Fratura da patela, luxação aguda da patela e lesões do aparelho extensor

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 60 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

O capítulo trata de três lesões de um mesmo sistema, o mecanismo extensor: tendão quadricipital, retináculos medial e lateral, patela e tendão patelar. A pergunta que atravessa todas elas é uma só: o joelho ainda estende ativamente? Na fratura da patela, ela separa o tratamento com órtese da cirurgia; na ruptura de tendão, ela é o próprio diagnóstico. A banca cai aqui duas vezes por prova, quase todo ano, e gira em torno de poucos blocos: idade, local e mecanismo das rupturas tendíneas, as técnicas do tendão rompido há tempo (CODIVILLA, SCUDERI), o exame e as incidências da fratura e a lesão osteocondral da luxação lateral.

Anatomia e biomecânica do mecanismo extensor

Cobrança confirmada · 3 questões

Osso e cartilagem

A patela é o maior sesamoide do corpo, dentro das fibras do tendão do reto femoral, abaixo da fáscia lata. A margem proximal é a base; a distal, arredondada, o ápice. Os centros de ossificação aparecem aos 2 a 3 anos. Os três quartos proximais são cobertos por cartilagem espessa, que pode passar de 1 cm; o polo distal não tem cartilagem, por isso muitas fraturas do polo distal são praticamente extra-articulares.

Uma crista longitudinal divide a superfície articular em facetas medial e lateral (a lateral costuma ser a maior); uma segunda crista, na borda medial, separa a pequena faceta ímpar (odd facet). WIBERG classificou a patela pelo tamanho das facetas: tipo I, medial e lateral côncavas e quase iguais; tipo II, medial côncava e menor; tipo III, medial convexa e menor. Displasias da faceta medial completam a série, até o tipo V (JAEGERHUT), sem faceta medial nem crista vertical.

Vascularização

Seis artérias formam um plexo dorsal, extraósseo e intraósseo, que mantém os fragmentos vivos mesmo na cominução: a genicular suprema, ramo da femoral superficial no canal de HUNTER; as quatro geniculares, ramos da poplítea; e a recorrente tibial anterior, ramo da tibial anterior que nasce cerca de 1 cm abaixo da tibiofibular proximal. O plexo superior fica atrás do tendão quadricipital; o inferior, sob o tendão patelar, na gordura. O sangue intraósseo entra sobretudo pelo terço médio da face anterior e pelo polo distal e perfunde de distal para proximal: essa perfusão retrógrada explica o risco de necrose do fragmento proximal depois da fratura.

Partes moles

• Vasto lateral: insere-se na patela a cerca de 30 graus do eixo do fêmur; as fibras mais mediais vão à borda superolateral, as mais laterais, ao retináculo lateral e ao trato iliotibial.
• Vasto medial: duas porções com ramos próprios do femoral: o longo, a 15 a 18 graus, e o oblíquo (VMO), mais distal, a 50 a 55 graus.
• Reto femoral central e superficial (7 a 10 graus para medial) e vasto intermédio profundo, direto na base da patela. As fibras se misturam na inserção, mais do que a velha descrição em três camadas sugere.
• Retináculos e trato iliotibial: são extensores secundários. Continuam a fáscia lata profunda, recebem fibras dos vastos e se inserem direto na tíbia proximal, por isso podem manter a extensão ativa com a patela quebrada.
• Ligamento patelofemoral medial (LPFM): continuação extracapsular da camada profunda do VMO; vai, em leque, da borda superomedial da patela ao fêmur, posterossuperior ao epicôndilo medial e logo distal ao tubérculo adutor; cerca de 59 mm de comprimento, 12 mm de largura. É o principal restritor do deslocamento lateral da patela, com mais da metade da força de contenção medial.
• Tendão patelar: do ápice da patela à tuberosidade da tíbia, com cerca de 5 cm, formado sobretudo pelas fibras centrais do reto femoral; nutrido por vasos da gordura (geniculares inferiores) e, na superfície, por vasos retinaculares.

Ligação e deslocamento

A patela tem duas funções. Ligação: no início da extensão, a partir da flexão máxima, transmite à tíbia o torque do quadríceps, que passa de 6.000 N em homens jovens, até oito vezes o peso. Em 135 graus, a ligação se faz pelo contato da tróclea com as facetas e com a face posterior do tendão quadricipital; de 45 a 135 graus, a faceta ímpar toca a face lateral do côndilo medial, e não a tróclea. Deslocamento: a patela afasta o tendão do centro de rotação, aumenta o braço de momento e eleva a força de extensão em até 50%. Essa função é mais importante de 45 graus até a extensão terminal: os últimos 15 graus pedem o dobro do torque, e a patela fornece os 60% adicionais desse final.

A compressão patelofemoral chega a 3 a 7 vezes o peso ao agachar ou subir escadas; com área de contato pequena, a tensão pode ser a maior entre as articulações de carga. A patela engata na tróclea por volta de 20 graus; o contato sobe na patela e é máximo a 90 graus; além disso, divide-se nas facetas medial e lateral.

ALBANESE mostrou que, quanto mais patela se preserva, menor a força que o quadríceps precisa fazer, com vantagem em manter um fragmento de pelo menos três quartos do comprimento. É a base de toda a conduta adiante: preservar osso.

Fratura da patela: mecanismo e lesões associadas

Cobrança confirmada · 2 questões

A fratura da patela é cerca de 1% de todas as fraturas; a incidência cresce com a idade e a perda de qualidade óssea, com distribuição bimodal (baixa e alta energia).

• Trauma direto: a patela é anterior e pouco coberta. Pode ser de baixa energia (queda da própria altura, sentado ou em pé) ou alta (painel do carro). As cominutivas costumam ser de golpe direto de alta energia, e nelas se procura lesão do mesmo membro: luxação do quadril, fratura do fêmur proximal, fraturas e lesões ligamentares do joelho.
• Trauma indireto: contração forte do quadríceps com o joelho fletido. A força quebra a patela e costuma se propagar ao retináculo, de modo que as lesões indiretas rompem mais retináculo que as diretas e, na maioria, tiram a extensão ativa. O grau de desvio reflete a lesão oculta das partes moles.
• Na prática, a fratura mistura golpe direto, contração do quadríceps e impacto articular, e o desenho depende também da idade, do osso e do grau de flexão.

Padrões. A maioria tem um componente transverso, por tração excessiva no mecanismo extensor, no corpo, no ápice ou no polo distal. Pequenas avulsões proximais ou distais não podem ser ignoradas: costumam vir com lesão importante do tendão. O traço vertical costuma resultar de golpe direto num joelho parcialmente fletido, e pode não desviar se retináculo e extensor estiverem íntegros. A estrelada cominutiva resulta de golpe direto com impacto contra os côndilos e pode lesar a cartilagem da patela e do fêmur.

Lesões associadas. BOSTRÖM encontrou 15%; nas expostas, perto de 80%. CATALANO relatou 44% de fraturas ipsilaterais do membro inferior em expostas, contra cerca de 5% nas séries dos anos 1970. Pela direção da força no golpe direto, um estudo encontrou lesão do ligamento cruzado posterior em 25% das fraturas operadas. O trauma direto também pode deixar microfraturas subcondrais na ressonância sem fratura na radiografia.

Exame físico e fratura exposta oculta

Cobrança confirmada · 2 questões

A história típica é golpe direto, queda da própria altura ou quase queda com contração forte do quadríceps no joelho semifletido. A fratura desviada traz hemartrose aguda e defeito palpável e doloroso entre os fragmentos. Derrame pequeno com defeito ósseo palpável sugere ruptura dos retináculos, por onde o sangue escapou.

A competência do mecanismo extensor se testa com a elevação da perna estendida ou com a extensão, contra a gravidade, do joelho parcialmente fletido. A hemartrose grande dói e atrapalha o teste: aspira-se a hemartrose e injeta-se anestésico local na articulação. Estender o joelho não exclui a fratura; indica apenas que a manga retinacular está íntegra.

Ferida sobre a patela. Laceração ou escoriação pode ser fratura exposta oculta ou artrotomia traumática. Faz-se o teste de carga salina: aspiração da articulação e infusão de 150 mL de soro, com azul de metileno opcional; a saída pela ferida confirma a comunicação, e o caso vai para irrigação e desbridamento urgentes. Depois do exame, tala em leve flexão, gelo e elevação.

Imagem

Cobrança confirmada · 2 questões

Radiografias

AP, perfil e axial (tangencial) da patelofemoral, e o joelho contralateral para comparação.

• AP: maior chassi possível, perna rodada até a patela apontar para cima; a patela deve ficar no meio do sulco, com o polo distal até 20 mm acima da linha dos côndilos. O AP subestima a cominução; olhe o fêmur distal e o planalto.
• Perfil: define o padrão e a separação dos fragmentos e é a melhor vista do traço transverso; precisa ser verdadeiro (rotação controlada). Incidências em rotação interna e externa mostram melhor as facetas e servem no intra e no pós-operatório. Olhe o polo distal e a tuberosidade atrás de avulsões sutis.
• Axial: joelhos fletidos 45 graus na borda da mesa, raio 30 graus abaixo da horizontal, chassi perpendicular, 6 a 12 polegadas abaixo dos joelhos. Só nela aparecem os traços verticais e marginais e os defeitos osteocondrais. É confortável no joelho com hemartrose.

Altura da patela

O índice de INSALL-SALVATI compara o comprimento do tendão patelar com a altura da patela; o capítulo dá 1,02 ± 0,13 como normal. Pela legenda da figura 60-3, razão tendão/patela acima de 1,2 sugere lesão do tendão patelar (patela alta). No perfil a 30 graus, o polo inferior projeta-se na linha de BLUMENSAAT; a 90 graus, o polo superior fica no nível ou abaixo da cortical anterior do fêmur. A perda dessas relações sugere lesão do mecanismo extensor. Atenção: uma frase do texto do capítulo inverte o sentido do índice (menor que 1 como patela alta); a legenda e a seção das fraturas dos polos (polo superior com patela baixa e índice reduzido, polo inferior com patela alta e índice aumentado) seguem o padrão.

TC e RM

A TC não é rotina na fratura isolada: a radiografia já mostra o traço transverso em 92,8% dos casos, mas só 16% eram transversas simples na TC (MISIR). Como as evidências de desvio e resultado vêm da radiografia, decidir pela TC pode indicar cirurgia além do que a literatura sustenta. Ela serve no planejamento das cominutivas, na pseudartrose, na consolidação viciosa e na fratura de estresse (sensibilidade de 71% em idosos osteopênicos, contra 30% da cintilografia e 0% da radiografia). A RM fica para suspeita de lesão tendínea, lesões condrais da luxação e fragmento osteocondral numa fratura que se pensa tratar sem cirurgia.

Patela bipartida e outros simuladores

Cobrança confirmada · 2 questões

A patela bipartida (ou tripartida) é variante normal, de fusão incompleta dos centros de ossificação. Incidência de cerca de 8%, quase sempre bilateral; o fragmento fica na região superolateral, com bordas lisas e corticalizadas (figura 60-2), sem dor, sem sensibilidade e com extensor normal. A radiografia do outro joelho confirma. A bipartida verdadeiramente unilateral é extremamente rara e pode ser avulsão antiga.

Outras situações próprias: a fratura em manga (sleeve) do esqueleto imaturo, avulsão do polo distal com grande parte da cartilagem articular; a fratura osteocondral do fêmur ou da patela, na estrelada de alta energia ou na luxação, que a radiografia pode não mostrar (RM com sequências de cartilagem); e a fratura após retirada de enxerto osso-tendão-osso para o LCA, de 0,2% numa série de mais de 1.700 reconstruções, em geral por queda ou reabilitação agressiva no pós-operatório, com fixação rígida recomendada mesmo com pouco desvio.

Classificação

Fundamento

A classificação da patela é descritiva. A da OTA usa o envolvimento articular e o número de fragmentos; não foi validada e tem utilidade clínica incerta, mas padroniza a pesquisa. Na prática, primeiro se separa desviada de sem desvio: desviada é a que tem separação acima de 3 mm ou degrau articular acima de 2 mm. Depois vem o desenho: transversa, estrelada (cominutiva), vertical (longitudinal), apical ou marginal e osteocondral (figura 60-4); a localização, no meio ou nos polos, muda o tratamento.

Tratamento não cirúrgico e indicações cirúrgicas

Cobrança confirmada · 1 questão

O tratamento depende do padrão e do exame, sobretudo da integridade do mecanismo extensor, e também da idade, do osso, da expectativa e das lesões associadas. Os objetivos: preservar o máximo de patela (ligação e deslocamento), restaurar a congruência articular e devolver a integridade e a força do extensor.

Quase qualquer padrão (transverso, estrelado, vertical) pode ser tratado sem cirurgia se esses critérios forem cumpridos. Técnica: 4 a 6 semanas de órtese ou tala em extensão; gesso cilíndrico se a adesão for duvidosa; elevação da perna estendida e isométricos cedo; carga em extensão com apoio; movimento só depois de calo na radiografia, com nova radiografia logo após. Resultados: BOSTRÖM tratou sem cirurgia 219 fraturas com incongruência menor que 3 mm, com 98% de bons e excelentes e sem relação com artrose em 8,9 anos; outras séries têm falha abaixo de 5%. Pacientes de baixa demanda toleram até pseudartrose pouco sintomática.

Os autores tratam sem cirurgia o extensor íntegro, a vertical, o desvio articular menor que 3 mm e o paciente sem condição anestésica: órtese articulada travada em extensão no paciente confiável, ou gesso cilíndrico da virilha ao tornozelo no idoso com risco de queda; isométricos e elevação da perna a partir de 1 semana, carga parcial imediata. As fraturas marginais e pequenas não articulares dispensam imobilização.

Fixação interna

Cobrança confirmada · 2 questões

Banda de tensão

Até o século 19 a fratura era tratada com tala em extensão (muita dor, pseudartrose e incapacidade) ou com a retirada da patela. O grande avanço veio nos anos 1950 com a banda de tensão anterior, adotada pela AO/ASIF. O princípio: o fio na cortical anterior (lado de tensão) converte a tração do quadríceps em compressão na superfície articular, e com a flexão a tensão passiva do extensor e a pressão dos côndilos aumentam essa compressão. Isso permite mobilizar cedo, o que a cerclagem e os parafusos isolados não permitiam.

Banda de tensão anterior modificada: incisão longitudinal mediana, sem descolar retalhos subcutâneos; limpar o foco, lavar corpos livres, simplificar o traço com parafusos ou fios; reduzir com pinça, com o joelho levemente fletido, e conferir a superfície articular pelo dedo ou pela vista, pelo rasgo retinacular. Dois fios de KIRSCHNER de 1,6 mm, paralelos, 5 mm abaixo da cortical anterior, dividindo a patela em terços (anterógrados ou retrógrados pelo foco); fio de aço 18 gauge atrás das pontas dos fios, colado ao osso (com jelco), em oito sobre a face anterior; apertar torcendo os dois ramos juntos, de preferência em dois pontos, ao menos três voltas, sem exagero; dobrar as pontas proximais 180 graus para trás e impactá-las; reparar os retináculos.

Força das montagens. A banda modificada e a amarria de MAGNUSON superaram a cerclagem e a banda padrão; no estudo de BENJAMIN, a cerclagem foi a mais fraca (até 20 mm de abertura) e a banda modificada, a mais forte. O oito horizontal com quatro ramos cruzando o traço comprimiu mais. Parafusos de 4 mm canulados com o fio por dentro tiveram, com a banda modificada, a maior carga de falha (CARPENTER) e, na clínica, 50% menos implantes sintomáticos que os fios de KIRSCHNER. As pontas dos parafusos não podem sobrar: o fio tensionado contra elas se rompe. Cabos trançados, poliéster e FiberWire são alternativas ao aço, com menos reoperação em séries pequenas.

Placas e outras técnicas

As placas de baixo perfil (2,0 a 2,7 mm, bloqueadas ou não, e as anatômicas) ganharam espaço nas cominutivas e no polo inferior, com maior carga de falha e menos abertura cíclica nos estudos, melhor função que a banda numa comparação, menos dor anterior e menos retirada de material. A técnica de LOTKE-ECKER (cerclagem periférica para reduzir a estrelada e banda longitudinal anterior por dois túneis a 1 cm das bordas) serve à estrelada que não aceita banda. A artroscopia e a fixação percutânea têm papel em casos escolhidos, mas não substituem a cirurgia aberta, que permite redução anatômica e reparo retinacular.

Pós-operatório: com fixação estável, carga conforme tolerância em órtese articulada com flexão limitada a 30 graus por 4 semanas; com fixação frágil ou paciente pouco aderente, gesso cilíndrico em extensão por 6 semanas.

Resultados e reoperação. A banda modificada teve 86% de bons e excelentes nas séries antigas, e a cerclagem, 70%. Mesmo com cirurgia "bem-sucedida", resta disfunção: menos força e resistência do quadríceps em 1 ano e dor anterior em 80% nas atividades diárias. A metanálise de DY mostrou reoperação de 33,6%, e o uso de fios de KIRSCHNER e implante saliente mais de 5 mm predisseram a retirada.

Patelectomia parcial e total

Possível cobrança

Parcial. Indicada quando a cominução do polo distal ou de um fragmento não aceita fixação, e para retirar fragmentos desvascularizados ou soltos que virariam corpos livres; evitada quando a patela inteira é salvável. A decisão costuma ser tomada na cirurgia, então o material deve estar pronto. Preservam-se os fragmentos grandes e viáveis; com cominução do polo inferior, retiram-se os fragmentos livres e reinsere-se o tendão patelar com sutura de KRACKOW por três túneis longitudinais, amarrada com o joelho em hiperextensão, e repara-se o retináculo. Os autores fazem os túneis na margem articular, para evitar a inclinação da patela (a literatura diverge: MARDER achou melhor a reinserção anterior). A montagem pode ser protegida por cerclagem que passa acima do polo superior e pela tíbia atrás da tuberosidade, apertada com o joelho a 90 graus, porque em extensão limitaria a flexão. Pós-operatório: órtese em extensão e carga parcial por 6 semanas. Bem indicada, a parcial tem resultado parecido com o da fixação; nas cominuções do polo inferior, BOSTRÖM teve 88% de bons resultados com a parcial contra 74% com a fixação. A placa em cesta (basket plate) para o polo distal cominutivo teve bons ou excelentes resultados em todos os 98 pacientes de MATEJCIC, e, na comparação de KASTELEC e VESELKO, a osteossíntese do polo distal teve escore melhor e menos patela baixa que a ressecção do polo.

Total. Só como salvamento: cominução que não aceita fixação nem sutura, falha de fixação sem revisão possível ou osteomielite da patela. É contraindicada se qualquer parte puder ficar. Retirar a patela alonga o mecanismo extensor; é preciso encurtar por imbricação ou bolsa de tabaco, com tensão visível a 90 graus. O avanço do VMO para distal e lateral melhorou força e função num estudo randomizado (GÜNAL). SUTTON mediu perda de 49% da força e de 18 graus de movimento. Os autores nunca viram uma patela tão cominuída que não deixasse salvar um fragmento.

Fraturas expostas e periprotéticas

Relevância clínica

As expostas são 6% a 9% das fraturas da patela e são urgência: antibiótico, profilaxia do tétano, desbridamento, irrigação e fixação estável se possível; desbridamentos seriados se contaminadas. Na série de CATALANO, quase todas eram desviadas, 53% eram GUSTILO e ANDERSON tipo II, e não houve infecção profunda. A infecção chega a 10,7% (TORCHIA e LEWALLEN), mas a metanálise de DY não mostrou aumento significativo de infecção, pseudartrose ou reoperação.

As periprotéticas ocorrem em 0,68% a 5,2% das artroplastias do joelho. Fatores do tratamento: ressecção patelar, componente com pino central grande ou metálico não cimentado, cirurgias prévias, INSALL-SALVATI baixo e mau alinhamento dos componentes; do paciente: obesidade e osteoporose. O que decide é o extensor e a fixação do componente: componente fixo e extensor íntegro vão bem sem cirurgia; extensor roto pede reparo aberto, e componente solto, retirada com ou sem revisão.

O algoritmo dos autores para a fratura desviada

Fundamento

TC quando há suspeita de múltiplos fragmentos ou a radiografia não mostra bem. Sala com material de fixação e de patelectomia parcial: parafusos de 3,5 e 2,7 mm, fios de 1,6 e 2 mm, fio 18 gauge ou sutura número 5, jelcos 14 ou 16, parafusos canulados de 4,0 mm. Na fechada, a pele decide o momento: esperar 1 a 2 semanas com edema ou escoriações. Bloqueio da fáscia ilíaca (tão eficaz quanto o femoral e mais seguro, com evidência nível 1). Incisão longitudinal mediana com retalhos de espessura total; pequena artrotomia (lateral parapatelar ou no retináculo medial) para ver ou palpar a redução quando os retináculos estão íntegros.

• Transversa (OTA C1.1): parafusos canulados de 4,0 mm, rosca parcial e ponta romba, com fio ou sutura em oito por dentro; guias retrógrados logo abaixo do "nariz" da patela, a 5 mm da cortical anterior.
• Fragmentos maiores com traços adicionais (C2.1): simplificar para transversa com fios, parafusos ou miniplacas.
• Longitudinal pura (B1 e B2): parafusos interfragmentares isolados.
• Estrelada (C3): parafusos interfragmentares mais placa de minifragmentos dobrada sobre os polos, sutura periférica e suturas de KRACKOW nos tendões amarradas à placa; às vezes cerclagem e LOTKE-ECKER.
• Polo inferior irrecuperável (C1.3, C2.3): patelectomia parcial, quatro ramos por três túneis na margem articular, calha no polo para osso esponjoso, cerclagem de proteção.

Luxação aguda da patela

Cobrança confirmada · 6 questões

Incidência anual de 5,8 por 100.000, 29 por 100.000 entre 10 e 17 anos. A lateral é a mais comum; a medial traumática é excepcionalmente rara. A maioria não volta a luxar: recidiva de 15% a 44% com tratamento conservador.

O padrão de lesão. As fraturas osteocondrais na borda medial inferior da patela são altamente sugestivas; fragmentos também se soltam do côndilo femoral lateral. A ressonância confirma a luxação mesmo depois da redução espontânea: derrame, contusão do côndilo femoral lateral e da faceta medial da patela, ruptura do LPFM e do retináculo, corpos livres. Lesão da cartilagem ocorre em até 95% dos primeiros episódios (26,5% do lado da patela e 15% no fêmur, numa revisão).

Conduta. Redução e imobilização em extensão (órtese ou gesso por 3 semanas na descrição clássica), carga imediata, flexão liberada ao longo de 3 a 4 semanas. No protocolo de ATKIN, imobilizador só para conforto, órtese estabilizadora e retorno ao esporte com movimento completo, sem derrame e com quadríceps a 80% do outro lado, sem recidiva em 6 meses. A hemartrose aumenta a chance de fratura osteocondral; o International Patellofemoral Study Group (2007) recomenda RM nos de alto risco (hemartrose grande), também para ver o retináculo medial, o LPFM e o VMO. A maioria dos autores fixa a fratura osteocondral grande e desviada.

Operar o primeiro episódio para evitar recidiva é controverso: houve melhor resultado no curto e médio prazo em alguns estudos, sem diferença no longo prazo. Indicações relativas: lesão osteocondral, fragmento livre, ruptura palpável do complexo LPFM, VMO e adutor, avulsão grande ou ruptura completa do LPFM na RM, subluxação na incidência de MERCHANT e falha precoce com nova luxação; considerar o atleta de alto nível e quem tem fatores predisponentes (displasia troclear, patela alta e TT-TG aumentado). Os autores: redução fechada, imobilização em extensão por cerca de 2 semanas, carga conforme a dor, RM se hemartrose grande ou fratura osteocondral na radiografia, depois órtese estabilizadora e fortalecimento do VMO.

Rupturas do tendão quadricipital e do tendão patelar

Cobrança confirmada · 12 questões

Quem rompe e por quê

Perda da extensão ativa depois de um trauma, sem fratura da patela, é ruptura do mecanismo extensor até prova em contrário: tendão quadricipital, tendão patelar, luxação da patela ou avulsão da tuberosidade. A idade separa os tendões: o patelar rompe mais abaixo dos 40 anos; o quadricipital, acima dos 40.

Tendão saudável não rompe. A sobrecarga de tração do mecanismo normal quebra a patela, o elo mais fraco; em modelos animais, é preciso cortar 50% a 75% das fibras para o tendão romper. As rupturas indiretas são o fim de uma degeneração crônica por microtrauma de repetição (tendinopatia hipóxica, degeneração mucoide, tendolipomatose, tendinopatia calcificante), embora possam ocorrer sem ela. Pródromos são comuns: dor, atrofia, sensibilidade junto aos polos, história de OSGOOD-SCHLATTER ou de joelho do saltador; estavam presentes em 46% dos jogadores profissionais de futebol americano antes da ruptura do tendão patelar. KELLY observou que os jovens precisam de degeneração mais avançada para romper.

O quadricipital rompe mais em doença sistêmica ou degeneração; a ruptura bilateral simultânea foi descrita em doença sistêmica ou obesidade; a bilateral do patelar é menos frequente.

Mecanismo: baixa energia, contração forte do quadríceps contra carga súbita do peso do corpo, com o joelho fletido: carga excêntrica. As rupturas costumam ser isoladas, mas na ruptura do tendão patelar em esporte de alto nível procura-se lesão do LCA.

Exame

Dor com estalo ou sensação de rasgo, incapacidade de apoiar e, sobretudo, falta de extensão ativa ou incapacidade de manter contra a gravidade o joelho estendido passivamente. A ruptura do patelar costuma atravessar todo o retináculo, com perda completa da extensão; a do quadricipital pode poupar parte dele, e alguma extensão ainda ser possível, quase sempre com déficit. O defeito é palpável logo após a lesão; com atraso, o hematoma se organiza e o defeito some. Hemartrose é comum; a punção do hematoma tenso pode aliviar a dor.

Imagem

AP e perfil em toda suspeita; a radiografia é o meio mais custo-efetivo para a ruptura do patelar. No patelar roto, o quadríceps puxa a patela sem oposição: patela alta, acima da linha de BLUMENSAAT no perfil a 30 graus; fragmentos sugerem avulsão. No quadricipital roto: obliteração da sombra do tendão, massa suprapatelar, calcificações suprapatelares e patela deslocada para baixo; num estudo, 17 de 18 rupturas tinham ao menos três desses sinais. A ultrassonografia de alta resolução diagnostica rupturas completas e parciais, agudas e crônicas; a RM é eficaz, mas cara, e fica para as parciais, subagudas ou crônicas.

Tratamento das rupturas tendíneas

Cobrança confirmada · 10 questões

A cirurgia virou padrão desde o fim do século 19 (QUENU). Sem cirurgia, só a ruptura incompleta com extensão ativa completa, ou o paciente sem condição cirúrgica ou imóvel: extensão por 4 a 6 semanas, depois movimento protegido, sem passar de 90 graus no início. A ruptura completa não tratada leva a marcha com joelho rígido ou circundução, falseio e dificuldade em escadas. Toda ruptura com perda da função extensora, partes moles adequadas e paciente apto é cirúrgica; nenhuma técnica se mostrou superior.

O tempo é o fator. Reparo precoce, nas primeiras 2 a 3 semanas, é o único fator associado a melhor resultado; o atraso piora a função e a satisfação (ROUGRAFF). No quadricipital agudo, 80% a 100% de bons e excelentes; KONRATH relatou 92% de satisfeitos, mas perda média de 12% de força do quadríceps e 51% sem voltar ao nível recreativo.

Tendão quadricipital agudo

Avulsão do polo superior: desbridar o coto, duas suturas inabsorvíveis número 5 em KRACKOW (quatro ramos), calha no polo superior, três túneis de 2 mm longitudinais de superior para inferior, ramos centrais pelo túnel do meio, nós no polo inferior sem amarrar sobre o tendão patelar (um ramo passa por trás dele), amarrados em extensão completa; reparar o retináculo e testar de 0 a 90 graus. Âncoras de 4,75 mm sem nó são alternativa, com resistência igual em cadáver e incisão menor. Ruptura no meio do tendão: sutura término-terminal; se frágil, retalho triangular de espessura parcial da face anterior do tendão proximal (2 polegadas de base, 3 de lado) rebatido sobre o reparo, ou enxerto. Reparos frágeis, mais comuns no quadríceps, ficam 4 a 6 semanas em gesso cilíndrico com carga.

Tendão patelar agudo

A maioria rompe na inserção no polo inferior da patela, como avulsão, pela menor rigidez das fibras na inserção e pela maior deformação no polo inferior; o meio do tendão é mais difícil (tecido ruim, risco de encurtar e criar patela baixa); a ruptura distal, na tuberosidade, é a menos comum e recebe reparo por túneis com semitendíneo e grácil.

Técnica dos autores: incisão do meio da patela à tuberosidade; desbridar; reparar os retináculos; duas suturas número 5 em KRACKOW; calha no polo inferior; três túneis de 2 mm de inferior para superior; nós no polo superior sem amarrar sobre o tendão quadricipital; radiografia em perfil para conferir a altura pela linha de BLUMENSAAT e pelo outro joelho antes de amarrar, em extensão. Reforço: túnel transversal de 2,5 mm 1 cm posterior à tuberosidade, fio 18 gauge ou fita de 2 mm passado sob o quadricipital junto ao polo superior, apertado com o joelho em alguma flexão (o capítulo cita 30 graus, na técnica de WEST), para não encurtar o tendão; depois, teste a 90 graus. WEST teve 100% de bons e excelentes em 30 casos, com movimento precoce e marcha sem órtese em 6 semanas. O semitendíneo pode reforçar.

Pós-operatório: órtese travada em extensão; flexão a partir de 2 semanas, de 0 a 45 graus, avançando 20 graus a cada 2 semanas, abaixo de 90 graus até 6 semanas; carga imediata com muletas por pelo menos 6 semanas; extensão ativa liberada em 6 semanas. Esporte competitivo só com 4 a 6 meses, depois de recuperar a força isocinética. Os resultados vão de 70% a 100% de bons e excelentes; a configuração da ruptura e a técnica não mudam o resultado, o tempo sim.

Rupturas crônicas

Quadricipital: com mais de 2 semanas, a retração do quadríceps pode chegar a 5 cm. Se o coto alcança a patela, reparo primário; se não, eleva-se o músculo do fêmur e liberam-se aderências; persistindo a falha, alongamento de CODIVILLA: V invertido de espessura total no segmento proximal, com a margem inferior 1,3 a 2 cm acima da ruptura, cotos suturados, retalho rebatido para distal e parte superior do V fechada lado a lado (há uma variação com plastia em Y). ONI e AHMAD transpuseram uma faixa de 2 a 5 cm do vasto lateral para pontes grandes. Os resultados são piores que os do agudo.

Patelar: o quadríceps sem oposição contrai o mecanismo. Descreveram-se tração pré-operatória com pino de STEINMANN na patela (5 libras, de 4 dias a 2 semanas), reforço com semitendíneo (com a patela abaixada até 1 polegada da superfície articular da tíbia, ou pela técnica de FRIEDMAN com âncora na tíbia lateral), aloenxerto e a reconstrução tardia de ECKER com semitendíneo e grácil, usando o INSALL-SALVATI para a altura e gesso por 6 semanas. Não há séries grandes; os resultados são inferiores aos do reparo agudo. O crônico é protegido por mais tempo: gesso cilíndrico com carga por 6 semanas, depois órtese de 0 a 45 graus, avançando 20 a 30 graus a cada 2 semanas.

Avulsão da tuberosidade da tíbia no adulto

Relevância clínica

Variante incomum das lesões do extensor, tratada como a avulsão do polo distal da patela: fragmento grande, parafusos de 3,5 ou 4,5 mm com cerclagem de alívio protegendo o reparo; fragmento pequeno demais, tendão reinserido na tíbia por túneis ou âncoras. As classificações de WATSON-JONES e OGDEN, que a banca cobra na criança, não fazem parte deste capítulo de adultos.

Complicações

Relevância clínica

• Perda de movimento: com a fraqueza do quadríceps, a causa mais comum de resultado ruim, ligada mais à lesão que à técnica. A meta é 90 graus (sentar em lugar apertado, levantar da cadeira); sem 90 graus em 8 semanas, considerar manipulação sob anestesia, com cuidado para não romper de novo; artroscopia e liberação na contratura mais grave.
• Fraqueza do extensor: atrofia persistente é comum e nem sempre tira função; o degrau articular residual se correlaciona com menos força. O déficit de extensão por fraqueza se trata com reabilitação vigorosa.
• Material sintomático: até 40% de retirada por irritação em algumas séries, mais com cerclagem e banda; retirada eletiva resolve; a sutura inabsorvível no lugar do aço reduziu as reoperações.
• Infecção e ferida: raras nas fechadas; não deixar suturas em linha com a incisão; incisão lateral à tuberosidade cobre melhor; dreno contra hemartrose. Nas expostas, até 10,7%: desbridamento, cultura, 6 semanas de antibiótico venoso, supressão oral até consolidar; a patelectomia total raramente é necessária.
• Perda da redução: 0% a 20%; SMITH teve 11 em 51, metade por erro técnico na banda e metade por não adesão. Reoperar se o extensor falhar ou o desvio ou a incongruência aumentarem. Rerruptura do tendão vem do retorno precoce; esporte só com 4 a 6 meses.
• Pseudartrose: até 15%; fatores: traço transverso, fratura exposta e tratamento não cirúrgico. O idoso tolera; no jovem ativo, reoperar (nenhuma pseudartrose consolidou com tratamento conservador numa revisão), com fixação rígida e enxerto autólogo; UVARAJ teve 91% de bons e excelentes.
• Artrose: sinais radiográficos em 50% a 75% das operadas a longo prazo; a maioria responde a tratamento conservador; a inclinação da patela após reinserção não anatômica do tendão na patelectomia parcial foi implicada.

Controvérsias e o que falta saber

Fundamento

Com ruptura completa do mecanismo extensor, a indicação cirúrgica quase não se discute; o que segue em debate são as montagens e a reabilitação, por falta de estudos de qualidade (destacada pela revisão Cochrane). Alternativas ao aço na banda de tensão prometem menos irritação e reoperação; âncoras no reparo tendíneo e a patelectomia parcial parecem dar resultados semelhantes. Faltam uma classificação validada da fratura da patela e um escore de resultado próprio para as lesões do extensor; hoje se usam o escore de BÖSTMAN, o HSS modificado, Cincinnati, Lysholm, KOOS e Knee Society, nenhum desenhado para isso.