Fraturas diafisárias do rádio e da ulna, Monteggia e Galeazzi

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 42 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

A ideia que amarra o capítulo inteiro é uma frase: o antebraço é uma articulação. O rádio gira em volta da ulna, preso em cima pela radioulnar proximal, embaixo pela radioulnar distal e, no meio, pela membrana interóssea. Em outras diáfises basta devolver comprimento, eixo e rotação; aqui não. Qualquer desvio que sobra rouba pronação ou supinação, e uma fratura de um osso só quase sempre esconde uma lesão na articulação do outro lado. Por isso, no adulto, quase tudo é operado, com redução anatômica e placa, e por isso as duas fraturas-luxações (Monteggia e Galeazzi) dominam as provas.

O capítulo define a diáfise do rádio como o trecho entre o colo e a junção metáfise-diáfise distal (cerca de 3 cm acima da superfície articular), e a da ulna como o trecho entre a parte distal do coronoide e o colo da ulna.

Monteggia: Bado, Jupiter e a ulna que reduz o rádio

Cobrança confirmada · 16 questões

A lesão de Monteggia é a fratura da ulna com luxação da cabeça do rádio (radiocapitelar e radioulnar proximal). Ela nasce de uma força de flexão (dobra) sobre a ulna: o osso quebra, a membrana interóssea se rompe do foco até a radioulnar proximal, o ligamento anular se rompe e a cabeça do rádio sai na direção do ápice da deformidade da ulna. Às vezes a cabeça atravessa a cápsula como um botão numa casa (buttonhole), deixando o anular íntegro, mas deslocado.

Essa geometria explica a regra de ouro do tratamento: como a parte distal da membrana e o complexo da fibrocartilagem triangular continuam íntegros, reduzir a ulna puxa o rádio de volta. Na imensa maioria, a cabeça do rádio reduz sozinha depois da redução da ulna.

A classificação de Bado

Bado classificou pela direção do ápice da fratura da ulna e pela direção da luxação da cabeça do rádio, que são a mesma.

O tipo II é o do adulto e é o mais complexo, porque vem muitas vezes com fratura da cabeça do rádio ou do coronoide e mexe com a estabilidade do cotovelo. Os "equivalentes" de Monteggia (variantes na ulna proximal ou no rádio junto ao cotovelo) ficam fora do capítulo.

Jupiter: em que altura a ulna quebrou

Jupiter observou que no tipo II a fratura costuma estar na diáfise proximal, mas pode subir para a metáfise ou a epífise. Ele subdividiu o tipo II em quatro padrões:

• IIA: fratura muito proximal da ulna, através do coronoide;
• IIB: na junção da metáfise com a diáfise proximal;
• IIC: diafisária;
• IID: fratura complexa do olécrano até a diáfise.

Como a ulna reduz o rádio

Na Monteggia simples (diáfise proximal da ulna com luxação isolada da cabeça), o tratamento é redução aberta e placa na ulna, seguindo os mesmos princípios da fratura dos dois ossos. Placas pré-moldadas da ulna proximal ajudam quando o traço é alto. A placa vai na face posterior da ulna proximal, para neutralizar as forças de flexão. O paciente fica em decúbito dorsal com o antebraço sobre o tórax ou em decúbito lateral com o braço apoiado.

O detalhe que separa a redução boa da ruim é a forma da ulna. A ulna normal tem uma leve angulação de ápice dorsal, de cerca de 6°, a uns 5 cm da ponta do olécrano; Rouleau a chamou de PUDA (proximal ulna dorsal angulation), com local entre 34 e 78 mm e valor entre 0° e 14°. Uma placa reta que apaga essa curva deixa a cabeça do rádio subluxada.

Se a cabeça não reduz depois da ulna fixada, o capítulo dá uma ordem:

• conferir a ulna primeiro, clínica e radiograficamente, sobretudo o PUDA: a causa mais comum é a ulna mal reduzida;
• se a ulna estiver anatômica, suspeitar de a cabeça do rádio ter passado em casa de botão pelo ligamento anular ou pelo ancôneo;
• cabeça irredutível ou fratura do rádio proximal associada (colo, cabeça, diáfise proximal) pedem uma via radial independente. A via única para ulna e rádio proximais, usada no passado, expõe o cotovelo a sinostose radioulnar.

Por que a Monteggia do adulto vai mal

Mesmo bem operada, a Monteggia complexa tem muitos resultados ruins. O capítulo reúne as séries:

• Reynders: 46% de resultados regulares ou ruins em 76 lesões. Os tipos I e III foram bem; os regulares e ruins se concentraram nos tipos II e IV. O envolvimento do olécrano piorou o resultado e a cabeça ficou luxada em 9%.
• Reckling: melhores resultados no tipo I; regulares nos tipos II, III e IV. Givon achou o contrário (o tipo I, sobretudo os equivalentes com fratura do rádio proximal, foi pior).
• Jupiter: 45% de regulares ou ruins no tipo II; 10 de 13 tinham fratura da cabeça do rádio.
• Ring: 48 adultos (7 do tipo I, 38 do tipo II, 1 do III e 2 do IV). Fratura da cabeça do rádio em 68% dos tipo II, um terço deles com coronoide. As 9 reoperações foram todas no tipo II: afrouxamento da fixação da ulna, ressecção da cabeça do rádio e material doloroso. Houve 3 sinostoses. No total, 83% bons ou excelentes; os maus resultados vieram de coronoide ou ulna mal reduzidos, fratura da cabeça e sinostose.

Galeazzi: o rádio quebrado e a radioulnar distal

Cobrança confirmada · 9 questões

A fratura de Galeazzi é a fratura da diáfise do rádio, tipicamente no terço distal, com lesão da radioulnar distal. Também é chamada de fratura da necessidade, fratura de Piedmont e Monteggia reversa. Representa 7% a 25% das fraturas isoladas da diáfise do rádio; na série de Ring, 10 de 36 fraturas isoladas do rádio tinham lesão da radioulnar distal.

Mecanismo

A Galeazzi nasce de torção com carga axial, como na queda com o antebraço hiperpronado e o punho em extensão. A fratura começa no rádio e a lesão corre para distal: rompe a membrana interóssea, os ligamentos radioulnares distais e, por fim, a fibrocartilagem triangular, deixando a radioulnar distal instável. O capítulo acrescenta o sentido da luxação: a hiperpronação gera Galeazzi com luxação anterior da cabeça da ulna, e a hipersupinação com queda sobre a mão espalmada gera a luxação posterior.

Quem tem a radioulnar distal lesada

O capítulo subclassifica a Galeazzi pela distância do traço até a superfície articular do rádio distal:

• tipo I: até 7,5 cm da superfície articular; tem taxa bem maior de instabilidade da radioulnar distal e muitas vezes exige reparo aberto dela;
• tipo II: mais proximal.

Duas medidas antigas levantam a suspeita: Rettig e Raskin viram mais lesão da radioulnar distal nas fraturas a até 7,5 cm da faceta do semilunar, e Moore, num modelo em cadáver, associou 5 mm de encurtamento do rádio na radiografia PA a mais lesão. O capítulo, porém, traz o contraponto: Tsismenakis e Tornetta acharam esses dois critérios pouco confiáveis e recomendam decidir pelo exame da estabilidade no intraoperatório, depois de fixar o rádio.

Na radiografia, sugerem lesão da radioulnar distal:

• deslocamento dorsal da ulna distal e mudança da variância ulnar maior que 5 mm (compare com o outro punho, porque a variância varia muito entre pessoas);
• fratura da base do estiloide ulnar;
• alargamento da radioulnar distal na incidência PA;
• luxação da ulna no perfil.

A luxação da radioulnar distal também pode aparecer, raramente, na fratura dos dois ossos e na fratura isolada da ulna. A ressonância mostra a fibrocartilagem triangular e a membrana; a tomografia, a radioulnar distal subluxada.

Tratamento: placa no rádio e teste da radioulnar distal

No adulto, a Galeazzi tratada sem cirurgia vai mal quase sempre, porque o gesso não controla as forças que deformam o rádio: o pronador quadrado, o braquiorradial e os abdutores e extensores do polegar. O tratamento é redução anatômica e placa no rádio, para devolver a relação com a ulna, liberar a rotação e evitar artrose tardia da radioulnar distal.

Como a fratura costuma estar na metade distal, a via volar é a mais usada; alguns preferem a dorsal (Thompson) por um risco teórico de perder pronação pela via volar. Na maioria, o rádio anatômico reduz e estabiliza a radioulnar distal. Depois de fixar o rádio, testa-se a radioulnar distal com translação anteroposterior em pronação, supinação e neutro, comparando com o outro lado; a instável luxa mesmo em supinação.

• Estável: tala ou gesso axilopalmar por 3 a 6 semanas; Gwinn mostrou que, com estabilidade clínica e radiográfica, dá para mexer o cotovelo logo e começar a rotação com 2 semanas.
• Reduzida mas instável: fios de Kirschner na radioulnar distal, com ou sem reparo aberto da fibrocartilagem triangular (nenhum estudo mostrou um superior ao outro). A técnica do capítulo usa dois fios de 2 mm, a 1 cm um do outro, o mais distal logo acima da incisura sigmoide. Rodar o antebraço pode quebrar os fios.
• Instável com fratura da base do estiloide ulnar: fixar o estiloide.

A posição da imobilização segue a direção da luxação: a luxação dorsal, a mais comum, imobiliza em supinação; a volar, em pronação (alguns preferem neutro depois do reparo). Na prática, escolhe-se a rotação em que a articulação ficou mais estável na sala. Com rádio e radioulnar distal anatômicos, 80% a 92% têm resultado satisfatório; com reparo primário da instabilidade, 95% de excelentes.

Radioulnar distal irredutível

Quando a radioulnar distal não reduz depois da placa, a causa habitual é o rádio mal reduzido: confira-o antes de tudo. Com o rádio anatômico, há algo interposto: o extensor ulnar do carpo, o extensor do dedo mínimo e os extensores dos dedos, periósteo ou um fragmento foveal arrancado. Essa é a luxação complexa (a simples reduz assim que o rádio é alinhado). Abre-se por via dorsal, com incisão em chevron sobre a articulação, achando o tendão do extensor do dedo mínimo, logo acima dela; repara-se a fibrocartilagem triangular e imobiliza-se por 3 a 6 semanas.

Vias de acesso e o nervo interósseo posterior

Cobrança confirmada · 8 questões

As vias do antebraço caem quase tanto quanto as fraturas-luxações, porque juntam anatomia, nervo e técnica numa só pergunta.

Ulna: entre os dois "ulnares"

A ulna é subcutânea, e a via direta posterior, entre o extensor ulnar do carpo e o flexor ulnar do carpo, é usada por todos. É um plano internervoso verdadeiro (extensor ulnar do carpo pelo interósseo posterior, flexor ulnar do carpo pelo ulnar). Distalmente, o ramo dorsal do nervo ulnar sai na borda posteromedial do flexor ulnar do carpo cerca de 5 cm acima do pisiforme. A placa vai dorsal (sob o extensor ulnar do carpo) ou volar (sob o flexor ulnar do carpo), nunca na borda subcutânea, onde incomoda e ameaça a pele.

Rádio pela frente: Henry

A incisão segue a linha da borda lateral do tendão do bíceps até o estiloide radial, ao longo da borda ulnar do braquiorradial. O intervalo é entre o braquiorradial e o pronador redondo no proximal e entre o braquiorradial e o flexor radial do carpo no distal. É internervoso: o braquiorradial é do radial; pronador redondo e flexor radial do carpo, do mediano. A via expõe os quatro quintos distais do rádio; o proximal fica limitado pelo tendão do bíceps em volta da tuberosidade.

O que corre no caminho:

• a artéria radial e suas veias, sob o braquiorradial nos terços proximal e médio e entre o flexor radial do carpo e o braquiorradial no terço distal; os ramos dela para o braquiorradial precisam ser ligados para afastá-la para ulnar;
• no proximal, a artéria recorrente radial (parte do "leque de Henry") cruza o campo e pode precisar ser ligada;
• o ramo superficial do nervo radial, que vai para lateral junto com o braquiorradial;
• o interósseo posterior, dentro do supinador.

Na dissecção profunda, cada terço tem a sua rotação. No proximal, o supinador é solto do rádio com o antebraço em supinação máxima, que leva o interósseo posterior para trás; a bursa bicipital é aberta lateral ao bíceps (a artéria braquial e a bifurcação ficam mediais) e nada de afastador em volta do colo. No médio, o antebraço é pronado para soltar pronador redondo e flexor superficial dos dedos. No distal, o flexor longo do polegar vai para ulnar e o pronador quadrado é solto com o antebraço supinado.

Rádio por trás: Thompson

A via posterolateral é o prolongamento distal do intervalo de Kaplan do cotovelo. Por isso expõe bem a cabeça e o colo do rádio, e chega direto ao terço médio, onde o rádio é subcutâneo. A incisão vai do epicôndilo lateral ao tubérculo de Lister. O intervalo é entre o extensor radial curto do carpo e o extensor comum dos dedos no proximal, e entre o extensor radial curto e o extensor longo do polegar no distal. Não é internervoso: o extensor radial curto recebe o ramo profundo do radial e os outros dois, o interósseo posterior.

O intervalo é mais fácil de achar de distal para proximal, onde o abdutor longo e o extensor curto do polegar ("outcroppers") emergem entre os dois músculos. No proximal, o supinador envolve o rádio. Se a cabeça e o colo não precisam ser expostos, o supinador é solto do rádio com o antebraço em supinação máxima; se precisam, o interósseo posterior deve ser visto, abrindo a fáscia do supinador e afastando as fibras com cuidado (uma faixa de gordura costuma acompanhar o nervo).

O capítulo evita a via dorsal no terço distal: o material irrita os tendões e o risco de lesar o interósseo posterior é maior que na via volar.

O nervo da cirurgia

O nervo mais lesado na cirurgia das fraturas do antebraço é o radial ou seu ramo motor, o interósseo posterior. Na série de Anderson, as cinco paralisias do interósseo posterior aconteceram depois de fixar o rádio proximal pela via de Thompson; quatro recuperaram em 4 semanas e uma em 6 meses. Ou seja, o padrão é a neuropraxia. Lesão permanente se trata com reparo direto ou transferências tendinosas.

Pela via de Henry, às vezes o paciente acorda sem a flexão do polegar (flexor longo do polegar): é neuropraxia por tração do interósseo anterior, que costuma voltar só com observação.

O antebraço como articulação: arco radial, forças e rotação

Cobrança confirmada · 3 questões

Os ossos e a membrana

O rádio do adulto mede em média 25 cm (21 a 29 cm). Tem duas curvas, a maior delas o arco radial, que vai da tuberosidade bicipital ao lado ulnar da superfície articular distal. Schemitsch e Richards mediram o arco: o ponto de curvatura máxima fica a 60% da distância entre a tuberosidade e o lado ulnar do rádio distal, com magnitude média de 15,3 mm. Recolocar o arco nesse lugar (dentro de 4,3%) e nesse tamanho (dentro de 1,5 mm) deu 80% ou mais da rotação normal; sair dele custou rotação. A artéria nutrícia entra na face volar a cerca de 9 cm da cabeça do rádio, e o istmo do canal fica no meio do osso em mais de 90%.

A ulna é o eixo em torno do qual o rádio gira, numa linha que liga o centro da cabeça do rádio à cabeça da ulna; a curvatura dos dois ossos permite cerca de 150° de rotação. O espaço entre eles é maior em supinação total. A membrana interóssea tem uma banda central de 3,5 cm de largura, com fibras a cerca de 20° do eixo, descendo do rádio proximal para a ulna distal. Ela segura o rádio contra o encurtamento e, depois de ressecar a cabeça do rádio, responde por 71% da rigidez longitudinal da membrana (Hotchkiss).

Na radioulnar distal, os ligamentos radioulnares dorsal e palmar são os estabilizadores primários; vão das bordas da incisura sigmoide e convergem para a base do estiloide ulnar. Na proximal, o ligamento anular prende a cabeça do rádio às bordas da incisura radial da ulna.

Músculos e compartimentos

Na face anterior, o plano superficial tem pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor ulnar do carpo; o intermediário, o flexor superficial dos dedos; o profundo, flexor longo do polegar, flexor profundo dos dedos e pronador quadrado. O ulnar inerva o flexor ulnar do carpo e a metade medial do flexor profundo; o resto é do mediano, e o interósseo anterior inerva o flexor longo do polegar, a metade lateral do flexor profundo e o pronador quadrado. Atrás, tudo é do radial ou do interósseo posterior.

As forças que giram o rádio

No antebraço íntegro, as forças de rotação se equilibram em pronação. Os supinadores são o supinador e o bíceps; os pronadores, o pronador redondo e o pronador quadrado. Onde o traço cai em relação a eles decide a deformidade:

• traço abaixo do supinador e acima do pronador redondo: o fragmento proximal fica só com os supinadores e vai para supinação, o distal vai para pronação; é a maior deformidade rotacional;
• traço abaixo do pronador redondo: deformidade menor, porque o pronador redondo contrabalança parte da supinação do fragmento proximal.

O supinador e os dois pronadores também aproximam rádio e ulna, estreitando o espaço interósseo.

Imagem e rotação

AP e perfil do antebraço inteiro, do cotovelo ao punho: o AP com o cotovelo estendido e o antebraço em supinação total; o perfil com o ombro abduzido a 90°, o cotovelo a 90° e o antebraço supinado, para que as duas incidências fiquem ortogonais. Radiografias próprias do cotovelo e do punho são obrigatórias, sobretudo na fratura de um osso só: o eixo do colo do rádio deve apontar para o capítulo, e a cabeça da ulna deve estar na incisura sigmoide.

A incidência da tuberosidade bicipital mostrava a rotação do fragmento proximal do rádio no tratamento fechado: cotovelo fletido a 90°, epicôndilos equidistantes do chassi e o tubo inclinado 20° para posterior; o formato da tuberosidade, comparado a uma imagem de referência, dizia quanto o fragmento estava pronado ou supinado. Como quase todas essas fraturas são operadas, a incidência perdeu utilidade.

Na sala, a rotação da ulna se confere alinhando o perfil do olécrano com o do estiloide ulnar no PA. A do rádio, pelo perfil da tuberosidade bicipital e do estiloide radial: segundo Weinberg, o estiloide está em média 158° supinado em relação à tuberosidade, então se põe a tuberosidade de perfil, roda-se o fragmento distal até o estiloide ficar de perfil e, a partir daí, prona-se 20°.

Quem se machuca, como e o que vem junto

Cobrança confirmada · 1 questão

As fraturas da diáfise do antebraço são menos comuns que as do rádio distal: cerca de 1 para cada 10 fraturas do rádio distal. A incidência no adulto é de 1,35 por 10.000 pessoas por ano, e quatro quintos acontecem em crianças. No adulto, predominam nos homens (63% a 91% das séries), com idade média de 24 a 37 anos; mais da metade acontece em homens entre 15 e 39 anos, e a incidência é máxima nos homens de 15 a 40 anos. Nas mulheres, a incidência é menor a vida toda, com pico na sétima década.

Mecanismo

Como o paciente típico é jovem com osso bom, a energia é alta: trânsito, queda de altura e esporte.

• Trauma direto (projétil, pancada): pode lesar muito as partes moles. A fratura isolada da ulna quase sempre é direta, com o braço levantado para se defender de um golpe: é a fratura do cassetete (nightstick). Como a ulna é subcutânea, pode ocorrer com pouca energia, mas fica exposta com mais facilidade.
• Flexão indireta: fratura dos dois ossos no mesmo nível, ou Monteggia.
• Torção com carga axial: fratura dos dois ossos em níveis diferentes, ou Galeazzi.

Lesões associadas

Só cerca de um terço das fraturas operadas é isolada. Lesões do mesmo membro superior aparecem em até 26% (úmero, cotovelo, punho); luxação do cotovelo e fratura da cabeça do rádio junto da fratura dos dois ossos estão descritas. Cerca de metade acontece em politraumatizados; o trauma de crânio fechado e as lesões de nervo periférico são as lesões não ósseas mais comuns (o trauma de crânio apareceu em um quarto numa série). Nos ferimentos por projétil de baixa velocidade, há lesão nervosa em 38%, e 43% delas ficam permanentes.

As expostas vão de menos de 10% nas fraturas isoladas do rádio a 43% nas dos dois ossos; a maioria é Gustilo I, de dentro para fora, e a ulna desviada é a que mais expõe.

Quem trata sem cirurgia: a fratura isolada da ulna

Cobrança confirmada · 1 questão

Como a pronossupinação depende de redução anatômica, estabilidade e movimento precoce, o tratamento sem cirurgia no adulto se limita, na prática, à fratura isolada e estável da ulna. Estável é a que tem desvio menor que 50% e angulação menor que 10°.

Por que esses limites:

• desvio maior que 50%: em cadáver, já vem com a membrana interóssea rota, e a fratura fica instável;
• terço proximal: tratado sem cirurgia, perde mais rotação, tem mais pseudartrose e pior resultado, e muitas vezes esconde uma Monteggia;
• até 10° de angulação não tiram rotação importante, desde que a cabeça do rádio esteja reduzida.

A fratura do rádio isolada desviada e a dos dois ossos tratadas sem cirurgia têm muitos resultados insatisfatórios, e a do rádio demora mais a consolidar. O gesso só fica para quem não pode ser operado (alguns pacientes de demanda muito baixa, como na demência grave).

Como imobilizar a ulna estável

A imobilização abaixo do cotovelo (gesso curto ou órtese) é a escolha, porque vai melhor que o gesso axilopalmar e que a faixa elástica. Uma alternativa descrita é o gesso axilopalmar bem moldado por até 3 semanas (cotovelo a 90°, antebraço em neutro), trocado por uma órtese funcional pré-fabricada da fossa cubital até o punho, que comprime as partes moles em volta da membrana; radiografia em 1 semana e depois mensal. Se a órtese ou a tala abaixo do cotovelo for usada desde o início, radiografias semanais nas 3 primeiras semanas pegam o desvio secundário, que pode indicar cirurgia.

Os números são bons. Sarmiento: 96,5% de bons e excelentes e 99% de consolidação, mas com 35% de perda de seguimento. Atkin, num estudo randomizado, achou o melhor resultado com 8 semanas de gesso curto; a faixa elástica controlou mal a dor e desviou mais, e o gesso longo deixou o cotovelo rígido. Pollock: a pseudartrose foi de 8% com imobilização longa e zero com imobilização mínima.

A placa: técnica que a prova cobra

Fundamento

A redução aberta com placa e parafusos é o padrão-ouro. Ela permite tirar partes moles do foco, reduzir anatomicamente, devolver o arco radial e, na Monteggia e na Galeazzi, reduzir a articulação luxada. Dá estabilidade imediata, dispensa imobilização e permite mexer cedo.

Planejamento

• Isoladas em pacientes em boas condições: operar em até 72 horas; politraumatizados podem esperar dias ou semanas; expostas: desbridamento em até 24 horas.
• Anestesia geral, evitando o bloqueio regional, para não mascarar uma síndrome compartimental no pós-operatório.
• Garrote no braço a 250 mmHg, por menos de 2 horas (mais tempo aumenta a dor); dá para operar sem garrote, e muitas vezes o rádio pede o campo exangue e a ulna não.
• Placas de 2,7 ou 3,5 mm conforme o tamanho do osso; placas de 2,0 e 2,4 mm ajudam a segurar provisoriamente as complexas.

O padrão da fratura decide a placa

O osso com o traço mais simples é reduzido e fixado primeiro, porque guia o outro. Se os dois são simples, qualquer um pode ir primeiro, mas a ulna, reta, costuma ser a primeira; se os dois são cominutivos, a ulna vem antes. Nunca se põe um parafuso de tração depois de fixar a placa dos dois lados, e não se faz compressão dinâmica depois do parafuso de tração.

A regra clássica é pegar seis corticais de cada lado (três parafusos). Séries com quatro corticais não tiveram falha de material (Lindvall e Sagi usaram placas de sete ou oito furos), mas com dois parafusos por lado qualquer um que afrouxe solta a montagem, sobretudo no osso osteoporótico; o capítulo aconselha três parafusos em osso íntegro de cada lado. A placa de 3,5 mm substituiu a de 4,5 mm com a mesma consolidação e menos refratura depois da retirada; a placa bloqueada não mostrou vantagem clínica sobre a de compressão.

Fechamento e pós-operatório

A fáscia fica aberta. Se a pele não fecha nas duas incisões, fecha-se primeiro a da ulna, que é subcutânea, e a do rádio fica com curativo ou pressão negativa por 5 a 7 dias. O enxerto ósseo de rotina na cominutiva continua controverso; várias séries consolidam bem sem ele. O paciente dorme internado para vigiar a síndrome compartimental, eleva o membro por 72 horas e começa logo o movimento de cotovelo, punho, dedos e a rotação ativa; o movimento precoce dá resultado funcional bem melhor que a imobilização longa, sobretudo nas fraturas dos dois ossos e nas expostas. Os pontos saem com 2 semanas e a carga fica limitada a 2,27 kg até a consolidação, que leva de 8 a 24 semanas.

No fim de toda cirurgia, sobretudo na fratura de um osso só, teste a radioulnar proximal e a distal. As séries com placa de compressão consolidam em mais de 90%: Anderson, 98% no rádio e 96% na ulna em 330 fraturas; Chapman, 98% de 129.

A haste intramedular

Cobrança confirmada · 2 questões

As hastes antigas (fios de Kirschner, pinos de Rush, hastes finas) davam pouca estabilidade de rotação e exigiam gesso; Street mostrou pseudartrose de 3% com a haste quadrada fresada, contra 17% com fios de Kirschner e 11% com Rush. A haste elástica fica para a criança; no adulto não é boa opção, porque não controla a rotação. As hastes bloqueadas atuais travam perto da entrada e, nos modelos mais novos, dispensam a imobilização.

• Indicações: fraturas segmentares, expostas, com partes moles ruins, politraumatizados e osso osteopênico.
• Contraindicações: fise aberta, canal menor que 3 mm, infecção ativa, fratura da cabeça ou do colo do rádio e fraturas metafisárias que não permitem bloquear.

Os detalhes técnicos que costumam cair: a entrada do rádio fica lateral ao tubérculo de Lister, numa crista entre os extensores radiais curto e longo, a 45° da superfície articular, para proteger o extensor longo do polegar; a da ulna, na ponta do olécrano (o nervo ulnar fica em risco). O bloqueio proximal do rádio é feito por entrada lateral a menos de 3 cm da cabeça, com o antebraço em neutro, para não lesar o interósseo posterior. A haste deve ser curvada para reproduzir o arco radial; a haste ulnar mede 1 cm menos que a distância olécrano-estiloide do lado sadio, e a radial, 3 cm menos.

Nas séries, a haste bloqueada consolidou em 93% a 100%. Ozkaya comparou com a placa: sem diferença funcional, menos sangramento e consolidação mais rápida (10 contra 14 semanas), mas com imobilização no pós-operatório. A haste na ulna com placa no rádio deu resultados parecidos aos de duas placas.

Fraturas expostas e por projétil

Cobrança confirmada · 1 questão

Só cerca de 10% das expostas do antebraço são Gustilo IIIB ou IIIC; os tipos I e II somam quase 80%. Com irrigação, desbridamento e fixação definitiva em até 24 horas, 90% dos tipos I, II e IIIA tiveram resultado satisfatório; os IIIB e IIIC vão pior.

A conduta do capítulo: a maioria das expostas é tratada com desbridamento e placa imediata. Os tipos I, II e IIIA aceitam uma lavagem, placa e fechamento no mesmo tempo, desde que não haja dúvida sobre viabilidade e contaminação. No IIIB, a placa pode ser imediata, com novos desbridamentos a cada 72 horas até a cobertura (em geral com retalho). No IIIC, fixação e depois reparo vascular. O fixador externo fica para casos selecionados, com perda maciça de partes moles e contaminação grosseira, e os pinos não podem ficar onde a placa definitiva vai passar.

Antibiótico: cobertura gram-positiva venosa para todas; gram-negativa junto nos tipos III; anaeróbios (penicilina ou clindamicina) em ferimentos de guerra e contaminação de fazenda.

Nos projéteis de baixa velocidade, as fraturas costumam ser de um osso só (na série de Lenihan, só 16% pegaram os dois ossos). As isoladas sem desvio podem ser imobilizadas; a dos dois ossos desviada vai para desbridamento e placa. Cerca de 40% chegaram com paralisia nervosa e 60% delas melhoraram sozinhas (neuropraxia pelo efeito de concussão); dos seis maus resultados, cinco eram fraturas dos dois ossos tratadas com gesso.

Síndrome compartimental do antebraço

Cobrança confirmada · 4 questões

O antebraço é o segundo lugar mais frequente de síndrome compartimental aguda pós-traumática. Ela aparece em 3% das fraturas do antebraço, mais em homens com menos de 35 anos, e deve ser lembrada mesmo em traumas que parecem leves. O quadro mais comum é o antebraço tenso; a dor desproporcional à extensão passiva dos dedos é o teste clínico mais sensível. A pressão é medida quando o exame é inconclusivo ou o paciente não responde: uma pressão no compartimento a até 30 mmHg da diastólica confirma o diagnóstico.

Feito o diagnóstico, a liberação é de urgência. O capítulo recomenda, em geral, liberar os quatro compartimentos: volar profundo, volar superficial, dorsal e coxim móvel.

• Incisão volar: começa lateral ao tendão do bíceps, curva-se para medial no meio do antebraço e volta à linha média no punho; abre-se o lacerto fibroso (para descomprimir o flexor ulnar do carpo), a fáscia profunda entre o flexor ulnar do carpo e o flexor superficial dos dedos e, de rotina, o túnel do carpo.
• Incisão dorsal: reta, de 2 cm abaixo do epicôndilo lateral em direção ao tubérculo de Lister, para o dorsal e o coxim móvel.

Muitas vezes a liberação volar já descomprime o antebraço, mas, havendo dúvida, abrem-se também o dorsal e o coxim móvel. As feridas ficam abertas, com tala por 48 horas; dois terços precisam de enxerto de pele. Mesmo com tratamento rápido, há complicação em 42%, e o déficit neurológico é a mais comum.

Sinostose radioulnar

Cobrança confirmada · 3 questões

A ponte óssea completa entre rádio e ulna aparece em 1% a 6% das fraturas do antebraço e abole a rotação. O fator que mais se repete é o trauma de crânio: na série de Hadden, as 6 sinostoses de 108 pacientes foram todas em pacientes com trauma craniano fechado; no caso único de Chapman, também havia trauma de crânio (numa Monteggia com placa de 4,5 mm). Também pesam as fraturas dos dois ossos no mesmo nível com cominuição e a alta energia.

Para prevenir: não deixar enxerto, fragmentos ósseos, parafusos ou metal no espaço interósseo, e não usar via única para a ulna e o rádio proximais (na Monteggia, ela expõe o cotovelo à sinostose).

Jupiter e Ring classificam a sinostose proximal em: A, distal ao sulco bicipital; B, envolvendo a cabeça do rádio ou a radioulnar proximal; C, estendendo-se ao úmero distal. Na ressecção simples de 18 sinostoses (8 com interposição de gordura), só uma recidivou, num paciente com trauma de crânio, e a rotação final média foi de 139°. Depois da ressecção, considerar indometacina ou radioterapia como adjuvantes.

Consolidação viciosa, pseudartrose e infecção

Relevância clínica

Consolidação viciosa

Pequenos desvios custam rotação. Tarr: deformidade de 15° no rádio e na ulna tirou 27% da rotação; as do terço médio limitam mais a supinação. Matthews, em cadáver com fratura do terço médio dos dois ossos: 10° deram déficit aceitável e 20° tiraram cerca de 30% da pronossupinação. Sarmiento mostrou que o local da angulação pesa mais que a direção, com o maior efeito no meio da ulna. Para medir o resultado, o arco de 50° de pronação e 50° de supinação é o mínimo para quase todas as atividades diárias, e perder mais de 20° de pronossupinação já é um déficit funcional importante.

A correção é difícil (desvios em vários planos), pede radiografias dos dois lados e, cada vez mais, planejamento em 3D com guias de corte. Operar até 1 ano depois da fratura dá mais movimento e menos complicação (Trousdale); a liberação da membrana deve ser comedida, para não desestabilizar a radioulnar distal.

Pseudartrose

Depois da placa, a pseudartrose fica entre 0% e 10%. As causas são mecânicas (afastamento no foco, placa fraca como a de um terço de tubo ou de reconstrução, placa curta, parafusos perto demais do foco, ponte rígida demais) ou biológicas (alta energia, exposição, cominuição, desperiostização). Cerca de um terço das pseudartroses acompanha infecção profunda, que deve sempre ser procurada. O capítulo espera 6 meses; três radiografias mensais sem progresso depois de 3 meses predizem que não vai consolidar. O tratamento é tirar o material, cultivar, desbridar até osso vivo e refixar; enxerto (crista ilíaca ou côndilo femoral lateral) só se houver falha óssea. As séries consolidaram perto de 100% (Kloen: 51 pseudartroses, mediana de 7 meses); a haste aberta foi pior (quase metade de maus resultados).

Infecção

Ocorre em 0% a 3% (Anderson: 3% de 330, todas em fraturas fechadas, com *Staphylococcus aureus* em primeiro; Hadden: 6% de infecção profunda). A superficial se trata com 10 dias de antibiótico oral (cefalosporina de primeira geração ou oxacilina); a profunda pede desbridamentos repetidos, mantendo o material estável até consolidar, e antibiótico por pelo menos 6 semanas.

Retirada do material e refratura

Relevância clínica

Menos de 10% das placas precisam sair; a placa da ulna é a que mais incomoda, pela posição subcutânea (por isso ela vai dorsal ou volar). O capítulo avisa o paciente antes da cirurgia: retirar não é rotina. A retirada tem riscos: refratura de até 18%, pelo foco original ou por um furo de parafuso, infecção e lesão nervosa em até 21%, internação de 3 a 168 horas e, em média, 3,4 semanas fora do trabalho.

• Refratura no foco: evita-se esperando 12 a 18 meses para retirar e protegendo o antebraço com tala ou órtese por 4 a 6 semanas.
• Refratura pelo furo: costuma vir com trauma mais forte, meses depois. As placas de 4,5 mm tinham refratura de 22% depois da retirada; algumas séries com placas de 3,5 mm não tiveram nenhuma.
• Mesmo com a placa no lugar, uma queda forte pode quebrar o osso no furo mais proximal ou mais distal.

O algoritmo dos autores

Fundamento

O capítulo fecha com um esquema simples, que serve de resumo de tudo:

• Ulna isolada: desvio menor que 50%, angulação menor que 10° e fora do terço proximal, sem cirurgia; as outras, placa pela via posterior, conferindo depois o alinhamento radiocapitelar (luxação persistente: ajustar a redução da ulna e explorar o cotovelo atrás de partes moles interpostas).
• Rádio isolado: placa, salvo as totalmente sem desvio. Via volar (Henry) nos terços proximal e distal; dorsal (Thompson) no terço médio ou quando a fratura proximal envolve a cabeça do rádio. No fim, testar a radioulnar distal: instável, fios de Kirschner (ou reparo da fibrocartilagem triangular) e tala axilopalmar; irredutível, conferir o rádio e considerar a redução aberta da radioulnar distal.
• Dois ossos: o menos cominutivo primeiro; os dois simples, começar pela ulna; os dois cominutivos, ulna e depois rádio. O garrote é guardado para o rádio. Curativo macio e movimento logo depois da cirurgia.