Fraturas do tornozelo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 65 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema, e não na ordem do livro. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica a razão de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo; quando a banca cobrou algo que o capítulo não traz, o texto avisa.

A fratura do tornozelo cai em quase todas as provas recentes, e a banca gira em torno de seis blocos: a classificação de LAUGE-HANSEN (a sequência de cada mecanismo, o estágio, o traço da fíbula e a lesão medial), a anatomia da sindesmose e do deltoide (qual ligamento fica preso ao maléolo posterior, qual é o mais forte, qual teste avalia o quê), as radiografias (mortalha, espaço claro medial, sobreposição e espaço claro tibiofibular, ângulo talocrural, sinal da bola), a estabilidade (quando a fratura isolada da fíbula é estável e como testar), a sindesmose e o maléolo posterior (quando fixar, como e por qual via) e as vias de acesso com o nervo em risco. Quase tudo nasce de uma ideia simples que o capítulo repete do começo ao fim: o resultado é bom quando o tálus está congruente (no lugar, sob o plafond) e estável (fica ali até consolidar). Um milímetro de tálus fora do lugar já tira quase metade do contato da articulação.

A classificação de LAUGE-HANSEN e a de DANIS-WEBER

Cobrança confirmada · 13 questões

O capítulo apresenta quatro sistemas. POTT (na verdade talvez descrito antes por COOPER) conta os maléolos quebrados: uni, bi ou trimaleolar; quanto mais maléolos, pior o prognóstico, e por ser simples continua em uso. DANIS-WEBER olha só a altura do traço da fíbula. A AO/OTA amplia o WEBER em 27 subtipos (figura 65-7), e o dano da cartilagem visto por artroscopia acompanha os subgrupos 1 a 3, o que sugere algum valor prognóstico. LAUGE-HANSEN descreve o mecanismo e é a mais cobrada.

DANIS-WEBER: a altura do traço da fíbula

| Tipo | Traço da fíbula | Frequência típica | | --- | --- | --- | | A | abaixo da sindesmose | cerca de 38% | | B | no nível da sindesmose | cerca de 52% | | C | acima da sindesmose | cerca de 10% |

É reprodutível ("até um médico exausto às quatro da manhã consegue aplicar", na frase citada por LINDSJÖ), mas tem três limites que a banca explora: não prevê com precisão a lesão da sindesmose (nem se ela existe, nem a altura), não olha o lado medial e não dá prognóstico confiável. Na AO/OTA o tornozelo é o segmento 44, com os mesmos A, B e C de WEBER.

LAUGE-HANSEN: duas palavras e um número

Proposta por ASHHURST e BROMER em 1922 e ampliada por LAUGE-HANSEN em 1950 a partir de experimentos em cadáver. A primeira palavra é a posição do pé no trauma (supinação ou pronação); a segunda, a força deformante (adução, abdução ou rotação externa); o número é o estágio de progressão da lesão óssea e ligamentar.

De 83% a 98,8% das fraturas cabem na classificação. Historicamente ela indicava a manobra para desfazer o desvio na redução fechada; hoje continua útil para orientar a cirurgia. Os estágios descritos em cadáver não foram reproduzidos por outros pesquisadores, um estudo comparando vídeos do trauma no YouTube com as radiografias não encontrou correlação forte entre mecanismo e padrão, a classificação não informa de forma confiável a lesão da sindesmose e a reprodutibilidade é modesta (concordância entre observadores de 43% a 60%). Mesmo assim, ela tem valor prognóstico: o dano articular acompanha o estágio.

Supinação-rotação externa: a mais comum

Com o pé supinado, o tálus roda para fora dentro do encaixe, afasta a tíbia da fíbula e a lesão dá a volta no tornozelo, de frente para trás e de fora para dentro:

Às vezes a lesão medial do estágio IV passa pelos dois: rompe o deltoide profundo (preso ao colículo posterior, que fica inteiro) e depois atravessa o osso, deixando uma fratura do colículo anterior. Esse detalhe volta adiante: fixar o colículo anterior não devolve a competência do deltoide profundo. Na SER IV a fíbula oblíqua aceita parafuso de tração com placa de neutralização ou haste; o maléolo medial oblíquo vai com parafuso perpendicular ao traço; a sindesmose é testada e, se instável, fixada.

Supinação-adução: o traço vertical e o impacto medial

No estágio I, o retropé aduzido traciona o lado lateral: rompe o ligamento talofibular (entorse) ou arranca a ponta da fíbula num traço transverso abaixo da sindesmose (AO tipo A). É estável. No estágio II, o tálus cisalha o maléolo medial num traço vertical, que é a marca do padrão, e a lesão fica instável. O tálus pode também afundar o plafond medial, e a radiografia deve ser examinada procurando esse impacto; McCONNELL e TORNETTA o encontraram em 42% das fraturas verticais do maléolo medial.

A cirurgia da SAD II é a exceção da regra "fíbula primeiro": começa pelo maléolo medial. A área impactada é exposta através do traço, a articulação é lavada para retirar fragmentos osteocondrais, o segmento afundado é elevado com impactor ou alavanca e a falha é preenchida com enxerto ou substituto se preciso. O traço de cisalhamento é fixado tipicamente com placa de suporte (antideslizante), com parafusos esponjosos paralelos à articulação; a fíbula vai depois, com placa, haste ou banda de tensão (figura 65-10).

Pronação-abdução: a fíbula cominuta

Com o pé pronado e abduzido, a lesão começa pelo lado medial, que falha por tração: no estágio I, avulsão transversa do maléolo medial ou ruptura do deltoide; no II, ruptura do tibiofibular anteroinferior ou avulsão do tubérculo de CHAPUT; no III, a fíbula quebra por compressão e flexão, num traço cominutivo no nível do plafond ou acima (figura 65-11). A cominuição impede o parafuso de tração, e a fíbula precisa de placa em ponte (de compressão dinâmica de pequenos fragmentos, mais forte que a um terço de tubo) ou haste. O maléolo medial vai com parafusos perpendiculares ou banda de tensão se pequeno, e a sindesmose deve ser testada.

Pronação-rotação externa e a fratura de MAISONNEUVE

Na pronação-rotação externa, o lado medial falha primeiro (estágio I: fratura isolada do maléolo medial ou ruptura do deltoide), depois a sindesmose anterior (II: tibiofibular anteroinferior ou tubérculo de CHAPUT) e só então a fíbula quebra por torção (III), num traço oblíquo ou espiral que difere do da SER por ser em geral suprassindesmal (AO tipo C) e ter a espícula anterior (o traço sobe de distal posterior para proximal anterior). A PER III é instável e tem alta incidência de lesão da sindesmose. A variante clássica é a fratura de MAISONNEUVE (figura 65-12): fratura da fíbula proximal com fratura do maléolo medial ou lesão do deltoide, cerca de 5% das fraturas do tornozelo, muito instável apesar de as radiografias do tornozelo poderem parecer normais. Palpar a fíbula proximal e, se doer, radiografar a perna inteira.

O tratamento da fíbula depende da altura: no terço distal, placa (para a fíbula não angular), com ou sem parafuso de sindesmose; acima disso, o mais comum é usar só os parafusos de sindesmose, sem fixar a fíbula. A fratura proximal não precisa de fixação, e explorá-la arrisca o nervo fibular comum. O maléolo medial vai com parafuso.

Os epônimos que sobreviveram

Fratura de VOLKMANN é a do maléolo posterior (embora descrita primeiro por EARLE, neto de POTT, em 1828). Fratura de MAISONNEUVE é a da fíbula proximal com lesão medial (MAISONNEUVE, na verdade, descreveu várias fraturas proximais e distais da fíbula em lesões rotacionais).

AO/OTA e o tratamento pela classificação

Na AO/OTA, o 44A é infrassindesmal, o 44B transsindesmal e o 44C suprassindesmal; os grupos e subgrupos descrevem a fíbula e o lado medial e posterior. A conduta segue a estabilidade, e não a letra: a 44A isolada (SAD I) é tratada como entorse, com órtese ou gesso e resultado igual ao das lesões ligamentares; a fratura bimaleolar suprassindesmal é instável e vai para redução e fixação. Duas questões da ENARE cobram isso com casos curtos.

Anatomia aplicada: o encaixe, a sindesmose e o deltoide

Cobrança confirmada · 9 questões

O encaixe e o tálus

O tornozelo é uma mortalha: o corpo do tálus se articula com o plafond (teto) e o maléolo medial, ambos da tíbia, e com a fíbula distal do lado de fora. O maléolo posterior, uma projeção dorsal da tíbia, aumenta essa superfície. Todas participam da carga; a fíbula recebe cerca de um sexto. O maléolo medial é mais curto e mais anterior, e o eixo da articulação fica em cerca de 15 graus de rotação externa.

O tálus tem 70% da superfície coberta de cartilagem, nenhuma inserção muscular e uma irrigação retrógrada frágil. O corpo é um tronco de cone (frustum) deitado no encaixe, mais largo na frente e mais estreito atrás. Duas consequências que caem: nenhuma incidência mostra ao mesmo tempo as facetas medial e lateral com seus maléolos (daí a série de três incidências), e o tálus fica comprimido e mais estável na dorsiflexão (o toque do calcanhar, em que a fíbula roda para fora e a sindesmose se abre um pouco) e mais solto na flexão plantar. Com carga axial, a congruência óssea dá muita estabilidade, mesmo depois de cortar todos os ligamentos.

RAMSEY e HAMILTON: um milímetro, 42%

A cúpula do tálus copia o plafond, e a área de contato cai muito quando o tálus sai do lugar. No estudo clássico de RAMSEY e HAMILTON (1976), 1 mm de desvio lateral do tálus reduziu a área de contato em 42%; outros autores confirmaram. O estudo foi criticado e a relação exata entre desvio, área e pressão ainda é discutida, mas a mensagem é aceita: a perda de congruência do encaixe altera a carga e é a principal causa dos maus resultados com tálus residualmente desviado. Por contraste, o maléolo posterior mexe pouco com a área (ver adiante).

A sindesmose

A fíbula fica na incisura fibular da tíbia, presa por três estruturas (figura 65-3):

A relação do tibiofibular posteroinferior com o fragmento posterior tem uso cirúrgico: reduzir a fíbula costuma reduzir o maléolo posterior, e fixar o maléolo posterior muitas vezes devolve a estabilidade ao encaixe, porque reconstrói a incisura e reancora o ligamento.

Na criança, o tubérculo de CHAPUT é arrancado pelo tibiofibular anteroinferior na fratura juvenil de TILLAUX, assunto do capítulo de fraturas do tornozelo na criança; o capítulo 65 só registra que a avulsão do tubérculo é típica das lesões infantis.

O deltoide e os ligamentos laterais

O deltoide (colateral medial) tem duas camadas. O superficial nasce no colículo anterior e se abre em leque para o tálus, o navicular e o sustentáculo do calcâneo, contínuo com as bainhas do tibial posterior e do flexor longo do hálux. O profundo é intra-articular e vai do colículo posterior (e do sulco entre os colículos) à cúpula do tálus; é ele que se considera o freio do tálus contra o desvio lateral e a rotação (figura 65-4). Do lado de fora, o complexo lateral tem o talofibular anterior (o mais fraco, o da entorse), o fibulocalcâneo (vertical, para o calcâneo) e o talofibular posterior (figura 65-5).

O tornozelo tem, portanto, três estabilizadores estáticos: o complexo osteoligamentar medial, o lateral e a sindesmose. A simplificação útil do capítulo: dois dos três precisam estar íntegros para o tornozelo ser estável. Mas o capítulo insiste na estabilidade dinâmica: seis grupos musculotendíneos cruzam o tornozelo, quatro deles nos "cantos" (tibial anterior, tibial posterior, fibulares e fibular terceiro), e MICHELSON mostrou que, mesmo com os complexos medial e lateral inutilizados, o tálus se move no máximo um grau a mais que no tornozelo normal durante a marcha. Por isso os dados estáticos de cadáver devem ser lidos com muita cautela.

As estruturas que cruzam o tornozelo

Na frente, sob os retináculos extensores superior e em Y inferior: tibial anterior (o mais medial), extensor longo do hálux, depois o nervo fibular profundo e a artéria dorsal do pé, e então o extensor longo dos dedos e o fibular terceiro. O plano seguro para a via anterior fica entre o tibial anterior e o extensor longo do hálux. Do lado de fora, os fibulares correm atrás da fíbula sob o retináculo fibular (que pode romper, com subluxação dos tendões). O nervo fibular superficial sai da fáscia no terço distal da perna, num ponto variável: um ramo calibroso passa a menos de 5 mm da fíbula em 50% dos casos a 10 cm da ponta do maléolo e em 20% a 5 cm, vulnerável na via lateral. O nervo sural fica no subcutâneo, a cerca de dois terços do caminho entre a fíbula e o tendão calcâneo. Atrás do maléolo medial, sob o retináculo dos flexores (túnel do tarso), de anterior para posterior: tibial posterior, flexor longo dos dedos, artéria e veia tibiais posteriores, nervo tibial e flexor longo do hálux ("Tom, Dick, and very nervous Harry"). Na frente do maléolo medial, no subcutâneo, a veia safena magna e o nervo safeno.

As radiografias e os parâmetros do encaixe

Cobrança confirmada · 4 questões

A série de trauma e as regras de OTTAWA

As três incidências padrão são anteroposterior, perfil e mortalha, esta com 15 graus de rotação interna, que mostra bem o lado lateral, mal visto no AP porque o tálus em tronco de cone se sobrepõe à tíbia e à fíbula (figura 65-13). Dor na fíbula proximal pede radiografia da perna inteira. A leitura segue o ABCS: adequação técnica e alinhamento, ossos (cortical e trabéculas, sobretudo as margens articulares), cartilagem (inferida pela irregularidade da superfície) e partes moles.

As regras de OTTAWA (tabela 65-1) ajudam a decidir quem precisa de radiografia: dor perto de um ou dos dois maléolos mais um dos seguintes: idade acima de 55 anos, incapacidade de apoiar o peso ou dor óssea na borda posterior ou na ponta de qualquer maléolo. São muito sensíveis e custo-efetivas, mas sua aplicação no diabético é questionada.

Os parâmetros da tabela 65-2

O sinal da bola (figura 65-15) é uma curva contínua que liga o recesso da ponta da fíbula ao processo lateral do tálus no AP quando a fíbula está no comprimento; se a fíbula está curta, a curva quebra.

Três avisos do capítulo. Os valores "normais" são empíricos: a anatomia varia, a ampliação e a rotação mudam as medidas, e o espaço claro medial mais que dobra conforme a rotação do membro e aumenta com a flexão plantar. A sobreposição pode não existir em pessoas normais com incisura rasa. E a tomografia mostrou que várias suposições feitas a partir da radiografia bidimensional não são verdadeiras. Na figura 65-16, a sobreposição parece boa e o espaço claro tibiofibular está alargado: a tomografia confirmou a sindesmose mal reduzida.

Tomografia e ressonância

Nem tomografia nem ressonância são de rotina. A tomografia ajuda no pilão, no tamanho e na forma do maléolo posterior e na redução da sindesmose depois da cirurgia (figuras 65-16 e 65-17). A ressonância foi usada em pesquisa para o deltoide profundo; lesões osteocondrais aparecem com frequência, de importância incerta.

Estabilidade: a fratura isolada do maléolo lateral e o teste

Cobrança confirmada · 2 questões

A fratura verdadeiramente isolada é estável

A fratura isolada do maléolo lateral não deixa o tálus incongruente e é tratada sem cirurgia; em cadáver, a fratura isolada da fíbula não muda a cinemática. Os estudos longos são uniformes: 98% das SER II sem artrose em 30 anos (BAUER) e 95% de bom resultado funcional em 21 anos (KRISTENSEN e HANSEN). Operar pode piorar a dor e a função, e um ensaio randomizado não mostrou benefício e expôs a complicações. Sintomas persistentes podem vir da cartilagem: HINTERMANN achou lesão condral do tálus em 60% das fraturas AO B isoladas.

O tratamento pode ser gesso suropodálico com carga, faixa elástica, órtese tipo estribo, tornozeleira ou calçado estabilizador, sem diferença depois de 3 meses; e na WEBER B estável, 3 semanas de imobilização não foram inferiores às 6 tradicionais.

Por que a fíbula parece desviada? A SER II mostra na radiografia aparente rotação externa, translação posterior e encurtamento da fíbula. MICHELSON e HARPER, com tomografia, mostraram que o fragmento distal da fíbula continua preso ao tálus, e o tálus ao plafond: o que roda é o fragmento proximal, para dentro, e o desvio real no foco é menor que 1 mm. A SAD I, por sua vez, é tratada como entorse.

Fratura lateral com instabilidade clara e com instabilidade oculta

Quando o tálus já está desviado na radiografia (ou há deformidade evidente), a fratura lateral com falha do deltoide é uma SER IV instável: redução e fixação da fíbula com teste da sindesmose. Reparar o deltoide é desnecessário.

O problema é a fratura com encaixe alinhado na primeira radiografia: SER II (estável) ou SER IV com deltoide roto (instável)? A chave anatômica é o deltoide profundo. Edema, equimose e dor medial apoiam, mas não fazem o diagnóstico; a dor medial teve valor preditivo positivo menor que 50% e negativo de 66%.

Os testes. São a radiografia sob estresse manual ou gravitacional, o teste da marcha e a ressonância do deltoide profundo. No estresse manual, o paciente em decúbito dorsal, perna em 20 graus de rotação interna (mortalha), tornozelo em posição neutra e rotação externa firme e progressiva no antepé. Evitar a flexão plantar: o tálus é mais estreito atrás e o desvio fica aparente, mas não verdadeiro. No estresse gravitacional (figura 65-19), o paciente deita de lado sobre o membro lesado com a perna e o pé pendentes, e a gravidade faz a rotação externa; os dois testes são equivalentes, e o gravitacional irradia menos o cirurgião e dói menos.

O que o teste vale. Pouco, segundo o capítulo. O limite de 4 ou 5 mm de espaço claro medial (ou aumento de até 3 mm sobre a base) é empírico. EGOL: com corte de 4 mm, 66% das fraturas aparentemente estáveis deram teste positivo; das 30 positivas sem sinais clínicos, 20 tratadas sem cirurgia evoluíram igual às 10 operadas. TORNETTA: 54 de 114 positivas com 5 mm tratadas sem cirurgia consolidaram com encaixe anatômico. Com estresse gravitacional e corte de 4 mm, 79% foram falsos positivos; com 6 mm, 19%. KOVAL: 21 positivas com 5 a 8 mm, todas com deltoide superficial roto na ressonância, só 2 com o profundo completamente roto. No ensaio do grupo canadense COTS, operar ou não as fraturas com 5 mm no estresse deu a mesma função em 1 ano, e seis operados tiveram complicação da ferida. A conclusão: a instabilidade funcional não se mede só pela clínica ou pela radiografia, e a integridade do deltoide profundo pode não ser tão decisiva quanto se pensava.

O teste da marcha. Por isso muitos centros, e os autores, usam o teste pragmático: órtese removível com carga total desde o pronto-socorro e radiografia em 1 semana. Desviou, cirurgia; não desviou com carga, o tornozelo provou que é estável, com revisão final em 6 semanas.

Sindesmose: quando fixar, como testar e com o quê

Cobrança confirmada · 3 questões

Quando a sindesmose precisa de fixação

A sindesmose rompe pela rotação do tálus que afasta tíbia e fíbula ou por uma abdução violenta. A diástase exige romper os três ligamentos e a membrana interóssea, uma agressão grande, com resultado frequentemente ruim a longo prazo. A membrana transmite carga pela fíbula; a diástase não tratada deixa instabilidade, dor e artrose (PETTRONE: pior resultado em 5 anos com a sindesmose alargada), e deve ser reconhecida e estabilizada no início.

Quem está em risco. A pronação-rotação externa com ruptura do deltoide (a WEBER C alta e a MAISONNEUVE). Quando a lesão medial é fratura do maléolo, BODEN mostrou em cadáver que fixá-la torna a sindesmose estável, e séries clínicas tiveram bom resultado sem fixar a sindesmose nesses casos; a exceção possível é o colículo anterior fixado com deltoide profundo roto. A SER é de baixo risco porque raramente rompe o interósseo, embora STARK tenha achado 39% de testes intraoperatórios positivos na SER IV, e fixar a sindesmose na SER IV instável não melhorou o resultado.

A altura da fíbula. BODEN: com deltoide e sindesmose rotos, fraturas a mais de 3 a 4,5 cm do tornozelo precisaram de fixação da sindesmose. Mas isso supunha a membrana rasgada até a altura da fratura, e a ressonância mostrou que não é constante; fraturas até 5 cm acima, mesmo com deltoide roto, evoluíram bem sem cirurgia. A altura sozinha não decide.

A radiografia. Espaço claro tibiofibular acima de 5 mm e sobreposição menor que 5 mm no AP ou que 1 mm na mortalha; o espaço claro é o mais confiável, mas a média normal é 3,8 mm nas mulheres e 4,6 mm nos homens, cortar as ligaduras em cadáver não aumentou as medidas de forma previsível e comparar com o outro lado pode ser melhor. A ressonância é mais precisa, mas cara e pouco usada.

Os testes intraoperatórios

Força lateral no calcanhar, tração lateral da fíbula com um gancho (teste do gancho) ou pinça, ou estresse em rotação externa. Os testes concordam mal entre si e têm sensibilidade limitada comparados a uma rotação externa padronizada de 7,5 Nm. STOFFEL achou o teste do gancho o mais útil: a rotação externa aumentou sobretudo o espaço claro medial, também quando só o deltoide foi cortado. O gancho é o preferido de 64% dos cirurgiões. BEUMER mostrou que todos os testes clínicos produzem "anormalidades" radiográficas mesmo sem lesão.

Reduzir bem importa mais que o implante

A má redução da sindesmose é considerada importante para o resultado: SAGI encontrou função pior com a sindesmose mal reduzida em 2 anos (44% de má redução com redução fechada e 15% com aberta), e ANDERSEN, diferença de 2 mm ou mais na distância tibiofibular anterior na tomografia prevendo pior escore. Outros não acharam prejuízo, e a referência comentada de CHERNEY não viu diferença com má redução de até 3 mm. A radioscopia não detecta rotação de até 30 graus da fíbula na incisura; muitas vezes só a tomografia pós-operatória mostra o erro. A redução fechada erra em cerca de metade; a aberta, em cerca de 15%. Colocar a ponta tibial da pinça anterior à linha média reduz o risco de má redução.

A técnica dos autores. Incisão anterior de 2,5 cm sobre a sindesmose, outra lateral de 2 cm, fio de KIRSCHNER de 2 mm como joystick no fragmento distal, pé em neutro, redução conferida pelo sinal da Mercedes-Benz (as três linhas articulares de tíbia, tálus e fíbula se encontram) e pela "papila fibular" na mortalha; pinça periarticular, depois um parafuso de 3,5 mm em três corticais, chegando à quarta sem atravessá-la. Sem carga por 8 semanas, depois fisioterapia livre; retirada do parafuso sob demanda.

Parafuso ou botão de sutura

Pesquisa entre cirurgiões: 51% usam parafusos de 3,5 mm, 67% atravessam três corticais, um ou dois parafusos em proporções iguais (44% cada) e 14% usam dispositivo de sutura de rotina. Nenhuma variação do parafuso foi superior na clínica: um parafuso de quatro corticais ou dois de três deram o mesmo em 8 anos; 3,5 ou 4,5 mm iguais em 1 ano; mais recidiva da diástase com três corticais quando o paciente desobedeceu à carga; a quarta cortical já lesou o tendão tibial posterior. Parafuso a 2 cm da articulação foi mais estável que mais alto em cadáver, sem diferença clínica. O de pequenos fragmentos irrita menos; o de 4,5 mm é mais fácil de achar para retirar. Parafusos absorvíveis tiveram bom resultado.

O botão de sutura (por exemplo, o "Ankle Tightrope") é semirrígido, talvez mais parecido com a sindesmose normal. NAQVI: redução mais precisa; KORTEKANGAS: sem diferença; nenhum dos dois viu diferença funcional em 2 anos. RAEDER (5 anos ou mais): AOFAS maior e menos artrose com a sutura, sem diferença de má redução. Duas metanálises (5 e 7 estudos): estabilização dinâmica com melhor função, menos quebra do implante e menos má redução, com estudos de qualidade limitada. Complicações do dispositivo: nó, infecção, inflamação, irritação, osteólise, fístula e fratura pelo túnel.

Posição do pé, retirada e carga. A antiga regra de colocar o parafuso em dorsiflexão máxima (OLERUD: 1 grau de déficit de dorsiflexão a cada 10 graus de flexão plantar) foi refutada: em cadáver, nem em flexão plantar máxima houve perda de movimento. A retirada de rotina é feita por 65% dos cirurgiões, mas a evidência é fraca; parafuso intacto, retirado ou quebrado dá função igual (alguns acharam melhor com o quebrado ou solto), a retirada teve 22,4% de complicações (infecção 9,2%, recidiva da diástase 6,6%), sobretudo antes de 3 meses, e uma metanálise concluiu que não há lugar para a retirada de rotina. SANDERS: retirada sob demanda não inferior à de rotina, com menos complicações. A carga precoce pareceu segura em estudos clínicos.

As lesões isoladas da sindesmose classificadas por EDWARDS e DeLEE (TARO 2008, sem gabarito no acervo) não aparecem no capítulo 65.

O maléolo posterior

Cobrança confirmada · 3 questões

O que se sabe e o que não se sabe

Cerca de um terço das fraturas do tornozelo envolve o maléolo posterior, com resultado pior que o das outras (lesão da cartilagem, instabilidade e subluxação posterior do tálus). Quase todo o resto é controverso: o papel biomecânico, o tratamento, se a decisão depende da estabilidade ou do tamanho, o método de fixação e se a cirurgia melhora o resultado.

O tamanho. Os trabalhos antigos falavam em subluxação do tálus com fragmentos de 25%, 33% ou 50% do plafond no perfil, números que viraram indicação de cirurgia por si só. A biomecânica é surpreendente: o fragmento contribui pouco para o contato, a carga e a estabilidade. 25% no perfil não reduz a área de forma significativa; 33% reduz cerca de 15%; 50% cerca de 30%. Num modelo carregado com 50%, a pressão não aumentou, só se deslocou para a frente e para o lado; ressecções de até 50% foram estáveis com as estruturas medial ou lateral íntegras ou fixadas. Hoje a morfologia do traço pesa tanto quanto o tamanho.

As classificações tomográficas

A radiografia mede mal o fragmento, cujo traço não fica no plano do perfil. Três classificações tomográficas estão em uso (tabela 65-3):

HARAGUCHI (a primeira, 2006): tipo 1, fragmento posterolateral único, traço oblíquo da incisura fibular até atrás do maléolo medial (66%); tipo 2, extensão ao maléolo medial, em geral multifragmentar (20%), com pior prognóstico; tipo 3, só uma casca pequena. Recomenda fixar o posterior se a fixação do medial e do lateral não devolveu a estabilidade. BARTONÍČEK sobe em gravidade de 1 a 4 com recomendação de conduta (há um tipo 5 para fragmentos irregulares do osteoporótico): nunca operar o 1, sempre o 4, e individualizar 2 e 3 (na série original, um terço dos tipos 2 e dois terços dos tipos 3 foram operados; uma publicação posterior recomendou fixar os 2 e 3 desviados). O tipo 3 aparece já na radiografia pelo duplo contorno cortical medial e é melhor operado pela via posteromedial. MASON é uma renumeração de BARTONÍČEK pelo mecanismo, menos citada.

Tornozelo ou pilão? O limite é incerto: HARAGUCHI considerava pilão a fratura anterior à linha transmaleolar; BARTONÍČEK, fratura do tornozelo a que atinge o colículo posterior do maléolo medial e pilão parcial a que atinge também o colículo anterior (excluída da classificação); MASON chamou os tipos 2A e 2B de "pilões rotacionais" e o 3 de "pilão posterior verdadeiro".

Fixar ou não fixar

A favor de fixar: reconstruir o plafond, tirar fragmentos interpostos, estabilizar o tálus e reconstruir a incisura, facilitando a redução da fíbula e estabilizando a sindesmose (GARDNER: em cadáver, PER IV mais estável com o posterior fixado do que com parafuso de sindesmose; FRANX: em 26 WEBER C randomizadas, melhor função com o posterior fixado).

A evidência geral: séries retrospectivas conflitantes; nenhuma revisão sistemática confirmou benefício da cirurgia, exceto quando ela corrige a subluxação do tálus. HARPER (fragmentos acima de 25%): operados e não operados iguais. DE VRIES (9 a 30 anos): sem diferença. Degrau final acima de 2 mm piora o resultado, qualquer que seja o tratamento, e fixar não garante redução melhor. Complicações da fixação de até 17% a 20% (infecção, neuropraxia do sural, perda de redução, artrose). O único ensaio na WEBER B (HOOGENDOORN, 81 pacientes, fragmentos de 5% a 25%, três quartos BARTONÍČEK 2 e um quarto 3): diferença de 0,5 mm no degrau e nenhuma diferença em 1 ano.

Quando pedir tomografia. THOMAS: usar 20% no perfil como corte para pedir tomografia identifica com segurança os fragmentos acima de 25% e reduz os exames.

A técnica. A redução precisa ser anatômica (a fixação não anatômica tem mais artrose). Parafusos AP percutâneos (decúbito dorsal): dorsiflexão do pé sobre um apoio radiolucente; se não reduzir, incisão posteromedial de 1 cm junto ao tendão calcâneo e uma rugina empurrando o fragmento para distal; dois parafusos esponjosos parcialmente rosqueados de 4 mm, logo acima da articulação, por incisões a um terço e dois terços da frente do tornozelo (melhor para o BARTONÍČEK 4, de fragmento único). Placa de suporte posterior (decúbito ventral, via posterolateral): a gravidade ajuda, há acesso ao impacto e à cortical posterior, e a fíbula é fixada pela mesma incisão com placa posterior; preferida com vários fragmentos, como no tipo 3. Os autores preferem tratar o posterior antes da fíbula, porque a placa lateral atrapalha a radioscopia, e decidem o decúbito ventral de saída para o jovem com fragmento grande, impacção ou lesão clara da sindesmose.

As vias de acesso e o nervo em risco

Cobrança confirmada · 3 questões

Na via lateral, dissecar a gordura de forma romba, soltar o periósteo só 1 a 2 mm das bordas do traço e fazer perfurações estratégicas na fáscia para as pinças. A variante posterior da via lateral (placa dorsal na fíbula) é mecanicamente mais forte e mais protegida, mas não dá acesso ao tibiofibular anteroinferior, à articulação nem a uma fratura do tubérculo de CHAPUT. Na posterolateral, o flexor longo do hálux ainda tem fibras musculares nesse nível (é como se reconhece) e é afastado para medial para expor o maléolo posterior; os fibulares, afastados, expõem a fíbula pela mesma incisão.

Tratamento: maléolo por maléolo

Fundamento

Fratura isolada do maléolo medial

PANKOVICH descreveu as lesões mediais: fratura do colículo anterior com ou sem ruptura do deltoide profundo, do colículo posterior, supracolicular (vertical, oblíqua ou transversa) e avulsões; HERSCOVICI propôs uma classificação mais simples pela altura, a mais citada. A fratura isolada pode ser tratada sem cirurgia: HERSCOVICI, 57 pacientes com gesso sem carga por 6 semanas (desvios de até 6 mm), só 3,5% de pseudartrose e nenhum encaixe desviado ou artrose. HANHISUANTO: desvio de até 2 mm tratado sem cirurgia com resultado comparável; desvio inicial maior, pior função qualquer que fosse o tratamento. Nas bi e trimaleolares, se o medial reduz bem (até 2 mm) depois de fixar a fíbula, há evidência crescente de que não precisa ser fixado. Os autores tratam a isolada sem desvio ou com desvio mínimo com órtese e carga por 6 semanas.

Bimaleolar: o tálus segue a fíbula

A fratura bimaleolar é instável por definição. Tratada sem cirurgia, pode ir bem se o tálus for reduzido e mantido: WEI (19 instáveis, gesso longo 6 semanas e curto mais 6) teve AOFAS médio de 98 em 20 anos; JOY: tálus anatômico deu bom resultado em 85%, e redução ruim, mau resultado em dois terços. O problema é prático: manter a redução é difícil.

Fixar só o medial não basta. YABLON (1977) mostrou que fixar só o medial deixava a fíbula e o tálus mal reduzidos e levava à artrose: "o desvio do tálus segue fielmente o do maléolo lateral"; reduzir o lateral restaurava a congruência. SVEND-HANSEN: 55% de maus resultados com fixação só medial. PANKOVICH explicou o porquê no colículo anterior: fixar o fragmento recupera o deltoide superficial, mas o profundo, preso ao colículo posterior e roto, continua incompetente. TORNETTA, com estresse depois de fixar o medial e antes do lateral: um quarto continuava instável.

Fixar os dois. Os estudos comparativos (YDE e KRISTENSEN: 20% de bons resultados sem cirurgia contra 92% com cirurgia; PETTRONE; PHILLIPS; HUGHES; COLTON) favorecem a fixação medial e lateral; BAUER, nas A e B, viu vantagem curta que sumiu em 7 anos. Nos idosos, um banco de dados de 19.648 pacientes associou a cirurgia a menor mortalidade. Ainda assim, a taxa de cirurgia nos Estados Unidos varia de 14% a 72% conforme a região.

A fíbula: placa, placa antideslizante e haste

Parafuso de tração com placa lateral de neutralização (AO, década de 1970): bons resultados e padrão-ouro há 50 anos (figura 65-21). Limites: partes moles finas, com deiscência e infecção de 5,5% a 26% (mais no idoso e no diabético), material saliente com retirada em até 50%, risco aos nervos fibular superficial e sural, parafusos distais unicorticais com risco de entrar na articulação e falha no osteopênico (fixação estável em só 54% dos idosos de osso poroso ou cominuto).

Placa posterior antideslizante (BRUNNER e WEBER, 1982): parafusos de trás para frente, bicorticais e longe da articulação, mais cobertura e menos risco ao fibular superficial, mais forte em laboratório; mas irrita os fibulares em até 43%, com lesão visível do tendão em 30% na retirada. Troca a complicação da ferida pela do tendão. Cuidado para não descer até o sulco retromaleolar.

Placas bloqueadas: mais resistentes no osteoporótico em laboratório, sem vantagem clínica definida e com mais complicação da ferida (17,5% contra 5,5%). Reforços no osteoporótico ou no neuropata: parafusos da fíbula para a tíbia, cimento nos furos com fio intramedular (ASSAL) ou fios de KIRSCHNER intramedulares (KOVAL, o dobro da resistência à torção). Só parafusos de tração (dois a quatro) no jovem com traço oblíquo longo e osso bom. A cerclagem com grampo de CEDELL (Escandinávia) teve 60% da resistência da placa. Implantes absorvíveis: menos compressão e osteólise, sobretudo com poliglicólico.

Haste intramedular da fíbula (figura 65-23): pouco material palpável e poucas complicações da ferida; útil no osso osteoporótico, na pele ruim e no diabético. As hastes lisas antigas (RUSH) migravam; as atuais travam. A haste que aceita parafuso de sindesmose controla comprimento, angulação e rotação; num ensaio com pacientes acima de 65 anos, a haste teve vantagem nas complicações da ferida. Técnica: incisão de 10 mm começando 10 mm distal à ponta da fíbula, fio-guia de 1,6 mm na ponta e no centro da metáfise (ponto de entrada medial demais desvia o maléolo para fora e subluxa o tálus), haste em 20 graus de rotação externa (para o parafuso de sindesmose entrar no centro da tíbia), parafuso distal até a cortical posterior sem atravessá-la, batidas para trás para recuperar o comprimento, parafuso proximal, carga total no dia seguinte.

O maléolo medial

O mais usado são parafusos de tração, com arruela no fragmento mole. Os dois esponjosos paralelos tradicionais deram o mesmo resultado que um só no ensaio de BUCKLEY (140 pacientes; 20% dos sorteados para dois passaram para um). Parafusos curtos de 30 mm comprimem mais que os de 45 mm, porque pegam no osso subcondral; totalmente rosqueados depois de comprimir com pinça foram bem; bicorticais resistem mais ao arrancamento. Entrar no terço anterior: no colículo posterior, o parafuso encostou nos tendões em todos os cadáveres (FEMINO). A penetração articular é vista no AP da radioscopia, colinear com o espaço medial; a mortalha em rotação interna não mostra. Absorvíveis de polilactato: resultado igual ao aço, menos retirada (4% contra 18%).

Banda de tensão (LISTER, 1883): boa compressão em fragmento pequeno, frágil ou transverso, mais forte sob tração que parafusos unicorticais; o problema é o material saliente (7%). Técnica do autor: dois fios de KIRSCHNER de 1,6 mm a cerca de 30 mm de profundidade, parafuso de 30 mm com arruela 20 mm acima do traço, fio de 1,2 mm em oito junto ao osso (passado por um cateter de 14 G através do deltoide), fios dobrados 180 graus e impactados. Fio de sutura no lugar do aço é mais fraco. Fios de KIRSCHNER sozinhos decepcionam; rosqueados foram melhores. Placa em T e âncora de sutura para fragmentos pequenos cominutos. O traço vertical da SAD vai com placa antideslizante e parafusos paralelos à articulação.

O tratamento preferido dos autores

Fundamento

Muitas fraturas do tornozelo são tratadas sem cirurgia (algoritmos 65-1 e 65-2):

• Maléolo lateral aparentemente isolado com encaixe congruente: órtese funcional e carga total; radiografias AP e perfil em 1 e 6 semanas; sem estresse nem ressonância de rotina. Se o tálus desviar, fixar a fíbula (não o deltoide); se não, fisioterapia em 6 semanas.
• Maléolo medial isolado sem desvio ou com desvio mínimo: órtese funcional com carga por 6 semanas.
• Bimaleolar: instável por definição; quase sempre redução e fixação, mas a totalmente sem desvio, sobretudo no idoso ou debilitado, pode ir com gesso ou órtese sob vigilância até consolidar.
• Tálus subluxado para trás apesar de fixar medial e lateral (mais comum com mais de 25% de maléolo posterior): fixar o posterior, com parafusos AP ou placa posterior, com tomografia para planejar. O posterior segue BARTONÍČEK: 1 sem cirurgia, 2 sem cirurgia salvo tálus subluxado, 3 e 4 com cirurgia.
• Sindesmose claramente alargada com tálus instável: estabilizar; fíbula do terço distal fixada (ajuda a reduzir e impede a angulação ao apertar o parafuso); do terço médio ou proximal, não expor; redução aberta se a radioscopia não confirmar a anatômica.
• Implantes (algoritmo 65-2): fíbula simples com parafuso interfragmentário e placa de neutralização ou haste; cominuta com placa em ponte ou haste; medial com um parafuso (dois se o fragmento for grande), fios e banda de tensão (fragmento pequeno) ou dois parafusos transversos ou placa antideslizante (SAD); posterior tipo 3 com placa de suporte, tipo 4 com parafusos AP ou placa posteroanterior.

Pacientes complicados: diabético, idoso, obeso, fumante e alcoolista

Possível cobrança

O diabético

Complicações de 42% contra nenhuma nos controles (com 10,5% de mortes entre os diabéticos operados), 43% contra 15%, infecção de 32% contra 8% (mais nos que não controlam a glicemia); na exposta, 64% de infecção e 42% de amputação. Mas o diabético bem controlado e sem complicações pode ir bem: estudos maiores não viram diferença de infecção com todos os diabéticos juntos, e o excesso de complicações está nos que têm complicações do diabetes. O principal fator parece ser a neuroartropatia; COSTIGAN (14% de complicações) achou mais com neuropatia e doença vascular e nenhuma diferença entre insulinodependentes e não insulinodependentes.

A fixação falha porque, sem propriocepção (CHARCOT), a dor não freia o paciente e o controle neuromuscular falha. A neuroartropatia é comum e muitas vezes só é diagnosticada depois da cirurgia; quem chega tarde tem mais CHARCOT (64% contra 22%). A conduta empírica: imobilização prolongada sem carga (até 8 semanas no texto; a tabela 65-4 fala em 8 a 10 semanas de carga protegida), pinos de STEINMANN pela subtalar e pelo tornozelo, vários parafusos da fíbula para a tíbia ou artrodese do retropé quando é preciso manter o tálus. Não há estudos comparativos.

O idoso

A fratura do idoso, sobretudo da mulher idosa, é uma verdadeira fratura osteoporótica (a microarquitetura trabecular da tíbia distal é pobre e menos rígida, embora não haja associação com a densidade óssea sistêmica). A taxa de cirurgia cai com a idade, mas estudos mostram resultados e complicações comparáveis aos do jovem e menor mortalidade com a cirurgia; num ensaio com pacientes acima de 55 anos, a cirurgia deu melhor resultado. O ensaio de WILLETT (acima de 65 anos) comparou fixação com gesso de contato justo sob anestesia: função igual em 6 meses, 10% de problemas da ferida na cirurgia, mas 25% de falha no gesso (nova manipulação ou conversão em fixação) e mais 15% de consolidação viciosa, com pior função em 3 anos nos viciosos. Acima de 80 anos, a adesão às orientações é o maior desafio. No frágil de pele ruim, preferir métodos percutâneos: haste da fíbula e, no paciente de demanda muito baixa com partes moles muito comprometidas, haste retrógrada calcaneotalotibial (figura 65-26), que dá estabilidade imediata sem expor a fratura.

Epidemiologia e fatores de risco

As fraturas do tornozelo são 10% de todas as fraturas, cerca de 137 por 100.000 por ano, a segunda fratura mais comum do membro inferior depois da do quadril, com idade média de 45 anos. A distribuição é bimodal (homens jovens e mulheres idosas, com 50 anos entre os picos); as bi e trimaleolares têm um pico só, nas mulheres idosas. São quase sempre de baixa energia (queda simples ou esporte, que é a terceira causa); as do tipo C da AO vêm mais de queda de altura ou acidente. KANNUS previu que o número das de baixa energia nos idosos triplicaria até 2030. Obesidade (mais fratura e fratura mais grave: 29% dos instáveis contra 4% dos estáveis eram obesos), quedas repetidas e álcool (29% tinham bebido nas 4 horas anteriores) são fatores de risco.

Avaliação clínica e cuidados perioperatórios

Relevância clínica

O exame

História (energia do trauma, porque alta energia sugere complicação de partes moles, síndrome compartimental, pilão ou outras lesões) e comorbidades (diabetes, tabagismo, álcool, doença psiquiátrica). Inspeção (deformidade, equimose, flictenas, pele, cor) e palpação sistemática que começa na cabeça da fíbula e desce pela face lateral até o maléolo lateral, depois o medial; palpar o pé para não perder fratura dos metatarsos, do processo lateral do tálus ou lesão de LISFRANC; palpar o tendão calcâneo e fazer o teste de SIMMONDS ou THOMPSON; pulsos e enchimento capilar, marcando na pele os pulsos palpáveis.

A hora da cirurgia e as flictenas

Muitos recomendam esperar o edema baixar, sobretudo com flictenas, mas a evidência direta falta; ao contrário, a fixação tardia teve mais infecção da ferida, internação mais longa, redução mais difícil, mais custo e pior resultado. A cirurgia ambulatorial teve metade das complicações da cirurgia com internação. Compressão pneumática do pé e crioterapia com compressão reduzem o edema pré-operatório. Flictena hemorrágica representa ruptura da derme: considerar descomprimir e esperar a reepitelização por cerca de 10 dias; a não hemorrágica é um cisalhamento com derme íntegra, em geral segura para operar através dela (figura 65-25). A haste da fíbula evita parte do problema.

Torniquete, tromboprofilaxia, carga e direção

Torniquete: um estudo não viu mais complicações da ferida; dois ensaios sem torniquete tiveram menos dor e edema, melhor movimento, menos complicação da ferida e volta mais rápida ao trabalho, com cirurgia mais longa. Tromboprofilaxia: depois da fixação, trombose venosa sintomática de 0,05% a 0,12% e embolia de 0,17% a 0,34%; dois grandes ensaios e uma metanálise mostraram que não há papel para a profilaxia de rotina depois da fratura com imobilização abaixo do joelho. Avaliar o risco individual (história de trombose, imobilização, comorbidades, obesidade, exposta, lesões associadas, idade acima de 50). Imobilização e carga: nenhuma forma de imobilização é claramente melhor; a carga precoce depois da fixação é segura e melhora a função em 6 semanas (metanálise de 10 ensaios e 4 coortes), exceto em demência, neuropatia, drogas injetáveis e álcool. Direção: não dirigir imobilizado; o tempo de frenagem volta ao normal por volta de 9 semanas da cirurgia (cerca de 3 semanas depois de tirar o gesso); o guia prático dos autores é descer escada alternando os pés.

Resultados e complicações

Fundamento

A maioria vai bem: 88% sem dor ou com dor leve em 1 ano e 90% sem restrição ou com limitação recreativa leve, com melhora grande entre 6 meses e 1 ano. Pioram o resultado: fratura-luxação, fratura do maléolo medial (comparada à lesão ligamentar medial), idade, sexo feminino e diabetes. No esporte, a volta variou de quase todos (jovens, 70% homens, média de 18 anos) a 24,5% em 1 ano (média de 43 anos).

A artrose do tornozelo é causada sobretudo por trauma, e 39% dos casos vêm de fratura do tornozelo; o tempo médio até a artrose terminal foi de 21 anos (HORISBERGER). Fatores: fratura AO tipo C, IMC alto, luxação e idade. Pode surgir mesmo com redução perfeita, pela lesão da cartilagem no trauma: STUFKENS achou que lesões mais profundas e as da face anterior ou lateral do tálus ou do maléolo medial predizem pior evolução. Na artroscopia, o local mais lesado é o tálus, depois a tíbia distal e a fíbula, e por último o maléolo medial. As complicações pós-operatórias pioram o resultado relatado pelo paciente.