Fratura da diáfise do fêmur

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 57 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

A diáfise do fêmur cai quase todo ano no TEOT e no TARO, e a banca gira em torno de poucos blocos: as lesões associadas, com destaque para a fratura do colo do mesmo lado; o ponto de entrada da haste (piriforme, trocantérica, retrógrada) e o que cada um lesa; as indicações da haste retrógrada; e detalhes técnicos com consequência, como o pino de tração, a fresagem, o bloqueio e o comprimento. O pano de fundo é uma ideia simples: hoje, a haste intramedular fresada e com bloqueio estático é o tratamento de quase toda fratura da diáfise do adulto, e o resto do capítulo trata de quando, por onde e como colocá-la, e do que fazer quando ela não é possível.

Epidemiologia, mecanismo e lesões associadas

Cobrança confirmada · 4 questões

As fraturas do fêmur são 1% a 9% de todas as fraturas e têm distribuição bimodal: homens jovens (pico entre 15 e 25 anos), por acidente de carro ou moto, atropelamento, queda de altura ou projétil, e mulheres idosas (acima de 75 anos), por queda da própria altura. Há ainda um pequeno aumento de fraturas atípicas entre 50 e 70 anos, ligado aos bifosfonatos (outro capítulo).

O osso quebra sob tensão e é mais forte em compressão: estima-se cerca de 250 Nm para quebrar um fêmur adulto saudável, e até 8.000 Nm se a força for só compressiva. A forma da fratura conta o mecanismo: flexão dá traço transverso (com a cunha em borboleta do lado da compressão), torção dá traço espiral ou oblíquo (típico do idoso, de baixa energia), carga axial lesa quadril e joelho, e mais energia significa mais cominução.

O que vem junto

Numa revisão de 26.357 fraturas do fêmur:

Idade, comorbidades e lesões associadas tiveram, cada uma, associação independente com a mortalidade. Também se associam luxação do quadril (a radiografia da pelve do ATLS ajuda; se houver, reduzir com prioridade), lesão ligamentar do joelho, fratura intercondiliana do fêmur distal e fraturas da pelve e do acetábulo.

O joelho. Numa série de 40 pacientes com exame e artroscopia, 52% tinham lesão ligamentar: LCA parcial em 48% e completo em 5%, LCP parcial em 5% e completo em 2,5%; menisco medial em 20% e lateral em 12% (outra série de 47 deu 26% medial e 28% lateral, sem relação com a lesão ligamentar). O exame antes da fixação é limitado pela instabilidade; ele é feito na sala, depois da fixação, e faz parte do checklist de toda haste. Quadril fletido com o joelho batendo no painel lesa diáfise e aparelho extensor juntos.

O sangue e os vasos. A coxa sangra mesmo na fratura fechada: até 40% das fraturas isoladas da diáfise precisaram de transfusão (média de 2,5 unidades), por sangramento pré-operatório. Se o paciente com fratura isolada fica hipotenso, procure outra fonte antes de culpar o fêmur. Pulso diminuído: realinhar ou tracionar e reexaminar; se a dúvida persistir, índice tornozelo-braço, que abaixo de 0,90 tem alta sensibilidade e especificidade para lesão arterial. Lesão vascular na fratura fechada é rara (1,6% em 765 casos), mas existe mesmo com exame normal. Lesão de nervo (obturatório, femoral, ciático) é incomum.

A pele. A maioria das exposições é anterior ou lateral, mas uma ferida pequena posterior ou medial não pode passar: examine o membro inteiro, tirando roupa e curativos. Ferida perto do foco é exposta até prova em contrário.

A fratura do colo do mesmo lado

Cobrança confirmada · 4 questões

É a associação mais traiçoeira do capítulo. A incidência fica em torno de 1% a 10% nas fraturas de alta energia (o capítulo dá 1% a 9% numa parte e 1% a 10% em outra), e muitas são sem desvio ou pouco desviadas: o diagnóstico tardio ou perdido chega a 30% a 57% nas séries da tabela 57-3 (20% a 50% em outro trecho). Perder esse colo pode ser desastroso.

O padrão. O traço mais comum é o basocervical (39% numa série, 55% em outra), seguido do vertical mediocervical de cisalhamento (35%) e das fraturas trocantéricas. A maioria é extracapsular ou só parcialmente intracapsular, e o traço vertical é instável no eixo. As fraturas perdidas foram todas de colo, nenhuma trocantérica.

Como não perder

A radiografia inicial costuma ser ruim (fragmento proximal em rotação externa, tala de tração, obesidade, outras lesões que distraem). A TC do abdome é uma "olhada grátis" no colo, mas com cortes de 4 mm ou mais pode não mostrar o traço: numa série de 2.897 fraturas da diáfise (3,2% com colo associado), 12 dos 67 pacientes com TC pré-operatória tinham TC sem a fratura. A TC isolada e a radiografia isolada têm sensibilidade baixa (64% e 56%) e especificidade alta (96% e 94%); combinadas, só 3% passaram. O protocolo de TORNETTA reduziu em 91% o diagnóstico tardio:

• radiografia AP do quadril em rotação interna antes da cirurgia;
• TC com cortes finos (2 mm) do colo;
• fluoroscopia do colo antes de fixar a diáfise;
• radiografia ortogonal do quadril ainda no centro cirúrgico, depois da haste.

Dor na virilha no seguimento obriga a radiografar o quadril, mas a fratura perdida também pode não doer. Uma TC negativa seguida de fratura após a haste sugere fratura iatrogênica (ou uma sem desvio que só apareceu com as marteladas): SIMONIAN teve 4 em 315 hastes anterógradas, todas em colos mais valgos (139 contra 125 graus) e com a haste assentada abaixo da ponta do trocanter. Em colo valgo, não afunde a haste.

Colo primeiro, por um caminho que não passe por ele

A demora no colo tem consequências piores que a demora na diáfise (necrose, artrose, consolidação viciosa, falha e pseudartrose, com poucas cirurgias de salvamento boas no jovem). Por isso a prioridade é a redução anatômica e a fixação estável do colo, e depois a diáfise.

• Dois implantes: parafuso deslizante com parafuso antirrotatório (preferência dos autores, mesmo no colo sem desvio) ou parafusos canulados no colo, seguidos de haste retrógrada fresada ou placa na diáfise. Numa série de 95 casos com retrógrada, parafuso deslizante e canulados não diferiram; no traço vertical (PAUWELS III), o parafuso deslizante é o mais defendido.
• Haste de reconstrução única: mais pseudartrose, má redução e perda de redução do colo. A haste não é o tratamento de escolha do colo, o ponto de entrada anterógrado fica na região da fratura e é difícil acertar a anteversão; vários autores abandonaram a técnica.
• Colo descoberto depois da haste anterógrada: sem desvio, parafusos canulados ao redor da haste; desviado, tentar reduzir com a haste e, se falhar, retirar a haste, fixar o colo e tratar a diáfise com retrógrada ou placa.
• COLLINGE propôs haste cefalomedular de rotina em toda diáfise para não perder colo oculto (61 casos sem complicação), mas não foi custo-efetiva; no idoso com osso ruim, a cefalomedular fresada protege um colo íntegro.

Na combinação raríssima de colo, diáfise e fêmur distal (0,5%), a ordem é colo, depois a superfície articular distal e por último a diáfise, com o método que não desvie as outras duas.

Anatomia aplicada e forças deformantes

Cobrança confirmada · 2 questões

O fêmur é um tubo com espessamento cortical posterior, a linha áspera, onde se prendem fáscias e músculos. Tem um arqueamento anterolateral com raio de curvatura médio de 120 cm. O alargamento proximal (subtrocantérico) e o distal são pontos de concentração de tensão onde o idoso quebra.

Os terços e o istmo. O istmo do canal fica no terço médio; as fraturas distais são também chamadas infraístmicas. No terço médio, a haste preenche o canal e reduz a fratura sozinha; nos terços proximal e distal, ela não preenche o espaço endosteal, e a deformidade pode ocorrer durante a fixação.

Forças deformantes

Conhecer esses desvios é o que permite planejar a redução com coxins, pinos e ferramentas, em vez de só tracionar em linha reta.

Compartimentos e circulação

A coxa tem três compartimentos, separados pelos septos medial, lateral e posterior (figura 57-8): anterior (quadríceps, sartório, ilíaco, psoas, pectíneo; artéria, veia e nervo femorais, cutâneo femoral lateral), medial (grácil, adutores, obturador externo; femoral profunda e vasos e nervo obturatórios) e posterior (bíceps, semitendíneo, semimembranáceo, parte do adutor magno; ramos da profunda, isquiático e cutâneo femoral posterior).

A femoral profunda dá as circunflexas medial e lateral (colo e cabeça) e perfurantes a cada cerca de 3 cm ao longo da diáfise, que aparecem na via lateral e precisam ser ligadas ou cauterizadas. A femoral passa pelo hiato dos adutores no terço distal, do lado medial, e vira poplítea. A artéria nutrícia principal nasce da profunda e entra pela linha áspera (às vezes há duas); por isso não se desperiostiza a linha áspera. O fluxo normal na cortical é centrífugo (do canal para fora); quando a fratura, a fresagem ou a haste rompem a circulação medular, as periosteais assumem e o fluxo se inverte, revascularizando a cortical interna.

Classificação

Fundamento

Não há classificação universal; descreve-se por local (terços), traço (transverso, oblíquo, espiral, cominutivo, segmentar) e cominução.

WINQUIST foi descrita antes do bloqueio de rotina, quando a cominução ameaçava o comprimento e a rotação e os graus III e IV pediam bloqueio estático. Hoje ela não prediz mais o tratamento, mas ainda prediz má rotação: quase metade das III e IV teve má rotação numa série. Na OTA/AO, o fêmur é o osso 3 e a diáfise o segmento 2 (32): A simples (espiral, oblíqua, transversa), B em cunha (espiral, de flexão, fragmentada) e C complexa, sem contato cortical. Ela se associa à gravidade das lesões associadas, mas serve sobretudo para pesquisa.

Tratamento não operatório e tração

Cobrança confirmada · 2 questões

O não operatório (gesso, órtese e tração) fica para a criança pequena (em geral menos de 5 anos, com gesso pelvipodálico), o paciente grave demais para operar, comorbidades que impedem a cirurgia e lugares sem acesso a ela.

Tração cutânea é fácil, mas não sustenta força constante sem lesar a pele: serve no local do acidente (tala de HARE, que deve ficar durante a avaliação e o transporte, porque diminui dor e sangramento) e, às vezes, na espera da cirurgia (BUCK, 10 a 15 libras; num estudo, igual à esquelética até a cirurgia em 24 horas, mas a extensão do joelho tende a desalinhar a diáfise).

Tração esquelética foi o tratamento definitivo mais usado até os anos 1970 e continua sendo em países de baixa e média renda; hoje é sobretudo temporária, no politraumatizado que ainda não pode ir à haste.

O peso é de 15 a 20 libras, ou cerca de 15% do peso corporal. Pinos finos (2 mm) exigem arco tensor; pinos grossos aceitam o arco de BÖHLER; os rosqueados escorregam menos, mas são mais fracos. Na tração definitiva, radiografia nas primeiras 24 horas após cada ajuste e, com 6 a 8 semanas e calo visível, troca por gesso ou órtese. A consolidação nas fechadas vai de 97% a 100%, mas numa revisão de países de baixa e média renda a tração durou em média 52,8 dias, com muitas consolidações viciosas, pseudartroses e infecções; a rigidez do joelho é, de longe, o problema clínico mais comum da tração prolongada. A órtese gessada funcional praticamente saiu do adulto.

Fixador externo, placa e controle de dano

Cobrança confirmada · 1 questão

Fixador externo

Rápido, pode ser posto na UTI e até sem fluoroscopia; é o recurso de estabilização do politraumatizado instável (controle de dano), da exposta muito contaminada ou com canal medular contaminado, do esmagamento que vai precisar de nova revisão, da lesão vascular que será reparada (dá comprimento e estabilidade ao enxerto) e da pseudartrose infectada que precisa de "férias" do implante. Como definitivo, tem infecção de trajeto acima de 50%, deformidade angular após a retirada e rigidez do joelho (o pino prende o quadríceps ou a banda iliotibial); séries de fixador definitivo deram 12% de pseudartrose ou 11% de infecção precoce e 11% tardia.

• Pinos: 5 mm (6 mm no paciente grande), pelo menos dois de cada lado do foco, um perto e outro o mais longe possível; fora da zona de lesão quando a fixação for provisória, para não se sobrepor à futura haste; mais perto do foco se o fixador for definitivo.
• Direção: lateral ou anterolateral, seguras em quase todo o fêmur. O pino anterior atravessa o quadríceps, dá rigidez, tem mais ossificação heterotópica e, no proximal, ameaça ramos do nervo femoral (até 5,8 cm abaixo do trocanter menor). A cápsula do joelho sobe até 7,4 cm acima da patela: nada de pino a menos de 2 cm da patela.

Conversão para haste. Numa série com mais de 1.500 hastes, 55 conversões no mesmo tempo da retirada do fixador (mantido em média 7 dias) consolidaram em 97%. Trajeto infectado: retirar os pinos, dar antibiótico e esperar 10 dias sem pinos. Os estudos recomendam converter em menos de 2 semanas (infecção de 1,7% a 3,6%, consolidação de 97%); o fixador temporário não piora o movimento do joelho.

Placa

A placa perdeu espaço para a haste, mas tem indicações claras: canal muito estreito, fratura junto a consolidação viciosa prévia, extensão para a região pertrocantérica ou metafisária, lesão vascular a reparar (o foco já está exposto pela via medial), fratura ipsilateral do colo, fratura periprotética ou junto a implantes (indicação comum no adulto) e pseudartrose. A osteoporose grave é contraindicação relativa (a placa não segura; parafusos bloqueados bicorticais ajudam). A placa não compartilha carga como a haste: a carga imediata arrisca falha. Ela não protege o pulmão: placa e haste fresada não diferiram em pneumonia, SDRA, embolia pulmonar, falência de órgãos ou óbito.

• Via lateral, que se estende por todo o fêmur: banda iliotibial, vasto lateral elevado da linha áspera, perfurantes ligadas. A via minimamente invasiva (placa submuscular em ponte) preserva circulação, mas tem mais má redução (29% contra nenhuma na aberta, numa série de 40; noutra, seis rotações externas e seis valgos em 54).
• Placa: 4,5 mm estreita ou larga (larga no paciente grande), pelo menos 10 furos no traço simples, compressão no transverso, parafuso de tração no oblíquo, ponte no cominutivo. Regra geral de quatro parafusos ou oito corticais de cada lado; com placa longa, três parafusos (seis corticais) bem distribuídos (um longe, um perto e um no meio) podem bastar.
• Sem gesso; movimento imediato; carga quando há sinal de consolidação, entre 6 e 12 semanas. Retirar raramente; se for, depois de consolidada e remodelada (consolidação primária pode pedir 12 a 24 meses).

O politraumatizado: quando fixar

BONE mostrou em 1989 menos complicações pulmonares com a fixação nas primeiras 24 horas; a EAST recomenda estabilizar o fêmur em menos de 24 horas. Uma grande série (mais de 3.000 pacientes) teve quase 50% menos mortalidade quando a fixação esperou mais de 12 horas, atribuída à reanimação. A síntese atual é o cuidado precoce apropriado (early appropriate care, VALLIER): fixação definitiva precoce desde que a reanimação esteja completa (pH, lactato e déficit de base corrigidos); quem não foi reanimado recebe controle de dano. Entre fixador e tração esquelética temporária, uma série de 205 pacientes graves não mostrou diferença em falência de órgãos, SDRA, embolia, trombose ou óbito: a tração é mais simples, rápida e barata.

Fresagem, embolia e pulmão. As maiores pressões no canal, que se correlacionam com a embolização de medula vista no ecocardiograma, ocorrem ao abrir o canal e ao introduzir a haste, mesmo sem fresar. PAPE encontrou mais SDRA e mortalidade com haste imediata no trauma de tórax, mas BOSSE (estudo de dois centros: um com haste fresada em 95%, outro com placa em 92%) não viu diferença em SDRA, pneumonia, embolia, falência de órgãos ou óbito, e o estudo canadense também não. A interleucina-6 sobe no pulmão após a haste fresada, sugerindo um "segundo golpe", e alguns autores evitam operar do 2º ao 4º dia. Mesmo assim, a haste fresada precoce, depois da reanimação, segue recomendada.

Trauma de crânio. A fixação precoce pode dar hipotensão (oito vezes mais com cirurgia nas primeiras 2 horas numa série; 70% de queda transitória da pressão cerebral durante a fresagem em outra), mas nenhum estudo mostrou piora neurológica clínica, e o atraso aumenta as complicações pulmonares (45 vezes numa série). A decisão é em equipe.

Haste anterógrada: o ponto de entrada

Cobrança confirmada · 5 questões

A haste intramedular é o padrão-ouro, e quase toda fratura da diáfise pode recebê-la, inclusive cominutivas, segmentares e expostas. Ela precisa de um canal pérvio e relativamente reto; contraindicações são canal estreito demais, consolidação viciosa e implante no canal (prótese do quadril, material antigo). São relativas a fise aberta (entrada piriforme), fratura ipsilateral do colo ou do acetábulo, infecção prévia e o politraumatizado com crânio ou tórax graves.

Piriforme ou trocantérica

A "fossa piriforme" é, mais corretamente, a fossa trocantérica, a depressão na face interna e posterior do trocanter, em linha com o canal nas duas incidências (figura 57-22): por isso as hastes dessa entrada são retas. Em cadáver, o ponto ficou na borda medial do trocanter em 88% e 2,1 cm à frente da borda posterior. A entrada trocantérica usa hastes com curva lateral de 4 a 6 graus, pela ponta do trocanter ou logo medial a ela (em até 70% dos pacientes, logo medial, com haste de 6 graus; planejar na radiografia do quadril); no perfil, cerca de 5 mm atrás do ápice aparente do trocanter, e no meio do trocanter se houver parafuso cefálico. Hastes de curva maior entram ainda mais lateral, no "bald spot".

A explosão do canal depende do ponto de entrada, da discordância de curvatura e da rigidez da haste; fresar 1 a 2 mm a mais, acertar o ponto e usar haste menos rígida diminuem o risco.

O que cada entrada lesa

A dor no quadril após haste anterógrada vai de 10% a 40%. Em cadáver, a entrada trocantérica lesou o piriforme (80%), o obturador interno (25%) e o glúteo médio (25% a 27%); com ponto logo medial à ponta e orifício de 14 mm, o glúteo médio escapou. A entrada piriforme lesou o piriforme (71%), o obturador interno (86%), o obturador externo (29%), ramos da artéria circunflexa femoral medial e a cápsula, e expõe mais o nervo glúteo superior (sinal de TRENDELENBURG). Mais flexão e adução do quadril reduziram a lesão do glúteo médio e do glúteo superior.

Nos resultados, a trocantérica teve menos tempo de cirurgia e de fluoroscopia (diferença maior no obeso), com consolidação, infecção e complicações iguais; num ensaio de 110 pacientes, função e força iguais em 1 ano (melhores antes disso com a trocantérica). Um estudo associou a piriforme à lesão dos abdutores e do glúteo superior, com pior marcha.

O adolescente com fise aberta

No esqueleto maduro, a necrose da cabeça após entrada piriforme é excepcional (relatos isolados). No adolescente com fise aberta, se a escolha for haste rígida, entra-se pela ponta do trocanter ou mais lateral, nunca pela piriforme, para não lesar a circulação da cabeça e evitar a necrose avascular. Há hastes finas próprias para essa entrada.

Fresagem, diâmetro, bloqueio e carga

Cobrança confirmada · 4 questões

Fresar é a regra. A fresagem rompe o conteúdo medular e a circulação endosteal (o fluxo cortical cai até 83% e volta em cerca de 12 semanas), mas aumenta o fluxo periosteal (até 6 vezes, em 30 minutos) e não prejudica a vascularização do calo; deposita cerca de 24% do material fresado no foco, com fatores osteoindutores; e permite uma haste maior, que quebra menos e passa sem encarcerar. Num estudo na tíbia, a pressão compartimental não subiu com a fresagem nem com a introdução da haste. No estudo canadense (224 pacientes, sete centros), a pseudartrose foi de 1,7% com fresagem contra 7,5% sem, com risco relativo 4,5 vezes maior sem fresar, sem aumento da SDRA; as metanálises confirmam menos pseudartrose, falha do implante e reoperação, sem mais SDRA, sangramento ou óbito. Fresar o fêmur leva, em média, menos de 7 minutos.

Técnica. Fresas afiadas, de 0,5 a 1,0 mm, até o "chatter" cortical; o diâmetro da haste é o da fresa em que o chatter apareceu, e fresa-se 1,0 a 1,5 mm a mais (até 2 mm se as fresas estiverem gastas, ou se houver fratura do colo ou do acetábulo junto). Fio guia com ponta em oliva centrado no fêmur distal nas duas incidências, sobretudo nas fraturas distais; comprimento pelo fio, pela TC ou pela régua sobre o lado sadio. Um intervalo de mais de 1 cm no foco aumenta a pseudartrose, e abrir o foco com cuidado não parece aumentar complicações.

A haste e o bloqueio. A rigidez à flexão depende sobretudo do diâmetro (na haste maciça, ao cubo do raio; a torção, à quarta potência); a resistência axial depende dos parafusos e do contato ósseo. Furo maior que 50% do diâmetro enfraquece a haste, e por isso os parafusos são de 5 e 6 mm. Um parafuso costuma bastar no traço estável; o segundo ajuda na fratura distal, cominutiva, osso ruim, parafuso perto do foco e carga precoce. Como a estabilidade não pode ser avaliada no centro cirúrgico, recomenda-se bloqueio estático em todas as hastes do fêmur (BRUMBACK: 98% de consolidação, sem necessidade de dinamizar de rotina). Com haste de 12 mm e dois parafusos distais, a carga total foi suportada mesmo sem contato ósseo, e a carga imediata é liberada com parafusos de 5 mm ou mais, qualquer que seja a cominução; num estudo pareado de 154 pacientes, a carga liberada consolidou antes (85 contra 122 dias). Hastes de 10, 11 e 13 mm tiveram pseudartrose semelhante numa série.

Curvatura. O fêmur tem raio de curvatura de cerca de 120 cm; muitas hastes antigas eram mais retas (186 a 300 cm), com dificuldade de passagem, explosão e perfuração da cortical anterior distal, principalmente no idoso, em que o arqueamento aumenta. Se os últimos centímetros ficarem duros, perfil do fêmur distal.

Materiais. O titânio tem módulo de elasticidade cerca de metade do aço 316L (mais perto do osso) e resistência cerca de 1,6 vez maior; a haste de fibra de carbono é ainda menos rígida, sem diferença comprovada na consolidação.

Posicionamento e mesa de tração

Cobrança confirmada · 1 questão

A haste anterógrada pode ser feita em decúbito dorsal (mesa radiotransparente ou mesa de tração) ou lateral, e as duas são seguras (988 pacientes em lateral sem mais mortalidade ou UTI). O dorsal facilita o acesso da equipe, compara comprimento e rotação com o outro lado e protege a coluna; dificulta o ponto de entrada, sobretudo o piriforme e no obeso. O lateral facilita o ponto de entrada (quadril fletido e aduzido, partes moles caindo), mas tira o lado oposto da comparação e tende a fixar o membro em adução e rotação interna (no máximo 10 a 15 graus de rotação interna do segmento distal).

A mesa de tração. Dá comprimento sem auxiliar, mas leva tempo para montar; aduzir o membro contra o poste perineal pode criar varo; tração por bota passa pelo joelho e estira o ciático (com pino femoral distal, o joelho fica fletido). O membro sadio no suporte de panturrilha (quadril e joelho a 90 graus, abdução) pode desenvolver síndrome compartimental (pressões que sobem com o tempo, sobretudo no obeso) e paralisia do fibular (quatro casos, todos na perna posta primeiro no suporte); a alternativa é a perna sadia estendida em tesoura, sem estender demais (paralisia do femoral).

Haste retrógrada

Cobrança confirmada · 3 questões

A retrógrada entra pelo intercôndilo, com o paciente em decúbito dorsal em mesa radiotransparente, e hoje rivaliza com a anterógrada: hastes longas próprias, fresadas e com bloqueio em vários planos. O ponto de entrada é fácil em quase todos, e a contraindicação é anatômica.

As três indicações relativas principais são obesidade (o ponto anterógrado é difícil; a retrógrada reduziu tempo e radiação no obeso), gravidez (menos radiação ao feto, sobretudo no primeiro trimestre) e fratura distal (a haste controla o fragmento distal). Joelho flutuante: tíbia e fêmur pela mesma incisão, fêmur primeiro. Acetábulo operado por via posterior: a retrógrada evita incisões perto da via. Ferida aberta do joelho não contraindica (artrite séptica de cerca de 1%), e a pseudartrose não é maior com hastes grandes e fresadas. Na fratura proximal, a retrógrada perde: 35% de varo acima de 5 graus numa série; recomenda-se ao menos 5 cm de diáfise íntegra.

Técnica

• Joelho fletido 35 a 50 graus sobre um triângulo (34 a 52 graus no estudo); coxim sob o foco, porque o fragmento distal cai para trás.
• Incisão de 1 a 4 cm entre o polo inferior da patela e a tuberosidade, dividindo o tendão patelar ou medial a ele.
• Perfil: logo à frente da origem do LCP, no ápice do encontro entre a tróclea e a linha de BLUMENSAAT (6,2 a 12 mm à frente da inserção do LCP). AP: no sulco intercondiliano ou pouco medial, em linha com o canal, e não perpendicular à interlinha (o fêmur tem 5 a 9 graus de valgo).
• Proteger platô, menisco e patela durante a fresagem (camisa ou seringa cortada).
• Haste sepultada sob a cartilagem (1 mm de proeminência já aumenta o contato patelar a 90 e 120 graus) e terminando no trocanter menor ou acima, para não criar ponto de tensão.
• Bloqueio distal por guia; proximal ântero-posterior, à mão livre, acima do trocanter menor e com incisão um pouco maior, para poupar ramos da femoral profunda; não rodar a haste internamente.
• Erros próprios: ponto errado lesa cartilagem e LCP; parafuso distal longo dói; ossificação heterotópica no joelho e metalose sinovial foram descritas.

Resultados. Consolidação semelhante à anterógrada (89% e 88% numa série; 100% nas duas num ensaio de 69); a anterógrada consolidou cerca de 4 semanas antes num ensaio de 100. Dor no joelho foi de 36% na retrógrada contra 9% na anterógrada, e dor no quadril de 10% contra 4%, numa série retrospectiva; num ensaio, a dor no joelho foi igual.

Comprimento e rotação

Cobrança confirmada · 2 questões

O objetivo da haste é restaurar comprimento, alinhamento e rotação, sem redução anatômica do foco.

Comprimento. Na fratura cominutiva, o traço não diz o comprimento: radiografe o fêmur contralateral antes de começar e meça com régua radiopaca do trocanter maior à cicatriz fisária do lado sadio. Na bilateral, comece pelo lado mais simples e iguale o outro. Para ganhar comprimento: paralisia muscular, mesa de tração, pino femoral distal, distrator femoral e pinos de SCHANZ como manipuladores. Numa série de 28 cominutivas, 36% ficaram com mais de 10 mm de diferença.

Rotação. A má rotação acima de 10 graus pode chegar a 40%, e acima de 15 graus, a 19%. Tolera-se tradicionalmente até 15 graus: 38% dos pacientes com mais de 15 graus tinham sintomas, 12% entre 10 e 15 e nenhum abaixo de 10; a rotação externa é a menos tolerada, e mais de 10 graus na TC piorou os escores e a dor anterior no joelho. Diferença acima de 15 graus indica trocar os parafusos de bloqueio.

Se o segmento proximal estiver em rotação interna (fêmur todo em rotação externa), o trocanter menor parece menor; em rotação externa, parece maior (figura 57-21). Na anterógrada, bloqueia-se em cima e acerta-se a rotação girando o segmento distal antes do bloqueio distal; na retrógrada, bloqueia-se embaixo primeiro e gira-se o distal pela haste antes do bloqueio proximal (um pino de SCHANZ segura o proximal). Na correção, tiram-se os parafusos, gira-se o distal com fios de referência paralelos e bloqueia-se de novo.

Deformidade angular (mais de 5 graus em qualquer plano) é rara no istmo e comum fora dele (30% nas proximais contra 2% nas ístmicas numa série): ponto de entrada correto, fresar com a fratura reduzida, mais de um parafuso nas fraturas fora do istmo e parafusos de bloqueio na concavidade da deformidade, "onde a haste não deve passar".

Situações especiais

Cobrança confirmada · 3 questões

Fratura exposta. Antitetânica, antibiótico precoce e curativo estéril; a tala de HARE fica durante a avaliação. Desbridamento no centro cirúrgico, de preferência em 8 a 24 horas, com 3 a 9 litros de soro por gravidade, ampliando a ferida até tecido sadio; fragmentos desvitalizados são retirados. Paciente estável e ferida limpa: haste primária fresada. Canal muito contaminado ou dúvida: fixador ou tração e segunda revisão em 24 a 48 horas, porque depois da haste é difícil revisar toda a zona de lesão. A haste após fixador não aumentou a infecção. Numa série de 89 expostas, I, II e IIIA consolidaram sem infecção, e as IIIB tiveram 11% de infecção, imediata ou tardia. GUSTILO e ANDERSON é a mais usada, mas pode subestimar a lesão da coxa.

Arma de fogo. De baixa velocidade (menos de 1.000 a 2.000 pés por segundo): sem desbridamento formal, tratada como fechada, com haste (anterógrada ou retrógrada, sem artrite séptica do joelho em 53 retrógradas). Alta velocidade (acima de 2.000) e espingarda: desbridamentos seriados (procurar bucha e cartucho), fixação provisória e haste depois.

Lesão vascular. Comunicação direta com o vascular; reperfundir em até 6 horas. Quase sempre, fixador primeiro (comprimento, rotação e estabilidade para o enxerto) ou shunt temporário e depois o fixador; placa ou haste primeiro só com isquemia curta. Fasciotomia antes ou logo depois do reparo. Reparo antes do comprimento leva o vascular a fazer uma anastomose curta, que rompe ao se restaurar o comprimento.

Bilaterais. São 7,3% a 9,6% das fraturas da diáfise nos centros de trauma, com mais mortalidade (25,9% contra 11,7% numa série; 5,6% a 7% contra 1,5% a 2% em outras), embolia gordurosa, insuficiência respiratória e sangramento; o peso maior vem das lesões associadas (80% as têm). Fixar os dois lados no mesmo tempo associou-se a 78% menos SDRA numa série.

Obeso. Ponto de entrada difícil, incisões maiores, lateral ou trocantérica ou retrógrada; mais tempo, sangramento, fraturas iatrogênicas, trombose, embolia e infecção, mas consolidação e rotação iguais.

Idoso. Cortical fina e canal largo: a haste ainda é preferida à placa, com consolidação um pouco mais lenta; ponto de entrada ainda mais crítico (colo frágil), arqueamento maior (perfuração anterior), parafusos com porca, bloqueio na haste ou em vários planos. A fratura de baixa energia da diáfise tem mortalidade semelhante à da fratura do quadril (11% numa série com idade média de 81 anos); a haste cefalomedular pode proteger o colo.

Joelho flutuante e outras combinações. Tíbia e fêmur pela mesma incisão retrógrada, fêmur primeiro. Fêmur distal articular: no estável, a articular primeiro (atenção aos parafusos no caminho da haste; parafusos sozinhos desviaram 40% numa série); no grave, a diáfise primeiro. Diáfise com aparelho extensor (trauma do painel): haste, de preferência retrógrada, e depois o extensor.

Complicações

Cobrança confirmada · 3 questões

Síndrome compartimental da coxa. Rara (1% a 2%). Diagnóstico clínico no acordado (dor desproporcional, dor ao estiramento passivo); pressão no inconsciente, com diferença menor que 30 mmHg em relação à diastólica. Preditores de SCHWARTZ: hipotensão, lesão vascular, coagulopatia, compressão externa e trauma da coxa; metade das fraturas com síndrome era exposta, e cinco surgiram depois da haste fechada. Garrote de coxa logo após a haste (para operar o tornozelo, por exemplo) pode desencadeá-la. Fasciotomia dos três compartimentos: a incisão lateral libera o anterior (fáscia lata) e o posterior (pela linha áspera e o septo lateral); o medial, se preciso, por incisão medial separada. Fechamento tardio ou enxerto quase sempre.

Força muscular. O quadríceps é o que fica mais fraco depois da consolidação; fraqueza de flexão e extensão do joelho e de abdução do quadril piora a função. A haste anterógrada lesa abdutores e rotadores externos pela via, e as duas entradas fazem isso de forma parecida; a fisioterapia trabalha abdutores, rotadores externos, flexores e extensores.

Rigidez do joelho. Esperada e em geral temporária (6 a 12 semanas). A causa mais comum é a cicatriz do quadríceps, sobretudo do vasto intermédio; fragmentos presos no músculo podem precisar ser tirados. Sem melhora: manipulação aos 3 a 6 meses e, se falhar, quadricepsplastia de JUDET. A dor no quadril após anterógrada vai de 10% a 40%, e a dor no joelho após retrógrada chega a 36% (parafuso distal longo é causa frequente: 23% de dor e 19% de retirada numa série).

Ossificação heterotópica. De 9% a 60%, raramente sintomática. Mais em homens, intubação prolongada e cirurgia tardia; o principal fator de risco é o trauma de crânio. A anterógrada fresada teve 36% contra 9% da não fresada, junto ao ponto de entrada; o tipo de irrigação não mudou a incidência. Também ocorre no joelho após retrógrada.

Refratura. Rara com o implante no lugar (exige força para quebrar osso e implante); as pontas da placa e da haste são os pontos vulneráveis. Depois da retirada, evitar impacto e torção por cerca de 6 semanas. A retirada do fixador antes da consolidação pode dar refratura ou consolidação viciosa.

Pseudartrose, infecção, retirada e quebra da haste

Cobrança confirmada · 2 questões

Pseudartrose. Depois da haste fresada com bloqueio estático, cerca de 1% (0,9% e 1,1% nas grandes séries; 6% e 12,5% em outras). Seu impacto na qualidade de vida se compara ao da artrose terminal do quadril. Os dois grandes preditores são a fratura exposta e a haste não fresada; a carga tardia e a distração do foco também se associam. A maioria consolida em 3 a 6 meses, e não se diagnostica pseudartrose antes de 6 meses, pela falta de progressão com sintomas. Fechada, bem reduzida e com haste adequada (em geral 10 a 13 mm, sem precisar de ajuste apertado): investigar causa metabólica; infecção está sempre no diferencial.

Pseudartrose após placa: haste fresada, com consolidação em todos (4 a 8 meses) com ou sem enxerto, porque a fresagem já leva material osteogênico.

Infecção. Menos de 1% nas fechadas e 2,4% a 4,8% nas expostas. Pode ser evidente ou só uma pseudartrose; secreção numa ferida antes fechada, radiolucência ao redor dos parafusos ou da haste e esclerose com reação periosteal (sequestro e invólucro) sugerem. Até 6 semanas, desbridamento, manutenção do implante estável e antibiótico (71% de consolidação, pior nas expostas e com haste). Crônica ou com implante solto: retirar a haste, fresar o canal para desbridá-lo e remover a membrana, e estabilizar de novo (nova haste, haste com antibiótico, fixador, placa ou haste de cimento com antibiótico, de preferência com bloqueio se houver instabilidade).

Retirada da haste. Não é rotina: exige queixa ligada ao implante e fratura consolidada. Esperar 24 meses é desnecessário. Numa série de 164 retiradas, 78% dos que tinham dor local melhoraram, mas 20% dos que não tinham sintoma passaram a ter; no total, 41% melhores, 40% iguais e 13% piores, com até 10% de complicação da ferida. Anestésico local que alivia muito a dor prediz o benefício. Os autores evitam a tampa (end cap), tão difícil de tirar quanto o osso crescido sobre a haste.

Implantes quebrados. Haste quebrada quase sempre significa pseudartrose: o local mais comum é o foco, depois a zona de transição e os furos de bloqueio. O parafuso quebra mais que a haste e não é uma "autodinamização"; antes de tirar a haste, nenhum pedaço do parafuso pode ficar dentro dela. Para retirar o fragmento distal: gancho longo, guias empilhados, impactor pelo outro lado ou janela cortical. Haste dobrada grande pede retirada aberta, cortando ou endireitando a haste.