Fraturas por estresse

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 24 do Rockwood and Green (10ª edição), um capítulo curto e muito cobrado, na ordem em que as provas exploram o tema. Ele reorganiza as ideias em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo; quando a banca cobrou algo que o capítulo não traz, o texto avisa.

A fratura por estresse cai quase todo ano no TARO e no TEOT, e a banca gira em torno de poucos blocos: a tríade da mulher atleta, a lista dos sítios de alto e de baixo risco, a classificação de KAEDING-MILLER, o lado do colo do fêmur que se opera, a cortical da tíbia que mais quebra e o pé (navicular, base do quinto metatarso e a fratura de marcha). Tudo nasce de uma única ideia mecânica: o osso que quebra por fadiga quebra mais e pior do lado em que é tracionado.

Fisiopatologia: fadiga, reparo e insuficiência

Cobrança confirmada · 2 questões

Uma falha por fadiga do material

O capítulo define a fratura por estresse como falha por fadiga do osso, consequência de uso excessivo. A primeira descrição foi de BREITHAUPT, em 1855, em recrutas prussianos sem condicionamento, e até hoje o militar em treinamento básico é o paciente-modelo das pesquisas, porque a carga e a dieta dele são controladas e medidas.

A fadiga tem três estágios:

• Iniciação da fissura: acontece nos pontos de concentração de tensão, onde a consistência do osso muda (lacunas e canalículos). Iniciar uma microfissura não é doença: acoplada a uma boa resposta de reparo, é o primeiro passo da remodelação e torna o osso mais forte.
• Propagação: se a carga continua numa frequência ou intensidade acima do que o osso consegue repor, a fissura cresce, em geral ao longo das linhas cimentantes. Ela corre mais rápido quando é paralela às linhas cimentantes do que quando é perpendicular. Fissuras que se juntam produzem a fratura sintomática; acredita-se que 1 a 3 mm de propagação já bastem para dar sintoma.
• Fratura completa: se nada muda (nem a carga, nem a capacidade de reparo), a falha estrutural acontece.

Por que o osso vivo não quebra sempre? In vitro, o osso não tem limite de resistência à fadiga (um nível de deformação abaixo do qual pode ser carregado infinitas vezes): qualquer carga deixa microdano, e o dano se acumula até quebrar. In vivo, as unidades multicelulares básicas (os antigos "cones de corte") reparam as fissuras, e o osso saudável vive em equilíbrio entre criar e reparar microdano. A remodelação adaptativa que fortalece o osso carregado é a lei de WOLFF. O capítulo lembra a particularidade: o osso se repara com osso novo, que volta a ser tão forte quanto o antigo, algo que o miocárdio infartado e o cérebro após um AVC não fazem.

O músculo protege e agride

A hipótese neuromuscular explica por que o cansaço precede a fratura. A contração muscular gera cargas internas (compressão, tensão e rotação, como a torção do úmero no arremesso), que criam microdano. Mas o músculo condicionado também absorve o impacto das forças de reação do solo e distribui a carga externa. Quando o músculo fadiga, perde essa função de amortecedor, e o osso passa a absorver a energia direto, acumulando microtrauma mais rápido. Daí o perfil duplo do capítulo: o atleta supertreinado e o não atleta subtreinado.

Estresse, insuficiência e fragilidade

As duas nascem da perda do equilíbrio entre criar e reparar microdano, mas por lados opostos da balança:

A lesão por estresse é um contínuo: lesão por estresse, reação de estresse (edema medular) e, no fim, fratura por estresse, definida como descontinuidade da cortical. Esse contínuo acontece em osso normal; a insuficiência acontece em osso doente. A OMS define a fratura por fragilidade como a causada por um trauma que não quebraria um osso normal.

No osso osteoporótico, a radiografia penetra demais e esconde traços sutis, por isso a TC costuma ser necessária. No idoso frágil, quando a fratura por insuficiência precisa de fixação (a pelve da figura 24-1, com fraturas em fases diferentes de consolidação), o capítulo prefere técnicas que dão rigidez com pouca agressão, como os corredores percutâneos.

Fatores de risco e a tríade da mulher atleta

Cobrança confirmada · 7 questões

O que aumenta o risco

O capítulo lista fatores biológicos e mecânicos. Biológicos: sexo, idade, etnia, estado hormonal, nutrição, função neuromuscular e genética. Mecânicos: alinhamento ósseo anormal, técnica e biomecânica ruins, forma de corrida inadequada, irrigação pobre de certos ossos, calçado inadequado ou gasto e superfície de treino dura.

Os fatores modificáveis principais são o condicionamento prévio do osso e a frequência, duração e intensidade da atividade. Sem pré-condicionamento e aclimatação, o risco sobe muito: é o recruta na primeira semana de marcha e o corredor que dobra a quilometragem.

O tratamento, por isso, é holístico: para criar menos microfissuras, avaliar treino, biomecânica e equipamento; para reparar melhor, avaliar saúde geral, nutrição, hormônios, estado emocional e medicamentos.

A tríade da mulher atleta

A tríade é a interação e coexistência frequente de distúrbio alimentar, amenorreia e fratura por estresse em atletas de resistência. Na definição atual do capítulo: irregularidade menstrual, ingestão calórica inadequada e baixa densidade mineral óssea.

O elo entre as três é a hipótese do dreno de energia: com pouca caloria, a produção de estrogênio e progesterona cai na lista de prioridades do corpo, os ciclos param, e o estrogênio baixo libera a atividade osteoclástica. O treino de alta intensidade, por si só, também suprime a menstruação. A fratura por estresse se associa a menor ingestão de gordura, menor ingestão calórica, transtornos alimentares e peso abaixo de 75% do ideal. A tríade ajuda a explicar por que atletas e recrutas mulheres quebram mais do que homens na mesma atividade.

Números do capítulo que têm cara de prova:

• Em 390 atletas mulheres, as adolescentes de 14 a 19 anos tiveram mais risco que as de 20 anos ou mais. A amenorreia secundária (3 meses ou mais sem menstruar) aumentou o risco 12,9 vezes; o escore Z da densidade óssea abaixo de −1,0, 4,5 vezes; o IMC abaixo de 17,5, 1,1 vez.
• Em 210 atletas de elite, a amenorreia secundária por pelo menos 1 ano na adolescência, somada ao IMC baixo, associou-se a baixa densidade óssea aos 20 e poucos anos.
• Corredoras com IMC de 19 ou menos tiveram mais fraturas e demoraram mais para voltar ao treino.
• O escore cumulativo da tríade se correlacionou com lesões nas regiões ricas em osso trabecular; as lesões em osso cortical dependem mais de biomecânica. Nos militares, colo do fêmur e diáfise da tíbia vieram com IMC mais baixo que as do tornozelo e do pé, mas peso adequado não protege: a recruta de peso normal e mal condicionada também quebra mais.

O escore de risco da tríade

Em 2014, a coalizão da tríade criou o Triad Cumulative Risk Assessment: seis critérios, cada um com 0 (baixo), 1 (moderado) ou 2 pontos (alto).

O homem atleta de resistência

A tríade é mais estudada nas mulheres, mas o capítulo dedica uma seção ao corredor homem, que pode ter baixa densidade óssea, sobretudo na coluna lombar e no rádio. As causas são multifatoriais: ingestão calórica inadequada, testosterona baixa (presente em quem faz provas longas de resistência) e predisposição genética; a baixa disponibilidade de energia parece ser o fator-chave. O conceito que engloba os dois sexos é a deficiência energética relativa no esporte (RED-S): seus parâmetros estão mais definidos para as mulheres, e os pontos de corte masculinos são diferentes e ainda em estudo.

Vitamina D

O capítulo dá uma seção inteira à vitamina D, com números que a banca pode usar:

• O exame de escolha é a 25(OH)D sérica: acima de 30 ng/mL é suficiente, 20 a 29 ng/mL é insuficiente e abaixo de 20 ng/mL é deficiente.
• A recomendação diária da FDA para adultos e crianças acima de 4 anos é 20 mcg (800 UI); o limite superior tolerável é 4.000 UI/dia.
• Nos recrutas, 74% dos que tiveram fratura por estresse tinham vitamina D baixa, e esses demoraram mais para se recuperar. (O capítulo cita um corte basal de "50 ng/mL" num estudo militar; esse corte provavelmente está em nmol/L, unidade comum nos estudos britânicos, e 50 nmol/L equivalem a cerca de 20 ng/mL, o mesmo limite da deficiência.)
• Num ensaio randomizado duplo-cego em 5.201 recrutas da Marinha americana, a suplementação de cálcio 2.000 mg/dia com vitamina D 800 UI/dia reduziu a incidência de fratura por estresse em 20% (estudo nível 1).
• Os militares recomendam ingestão natural acima de 600 UI/dia; quem não atinge recebe ergocalciferol 50.000 UI por semana por 12 semanas, nova dosagem e manutenção de 1.500 a 2.000 UI/dia. Em atletas universitários de alto risco com 25(OH)D abaixo de 30 ng/mL, 50.000 UI por semana por 8 semanas baixaram a taxa de fratura de 7,51% para 1,65%.

Alto risco e baixo risco

Cobrança confirmada · 2 questões

A regra mecânica

Esta é a divisão que organiza o tratamento inteiro. Uma fratura por estresse é de alto risco quando tem pelo menos uma destas características: risco de retardo de consolidação ou pseudartrose, risco de refratura e consequência grave a longo prazo se completar. A maioria fica no lado de tensão do osso, onde a carga abre a fissura em vez de fechá-la, e todas pioram com o atraso no diagnóstico. As de baixo risco ficam no lado de compressão, têm história natural favorável, respondem a modificação de atividade e, mesmo se completarem, raramente complicam.

A distinção diz ao médico, logo na primeira consulta, se o protocolo é agressivo (repouso completo, imobilização, cirurgia) ou conservador (repouso relativo e treino cruzado). O capítulo resume o custo de errar para cada lado: tratar demais uma lesão de baixo risco só custa descondicionamento e tempo de jogo; tratar de menos uma de alto risco expõe a complicações graves.

KAEDING-MILLER e o algoritmo de tratamento

Cobrança confirmada · 2 questões

A classificação

O sítio diz se a lesão é de alto ou baixo risco; o grau diz quanto dano já acumulou. A classificação de KAEDING e MILLER (2013, criada pelos autores da edição anterior do capítulo) junta dor e imagem (radiografia, TC, RM ou cintilografia), vale para qualquer osso, tem alta reprodutibilidade entre e no mesmo observador e prevê o tempo de consolidação e de retorno ao esporte.

O que separa o I do II é só a dor: a figura 24-5A mostra uma corredora com edema nas duas tíbias, assintomático à direita (grau I) e doloroso à esquerda (grau II). O que separa o II do III é o traço; o III do IV, o desvio de 2 mm; o V é a pseudartrose (a figura 24-5D é uma ulna de quem usou muletas por 6 semanas após fraturar o tornozelo).

O algoritmo dos autores

O algoritmo 24-1 começa, para todo paciente, por otimizar o estado nutricional, hormonal e psicológico, e então segue o grau e o sítio:

"Repouso relativo" é diminuir frequência ou intensidade da atividade causadora, com treino cruzado; "repouso completo" é parar toda atividade que carrega o local, às vezes com imobilização.

Como tratar cada grupo

Alto risco. A decisão se baseia na imagem, mais do que na dor. O objetivo é evitar a progressão e consolidar, o que costuma exigir retirar toda a carga ou estabilizar cirurgicamente. O capítulo dá degraus claros:

• reação precoce em sítio de alto risco: em geral consolida sem cirurgia, com repouso completo até sumirem os sintomas e retorno gradual; a diferença para o baixo risco é que o alto risco precisa consolidar antes de voltar;
• traço incompleto na radiografia, ou fratura vista na RM ou na TC: imobilização e carga zero estrita;
• traço visível na radiografia simples: considerar cirurgia;
• piora dos sintomas ou progressão na imagem apesar do tratamento: fixação;
• fratura completa: considerar seriamente a cirurgia.

A cirurgia acelera a consolidação e o retorno, reduz pseudartrose, retardo e refratura, e evita a progressão catastrófica, como no colo do fêmur do lado de tensão. Continuar a atividade causadora não é recomendado no alto risco.

Baixo risco. Tratamento sem cirurgia, com repouso relativo e modificação de atividade, guiado pelos sintomas. Quem tem dor que limita a função faz repouso relativo ou completo. Quem tem dor sem limitação funcional pode continuar, usando a dor como guia, desde que entenda e aceite o risco de completar a fratura (o atleta no meio da temporada costuma escolher terminar e tratar depois; o que está no fim da temporada costuma querer consolidar antes). Treino cruzado com bicicleta, natação ou corrida na água mantém o condicionamento, desde que não doa (figura 24-6, esteira aquática). As de baixo risco costumam consolidar com 4 a 8 semanas de atividade sem dor; o aumento gradual começa quando o paciente não tem dor nas atividades diárias e o local não dói à palpação. Se não consolidar ou os sintomas persistirem além de 4 a 6 semanas, as opções passam a ser imobilização com carga zero ou cirurgia.

A volta ao esporte é uma decisão conjunta de médico, preparador, técnico e atleta, e o paciente tem de entender o risco de não seguir o plano, sobretudo no alto risco.

Diagnóstico: clínica e imagem

Cobrança confirmada · 3 questões

O quadro clínico

A dor aparece só durante a atividade, de início insidioso, sem trauma lembrado. Se a atividade não muda, a dor persiste ou piora, passa a aparecer nas atividades diárias e pode terminar na fratura completa. O exame mostra dor reproduzível à palpação direta do ponto do osso, com ou sem edema ou reação palpável. Dois testes são citados: o teste do fulcro para os ossos longos e o teste do salto unipodal (single-leg hop) para a pelve e o membro inferior.

A imagem, exame por exame

A cintilografia trifásica e a canelite. A fratura por estresse é positiva nas três fases do tecnécio (angiográfica, de pool sanguíneo e tardia) e aparece como um ponto quente focal (na tíbia, fusiforme). A síndrome do estresse tibial medial (canelite, periostite) costuma ser negativa nas duas primeiras fases e positiva só na tardia, com captação linear e difusa ao longo da borda medial da tíbia. Há fraturas negativas na cintilografia e positivas na RM.

A RM em T2. O achado típico é uma faixa de hipossinal (o traço) cercada de hipersinal difuso (o edema medular). Para a tíbia, o capítulo diz que a RM é a mais útil para graduar e dar prognóstico de retorno e cita o sistema de graduação por RM de FREDERICSON, sem detalhar os graus; não há questão de prova sobre ele no acervo.

Colo do fêmur

Cobrança confirmada · 5 questões

Por que é o sítio mais perigoso

No fêmur, as fraturas por estresse aparecem na diáfise, na região intertrocantérica e no colo. No colo, o comportamento depende do lado do traço, porque o colo funciona como uma viga em balanço: na carga, a cortical superior (lateral) é tracionada e a inferior (medial) é comprimida.

• Lado de tensão (superior): é o de maior risco de progressão. A fissura abre a cada passo, propaga-se pelo colo e pode virar fratura completa e desviada, com pseudartrose e necrose da cabeça femoral. O diagnóstico perdido ou atrasado aumenta muito o risco dessa fratura catastrófica.
• Lado de compressão (inferior): a carga fecha o traço; é mais estável.

Quem, como e com que exame

Aparece em corredores, bailarinos e recrutas militares e, com frequência, o diagnóstico atrasa até 3 meses. A queixa é dor vaga no quadril ou na virilha de quem corre. Conforme o estágio, há marcha antálgica, dor à palpação da virilha, do quadril ou da face anterior da coxa, dor nos extremos do movimento do quadril e perda sutil de flexão e rotação interna, com ou sem rolamento (log roll) positivo.

A radiografia atrasa em relação aos sintomas e tem alta taxa de falso negativo. A cintilografia e a SPECT ajudam no início, mas há falso negativo até 12 dias após o início dos sintomas. A RM é a mais sensível e específica para o edema medular precoce, que costuma resolver em 8 a 12 semanas.

O tratamento

A figura 24-8 mostra a fratura do lado de tensão fixada por via percutânea com parafusos canulados grandes, de rosca parcial, em triângulo invertido. O reconhecimento e o tratamento imediato do lado de tensão são o que impede a fratura completa, a pseudartrose e a osteonecrose.

Tíbia: posteromedial e a linha negra temida

Cobrança confirmada · 4 questões

Três entidades diferentes

A tíbia responde por 20% a 75% de todas as fraturas por estresse em atletas. Para tratá-la, é preciso separar três coisas:

• Síndrome do estresse tibial medial (canelite): periostite difusa da borda medial, sem fratura; cintilografia linear, só na fase tardia.
• Fratura do lado de compressão, na cortical posteromedial: o tipo predominante, de baixo risco.
• Fratura do lado de tensão, na cortical anterior (o capítulo diz anterolateral, no terço médio da diáfise): muito menos comum e de alto risco; na radiografia em perfil é a "linha negra temida" (dreaded black line), um traço radiotransparente numa cortical anterior espessada.

Por que a anterior é a perigosa? Na corrida e no salto, a tíbia se curva com o ápice para a frente: a cortical anterior fica em tensão e a posteromedial em compressão. A fissura anterior abre a cada carga, de modo que consolida mal, faz retardo e pseudartrose e pode virar fratura completa (a figura 24-10 mostra um saltador cuja linha negra virou uma fratura exposta da tíbia durante o treino).

Quadro e imagem

É típica de esportes de corrida e salto (futebol, atletismo, basquete, balé). A dor vem primeiro depois da atividade, depois durante a corrida e, por fim, nas atividades diárias. Há dor pontual na tíbia anterior ou medial, às vezes edema, espessamento periosteal palpável e dor à percussão. O teste do diapasão existe, mas quase não se usa (falso negativo alto). A radiografia pode ficar positiva com 4 a 6 semanas de sintomas; a cintilografia mostra captação focal fusiforme (contra a linear da canelite); a RM é a melhor para graduar e dar prognóstico.

Tratamento

• Controle da dor e limitação ou suspensão de corrida e salto; muletas, imobilização e carga limitada conforme sintomas e grau. Diagnosticada cedo, muitas vezes basta limitar o treino e manter as competições. Sem dor, treino cruzado de baixo impacto e retorno gradual à corrida.
• Compressão (posteromedial): consolida em 2 a 12 semanas.
• Tensão (anterior): as opções são 4 a 6 meses de repouso, enxerto ósseo, estimulação elétrica ou haste intramedular. Para quem quer voltar a treinar na mesma intensidade ou mais, a haste intramedular é a recomendação habitual e dá retorno mais rápido (figura 24-9: bailarina de 19 anos tratada com haste). A placa anterior em banda de tensão teve bons resultados em séries de atletas de alto rendimento e evita a dor anterior no joelho da haste.

O pé: navicular, quinto metatarso e a fratura de marcha

Cobrança confirmada · 10 questões

Navicular

É fratura de alto risco, em atletas de salto e corrida: em algumas séries, mais de 98% ocorreram em atletas, com mediana de idade em torno de 25 anos. Os sintomas são vagos (mediopé e arco medial, de início insidioso), e o diagnóstico atrasa de 2 a 7 meses. Há dor no "ponto N", a face dorsal do navicular, mas a dor pode ser difusa.

• Onde: a maioria ocorre no plano sagital, no terço central da cortical dorsal; a radiografia costuma ser negativa.
• Por quê: o terço central tem irrigação pobre e coincide com o plano de maior cisalhamento durante a flexão plantar com pronação.
• Fatores do pé: primeiro metatarso curto, segundo metatarso longo e coalizão calcaneonavicular.
• Imagem: a cintilografia confirma; a TC (ou a RM) define local, extensão, consolidação e pseudartrose.

Tratamento. A chave é diagnóstico precoce e tratamento agressivo. Incompleta: gesso sem carga por 6 a 8 semanas e reabilitação gradual, com palmilha se houver alteração biomecânica. Cirurgia (com ou sem enxerto) para a fratura completa, com esclerose nas bordas ou que falhou no tratamento conservador; pela irrigação pobre, imobiliza-se também depois da cirurgia até consolidar. Retorno só com consolidação clínica e confirmada por TC. A figura 24-4 mostra o que acontece sem isso: uma bailarina com navicular grau IV que, após 3 meses de tratamento conservador, evoluiu para pseudartrose.

Base do quinto metatarso

A metáfise proximal do quinto metatarso é sítio de alto risco: pela irrigação pobre, tanto a lesão por estresse quanto a traumática tendem à pseudartrose. A figura 24-11 divide a região em três zonas.

Aparece em jogadores de basquete e corredores, com dor lateral no pé que piora durante e depois da corrida ou do salto e vai aumentando; não é raro a fratura aguda completa surgir depois de dias ou semanas de dor prévia. A dor à palpação fica distal à tuberosidade, em geral na zona III, e a radiografia costuma mostrar esclerose ao redor do traço (a figura 24-5B é um grau III num jogador de futebol).

Tratamento, sempre agressivo:

• Não atleta: gesso ou órtese curta sem carga por 6 a 8 semanas, mais tempo se não houver sinal de consolidação. Mesmo assim, pela consolidação lenta e pelo risco de refratura e pseudartrose, a tendência atual é a fixação cirúrgica como tratamento primário.
• Atleta de alta demanda: parafuso intramedular canulado de 4,0 ou 4,5 mm, porque o gesso falha muito nessa população. Parafuso canulado e sólido consolidam igual. Enxerto só se já houver pseudartrose. Carga com 7 a 14 dias, atividade plena em cerca de 9 semanas.
• Números: na NBA, consolidação radiográfica em 7,5 semanas, retorno em cerca de 10 semanas, mas refratura em 30%. Retorno ao esporte mais cedo com cirurgia (13,8 contra 19,2 semanas). Uma metanálise de 2015 achou pseudartrose de 11% a 50% sem cirurgia contra 0% a 11% com cirurgia.

Primeiro ao quarto metatarsos: a fratura de marcha

São de baixo risco. Excluído o quinto, o primeiro metatarso faz 10% das fraturas por estresse metatarsais (ligado à hiperpronação na corrida); os 90% restantes se dividem entre segundo, terceiro e quarto. Associam-se a correr mais de 20 milhas (cerca de 32 km) por semana, e o pé plano aumenta o impacto nos quatro metatarsos mediais.

• No corredor: a maioria fica na diáfise distal.
• Na bailarina: pode ser proximal, na borda medial da base do segundo metatarso, pela carga na ponta (en pointe). Essa pode evoluir para pseudartrose e é tratada com gesso ou órtese até a consolidação radiográfica (em geral 6 a 8 semanas).

O paciente chega com dor localizada e edema, sem trauma, depois de aumentar o treino; a inspeção pode mostrar arco baixo, hiperpronação e dor pontual sobre o metatarso, e a dor piora com a inversão do pé. Radiografias com carga (AP, perfil e oblíqua); na bailarina com dor no segundo metatarso, oblíquas interna e externa. Tratamento: repouso e sapato de sola rígida ou bota para diminuir a flexão no mediopé, recondicionamento em degraus (corrida na piscina, depois bicicleta, depois corrida no chão) e palmilha após consolidar se a biomecânica for anormal.

Calcâneo

Típica de corredores de longa distância e recrutas. A dor é difusa no calcanhar ao correr, piora na ponta dos pés ou na fase de impulso. O exame mostra edema e teste de compressão do calcanhar positivo (apertar o corpo do calcâneo entre as palmas das mãos), além de dor ao saltar. A radiografia fica positiva em 2 a 4 semanas, com uma linha esclerótica com calo perpendicular às trabéculas da tuberosidade. Tratamento: menos atividade e calcanheira amortecedora até melhorar e consolidar; gesso ou órtese e um curto período sem carga se andar doer. Retorno estimado em 3 a 8 semanas. É de baixo risco (o capítulo não a põe na tabela de alto risco).

Sesamoides do hálux

Fratura rara e de diagnóstico difícil, que precisa ser separada de sesamoidite, sesamoide bipartido ou tripartido, hálux rígido e calosidade dolorosa. O sesamoide medial é o mais acometido, porque o peso passa pela face medial do primeiro metatarso no impulso, e ele recebe tensão e compressão. A dor fica na face plantar da cabeça do primeiro metatarso, piora com carga e no impulso, à palpação, à flexão plantar resistida do hálux e ao alongamento em dorsiflexão máxima da metatarsofalângica. A radiografia quase não mostra a fratura sem desvio; cintilografia ou RM mostram o edema e separam do bipartido.

Tratamento inicial: gesso sem carga por 6 semanas, impedindo a dorsiflexão do primeiro raio, e depois palmilha; a resolução pode levar 4 a 6 meses. Excisão para retardo ou dor crônica, mas a retirada completa do medial enfraquece a inserção do flexor curto do hálux e deixa o hálux desviar em valgo. A sesamoidectomia parcial é a alternativa: numa série de 24 pacientes, retorno em 11,6 semanas e só um hálux valgo. Cirurgia é o último recurso no atleta.

Patela, diáfise do fêmur, maléolo medial e fíbula

Cobrança confirmada · 1 questão

Patela

Rara e problemática, mais em jogadores de basquete e futebol e saltadores em altura. Os fatores de risco para a fratura do lado de tensão (cortical anterior) são a contratura em flexão do joelho e a retirada de enxerto do tendão patelar para o LCA. Dor anterior que piora ao saltar, dor pontual na face anterior da patela e mais dor à extensão resistida. Os traços podem ser longitudinais ou transversos e precisam ser separados da patela bipartida ou tripartida, o que a cintilografia ou a RM (edema ósseo) esclarecem.

O traço transverso tende a desviar, pela distração do aparelho extensor. Sem desvio: órtese articulada travada em extensão total por 4 a 6 semanas, depois ganho de movimento e quadríceps. Desviada, crônica ou que falhou no tratamento conservador: redução aberta e fixação.

Diáfise do fêmur

De baixo risco. Mais em corredores, em particular mulheres, e na junção dos terços proximal e médio. A história é a de sempre (aumento recente de frequência, intensidade ou duração); a dor da corrida passa às atividades diárias. O exame tem marcha antálgica com quadril e joelho normais, dor na face anterior da coxa e dor ao saltar sobre a perna. O teste do fulcro ("perna pendente"): paciente sentado na beira da mesa, perna solta; aplica-se uma força de flexão de três pontos na coxa, com a borda da mesa como fulcro, e a dor sugere a fratura. Calo e traço aparecem em 2 a 6 semanas.

Tratamento sem cirurgia, quase sempre com sucesso: muletas com carga protegida por 1 a 4 semanas, treino cruzado, reabilitação de baixo impacto se não houver dor com 2 semanas; recuperação em 5 a 10 semanas e retorno pleno em 8 a 16 semanas.

Maléolo medial

Relativamente rara, de corrida e salto, instável e propensa à pseudartrose (por isso de alto risco). Dor medial insidiosa que piora com exercício, dor à palpação do maléolo e derrame articular. O varo do membro sobrecarrega o lado medial. Na radiografia, o traço sai vertical ou horizontal da superfície articular medial do pilão. Incompleta no paciente de baixa demanda: carga zero e imobilização; no atleta que quer voltar cedo, abordagem mais agressiva. Completa: redução aberta e parafusos maleolares, com retorno em 6 a 8 semanas, como na fratura maleolar traumática. Pseudartrose: enxerto e parafusos.

Fíbula

Rara, porque a fíbula carrega pouco peso. O local mais comum é o terço distal da diáfise, logo acima da sindesmose, associado a hiperpronação e retropé valgo. Dor lateral na perna e no tornozelo, edema leve, às vezes claudicação; dor à palpação ou ao teste de compressão da sindesmose (squeeze). Tratamento: carga conforme tolerado em órtese e retorno gradual; com diagnóstico precoce, volta ao esporte após 3 a 6 semanas, e a consolidação se completa em 8 a 12 semanas.

Coluna: espondilólise

Cobrança confirmada · 2 questões

A espondilólise é a fratura por estresse da pars interarticular, mais em quem faz hiperextensão repetida (ginastas, líderes de torcida, saltadores ornamentais, halterofilistas), e é causa comum de dor lombar na criança e no adolescente. Os níveis mais acometidos são L4 e L5. A dor é insidiosa, com espasmo, e costuma ser confundida com distensão lombar; o repouso alivia, e a volta à atividade piora na hora.

Exame: hiperlordose, dor à palpação do nível e dor intensa com defesa muscular na extensão do tronco em apoio uni ou bipodal; também dor à rotação com extensão, à extensão do quadril e do tronco em decúbito ventral. O neurológico costuma ser normal (às vezes há radiculopatia).

Imagem: a radiografia tem baixa sensibilidade (AP, perfil e oblíquas; quando positiva, mostra a "coleira" no pescoço do cachorrinho escocês nas oblíquas) e caiu em desuso pela radiação. A SPECT é mais sensível e está virando o padrão-ouro (figura 24-3); a TC de cortes finos (1,5 a 2 mm) mostra extensão e idade da lesão, e a combinação das duas ajuda a prever a consolidação.

Tratamento (controverso): modificar a atividade e evitar a hiperextensão; se persistir, colete não rígido; após 2 a 4 semanas, fisioterapia de estabilização do tronco, core e flexibilidade; dor ainda com 4 semanas, TLSO ou colete antilordótico rígido de Boston. A consolidação completa pode levar 3 a 6 meses (TC axial de controle). Retorno ao esporte a partir de 8 semanas, se não houver dor em repouso, em hiperextensão e na atividade. Cirurgia se a dor persistir apesar do colete rígido, sobretudo com sintomas neurológicos.

Membro superior e costelas

Cobrança confirmada · 2 questões

As fraturas por estresse do membro superior são menos de 10% do total, comuns em arremessadores e remadores, e a grande maioria é de baixo risco, com consolidação só com modificação da atividade. Qualquer atleta ou trabalhador de movimento repetido acima da cabeça com dor sem trauma, exame normal e dor só na atividade deve ser visto como possível fratura por estresse.

Três mecanismos geram a carga: o torque rotacional de balançar ou arremessar, a tensão ou compressão da contração muscular e a carga axial repetida. Em 40 fraturas das costelas e do membro superior, quem fazia apoio com os membros superiores (ginástica, líderes de torcida) teve todas as fraturas distais ao cotovelo. A diáfise da ulna quebra por dois caminhos: no softbol com arremesso por baixo (windmill), por rotação e flexão da ulna triangular no antebraço pronado; e no ginasta ou em exercícios de flexão de braço, por carga axial.

A exceção cirúrgica é o olécrano do arremessador competitivo: pode consolidar sem cirurgia, mas, com traço visível (grau III), o tratamento ideal é a fixação interna. As costelas estão entre as de baixo risco; a figura 24-2 é uma remadora com fratura da sexta costela na linha axilar média.

Pelve e sacro

Possível cobrança

São incomuns e, na maioria, nos ramos púbicos. Aparecem mais em mulheres, recrutas militares e corredores depois de aumentar duração, frequência ou intensidade do impacto. O ramo púbico dói na região inguinal, perineal ou dos adutores e alivia com repouso; o sacro dá dor vaga e mal localizada na nádega ou na virilha. No homem jovem, pensar nas espondiloartropatias soronegativas, como a espondilite anquilosante.

No exame: marcha antálgica, movimento completo, dor sobre o ramo ou incapacidade de ficar em pé sem apoio sobre a perna afetada. O sacro também dói na flexão, abdução e rotação externa do quadril e ao saltar, com movimento de quadril e coluna normais e dor profunda na virilha nos extremos. A radiografia é negativa no início na maioria (o calo aparece depois); cintilografia ou RM fazem o diagnóstico precoce (figura 24-7, ramo púbico inferior de uma corredora de 21 anos).

Tratamento: parar corrida e salto, carga protegida e repouso relativo por 6 semanas a 8 meses; às vezes um curto período sem carga, pela dor. Diagnosticada a tempo, não costuma precisar de cirurgia.

Prevenção e tratamentos biológicos

Possível cobrança

Prevenção é o tratamento ideal. Avaliar o risco no exame pré-participação, sobretudo de quem já teve fratura por estresse; corrigir a amenorreia, suplementar cálcio e vitamina D e otimizar a nutrição; órteses para alterações biomecânicas e, se preciso, análise da marcha e correção da técnica de corrida.

Biológicos (para casos refratários, alto risco ou pseudartrose):

• Campos eletromagnéticos pulsados (PEMF) e ultrassom pulsado de baixa intensidade (LIPUS): aprovados pela FDA, não invasivos. O PEMF ativa reações que aumentam fatores de crescimento (BMP, TGF-β, calmodulina); o LIPUS age em canais iônicos por mecanorreceptores dos osteócitos. Faltam resultados definitivos para recomendar o uso rotineiro.
• Aspirado de medula concentrado (BMAC) e plasma rico em plaquetas (PRP): promissores, sem padronização nem ensaios de qualidade.
• Teriparatida (PTH pulsado): resultados mistos, mas atingiu o desfecho de consolidação acelerada com mais calo precoce que o placebo.
• Ondas de choque extracorpóreas (ESWT): não invasivas, para a fratura refratária; estimulam osteoblastos e angiogênese, e um estudo em militares (FURIA) mostrou resultado igual ao da cirurgia em fraturas por estresse, retardos e pseudartroses.
• A subcondroplastia também é citada entre as modalidades.

Resumo final do capítulo

Fundamento

A fratura por estresse é comum no atleta de resistência e no recruta, e o diagnóstico pede alto índice de suspeita e o exame de imagem certo. O tratamento é holístico (nutrição, hormônios, psicológico e biomecânica) e individualizado pelo sítio (alto ou baixo risco), pelo grau (KAEDING-MILLER), pelo nível de atividade, pelo momento da temporada e pela tolerância ao risco. As de alto risco são carregadas em tensão, têm história natural ruim e muitas vezes precisam de cirurgia; as de baixo risco são carregadas em compressão, têm bom prognóstico e raramente completam.