via lateral direta de Hardinge, divide-se o terço anterior do glúteo médio e continua-se pelo vasto lateral, deixando uma faixa tendínea no trocânter para a sutura. O limite é proximal: o nervo glúteo superior corre entre o glúteo médio e o mínimo, e o risco aumenta quando a divisão do músculo passa de cerca de 5 cm acima do trocânter. Sua lesão causa fraqueza abdutora e marcha de Trendelenburg.

Artroplastia total

A artroplastia total (ATQ) fica para o idoso ativo, independente na comunidade, sem déficit cognitivo e com expectativa de vida razoável (mais de dois anos de vida independente). Também para quem tem artrose ou artrite reumatoide com acometimento do acetábulo. A cirurgia é mais longa e luxa mais (cerca de 8% nos ensaios recentes), mas tem melhor função em alguns ensaios; o grande ensaio HEALTH e a revisão Cochrane mostraram, porém, benefício pequeno e provavelmente pouco relevante em função e qualidade de vida, sem diferença em mortalidade ou reoperação. A sobrevida em 10 anos passa de 90%.

Detalhes técnicos que diferem da artrose: o acetábulo osteoporótico fresa rápido (cuidado para não fresar demais as paredes), a cápsula deve ser preservada e suturada, o componente cimentado diminui o risco de fratura do acetábulo e a orientação do componente deve ser cuidadosa para não luxar. Cabeças grandes e dupla mobilidade diminuem a revisão por luxação no começo (ensaio DUALITY em andamento).

Artroplastia primária é melhor que a de salvamento

Converter uma fixação que falhou em prótese não é simples: a artroplastia total de salvamento tem mais infecção, luxação e fratura periprotética do que a primária (risco relativo de 3,15 numa revisão sistemática), e o mesmo vale para a hemiartroplastia (reoperação de 11% contra 5%). Esse é mais um argumento para não fixar o idoso com fratura desviada.

Fratura desviada no jovem

Cobrança confirmada · 8 questões

Menos de 3% das fraturas do quadril ocorrem antes dos 60 anos. No jovem, a regra se inverte: preservar a cabeça com redução anatômica e fixação estável, porque a prótese teria de durar décadas. Mas cuidado com o "jovem fisiológicamente velho": entre 40 e 60 anos muitos têm alcoolismo, insuficiência renal, doença pulmonar, artrite reumatoide ou uso crônico de corticoide, que fazem a fixação falhar; para eles, os autores consideram a artroplastia, como no idoso.

A redução é o que mais importa

A qualidade da redução influencia mais o resultado do que o tempo até a cirurgia. A manobra fechada é tração suave com rotação interna, aumentada aos poucos e conferida a cada passo; força excessiva leva a uma redução em valgo difícil de corrigir. Se a redução fechada não fica boa (ou se vai ser usada placa medial), faz-se redução aberta por via anterior (Smith-Petersen ou Hueter), com capsulotomia que poupe a irrigação.

• Varo não é aceitável: aumenta o cisalhamento; 20° de varo se associam a cerca de 55% de falha, e o varo quadruplica o risco de falha.
• Valgo leve é preferível ao varo, por ser mais estável. A necrose é menor com a redução anatômica; varo e valgo aumentam o risco.
• Inclinação posterior menor que 20° no perfil (Arnold).
• A cominuição posterior é a causa mais comum de não conseguir uma redução estável; no idoso, se a redução não fica aceitável, converta para artroplastia; no jovem, considere a redução aberta.

Como medir a redução: Garden e Lowell

O índice de alinhamento de Garden compara as trabéculas compressivas da cabeça com a cortical medial da diáfise: cerca de 160° no AP e 180° no perfil. Garden obteve bons resultados entre 155° e 180° em cada incidência; fora disso, a falha e a necrose aumentam. Na radioscopia é mais fácil usar o sinal de Lowell: os contornos corticais da cabeça e do colo formam curvas suaves em S (ou S invertido) em todas as incidências; uma curva achatada de um lado e um ângulo agudo do outro indicam má redução.

Implantes e erros técnicos

Na maioria das fraturas nenhum implante se mostrou superior. No Pauwels III do jovem, um implante de ângulo fixo pode ser melhor que os deslizantes (pseudartrose de 8% contra 19% numa série). Mir e Collinge propuseram a placa medial antideslizante (placa de 3,5 mm de 3 ou 4 furos sobre o ápice medial da fratura, colocada pela via de Smith-Petersen): numa série de 478 jovens, a falha caiu de 49% para 29%.

Collinge também mostrou o peso dos erros técnicos: falha de 20% sem erro contra 56% com erro, crescendo com o número de erros. Contam como erro: redução inadequada; distância ponta-ápice acima de 25 mm nos implantes de ângulo fixo; nos parafusos canulados, parafuso inferior a mais de 4 mm da cortical do calcar, parafusos inferior e posterior a mais de 15 mm da superfície articular, ou parafusos a mais de 15 mm um do outro.

Tempo até a cirurgia e técnicas auxiliares

Fixar nas primeiras horas parece sensato, mas não é comprovado: numa metanálise, operar depois de 24 horas triplicou a pseudartrose, sem mudar a necrose. Os autores operam no próximo horário eletivo de trauma, não de madrugada. A morte dos osteócitos é lenta (até 2 a 3 semanas), por isso a fixação ainda é possível em quem chega tarde. Drenar a hemartrose, comprimir a fratura, abrir de rotina e usar cimento não mostraram benefício; a redução aberta de rotina aumenta a infecção (3,9% contra 0,5%) sem melhorar consolidação ou necrose.

Seguimento

A consolidação é lenta (só 14,5% das desviadas consolidadas em 6 meses numa série clássica). A necrose avascular aparece depois da consolidação, mais no segundo ano. Por isso o jovem é acompanhado por 2 anos, com radiografias a cada 6 meses (os autores veem em 6 semanas, 3 e 6 meses e depois semestralmente). O encurtamento do colo piora a função a partir de 5 mm e muito mais a partir de 10 mm, mesmo com a fratura consolidada.

Situações especiais

Cobrança confirmada · 6 questões

Colo e diáfise do mesmo lado

É a combinação do jovem com trauma de alta energia: 2% a 9% das fraturas da diáfise têm fratura do colo associada, e no passado até 30% passavam despercebidas. O padrão típico é a fratura basocervical, vertical e sem desvio. Para não perder o diagnóstico, Tornetta recomenda tomografia de cortes finos e radiografia AP do colo em rotação interna. O colo é a prioridade, pelo risco de necrose e pseudartrose.

Opções de tratamento: haste cefalomedular única (atrativa, mas com mais má redução do colo; só serve para colo sem desvio ou perfeitamente reduzido), haste retrógrada para a diáfise com parafusos canulados ou DHS no colo (combinação popular, com consolidação do colo em 98% numa série; a diáfise estabilizada facilita reduzir o colo), placa na diáfise distal com parafusos no colo, ou DHS com placa longa.

Fratura por estresse

O colo responde por cerca de 5% das fraturas por estresse e é um local de alto risco. Aparece em corredores, atletas de resistência e militares, e na mulher com a tríade da atleta (baixa disponibilidade de energia com ou sem anorexia, oligomenorreia ou amenorreia e baixa densidade óssea). Costuma haver dor inguinal prodrômica.

O lado do traço decide a conduta:

• Face superior (lateral), lado de tensão: tende a completar e desviar. Fixação cirúrgica, de preferência precoce.
• Face inferior (medial), lado de compressão: mais comum no jovem e mais estável. Carga protegida por 6 a 8 semanas; se não consolidar, fixa.

Doenças que mudam a conduta

• Artrite reumatoide: a fixação das desviadas falha quase sempre. Artroplastia (bipolar ou total, total se o acetábulo estiver acometido), salvo no paciente muito jovem ou na fratura sem desvio.
• Doença de Paget: coxa vara e pseudartrose de até 75% após fixação. Artroplastia, total se o acetábulo estiver acometido; o osso pode ser esclerótico ou muito vascular.
• Metástase: suspeite em quem tem câncer com tropismo ósseo (pulmão, mama, próstata, rim, tireoide), trauma mínimo ou lesão lítica. Corrija a hipercalcemia, estude todo o esqueleto e o fêmur do mesmo lado. Artroplastia (bipolar para baixa demanda, total para bom prognóstico; prótese de fêmur proximal se houver mais lesões).
• Paralisia cerebral e espasticidade: colo hipoplásico e muito antevertido. Fixação se sem desvio; no desviado, fixação no jovem e artroplastia no mais velho.

Complicações

Fundamento

Infecção

É menor após fixação do que após artroplastia, e menos grave: após a fixação, muitas vezes basta retirar o implante depois da consolidação. A infecção da prótese no idoso é um problema sério: desbridamento com retenção funciona em menos da metade (cerca de 43% a 44%), a artroplastia de ressecção deixa o paciente na cadeira de rodas e a mortalidade em um ano chega a 40% a 50%. Germe sensível em paciente frágil: supressão antibiótica; paciente mais forte: troca em um tempo; germe resistente: ressecção e reimplante depois.

Falha da fixação e pseudartrose

São as principais causas de reoperação após fixação. Pseudartrose em até 7% das sem desvio; nas desviadas, falha ou pseudartrose que exigem nova cirurgia em 30% a 50% dos maiores de 60 anos nos ensaios. O quadro é dor progressiva, encurtamento e perda da redução. No idoso, converta para artroplastia (total se for ativo, parcial se o acetábulo estiver bom e houver comorbidades). Sempre investigue infecção.

Pseudartrose no jovem

No jovem sem comorbidades, tente salvar a cabeça:

• Osteotomia valgizante (Pauwels) quando há desvio em varo: transforma o traço vertical em horizontal, que passa a ser comprimido. O alvo é um ângulo cervicodiafisário de cerca de 150°, fixado com lâmina-placa de 130° (ou DHS com placa de ângulo duplo), osteotomia em cunha de fechamento no nível do trocânter menor. Correções menores (20° ou menos) distorcem menos o fêmur e tiveram menos necrose. A consolidação combinada nas séries foi de 74%, mas um terço tinha ou desenvolveu necrose.
• Enxerto pediculado de Meyer: via posterior, bloco ósseo com a inserção do quadrado femoral encaixado numa canaleta posterior do colo e fixado com parafuso (consolidação de 86% numa série de 42 jovens).
• Enxerto de fíbula (vascularizado ou não) ou de crista ilíaca vascularizado.

Necrose avascular

Ficou menos frequente porque se fixa menos a fratura desviada: de 24% nas mulheres numa série antiga para cerca de 7% nas metanálises mais recentes. Nos menores de 60 anos, a metanálise mais recente mostra 14,7% nas desviadas e 6,4% nas sem desvio. Idade abaixo de 60 anos e sexo feminino aumentaram o risco numa grande série.

Aparece depois da consolidação, mais no segundo ano. A ressonância detecta antes da radiografia, mas não prevê bem nas primeiras semanas e sofre com o metal. Nem toda necrose exige cirurgia: numa série clássica, um quarto era assintomática e quase metade tinha incapacidade aceitável. Com colapso e sintomas, a conduta é a artroplastia total (o acetábulo costuma degenerar); a parcial é alternativa no idoso de baixa demanda com acetábulo preservado. Procedimentos de preservação (descompressão, enxerto de fíbula, osteotomia) servem para fases muito iniciais no jovem.

Luxação da prótese

É a causa mais comum de revisão nos dois primeiros anos. Hemiartroplastia: 2% a 3%. Artroplastia total: caiu de 11% para cerca de 6% a 8%. A via posterior aumenta a luxação (risco relativo de 1,3 num registro sueco com 78 mil próteses; trocar a via posterior pela lateral reduziu de 8% para 2% e de 13% para 4%). Parkinson também aumenta o risco. A unipolar e a total costumam reduzir fechadas; a bipolar é difícil de reduzir fechada e pode dissociar.

Soltura

É tardia e rara nessa população, pela mortalidade alta e pela baixa demanda: a maioria das revisões é por luxação e infecção nos dois primeiros anos.

Tromboembolismo

Com mobilização precoce, o risco sintomático caiu (1,8% num grande estudo). A diretriz inglesa recomenda 28 dias de heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux, mas com evidência de baixa qualidade. O papel do AAS continua controverso (sociedades diferentes recomendam coisas diferentes). Os autores preferem anticoagulante (heparina de baixo peso ou anticoagulante oral direto) associado a compressão mecânica.

Algoritmo dos autores

Cobrança confirmada · 2 questões

• Sem desvio, em qualquer idade: fixação com três parafusos canulados paralelos (ou DHS); tratamento não cirúrgico só no idoso não deambulador ou em quem chega tarde e sem dor.
• Basocervical: tratar como extracapsular, com DHS.
• Desviada no jovem (menos de 40 anos, sem comorbidades): redução fechada e três parafusos canulados no próximo horário eletivo; redução aberta por Smith-Petersen se a fechada não ficar boa; parafuso inferior junto ao calcar e baixo na cabeça, os outros o mais afastados possível. Seguimento até 2 anos.
• Desviada em jovem com fatores de risco (insuficiência renal, artrite reumatoide, corticoide, alcoolismo): artroplastia. Total se a função for boa; hemiartroplastia cimentada no alcoolismo ativo, pelo risco de luxação na abstinência.
• Desviada no idoso ativo e independente: artroplastia total.
• Desviada no idoso de baixa demanda (demência, mobilidade limitada, comorbidades): hemiartroplastia cimentada unipolar moderna.