Fratura da escápula

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 33 do Rockwood and Green (10ª edição), escrito por Jan Bartoníček, na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

O capítulo tem uma particularidade que muda a leitura: o autor tem uma das maiores séries do mundo (519 fraturas da escápula, 383 com tomografia e reconstrução 3D, 153 operadas) e usa essa experiência para contestar conceitos clássicos que as provas continuam cobrando. O exemplo mais forte é o ombro flutuante: o que a literatura chamou de "fratura do colo com fratura da clavícula" seria, na maioria das vezes, uma fratura do corpo mal lida na radiografia. Sempre que o gabarito oficial seguir o conceito clássico e o capítulo disser outra coisa, o resumo avisa num alerta.

A escápula raramente quebra porque é bem protegida: um envelope muscular grosso, mobilidade sobre a parede do tórax e o próprio tórax elástico por baixo. Quando quebra, a energia costuma ter sido alta e o paciente costuma ter outras lesões. Por isso o capítulo inteiro gira em torno de três perguntas:

• A glenoide perdeu a ligação com o resto do esqueleto? É o centro do debate do ombro flutuante e do complexo suspensor superior.
• O desvio é grande o bastante para mudar a mecânica do ombro? Ângulo glenopolar, angulação e translação da borda lateral, degrau articular.
• O paciente aguenta e precisa de uma cirurgia longa, em decúbito quase ventral? Idade, demanda, pele, politrauma.

Complexo suspensor superior, ombro flutuante e colo da escápula

Cobrança confirmada · 9 questões

O anel de Goss

O complexo suspensor superior do ombro (em inglês, SSSC) foi definido por Goss. É um anel de osso e partes moles formado por:

• processo glenoidal (a glenoide);
• processo coracoide;
• ligamentos coracoclaviculares e coracoacromial;
• clavícula lateral;
• articulação acromioclavicular;
• acrômio.

O anel é sustentado por dois pilares (struts). O superior é o terço médio da clavícula; o inferior é a junção da parte lateral do corpo da escápula com a espinha. Goss dividiu o conjunto em três unidades: a ponte clavícula, acromioclavicular e acrômio; a junção da glenoide, do coracoide e do acrômio com o corpo; e a ligação clavícula, ligamentos coracoclaviculares e coracoide.

A função do anel, nas palavras de Goss, é manter uma relação estável entre a escápula, o membro superior e o esqueleto axial, permitindo o pouco movimento que existe na acromioclavicular e nos ligamentos coracoclaviculares. A regra que dele deriva é simples: uma ruptura isolada do anel costuma ser estável; duas rupturas (ou uma ruptura com fratura de um pilar) criam uma situação potencialmente instável, que pode levar a retardo de consolidação, pseudartrose ou consolidação viciosa.

A história do ombro flutuante

O conceito nasceu mais estrito do que é usado hoje:

• Ganz e Noesberger descreveram primeiro a lesão como fratura do colo da escápula com fratura da clavícula e ruptura dos ligamentos coracoclaviculares e coracoacromiais.
• Herscovici criou o termo ombro flutuante (floating shoulder) e o definiu como fratura ipsilateral da diáfise da clavícula e do colo da escápula: a clavícula quebra medial à inserção do ligamento coracoclavicular.
• Goss trouxe o conceito do anel: a fratura do colo da glenoide somada a outra ruptura do complexo (por exemplo, o terço médio da clavícula) produz a situação instável, o ombro flutuante.

Com o tempo, a definição foi reduzida a "colo mais clavícula", sem olhar os ligamentos. O resultado, diz o autor, é que quase toda fratura do corpo ou do colo com fratura da clavícula passou a ser chamada de ombro flutuante.

Por que tanta "fratura do colo" não é do colo

Este é o ponto mais autoral do capítulo. Na radiografia AP, uma fratura transversa em duas partes da porção infraespinal do corpo parece uma fratura do colo com medialização da glenoide. A tomografia 3D mostra outra coisa: a glenoide está no lugar (a clavícula intacta mantém a distância até o esterno) e quem se desloca é a parte de baixo do corpo, para lateral, puxada pelo subescapular, infraespinal e redondo maior, que continuam presos à cabeça do úmero apoiada na glenoide. Por isso o autor diz que o termo "medialização da glenoide" não é correto na maioria dos casos.

A confusão veio das classificações. Ada e Miller criaram o tipo IIC, "fratura do colo inferior à espinha", e Goss o chamou de fratura do colo infraglenoidal; para o autor, ambos são fraturas do corpo em duas partes. Uma pista na radiografia: a distância coracoclavicular está normal, o que mostra ligamentos íntegros.

As três fraturas do colo e para onde vai a glenoide

As fraturas do colo são extra-articulares do ângulo lateral e separam a glenoide do corpo. São raras: 6% das fraturas da série. O autor distingue três tipos pelo traço e pela forma do fragmento:

O colo cirúrgico tem subtipos conforme os ligamentos presos ao coracoide, e é aqui que a prova cobra a direção do desvio:

• Estável: coracoclavicular e coracoacromial íntegros; desvio mínimo, distâncias coracoclavicular e coracoacromial normais.
• Instável em rotação: rompe o coracoacromial; a distância coracoacromial alarga, a coracoclavicular fica normal, e o ápice do coracoide gira para distal e medial pelos músculos presos a ele.
• Totalmente instável (ligamentar): rompem coracoclavicular e coracoacromial; as duas distâncias aumentam, sobretudo a coracoclavicular, e o fragmento glenoidal gira e desvia para distal e medial, puxado pelos músculos presos ao coracoide.
• Totalmente instável (ósseo): a base do coracoide se separa do colo, com os ligamentos íntegros; as distâncias ficam normais e, como no colo anatômico, o fragmento vai para distal e em valgo, porque os músculos do coracoide não o puxam mais.

O conceito do autor

O argumento anatômico é este. A clavícula fraturada, a luxação esternoclavicular ou a acromioclavicular desfazem a ligação óssea da escápula com o tronco, mas a posição do corpo em relação à coluna e às costelas pouco muda, porque é controlada pelos músculos escapuloaxiais, sobretudo o trapézio. Williams mostrou que fratura da diáfise da clavícula com fratura do colo cirúrgico, sozinhas, não produzem ombro flutuante: é preciso romper também os ligamentos coracoclavicular e coracoacromial.

A glenoide só se separa do corpo por fratura do colo anatômico ou do colo cirúrgico. Daí a definição do autor: ombro flutuante é a lesão em que a glenoide perdeu toda conexão osteoligamentar com o resto da escápula e com o esqueleto axial. Isso só acontece em duas situações:

• fratura desviada do colo anatômico (Arts e Louette já a chamavam de variante de ombro flutuante, mesmo sem clavícula);
• fratura totalmente instável do colo cirúrgico.

A fratura da diáfise da clavícula é irrelevante para o desvio e a estabilidade do fragmento glenoidal, e fixá-la pouco muda a posição da glenoide.

Os números da série explicam a confusão. Entre 519 fraturas, houve só 6 do colo anatômico e 13 do colo cirúrgico (2,5%), e a fratura da diáfise da clavícula acompanhou o colo cirúrgico uma única vez; só um colo cirúrgico era totalmente instável. Já a fratura da diáfise da clavícula esteve em 16% de todos os casos, em 24% das fraturas do corpo e em 32% das fraturas infraespinais em duas partes (as "fraturas do colo infraglenoidal"). O "ombro flutuante" frequente da literatura é, em boa parte, corpo com clavícula.

A lesão do complexo suspensor sem fratura do colo é outra história: lesões duplas ou triplas que envolvem acrômio, espinha lateral, base do coracoide e luxação acromioclavicular influem no desvio desses fragmentos e, quando instáveis, são operadas pelos mesmos princípios.

Tratar o ombro flutuante

As séries trataram de tudo um pouco: as duas fraturas sem cirurgia, só a clavícula, ou as duas. Salvo exceções, os resultados não diferiram. Quem defende fixar só a clavícula argumenta que isso reduz o colo ou o corpo, e mostra o ângulo glenopolar antes e depois; o autor rebate que o ângulo na radiografia não mostra o desvio tridimensional, que a escápula forma calo muito rápido (reduzir dias depois já é difícil) e que viu desvios persistentes depois da fixação isolada da clavícula; Oh relatou duas falhas dessa estratégia. Labler e Leung tiveram bons resultados fixando as duas. E parte da vantagem relatada com a placa na clavícula pode vir apenas de permitir uma reabilitação mais precoce.

Na prática do autor, quando há fratura desviada do colo anatômico ou cirúrgico, a escápula é operada pela via de Judet. Quando há também fratura da clavícula, ele fixa a clavícula depois de reduzir e estabilizar o corpo ou o colo, por uma incisão oblíqua separada ("em colar"), que poupa os nervos supraclaviculares, com placa de reconstrução de 3,5 mm ou placa pré-moldada anterolateral.

Medir o desvio e indicar a cirurgia

Cobrança confirmada · 8 questões

O ângulo glenopolar e os outros três critérios

Nas fraturas extra-articulares do colo e do corpo, a decisão se baseia no desvio dos fragmentos da borda lateral e na relação da glenoide com o corpo. São quatro medidas, feitas nas incidências de Neer ou, com mais precisão, na reconstrução 3D:

• Desvio mediolateral da borda lateral (a falsa "medialização da glenoide"): na Neer I (AP verdadeira da escápula) ou na vista anterior da 3D.
• Angulação dos fragmentos da borda lateral: na Neer II (perfil da escápula, ou incidência em Y) ou na vista lateral da 3D.
• Translação anteroposterior dos fragmentos da borda lateral: nas mesmas vistas da angulação.
• Ângulo glenopolar (GPA): ângulo agudo entre a linha que une os polos superior e inferior da glenoide e a linha do polo superior da glenoide ao ângulo inferior da escápula. Segundo Tuček, o valor padrão na Neer I é 41° (faixa de 35° a 51°). Mede-se nas fraturas infraespinais do corpo e em todos os tipos de fratura do colo.

O capítulo faz duas ressalvas sobre o ângulo glenopolar. A medida e seus valores normais e críticos não foram padronizados, e o valor crítico habitual para operar, 20° ou menos, não tem apoio universal na literatura. E, na fratura do colo anatômico, o ângulo aumenta (pode chegar a 70°), em vez de diminuir.

Os critérios relativos de cirurgia

O capítulo resume as indicações num fluxograma (Figura 33-19) e num quadro do algoritmo do autor. São relativas: pesam junto com outras lesões, idade, condição física e pele.

No quadro do algoritmo 33-1, o desvio mediolateral dos fragmentos da borda lateral aparece como 15 a 20 mm; na Figura 33-19, a translação mediolateral é maior que 20 mm (medida no corpo, na parte alta da fossa infraespinal).

O sentido das medidas é mecânico: restaurar o alinhamento da glenoide com o corpo (o ângulo glenopolar) devolve o ritmo escapuloumeral e o trajeto normal dos músculos do manguito; restaurar a superfície anterior do corpo devolve o deslizamento sobre o tórax.

Quando não operar e como conduzir

Há consenso de que toda fratura sem desvio é conservadora. O conservador também vale para fraturas desviadas, intra ou extra-articulares, quando o estado geral ou as partes moles não permitem cirurgia. No algoritmo do autor, o politraumatizado ou com partes moles ruins aguarda a melhora e é reavaliado; o idoso ou doente vai para o conservador; o paciente em boa condição com desvio importante vai para a cirurgia.

O protocolo conservador:

• analgesia e tipoia por 2 semanas;
• passivos depois disso, buscando amplitude passiva completa em 1 mês;
• amplitude ativa completa no segundo mês;
• fortalecimento do manguito e dos periescapulares a partir do terceiro mês; no quarto mês, sem restrições;
• exceções com imobilização mais longa, 5 a 6 semanas: fraturas-luxações da glenoide e fraturas da espinha e do coracoide, que têm mais risco de pseudartrose.

Por muito tempo, a cirurgia ficou restrita às fraturas desviadas da glenoide. Isso mudou com estudos de resultados ruins das fraturas extra-articulares desviadas tratadas sem cirurgia (dor, limitação, lesão do manguito). As séries conservadoras recentes apontam na mesma direção: Romero viu problemas com ângulo glenopolar final menor que 20°; Bozkurt achou correlação positiva entre o Constant e o ângulo glenopolar; em Van Nort, todos tinham ângulo acima de 20° e todos foram bem; Königshausen, em glenoides desviadas (Goss II a V), viu resultado melhor com desvio menor que 3 mm e pior acima de 5 mm; politrauma, escore de gravidade alto e fraturas de costelas pioraram os resultados.

Duas revisões resumem a literatura, ambas com dados heterogêneos:

• Zlowodski (520 fraturas, 22 séries): 80% das fraturas da glenoide foram operadas (82% de bons e excelentes); 80% das fraturas isoladas do corpo foram tratadas sem cirurgia (86% bons e excelentes); 83% das fraturas do colo não articulares, sem cirurgia (77% bons e excelentes).
• Lantry (243 fraturas operadas, 17 séries): a indicação na glenoide foi desvio de 4 a 10 mm, mais comumente 5 mm; infecção em 4,2%, lesão do nervo supraescapular em 2,4%, retirada do material em 7,1%; bons e excelentes em 83%.

Fraturas da glenoide

Cobrança confirmada · 6 questões

Ideberg modificada por Goss

Ideberg analisou radiografias de 338 fraturas e descreveu cinco tipos; Goss modificou a classificação e acrescentou o mecanismo de cada tipo (a posição da cabeça do úmero no momento do trauma). Ela separa as fraturas da borda (tipo I) das fraturas centrais da fossa (tipos II a VI). Para o autor, é a que melhor reflete as fraturas reais e virou a classificação mais usada das fraturas intra-articulares da escápula.

A AO/OTA (14) e por que o autor a critica

Na versão de 2018 da OTA/AO, a escápula é o osso 14, dividido em processos (A), corpo (B) e segmento articular (F):

• 14A: processos; A1 coracoide, A2 acrômio, A3 espinha.
• 14B: corpo; B1 sai da circunferência do corpo em dois pontos ou menos; B2 em três ou mais.
• 14F: fossa glenoidal; F0 extra-articular pelo osso subcondral (fratura do colo da glenoide); F1 simples (F1.1 borda anterior, F1.2 borda posterior, F1.3 transversa ou oblíqua curta); F2 multifragmentária (F2.1 fossa; F2.2 fratura-luxação central).

As críticas do autor: a AO eliminou o colo como grupo próprio (o colo anatômico foi para a glenoide e o cirúrgico sumiu); classificar a glenoide pelo trajeto do traço diz pouco, porque o que importa é o tamanho e o desvio do fragmento; e a fratura-luxação central (F2.2), com as bordas intactas, não existe na prática: os próprios autores não a acharam em 120 casos, e é improvável que a cabeça, muito maior, parta uma superfície quase plana preservando a periferia. As classificações antigas, além disso, foram feitas em radiografias, com poucos casos operados para conferir.

A classificação do autor: cinco padrões

Na série do autor, a glenoide foi 25% de todas as fraturas da escápula, em cinco padrões:

Quando operar a glenoide

O objetivo é devolver congruência e estabilidade. A indicação aceita hoje é degrau ou diástase de pelo menos 4 a 5 mm com pelo menos 25% a 30% da superfície articular envolvidos, ou subluxação persistente da cabeça. O que mais importa é a chamada área circular (os dois terços inferiores da fossa, principal superfície de contato com a cabeça), sobretudo o quadrante anteroinferior. O polo superior, que leva cerca de 20% da superfície, não é tão crítico. Fraturas sem desvio, pouco desviadas ou da borda com fragmento pequeno vão bem sem cirurgia. Na série do autor, 46% (59 de 128) das fraturas da glenoide foram operadas.

Por padrão:

• Glenoide superior: tolera-se um pouco mais de incongruência; opera-se com desvio articular maior que 4 mm ou risco de impacto do coracoide (6 de 22 operadas). A fixação é difícil pela tração dos músculos do coracoide: parafusos de tração (canulados) pelo coracoide até a glenoide ou o colo.
• Borda anteroinferior: as periféricas são conservadoras (artroscopia no jovem); a saliência anteroinferior desviada, sobretudo com instabilidade, é fixada; a fenda vertical de toda a metade anterior exige redução aberta e fixação (13 de 41 operadas). Parafusos de tração ou placa pequena, pela via deltopeitoral.
• Borda posterior: se indicada, via posterossuperior ou artroscopia; as cinco da série foram conservadoras.
• Glenoide inferior: trata-se a glenoide e o corpo, ambos pela via de Judet (34 de 50 operadas). Abre-se a cápsula paralela à borda posterior para ver e palpar a redução; fragmento longo é reduzido com dois parafusos-"joystick" no colo aproximados por uma pinça; fragmentos pequenos, com parafusos de 2,0 ou 2,4 mm.
• Glenoide inteira: a fossa é reconstruída como um conjunto e depois fixada ao colo ou ao corpo por placas (6 de 10 operadas, todas por Judet, com resultados muito bons).

A artroscopia serve sobretudo às fraturas da borda anterior ou posterior, menos às da glenoide superior; as da glenoide inferior, que se propagam ao corpo, não são adequadas.

Dissociação escapulotorácica

Cobrança confirmada · 5 questões

O que é

É uma lesão rara, grave e de alta energia: o sistema osteoligamentar da escápula se desconecta do esqueleto axial em vários níveis, os músculos escapuloaxiais se separam, e há lesão dos grandes vasos do membro, do plexo braquial e das partes moles do tórax e do ombro, quase sempre com a pele intacta. Por isso alguns autores a chamam de amputação interna do quarto superior (internal forequarter amputation). A mortalidade relatada é de 11%, pelas lesões intratorácicas.

O mecanismo é uma distração lateral violenta (ou um desvio rotacional) da cintura escapular: o membro fica preso num objeto fixo enquanto o corpo segue em alta velocidade, ou é puxado por uma máquina pesada. A radiografia de tórax é importante justamente para ver a relação da escápula com a coluna. Na Figura 33-27, o caso mostra fraturas do coracoide, do acrômio e do ângulo inferior, com o espaço toracoescapular alargado.

Zelle: a classificação que a prova cobra

O tratamento gira em torno do nervo

O foco é a lesão neurovascular. Mas a rede colateral em volta do ombro é extensa e pode suprir o vaso lesado, e reparar o vaso num plexo completamente perdido é questionável; o reparo neurológico também é controverso. Zelle mostrou que a extensão da lesão do plexo é o que mais prediz o resultado: lesões parciais foram melhor; todos os pacientes com lesão completa terminaram com amputação ou membro sem função. Ele recomenda amputação imediata acima do cotovelo quando a função do membro não pode ser restaurada, com resultados funcionais melhores e menos complicações. Na série do autor, houve 2 casos (0,4%) e mais um fora da coorte: um morreu e os outros dois tiveram resultado muito ruim.

Processos: coracoide, acrômio e espinha lateral

Cobrança confirmada · 5 questões

Por que quase nunca é avulsão

As fraturas dos processos e dos ângulos são 20% de todas as fraturas da escápula. A literatura costuma chamá-las de avulsão, mas o autor mostrou que a maioria resulta de impacto direto (da cabeça do úmero ou de um objeto), e que as fraturas do coracoide, em particular, não poderiam ser produzidas por tração. A contração muscular violenta existe (choque elétrico, convulsão), mas dá outros padrões: compressão do corpo, glenoide e avulsão da inserção de um músculo. Há ainda as fraturas por estresse: do coracoide em atletas, do acrômio e da espinha na insuficiência do manguito com subida da cabeça.

Acrômio, espinha lateral e coracoide se associam muitas vezes à luxação acromioclavicular, menos à fratura da clavícula lateral; fratura da diáfise da clavícula é raríssima nesse grupo. Quase todas comprometem o complexo suspensor, e o desvio depende do quanto o anel foi rompido.

Coracoide

O autor divide as fraturas do coracoide em ápice (tipo I), bico (tipo II, distal à inserção do ligamento coracoclavicular), base extra-articular (tipo III) e cominutas do processo inteiro (tipo IV). A base que se estende até a borda superior ou o ângulo superior costuma vir em varo, às vezes com desvio medial. A base intra-articular é a fratura da glenoide superior, vista acima.

Na literatura citada, a classificação usada é a de Ogawa. Van Doesburg reuniu 110 fraturas do coracoide: tipo I em 78% e tipo II em 13%. No tipo I, 76% tinham lesões múltiplas do complexo suspensor e 87% foram operados; no tipo II, só 14% tinham lesão do complexo, só 36% foram operados, e cinco de nove tratados sem cirurgia ficaram com pseudartrose assintomática.

O dado prático do autor: de 39 fraturas do coracoide, operou 13, mas fixou o coracoide diretamente só em 2. Nas outras, operou a lesão associada (luxação acromioclavicular seis vezes, ângulo do acrômio, colo cirúrgico, glenoide anterior), e, em todas as luxações acromioclaviculares, a fixação da acromioclavicular reduziu indiretamente o coracoide, que consolidou. Quando se fixa: base com parafusos de tração de 3,5 mm (técnica de Hill), bico com parafusos de tração canulados com arruela, e ápice desviado é excisado, com reinserção do tendão conjunto.

Acrômio e espinha lateral

Acrômio e espinha lateral são uma só estrutura, e o limite convencional entre eles é o ângulo acromial. A espinha medial, que nasce do corpo e forma o pilar espinal, entra nas fraturas do corpo na classificação do autor. Pela linha de fratura (Ogawa modificada), há três grupos:

• acrômio: fragmentos do ápice, da borda lateral ou de toda a metade anterior, com traço transverso, em geral atrás da faceta acromioclavicular;
• ângulo acromial: grupo de transição, traço transverso-oblíquo junto ao ângulo, fragmento grande com o acrômio inteiro;
• espinha lateral: traço variável; o fragmento angula em varo, e cortical grossa, superfície de fratura estreita e tração muscular explicam as pseudartroses relativamente frequentes.

Como o tratamento conservador do acrômio e da espinha lateral desviados pode dar pseudartrose dolorosa, recomenda-se operar os desviados (10 de 39 na série): cerclagem, parafusos de tração ou placa de reconstrução; placa em malha bloqueada de 2,7 mm nas multifragmentárias; fragmentos pequenos da borda do acrômio, excisados.

Quando operar os processos

Não há consenso. Os únicos critérios exatos são os de Anavian e Hill: desvio maior que 1 cm, sozinho ou com lesão dupla do complexo suspensor. O autor acrescenta que, na prática, a lesão associada (sobretudo a luxação acromioclavicular) costuma ser a verdadeira razão para operar. Os ângulos superior (6) e inferior (22) da série foram todos tratados sem cirurgia; Chang recomenda operar o ângulo inferior desviado pelo risco de pseudartrose dolorosa.

Vias de acesso e técnica de fixação

Cobrança confirmada · 3 questões

A via de Judet

A via posterior de Judet expõe toda a fossa infraespinal, as bordas lateral e medial, a espinha, os colos anatômico e cirúrgico e as bordas posterior e inferior da glenoide. É a via universal para fraturas do corpo, do colo, da glenoide inferior e suas combinações. O paciente fica em decúbito semiventral sobre o lado são, com o membro inteiro livre no campo.

Na modificação do autor, são três fases:

• Pele: incisão em bumerangue da borda posterior do acrômio, ao longo da espinha, até o ângulo espinomedial, descendo pela borda medial até o ângulo inferior; levanta-se um retalho sem abrir a fáscia comum do deltoide e do infraespinal.
• Deltoide: identifica-se a borda posterior do deltoide; a fáscia comum é aberta em T; a porção espinal do deltoide é solta da espinha até a borda posterior do acrômio e rebatida para laterodistal.
• Infraespinal: antes de soltá-lo, abre-se o intervalo entre infraespinal e redondo menor e se ligam os vasos circunflexos da escápula, que perfuram o redondo menor 3 a 4 cm abaixo da borda inferior da glenoide. Depois o infraespinal é solto da espinha, das bordas, do ângulo inferior e da fossa e rebatido para proximal, com cuidado para não tracionar demais o feixe neurovascular supraescapular, visível na incisura espinoglenoidal.

No fechamento, o infraespinal é reinserido no ângulo inferior (de preferência pela fáscia) e o deltoide, na espinha.

A tendência é dissecar menos. Soltar o deltoide é bem tolerado; mobilizar todo o infraespinal dá mais dor e reabilitação mais longa. Por isso há três opções limitadas: só uma janela lateral entre infraespinal e redondo menor (sem soltar o deltoide); soltar o deltoide e abrir janelas lateral e medial (no ângulo espinomedial); ou soltar o infraespinal todo (ou só sua parte inferior).

As outras vias

• Posterossuperior: fraturas isoladas da borda posterior da glenoide, da espinha ou do acrômio; solta-se o deltoide da espinha e corta-se o tendão do infraespinal junto à cápsula; pode somar osteotomia do acrômio ou da espinha.
• Dupont-Evrard (posterolateral): expõe a borda lateral pelo intervalo entre infraespinal e redondo menor; a desvantagem é não poder ser ampliada.
• Deltopeitoral: fraturas da borda anteroinferior da glenoide e do coracoide.
• Gauder: duas incisões limitadas (Dupont-Evrard mais o ângulo espinomedial), só para alguns padrões do corpo e para cirurgiões muito experientes.

Implantes e redução

• Implantes pequenos: 3,5 mm (parafusos corticais e placas em T, L ou semitubulares) e 2,7 mm (preferidos pelo autor); parafusos canulados no coracoide; miniparafusos de 2,4 e 2,0 mm na glenoide e nos fragmentos intermediários da borda lateral.
• Limpar o foco: a escápula consolida muito bem e rápido; como a cirurgia é feita dias depois, é preciso tirar hematoma e calo inicial.
• Radioscopia: não substitui uma boa exposição, mas ajuda nas cominutas do ângulo lateral e do colo, para afastar parafuso intra-articular.
• Corpo: a borda lateral é a estrutura-chave e se fixa primeiro. A contratura muscular encavala e encurta a borda; reduz-se com dois ganchos ou puxando parafusos postos nos fragmentos. Nas oblíquas instáveis, o "fio de Kirschner perdido" funciona como pino intramedular. Placa de reconstrução de 2,7 ou 3,5 mm: 2 + 2 (dois parafusos em cada fragmento) na fratura simples; 3 + 3 com fragmentos intermediários.
• Ângulo espinomedial: soltar o infraespinal o desestabiliza; com desvio menor que 5 mm e pilar lateral estavelmente fixado, tolera-se algum movimento; senão, placa de 2,7 mm, parafusos bloqueados ou cerclagem.
• Dois pilares: fixa-se primeiro o lateral, o que costuma melhorar o espinal.
• Colo: em geral duas placas ou placa e parafusos; a fixação da borda lateral é completada por placa na face posterior do colo ou parafusos corticais da espinha para o fragmento glenoidal; cuidado com a incisura espinoglenoidal. O transespinhal quase sempre exige fixar os dois pilares.

Pós-operatório e resultados

Tipoia; dreno até 48 horas; radiografias em Neer I e II. Revisão com 2 semanas e radiografias com 6 semanas, 3 meses, 6 meses e 1 ano. A escápula consolida em 6 a 8 semanas, e a pseudartrose depois da cirurgia é raríssima. Passivos desde o primeiro dia, por cerca de 6 semanas; ativos com 4 a 5 semanas; se a amplitude estiver ruim com 6 semanas, examina-se sob anestesia e manipula-se; resistidos com cerca de 8 semanas; sem restrições com 3 meses. Nas fraturas complexas, a cirurgia costuma ser feita na segunda ou terceira semana e pode durar 3 a 4 horas em decúbito ventral ou semiventral.

As séries cirúrgicas são boas: Cole, 84 fraturas do corpo ou do colo pela via de Judet, todas consolidadas (três viciosas), sem infecção; Schandelmaier, glenoides Ideberg II a V acompanhadas de 5 a 23 anos, Constant de 94% do lado são; Anavian, 33 glenoides complexas, com lesão do supraescapular na incisura espinoglenoidal achada no acesso em 8; Cole, acima de 65 anos, todos voltaram às atividades.

Epidemiologia, mecanismo, lesões associadas e imagem

Cobrança confirmada · 3 questões

Quem fratura e como

As fraturas da escápula são 0,4% a 0,9% de todas as fraturas e cerca de 3% a 5% das fraturas da cintura escapular. Predominam em homens de 20 a 50 anos, em geral unilaterais; bilaterais e expostas são raras. São comuns no politraumatizado.

Os mecanismos básicos, que podem se combinar:

• golpe direto na escápula (acidente de trânsito, queda de altura, objeto pesado): atinge sobretudo o corpo e a parte alta (acrômio, espinha);
• impacto da cabeça do úmero na glenoide ou nos processos (por exemplo, golpe no cotovelo): o padrão depende do vetor e da posição do braço;
• luxação da cabeça: a anterior arranca a borda anteroinferior (comum); a posterior, raramente, a borda posterior;
• contração muscular violenta (choque elétrico, convulsão), rara.

Nem toda fratura é de alta energia. O capítulo descreve três grupos: alta energia (politrauma verdadeiro), média energia (queda de bicicleta ou moto devagar, com a cintura escapular dominando) e baixa energia no idoso (queda da própria altura ou da escada), em geral lesão isolada.

As lesões associadas

As fraturas isoladas são a minoria: 14% a 33% (Thompson achou só 1,8%). A lesão associada mais frequente é a fratura de costelas (27% a 65%), o que se espera pela posição sobre o gradil. Depois vêm lesões do tórax e pulmão (pneumotórax, hemotórax, enfisema, contusão: 16% a 67%), da cintura escapular (clavícula, úmero proximal, acromioclavicular: 8% a 47%) e da cabeça (10% a 42%). Há séries com até 20% de lesões pélvicas, e Thompson descreveu lesão de grandes vasos do ombro em 10%; lembrar também plexo braquial, rins e aorta. A mortalidade é de 2% a 11%, por lesão intratorácica grave ou falência de órgãos.

No exame, a fratura da escápula do politraumatizado muitas vezes é achada por acaso na radiografia ou na tomografia do tórax, e pode esperar, salvo se for exposta. Achou uma lesão da cintura (por exemplo, a clavícula), procure as outras; palpe a axila e o pulso axilar; teste a sensibilidade do ombro, porque o déficit pode indicar lesão do plexo, sobretudo do nervo axilar.

A sequência de imagem

• AP de toda a cintura escapular (escápula, clavícula inteira, acromioclavicular, esternoclavicular e úmero proximal): visão geral, insuficiente para o padrão.
• Neer I, a AP verdadeira da escápula: espaço glenoumeral, desvio da glenoide em relação à borda lateral e ângulo glenopolar.
• Neer II, o perfil da escápula (Y): translação, angulação e encavalamento das fraturas do corpo, sobretudo da borda lateral.
• Radiografia de tórax: pulmões e parede, primeira pista no politrauma e base para ver a relação da escápula com a coluna (dissociação).
• Tomografia: é hoje o exame padrão. Os cortes axiais avaliam a fossa e mostram fraturas sem desvio do coracoide e do acrômio; as reconstruções 2D coronais, a superfície articular (sobretudo na base do coracoide); a 3D define o padrão, com subtração de costelas, clavícula e úmero. Vista posterior para o corpo e a espinha, anterior para o colo (diferencia anatômico de cirúrgico), e lateral com subtração da cabeça do úmero para a glenoide.
• Ressonância e ultrassom: só excepcionalmente, para partes moles.

Complicações

Cobrança confirmada · 1 questão

Do tratamento conservador

• Consolidação viciosa: é a complicação mais comum do conservador. A extra-articular viciosa muda a relação glenoide-corpo e o trajeto do manguito; o fragmento proeminente dói; a face anterior irregular atrapalha o deslizamento sobre o tórax. A glenoide viciosa dá incongruência, instabilidade e artrose.
• Pseudartrose: sobretudo depois do conservador. A da espinha lateral é relativamente comum, e a angulada estreita o espaço subacromial e causa impacto. A do acrômio é menos frequente e deve ser diferenciada do os acromiale. No coracoide, é mais do bico que da base. No corpo e no colo, sobretudo na porção infraespinal. Na glenoide com fragmentos grandes, todos os três casos de Königshausen evoluíram para artrose.
• Lesão do nervo supraescapular: na fratura do colo, o nervo pode ficar preso no traço; manifesta-se por atrofia do infraespinal. O autor o encontrou preso em três fraturas do colo cirúrgico.
• Pseudartrose de costela: causa rara de dor crônica, tratada com fixação.

Da cirurgia

Lesão do supraescapular (2,4% em Lantry, difícil de separar do trauma inicial), redução ruim e parafuso intra-articular (pouco frequente; radioscopia generosa no fim ajuda). Hematoma e infecção, com taxa alta, 4,2%: hematoma se drena, a superficial vai com antibiótico, a profunda pede desbridamento e às vezes retirada do material. Rigidez que persiste além de 6 semanas pede manipulação. Falha da fixação, pseudartrose, incongruência residual, instabilidade, ossificação heterotópica (num caso comprimindo o axilar), material proeminente (acrômio, espinha, clavícula) e artrose pós-traumática em 1,9%.

Anatomia aplicada: arquitetura, músculos e nervo supraescapular

Cobrança confirmada · 2 questões

Osso grosso e osso fino

O corpo da escápula é um triângulo com três bordas (superior, medial e lateral) e três ângulos (superior, inferior e lateral). O ângulo lateral engrossa até formar a glenoide, ligada ao corpo pelo colo, que não tem limite anatômico exato; o coracoide nasce da face superior do colo, e a espinha termina no acrômio.

Contra a luz, a massa óssea é muito desigual. O osso mais grosso está na glenoide, no colo (com a base do coracoide) e na borda lateral. Dois pilares levam a carga da glenoide: o pilar lateral, que liga a borda inferior da glenoide ao ângulo inferior, e o pilar espinal, que sai do centro da glenoide e segue para medial na base da espinha. Unidos pela borda medial, mais fina, eles formam o corpo biomecânico. O ângulo superior e a fossa supraespinal vizinha são só um apêndice para músculos: não transmitem compressão da glenoide.

Os pontos fracos explicam os traços: o osso mais fino é o centro da fossa infraespinal; o ponto mais fraco da circunferência do corpo biomecânico é o ângulo espinomedial, por onde passa um dos traços principais na maioria das fraturas do corpo; o centro da espinha é outro ponto fraco.

Músculos e vasos

São 18 músculos, mas só três nascem das fossas (subescapular, supraespinal e infraespinal). Eles formam dois sistemas: o escapuloaxial (prende a escápula à coluna e ao tórax e a mantém entre T1 e T9, sobretudo pelo trapézio) e o escapulobraquial (controla a glenoumeral).

O nervo supraescapular nasce da porção supraclavicular do plexo braquial e, com os vasos supraescapulares, passa pela incisura da escápula, corre no fundo da fossa supraespinal sob o músculo (dá ramos ao supraespinal e à parte alta do infraespinal), contorna a base da espinha pela incisura espinoglenoidal, sob o ligamento espinoglenoidal, e termina no infraespinal. A artéria circunflexa da escápula contorna a borda lateral cerca de 3 cm abaixo da glenoide, atravessa o redondo menor e se anastomosa com a supraescapular na incisura espinoglenoidal.

Fraturas do corpo e fraturas complexas

Fundamento

A classificação anatômica do autor

O autor propõe uma classificação baseada em 519 fraturas, com tomografia e achados cirúrgicos, em cinco grupos que respeitam a anatomia: glenoide (25%), colo (6%), corpo (47%), processos e ângulos (20%) e complexas (3%), mais a dissociação escapulotorácica como grupo à parte (0,4%). A Tabela 33-1 do capítulo, que reúne esses tipos, não veio com conteúdo no arquivo enviado.

Os três padrões do corpo

O traço principal passa por um ou pelos dois pilares; fraturas isoladas da borda superior e dos ângulos não entram aqui.

• Pilar espinal (6% das do corpo): traço pelo centro da espinha até a borda medial; o pilar lateral fica intacto e o desvio é mínimo. Todas foram tratadas sem cirurgia.
• Pilar lateral (78% das do corpo e 36% de todas as fraturas da escápula: a mais frequente): só a parte infraespinal; em duas partes, três partes ou cominutas. A mais comum é a de duas partes, com traço transverso da metade superior da borda lateral ao ângulo espinomedial: é a que se chamou, de forma incorreta, de fratura infraglenoidal do colo. Cerca de 32% delas vêm com fratura da clavícula.
• Dois pilares (16%): alta energia, muitas vezes cominutas; o traço do pilar espinal vai perto do ângulo espinomedial até o ângulo superior, ou pelo centro fraco da espinha. O pilar espinal desvia menos que o lateral.

O autor operou 25% das fraturas do corpo (61 de 243: 52 do pilar lateral e 9 dos dois pilares), sobretudo em jovens ativos, pela Judet com o mínimo de mobilização do infraespinal.

Fraturas complexas

São de alta energia, em jovens com bom osso, com traços por vários elementos (corpo, colo, glenoide, processos); Tscherne e Christ já as separavam em 1975. As extra-articulares parecem fraturas dos dois pilares, mas soltam também um processo (espinha lateral, acrômio ou coracoide) do fragmento glenoidal. As intra-articulares são as mais graves: a glenoide se parte em geral em duas (inferior, presa ao pilar lateral, e superior, com o coracoide). Na série, foram 18 (6 extra e 12 intra-articulares), metade operada. Raramente cabem no conservador; operam-se as desviadas, sobretudo as articulares, em paciente ativo e colaborativo, depois de tratar as lesões mais graves do politrauma.

Resumo das controvérsias

Fundamento

O autor fecha com três mensagens. A primeira: o padrão exato da fratura só é definido com reconstrução 3D padronizada com subtração dos ossos vizinhos. A segunda: a classificação continua sendo um problema, sem uma aceita por todos. A terceira, a mais provocativa: o ombro flutuante, ou lesão do complexo suspensor, é um tema superestimado e cheio de pontos obscuros, que pede revisão do conceito. Como cada cirurgião vê poucas fraturas da escápula, ele defende concentrá-las em centros especializados.