Fratura do planalto tibial

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 62 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema, e não na ordem do livro. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica a razão de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo; quando a banca cobrou algo que o capítulo não traz, o texto avisa.

O planalto tibial cai quase todo ano desde 2018, e a banca gira em torno de cinco blocos: o que vem junto (menisco lateral, LCA, vasos), a classificação (SCHATZKER, com o tipo IV como variante de luxação, e as classificações que olham o plano coronal: LUO, HOHL e MOORE, KFURI e SCHATZKER), o mecanismo e o fragmento posteromedial, as vias de acesso e a lógica do tratamento (suporte, antideslizamento, preenchimento da falha, duas placas, fixador em etapas). Quase tudo nasce de três fatos de anatomia: o joelho tem valgo e é atingido pelo lado de fora, por isso o planalto lateral quebra mais; o planalto medial é mais forte e só quebra com energia alta, quase como uma luxação; e a parte de trás da tíbia é funda, cheia de vasos, e as placas da frente não a seguram.

Lesões associadas: menisco, ligamentos e o colateral medial

Cobrança confirmada · 7 questões

A fratura do planalto quase nunca vem sozinha. O capítulo separa três grupos: lesões de outros ossos e sistemas (num estudo de bicondilares, 13 de 41 pacientes tinham outra lesão esquelética maior, e isso piorou o resultado funcional; em centros de trauma, 16% a 40% dos pacientes com fratura do planalto são politraumatizados), lesões dentro do joelho (meniscos e ligamentos) e a lesão do envelope de partes moles, que muda a hora e a via da cirurgia.

Menisco lateral primeiro, LCA em seguida

A incidência de lesão meniscal e ligamentar é alta, e os estudos de ressonância mostram o tamanho do problema:

A lógica é mecânica. A maioria das fraturas é lateral, por valgo com carga axial: o côndilo femoral lateral desce sobre o planalto lateral, e o menisco lateral, que cobre uma parte maior do planalto lateral do que o medial cobre do seu lado, fica preso entre os ossos ou cai no traço. A lesão meniscal acompanha o grau de afundamento e o alargamento do côndilo. O LCA, preso à eminência intercondilar à frente da espinha medial, sofre com a rotação e com as fraturas que sobem pelas espinhas.

A ressonância e a tomografia. A ressonância é mais sensível para menisco e ligamento; a tomografia, curiosamente, foi sensível e específica para as lesões ligamentares que correspondiam a pequenas avulsões ósseas, mas pior para o menisco. Nem a história natural das lesões vistas só na ressonância nem a indicação de tratá-las estão definidas, e os autores do capítulo não pedem ressonância de rotina: o menisco lateral é visto e reparado pela artrotomia submeniscal na própria fixação.

Sinais de lesão ligamentar. Algumas fraturas da borda do planalto são quase patognomônicas de lesão de cruzado: a fratura de SEGOND, a SEGOND reversa, as fraturas da margem anteromedial e a avulsão da inserção do semimembranoso. TOMÁS-HERNÁNDEZ descreveu a fratura grande por compressão anteromedial com lesão do canto posterolateral: equimose posterolateral ao exame e instabilidade em varo que persiste depois de fixar o fragmento anteromedial, resolvida expondo e reparando o canto.

O que fazer com o menisco e os cruzados. É controverso. Muitas fraturas graves evoluem bem sem tratamento meniscal específico, o que sugere que muitas lesões cicatrizam ou não dão sintoma. Reinserir o LCA ou o LCP avulsionado com fragmento ósseo é recomendado por uns e não por outros; uma série comparativa achou resultado melhor com o reparo, outras séries de alta energia foram boas sem ele.

O colateral medial é a dobradiça da fratura lateral

Num estudo mecânico em cadáver, o LCM íntegro foi requisito para produzir a fratura do planalto lateral: ele funciona como dobradiça para o côndilo femoral lateral, que gira sobre ele e afunda o planalto. O LCM pode se lesar nas fraturas laterais por valgo, mas a instabilidade em valgo do exame costuma vir da perda do suporte ósseo pelo afundamento. Por isso ela não se resolve sem reduzir a fratura, e o exame que vale é o feito depois da fixação.

A lesão associada do LCM é tratada sem cirurgia: MOORE examinou 208 joelhos com fratura unicondilar, em média 3 anos depois, com radiografias sob estresse, e não achou frouxidão crônica, sem nenhum reparo ligamentar. Uma órtese ou um imobilizador pós-operatório de rotina basta.

A ressonância do LCA e o edema ósseo

O TEOT 2024 cobrou, dentro do subtema do planalto, o padrão de edema ósseo da lesão aguda do LCA: côndilo femoral lateral e planalto tibial lateral, a pegada do pivô. O capítulo 62 não traz esse dado; ele pertence aos capítulos de ligamento do joelho. Fica aqui porque a palavra "planalto" leva a questão para o tema.

Mecanismo e padrões de fratura

Cobrança confirmada · 3 questões

A fratura do planalto responde por 1% a 2% das fraturas dos ossos longos e tem distribuição bimodal: no jovem, alta energia (carro, moto, queda de altura, esporte), mais em homens (70% em adultos jovens do sexo masculino, idade média de 43 anos numa série brasileira citada); no idoso, queda de baixa energia, com fraturas uni ou bicondilares. Numa revisão recente, atropelamento (30%) e queda de baixa energia (22%) foram os mecanismos mais comuns. Com o envelhecimento da população, as fraturas de baixa energia aumentam, com pele frágil e risco de falha por osso ruim (figura 62-1). COTTON e BERG, em 1929, chamaram a fratura lateral de "fratura do para-choque" (bumper fracture).

As forças decidem o padrão

A energia da fratura depende da força e da qualidade do osso; quanto mais energia, mais desvio e cominução. A carga axial libera mais energia, e mais rápido, que a força angular. Em cadáver, valgo puro dá separação, carga axial dá compressão localizada, e os dois juntos dão separação com afundamento.

• Lado lateral (o mais comum). O joelho tem 5 a 7 graus de valgo e costuma ser atingido pelo lado de fora; o côndilo femoral lateral leva o planalto lateral à falha. A separação com afundamento do planalto lateral é a fratura mais comum. O jovem, com osso bom, faz separação com pouco afundamento; o idoso osteopênico faz mais compressão, com fragmento de separação menor. Quase sempre há um pouco dos dois.
• Lado medial. Menos comum, por varo, pode pegar todo o planalto medial e o plano de cisalhamento pode entrar no lateral. O cisalhamento posteromedial é um padrão medial comum, isolado ou parte de até um terço das bicondilares (figura 62-2); o mecanismo descrito é flexão do joelho, varo e rotação interna do côndilo femoral medial. Num joelho valgo, a carga axial pode cisalhar o côndilo medial.
• Bicondilar. Quando predomina a carga axial; a gravidade cresce com a força.
• Dissociação metáfise-diáfise. Trauma direto ou carga axial com flexão (o para-choque, o esmagamento): a diáfise se separa dos côndilos. Alto risco de exposta, lesão fechada grave, lesão da trifurcação e síndrome compartimental.
• Avulsão da borda (diferente da separação por cisalhamento): associa-se à luxação do joelho e indica lesão instável.
• Hiperextensão em varo (FIROOZABADI, figura 62-3): falha por tração da cortical posterior, compressão da cortical anterior, perda ou inversão da inclinação posterior e varo. Mais lesões associadas (32% contra 16%), mais lesão vascular, neurológica e síndrome compartimental, e resultado funcional pior. A tática muda: refazer primeiro a dobradiça posterior íntegra e depois elevar, enxertar e fixar o fragmento anteromedial afundado.

Na insuficiência do osso muito osteopênico, a fratura do idoso pode não aparecer na radiografia; a ressonância é o exame de escolha para fratura por estresse ou oculta.

Classificação de SCHATZKER

Cobrança confirmada · 4 questões

O capítulo começa lembrando que o padrão da fratura dita o tratamento, o risco de complicação e, em parte, o resultado. As duas classificações mais usadas são SCHATZKER (mais fácil de lembrar) e AO/OTA (mais completa, usada em pesquisa). As duas se baseiam na radiografia anteroposterior e falham em ver os traços coronais e os fragmentos posteriores de cisalhamento, cuja identificação é decisiva para planejar a cirurgia. SCHATZKER publicou em 1979 a experiência de Toronto, com 94 fraturas do planalto lateral entre 1968 e 1975 (figura 62-10).

Frequência numa série tomográfica. MELLEMA mapeou 127 fraturas: tipo II 48, V 26, VI 22, IV 15, III 10 e I 6. Os fragmentos de separação coronal estavam em 17% das bicondilares e pegavam, em média, 78% da superfície medial; a cominução das bicondilares se concentra na espinha e no côndilo lateral, com pouco ou nada no lado medial. Muitas fraturas não cabem num tipo.

O tipo IV é uma luxação disfarçada

O planalto medial é mais resistente e só quebra com energia alta. O traço quase nunca é medial puro: passa pelas espinhas tibiais e às vezes entra no planalto lateral. O capítulo trata o tipo IV como variante da luxação do joelho: o LCM e o LCA continuam presos ao côndilo medial, e o planalto lateral e a diáfise se deslocam lateralmente, para longe do fragmento e do fêmur, com alta propensão a lesão neurovascular. Na ressonância, houve evento de luxação em 46% dos tipos IV, e os tipos IV, V e VI têm muita lesão ligamentar. Sem o contraforte medial, o tipo IV tende ao varo se não for operado.

WAHLQUIST mostrou que, quanto mais lateral o traço entra na articulação, maior o risco neurovascular e compartimental: 67% de síndrome compartimental quando o traço entra lateral às espinhas e sai pela metáfise medial (figura 62-15).

Os tipos laterais na prova

Limitações do SCHATZKER. Não classifica as fraturas-luxações; o tipo III puro pode ser raríssimo (muitos são tipos II com traço sem desvio na cortical lateral); algumas bicondilares não cumprem todos os critérios do VI; não descreve as fraturas instáveis dos dois planaltos com a eminência sem dissociação da diáfise; e não representa os cisalhamentos posteromedial e posterolateral com traço coronal. Uma bicondilar com os dois componentes verticais, passíveis de placa de suporte, pode ser tratada como tipo V mesmo com a espinha envolvida; a obliquidade horizontal do traço, que impede o suporte, é o que separa o VI do V.

AO/OTA, LUO, HOHL e MOORE e o planalto em zonas

Cobrança confirmada · 3 questões

AO/OTA 41

A tíbia proximal é o segmento 41 (4 da tíbia, 1 do segmento proximal, com comprimento igual à largura da interlinha). A é extra-articular (não é tecnicamente fratura do planalto), B é articular parcial (há continuidade entre a superfície articular e a diáfise) e C é articular completa (não há), em complexidade e energia crescentes (figura 62-18).

As três colunas de LUO

LUO classificou pela tomografia axial (figura 62-19). Do centro (ponto médio entre as espinhas) saem três linhas: a anterior até a tuberosidade da tíbia, a medial até a crista posteromedial e a lateral até a borda lateral, logo à frente da cabeça da fíbula. A regra decisiva: a coluna só conta como fraturada se houver traço na cortical, não só depressão.

• Zero coluna: depressão pura (SCHATZKER III).
• Uma coluna: SCHATZKER I e II só na coluna lateral; separação posterolateral isolada (que SCHATZKER não descreve).
• Duas colunas: lateral com separação posterolateral; SCHATZKER IV.
• Três colunas: o clássico é a bicondilar (IV e V) com fragmento posteromedial.

AO/OTA, SCHATZKER e LUO têm reprodutibilidade boa a excelente (kappa acima de 0,6). O capítulo usa o conceito das três colunas para defender que se descreva sempre o envolvimento posterior: a maior parte das falhas secundárias vem de placas mediais ou laterais que não seguram o fragmento posterior.

KFURI e SCHATZKER: fora do capítulo

O TARO 2020 e o TARO 2024 perguntaram, com quase o mesmo texto, os dois marcos que KFURI e SCHATZKER usaram para dividir o planalto em zona anterior e posterior no plano coronal (limite posterior da cabeça da fíbula e limite posterior da inserção do LCM). O capítulo 62 não traz essa atualização. O que ele traz é a mesma preocupação: a visão axial da tomografia e o lado posterior do planalto, pelo conceito de LUO.

HOHL e MOORE: as fraturas-luxações

As fraturas-luxações não cabem nas classificações acima e precisam ser identificadas, porque têm muita lesão ligamentar e meniscal, risco vascular e risco de síndrome compartimental. HOHL e MOORE as dividem em cinco tipos (figura 62-20):

O tipo V perde os dois sistemas estabilizadores ao mesmo tempo (colaterais e cruzados) e é o mais instável. A eminência fraturada, mais comum no tipo V, prevê pior amplitude de movimento aos 6 e 12 meses e recuperação mais lenta (KONDA). O tipo II se diferencia do SCHATZKER IV porque o traço atravessa a espinha até o compartimento oposto e o côndilo fraturado continua alinhado com o fêmur.

Avaliação: exame, partes moles e imagem

Relevância clínica

História e exame

O mecanismo dá pistas, mas é o padrão da fratura que guia a conduta e o risco: uma história banal pode esconder uma fratura de energia alta. A separação lateral de baixa energia tem risco neurovascular e compartimental muito baixo; queda de altura, acidente de carro e atropelamento, não. Perguntar por fumo, diabetes, doença vascular, câncer, nutrição, doença renal e remédios que pioram o osso e a cicatrização (corticoide crônico, quimioterapia, anticonvulsivantes, imunoterapia), e por atividade, trabalho e estado mental.

• Ferida comunicante: procurar e, na dúvida, explorar (figura 62-4).
• Vascular: na alta energia, documentar o índice tornozelo-braço (normal 0,9 ou mais); abaixo de 0,9, angiotomografia e cirurgião vascular. Os padrões com dissociação metáfise-diáfise e as fraturas-luxações são os de maior risco vascular e neurológico.
• Neurológico: sensibilidade e motricidade como base, repetidas no primeiro e segundo dias; documentar tibial, fibular superficial, safeno e sural.
• Síndrome compartimental: exames seriados; compartimentos tensos e dor ao estiramento passivo levantam a suspeita; medir a pressão no paciente que não responde; com diagnóstico clínico claro, fasciotomia sem medir. O risco é maior nas fraturas do côndilo medial, que são variantes da luxação. Pode vir de contusão muscular direta, de isquemia por trombose após lesão da íntima ou de sangramento por cisalhamento arterial, e pode surgir nos primeiros dias depois do trauma ou da cirurgia.
• Estabilidade: na fratura lateral, instabilidade em valgo indica cirurgia, mas a dor limita o exame.
• Partes moles: edema, contusão e o tamanho, o tipo e o lugar das flictenas (figura 62-5); a flictena hemorrágica (vermelha) indica lesão dérmica mais profunda que a serosa. O sinal do enrugamento da pele indica que o edema regrediu e a cirurgia pode ser feita.

Radiografias

AP, perfil e um AP no plano do planalto, com inclinação caudal de 10 a 15 graus (figura 62-6). MOORE e HARVEY mostraram que o AP comum não mede bem o afundamento e que o caudal de 14 graus estima bem os desvios central e posterior (pode superestimar o anterior). Oblíquas são pouco usadas, substituídas pela tomografia. Com desvio grande (bicondilares, fraturas-luxações), a radiografia em tração (manual ou após o fixador transarticular, figura 62-7) mostra muito melhor a anatomia; cuidado para as barras e os grampos do fixador não ficarem sobre a tíbia proximal. Radiografias do lado sadio servem de molde para largura, alinhamento coronal e inclinação posterior.

Tomografia e ressonância

A tomografia axial é rotina na maioria das fraturas: mostra mais desvio e cominução que a radiografia, localiza os fragmentos afundados, mede os segmentos articulares e a orientação dos traços, e aumenta a confiabilidade da classificação e do plano. A reconstrução 3D muda o plano cirúrgico com frequência. Tomografia depois do fixador transarticular é melhor, porque a fratura está realinhada.

A ressonância acha fraturas ocultas e é melhor para menisco e ligamento, com maior concordância entre observadores na classificação e no plano; é o exame de escolha para fratura por estresse ou oculta com radiografia normal. Se houver fixador, escolher um modelo compatível: numa série, a ressonância de 1,5 T com bobina de corpo foi feita com segurança em 96,5%.

Anatomia aplicada

Cobrança confirmada · 2 questões

A tíbia se alarga da diáfise estreita até o planalto. No quarto proximal, a face anterior forma a tuberosidade para o tendão patelar; acima dela, o lado lateral se abre bruscamente no côndilo lateral, origem dos músculos do compartimento anterior, com o tubérculo de GERDY para o trato iliotibial. Atrás, do lado lateral, a cabeça da fíbula recebe o colateral fibular e o bíceps e marca o nervo fibular, que fica atrás do colo. A fíbula proximal serve de contraforte ao planalto lateral: a fratura associada da cabeça da fíbula aumenta a instabilidade em valgo, indica fratura lateral mais grave e piora o prognóstico. A articulação tibiofibular proximal é sinovial e pode comunicar com o joelho. Do lado medial, o alargamento é gradual na face medial e brusco na posteromedial. O planalto medial é mais resistente que o lateral.

Os dois planaltos não são espelhos

• O lateral é plano ou levemente convexo; o medial é côncavo e mais congruente com o côndilo femoral. Isso permite separar os dois na radiografia e na radioscopia em perfil (figura 62-21).
• O lateral é mais alto que o medial, o que dá os poucos graus de varo do planalto em relação à diáfise.
• Os dois descem de anterior para posterior: inclinação média de 5,2 graus no medial e 7,5 graus no lateral, com variação grande entre pessoas e sem diferença entre direito e esquerdo, por isso o lado sadio é a referência.
• Os dois são de cartilagem hialina, parcialmente cobertos pelos meniscos, presos pelos ligamentos meniscotibiais (coronários); o menisco lateral cobre mais o seu planalto. A eminência e as espinhas, não articulares, separam os planaltos e recebem o LCA (à frente da espinha medial) e o LCP (que desce para a face posterior).

Partes moles, nervos e vasos

• Os dois terços anteriores da tíbia proximal são subcutâneos; a face medial é a pele em maior risco nas incisões da alta energia. A face posterior fica funda, sob a fossa poplítea, e é difícil de expor.
• A pata de ganso (grácil, sartório e semitendíneo) se insere na face anteromedial, abaixo da tuberosidade; a parte posterior das suas expansões é incisada para afastá-la na via posteromedial.
• Tibial anterior e extensor longo dos dedos nascem da face inferior do côndilo lateral; sua origem é elevada para a placa anterolateral.
• A cabeça medial do gastrocnêmio nasce acima do côndilo femoral medial; pode ser afastada ou, se preciso, seccionada para expor o planalto posterior.
• O nervo fibular comum corre sob o bíceps e atrás do colo da fíbula; não corre risco na maioria das cirurgias se o cirurgião lembra da fíbula, mas precisa ser identificado na via posterolateral. Lesa-se no impacto lateral direto e nas fraturas de alta energia, sobretudo as mediais com varo. O nervo tibial raramente se lesa.
• A artéria poplítea, em risco nas luxações, raramente se lesa nas fraturas do planalto. Mas a trifurcação fica onde o planalto se desloca em certos padrões, e a artéria tibial anterior, presa à membrana interóssea, está em risco nos padrões com dissociação da diáfise; sua lesão oculta explicaria parte das síndromes compartimentais desses padrões.

Quando operar e quanto se tolera

Cobrança confirmada · 1 questão

Tratamento sem cirurgia

Indicações: fraturas sem desvio ou com desvio mínimo; pequenas depressões laterais sem deformidade nem instabilidade; comorbidade que impede a cirurgia; idoso de baixa demanda que tolera pequenas deformidades. Contraindicações relativas: instabilidade do joelho, desvio maior com deformidade previsível e fraturas mediais desviadas.

A superfície da tíbia proximal tolera desvios articulares pequenos a moderados, e a artrose incapacitante progressiva é muito incomum quando a fratura é bem escolhida. O que não se tolera é a deformidade angular: ela sobrecarrega a cartilagem do côndilo lesado, é feia, aumenta a instabilidade e causa desequilíbrio e quedas. O risco de deformidade cresce com o afundamento, mas não na proporção 1 para 1: depressões localizadas de 10 mm ou mais podem dar joelho estável e bom resultado; já as que pegam grande parte do planalto lateral, com separação, levam ao valgo. O planalto medial exige mais cuidado sem cirurgia, porque o eixo de carga passa um pouco medial à linha média e ele tende a ceder em varo.

• Órtese: o gesso-órtese era usado (DELAMARTER e HOHL: 85% mantiveram o alinhamento); hoje se prefere órtese articulada leve. O joelho tolera até 6 semanas de gesso antes de enrijecer, mas a maioria mobiliza cedo.
• Carga: sem apoio nas primeiras semanas, em geral 4 a 8 semanas.
• Resultados: HARISH tratou sem cirurgia os pacientes fora dos critérios cirúrgicos (incongruência acima de 2 mm, exposta, alargamento acima de 5 mm, instabilidade acima de 5 graus) com bom resultado e arco médio de 123 graus; SEGAL operou acima de 5 mm e teve 76% de resultados satisfatórios sem cirurgia; LANSINGER tratou sem cirurgia todo joelho estável, qualquer que fosse o colapso.

Tratamento cirúrgico

Indicado nas fraturas desviadas e instáveis em que não se pode prever alinhamento quase normal sem cirurgia. No jovem saudável, isso inclui quase todas as bicondilares e as dissociadas, todas as mediais exceto as de desvio mínimo, e as laterais que dariam valgo ou instabilidade. Nas laterais, são indicações fortes: fragmento de separação, depressão de mais da metade da superfície lateral, fratura da cabeça da fíbula, valgo na radiografia ou no exame e instabilidade em varo ou valgo.

Os milímetros enganam. A depressão medida na radiografia é imprecisa: observadores divergiram em 12 mm ou mais em 10% das vezes, e o tamanho e o lugar da área afundada mudam o significado de um mesmo número. O capítulo considera simplista decidir só por milímetros. No idoso, no pouco ativo e no doente, a indicação é mais estreita e caso a caso.

Tolerâncias e prognóstico

O consenso é que mais de 10 mm de depressão ou desvio não é aceitável. Abaixo disso, há debate:

Alguns estudos atribuíram o resultado mais ao alinhamento e à estabilidade que ao degrau, mas mediram com radiografias pouco confiáveis; e, em muitos padrões, degrau grande e malalinhamento andam juntos. Fraturas mediais e bicondilares com inclinação medial evoluem pior, e o varo é pior tolerado que o valgo. A fratura da fíbula proximal piora o prognóstico; as unicondilares vão melhor que as bicondilares; a idade acima de 40 a 60 anos tende a piorar o resultado (só 35% dos pacientes com mais de 50 anos satisfeitos numa série), embora uma série longa não tenha achado esse efeito. A recuperação leva pelo menos 1 ano e se estabiliza em cerca de 2.

O joelho tolera mais que o tornozelo e o quadril. Em séries da mesma instituição, com 5 a 11 anos, o tornozelo após pilão tinha artrose em mais de 90%, a maioria moderada ou grave; o joelho após planalto de alta energia, em 36%, a maioria leve ou moderada. A sobrevivência sem artrose terminal em 10 anos foi de 96%. Ainda assim, a ideia de que a prótese depois de planalto é raríssima (62 de 13.821 próteses na Mayo) foi revista: 7,3% fizeram artroplastia em 10 anos, 5,3 vezes o esperado (WASSERSTEIN).

Tratamento do lado lateral

Cobrança confirmada · 1 questão

O objetivo de operar a maioria das fraturas laterais é prevenir o valgo. A preferência dos autores é a via mais limitada que ainda permita reduzir a superfície anatomicamente, restaurar o eixo e dar estabilidade para mobilizar cedo; quanto mais limitada a via, mais importante a tomografia.

Separação pura (SCHATZKER I, AO B1)

É a indicação mais forte de técnica limitada. Reduzir a separação alinha e estabiliza o joelho e restaura a congruência. Pinças percutâneas grandes, que atravessam de um planalto ao outro, comprimem o traço; parafusos canulados de 6,5 mm passam por pequenas incisões, perpendiculares ao traço e paralelos à interlinha, em geral até 1,5 cm da superfície. Num estudo mecânico, a separação pura fixada só com parafusos de 6,5 mm não foi pior que com placa de suporte ou com parafuso e arruela antideslizante no ápice. Placa não é necessária na separação pura. É o tipo de melhor resultado: no artigo original de SCHATZKER, o único com todos os resultados satisfatórios.

Separação com afundamento (SCHATZKER II, AO B2 e B3)

É a operação mais comum. A via anterolateral é o "cavalo de batalha": incisão sobre o tubérculo de GERDY, estendida para baixo lateral à crista da tíbia, em S ou taco de hóquei em cima; o trato iliotibial é incidido em linha; embaixo, a dissecção segue os músculos do compartimento anterior, preservando um manguito junto à crista para fechar. Na artrotomia submeniscal (atribuída ao grupo AO), o ligamento coronário é incidido ao longo da borda tibial, e um ponto absorvível na borda do menisco lateral o afasta; um distrator femoral (pino de 5 mm no fêmur distal e outro na tíbia, longe da fratura, com a barra por trás) abre a articulação.

Passos-chave:

1. Abrir a separação como um livro, preservando a inserção posterior das partes moles. 2. Liberar o fragmento afundado com osteótomos e elevá-lo por baixo com impactadores, preservando o máximo de osso esponjoso sob ele; quanto mais fragmentos forem elevados no lugar, melhor. 3. Procurar e reduzir as impacções marginais, em geral mais centrais, perto da espinha; se ficarem afundadas, o fragmento central é elevado só até elas. 4. Fios de Kirschner provisórios, que podem atravessar até a pele medial para não atrapalhar a placa. 5. Preencher a falha; reduzir a separação; pinça entre os côndilos para restaurar a largura. 6. Placa lateral de suporte de 3,5 mm sobre o fragmento de separação, com parafusos de jangada (três ou quatro de 3,5 mm, paralelos e próximos à superfície, figura 62-25).

Na radioscopia, o lado lateral volta à posição normal, um pouco mais alto que o medial, e a hiper-redução é melhor que a hipo-redução, porque o recalque pós-operatório é frequente. Comparar com o lado sadio ajuda. Com AP e perfil, os cirurgiões detectaram má redução de 2 e 5 mm em mais de 89% das vezes; o desvio é mais fácil de perceber que a redução. Num estudo de tomografias pós-operatórias, houve má redução (degrau ou fenda acima de 2 mm) em 32,3%: 14,3% com artrotomia submeniscal contra 46% com redução só por radioscopia, mais nos quadrantes posteriores do planalto lateral. A artroscopia ajuda a ver e tratar lesões intra-articulares, mas o líquido pode extravasar e provocar síndrome compartimental na fratura aguda.

Vários parafusos menores sustentam melhor que poucos maiores. Os parafusos bloqueados são controversos na fratura unicondilar: os não bloqueados comprimem a placa contra o osso, reforçam o suporte e estreitam o côndilo, e os autores acham que o bloqueio só aumenta o custo; há quem bloqueie um parafuso de jangada.

Preencher a falha

Ao elevar o fragmento, sobra um vazio (figura 62-31): as trabéculas foram compactadas e não voltam. Esse vazio deixa o fragmento sem apoio, e por isso preencher a falha metafisária é princípio da cirurgia lateral. O preenchimento serve para sustentar a superfície, não para consolidar: a consolidação no planalto é confiável.

A regra técnica: com cimento de fosfato de cálcio, os parafusos vão antes do cimento, para não quebrar o material endurecido; enxerto autólogo ou homólogo deve ser bem impactado sob o fragmento. Na tabela de armadilhas, contra o recalque: parafusos de jangada perto da superfície, colocados antes do preenchimento se possível, e preenchimento adequado.

Depressão pura (SCHATZKER III)

Sem fragmento de separação, a parede lateral é deixada intacta e o afundamento é alcançado por uma janela cortical: um fio guia mirado no fragmento sob radioscopia (por exemplo, com a fresa do LCA), abertura da cortical anterolateral ou anteromedial conforme o desvio, e elevação com impactador, cureta ou osteótomo; há quem use balão inflável. O fragmento é sustentado por parafusos subcondrais, com ou sem placa percutânea, e a cavidade é preenchida (figura 62-36). As compressões isoladas têm, em geral, resultado bom.

Pós-operatório do lado lateral: movimento livre com órtese articulada; sem carga por 4 a 10 semanas conforme a gravidade (4 a 6 nas técnicas limitadas). Estudos pequenos questionam a restrição de carga, mas o capítulo pede mais pesquisa. Leva de 6 a 12 semanas para a consolidação aumentar de forma significativa a resistência ao desvio. GAUSEWITZ e HOHL viram que joelhos imobilizados por mais de 2 semanas tendiam a enrijecer.

Lado medial e vias posteriores

Cobrança confirmada · 5 questões

O fragmento posteromedial e a placa antideslizante

Nos padrões mediais, ao menos a parte lateral mais distante do planalto está íntegra e serve de apoio. O traço pode ficar só no medial ou chegar à eminência e ao planalto lateral; as fraturas podem ter desvio mínimo ou ser fraturas-luxações em que a força continuou e luxou o planalto lateral do côndilo femoral. O fragmento posteromedial tem, em média, cerca de 25% da superfície articular, ângulo sagital de 73 a 80 graus e cerca de 45 mm de altura; o traço vertical indica cisalhamento e instabilidade. Numa série, apareceu em 59% das bicondilares (HIGGINS); em outra, o traço coronal em 39% (WEAVER).

As placas têm funções diferentes conforme o lugar:

Para o fragmento posteromedial, os autores usam com frequência uma ou duas placas um terço de tubo, que se moldam a qualquer lugar; minifragmentos de 2,7 ou 2,4 mm servem para fragmentos múltiplos (figura 62-28). Num estudo biomecânico, fragmentos posteromediais de 10 e 20 mm desviaram com pequenas flexões, mesmo sem carga; um modelo de computador sugeriu que fragmentos menores que 10 a 20 mm talvez dispensem fixação. Se o fragmento não for estabilizado, vem instabilidade, dor e degeneração.

A via posteromedial

É a padrão para o lado medial e para a maioria das lesões posteriores; tem boa cobertura de partes moles e fica longe da anterolateral (as duas podem ser combinadas). Os fragmentos posteromediais costumam ter traço extra-articular pouco cominuído, fácil de reduzir.

• Posição: decúbito dorsal com rotação externa (permite a via anterolateral no mesmo tempo, mas a flexão e a rotação externa fazem força em varo e deformam a fratura) ou ventral (sem essa força; a extensão ajuda a reduzir e os parafusos de trás para a frente ficam mais fáceis).
• Incisão: sobre a borda posteromedial, posterior o bastante para que o retalho não bloqueie os parafusos; incisão anterior demais é um dos maiores obstáculos. Preservar nervo e veia safenos.
• Intervalo: entre a borda posterior da pata de ganso e a cabeça medial do gastrocnêmio; afastador sob o gastrocnêmio, direto no osso, protege a fossa poplítea; a origem do gastrocnêmio raramente precisa ser cortada; a origem do poplíteo é elevada para ver o ápice.
• Redução: joelho estendido, pinças, empurrador com ponta; a redução do traço extra-articular não garante a articular, e a inclinação residual do fragmento grande dá malalinhamento. Conferir o eixo na radioscopia e com o lado sadio, filmado no início. Fixar com parafusos em extensão e sem rotação, pela frente, antes de voltar à flexão e rotação externa para a placa.
• Pós-operatório: movimento livre com órtese; carga limitada por 4 a 6 semanas. BHATTACHARYYA alertou para deformidade em flexão depois das vias posteriores.

A via anteromedial (extensão de uma artrotomia medial, como na prótese) serve ao raro padrão anteromedial isolado e não deve ser combinada com a anterolateral; os padrões anteriores do lado medial podem ser trabalhados entre os tendões da pata de ganso pela própria incisão posteromedial.

As vias posteriores e posterolaterais

Via posterolateral em L invertido (decúbito ventral, figura 62-40): braço horizontal na prega poplítea e vertical ao longo da borda lateral da cabeça lateral do gastrocnêmio, paralelo à fíbula. A veia safena parva, sobre a fáscia poplítea, pode ser ligada. O nervo fibular comum fica sob a borda medial do bíceps femoral; o cutâneo sural lateral deve ser protegido. Cria-se o plano entre a cabeça lateral do gastrocnêmio e o sóleo; gastrocnêmio, feixe poplíteo e nervo sural lateral vão para medial; fibras do sóleo são soltas da fíbula. Abaixo do sóleo e distal ao colo da fíbula, a abertura da membrana interóssea marca a trifurcação e a passagem da artéria tibial anterior. Num estudo anatômico, o nervo fibular contorna o colo a cerca de 42 mm da interlinha, a abertura da membrana fica a cerca de 49 mm e a artéria fibular se separa a cerca de 76 mm. A genicular inferior lateral, superficial ao poplíteo, pode precisar ser ligada; trabalhar profundo ao poplíteo protege os vasos maiores. A incisão em L, na prega, reduz o risco de contratura em flexão em relação à incisão reta.

• FROSCH: semelhante, em decúbito lateral, com incisão reta centrada na cabeça da fíbula.
• Transfibulares: osteotomia do colo da fíbula 2 mm acima do nervo fibular, rebatendo para cima a cabeça com o ligamento meniscotibial, o trato iliotibial e o colateral lateral. Lesam a cabeça da fíbula e a tibiofibular proximal, com risco de paralisia fibular e pseudartrose da osteotomia. O capítulo cita aqui o artigo de LOBENHOFFER de 2011 (via posterolateral transfibular).
• BHATTACHARYYA: incisão em S da linha média, acima da fossa, até a face medial da tíbia, medial à cabeça medial do gastrocnêmio, que é solta e afastada lateralmente com o feixe; alcança fragmentos posteromediais e alguns posterolaterais simples. A abordagem de LOBENHOFFER usa o mesmo plano, sem soltar o gastrocnêmio medial. Numa série de 95 pacientes com a via em L invertido, houve 4,2% de complicações, entre elas uma lesão da poplítea por fio de Kirschner anteroposterior.

A via anterolateral estendida: fora do capítulo

O TEOT 2021 perguntou o que a via anterolateral estendida inclui para ampliar a visão articular (osteotomia do epicôndilo lateral com o LCL e o tendão do poplíteo). O capítulo 62 não descreve essa via; ele descreve a anterolateral com artrotomia submeniscal e distrator femoral e as vias posteriores. A osteotomia do tubérculo de GERDY e a da cabeça da fíbula, distratores da questão, aparecem em outros contextos (o tubérculo é marco da incisão anterolateral; a cabeça da fíbula, das vias transfibulares).

Bicondilares e dissociadas: duas placas, placa bloqueada ou fixador

Cobrança confirmada · 2 questões

São os padrões mais difíceis (AO 41C, SCHATZKER V e VI), tratados juntos no capítulo porque a fronteira entre eles não muda a conduta. Antes da placa bloqueada, havia duas escolhas: placa lateral com placa medial (ou fixador medial), ou fixador externo capaz de segurar tudo. Hoje, muitas se resolvem com uma placa lateral bloqueada como único implante. A decisão depende do lado medial.

Duas placas por duas incisões

Placa medial quando o côndilo medial é cominuído, muito desviado ou um fragmento grande; placa posteromedial própria quando há traço coronal criando fragmento posteromedial. Nos estudos, a presença do traço coronal medial foi fator de risco para recalque e perda de redução com a placa lateral isolada; WEAVER teve perda de redução zero com duas placas. Os autores preferem abordar os dois lados na maioria dos fragmentos posteromediais desviados.

A história. Nos anos 1980 e início dos 1990, as duas placas por incisão mediana única deram deiscência e infecção devastadora, de 73% a 87% (o "sanduíche de osso morto"). Os avanços: o protocolo em etapas, com fixador transarticular até as partes moles se recuperarem, e as duas incisões, anterolateral e posteromedial, a quase 180 graus uma da outra (figura 62-38), que não desvitalizam o osso entre elas.

A sequência. O lado medial é fixado primeiro, com o membro em quatro: ele reconstrói essa parte do planalto, e o lateral é reduzido e apoiado contra ele. A redução medial tem de ser exata. Poucos parafusos mediais no início, mirados para a frente para não atravessar a zona lateral; os parafusos laterais depois travam o medial. Depois, via anterolateral, artrotomia submeniscal se houver afundamento, distrator, redução articular e da separação, pinça entre os côndilos, conferência do eixo, placa lateral e preenchimento. Com placas dos dois lados, 3,5 mm bastam e o bloqueio raramente é útil. É uma cirurgia longa, e o capítulo pede pressa organizada.

Pós-operatório: movimento precoce com órtese (CPM em casos escolhidos); às vezes fixador transarticular adjuvante por um tempo; sem carga por pelo menos 8 semanas.

Placa lateral bloqueada isolada

Funciona quando o lado medial está sem desvio ou é um fragmento grande e não cominuído, reduzido indiretamente. O planejamento precisa caracterizar bem o fragmento posteromedial na tomografia. Sequência: montar primeiro o bloco articular (côndilos fixados entre si, com parafusos canulados ou as técnicas já vistas), depois unir o bloco à diáfise restaurando comprimento e alinhamento, com distração e mesa radiotransparente. A zona metafisária é pulada (técnica de não tocar) e coberta pela placa em ponte. Uma pequena incisão na fáscia do compartimento anterior deixa a placa deslizar sobre o osso; os parafusos distais vão pelo guia externo, com cuidado com o fibular superficial e o feixe tibial anterior se a placa passar do meio da tíbia. Técnica híbrida: não bloqueados para trazer a placa ao osso, bloqueados no bloco proximal e não bloqueados na diáfise. Conferir o eixo mecânico com o fio do bisturi elétrico da cabeça do fêmur ao tornozelo. Sem carga por 8 semanas ou mais.

As séries mostram bons resultados, com perda de alinhamento de 0%, 8% ou 14% e problemas de material (posição proximal da placa, solda a frio dos parafusos de titânio bloqueados). Nos estudos mecânicos, a placa medial foi mais forte que a lateral bloqueada num modelo de fratura medial, e o recalque com a lateral isolada preocupou num estudo pareado.

Fixador externo: em etapas e definitivo

Temporário (em etapas). O fixador transarticular restaura comprimento e alinhamento enquanto as partes moles se recuperam; tornou-se padrão nas bicondilares complexas. As melhores indicações são as fraturas muito desviadas com edema tenso, flictenas, síndrome compartimental ou ferida aberta. Não é recomendado nas laterais SCHATZKER I a III, salvo lesão grave de partes moles ou exposta, porque elas são estáveis em comprimento pela coluna medial íntegra. Montagem simples (pinos e barras, barras de carbono radiotransparentes); os autores usam meios pinos anterolaterais no fêmur e dois anteriores na tíbia, longe das futuras incisões. O cruzamento entre trajeto de pino e placa definitiva teve resultados conflitantes quanto à infecção; preparar o fixador no campo parece seguro, mas os autores retiram barras e grampos e usam componentes estéreis ou um distrator nos pinos.

Cirurgia definitiva precoce. UNNO operou 102 bicondilares em até 72 horas (85% em 48 horas), com 15,7% de reoperação e 8,8% de infecção cirúrgica; BORADE, acima dos 50 anos, não achou diferença com o protocolo em etapas, mas os operados cedo tinham partes moles boas, sinal do enrugamento positivo e energia menor. Os autores fazem cirurgia precoce quando o envelope está bom, sobretudo no idoso e na baixa energia, e reservam o fixador temporário para as lesões mais graves.

Definitivo. Tem lugar nas lesões de partes moles graves em que, mesmo com espera, a fixação interna não é segura. O fixador de fios finos com fixação interna limitada dá estabilidade semelhante à da fixação interna com menos complicações e permite carga precoce (figura 62-29); um ensaio canadense mostrou mais complicações com placa e função igual em 2 anos. Fixação proximal: bloco que aceite pinos ou fios a pelo menos 15 mm da superfície; dois, de preferência três pinos proximais (os revestidos de hidroxiapatita seguram mais); no circular, três fios tensionados, um pela cabeça da fíbula e outro de posteromedial para anterolateral, fios com oliva para comprimir. Os autores usam o fixador definitivo (monolateral ou TAYLOR) nas lesões de partes moles graves, em algumas expostas e com síndrome compartimental; o fixador fica 3 a 4 meses, com carga na segunda metade.

Prótese primária aguda

Interesse crescente, como no fêmur distal do idoso: osso ruim, artrose prévia, cominução e dificuldade de cumprir a restrição de carga fazem dela uma opção para poucos pacientes, com estabilidade imediata, mobilização precoce e menos reoperação. Na cominução grave, a prótese tardia depois da consolidação (inclusive da tuberosidade) pode ser melhor. Recomenda-se cimento e componente tibial com haste na maioria.

Complicações

Fundamento

Perda de redução

A fratura lateral desviada sem tratamento tende ao valgo, e mesmo operada perde parte da redução com frequência: 31% dos joelhos numa série, 79% acima dos 60 anos (ALI). KIM definiu perda de redução como depressão acima de 3 mm, alargamento acima de 5 mm ou mudança de eixo acima de 5 graus, e achou dois preditores: cominução e traço coronal. Com traço coronal, a placa medial ou lateral não segura o fragmento, e se deve considerar placa de suporte ou fixação direta pelas vias posteromedial, posterolateral ou posterior (figura 62-44). Placas pré-moldadas menores com parafusos de jangada e o preenchimento (sem perda de redução com beta-fosfato tricálcico numa série) ajudam.

Deiscência e infecção

O envelope de partes moles da alta energia é o problema. O que reduziu a infecção: adiar a cirurgia até a recuperação das partes moles, o fixador transarticular temporário, as duas incisões no lugar das vias extensas e o fixador definitivo. As infecções relatadas variam: 5% com fixador temporário de rotina (EGOL), 4,8% com duas incisões nas 41C3 (BAREI), 7,8% em 1.297 bicondilares, com diabetes, álcool, duas placas e fixador temporário associados na análise multivariada; fumo, alta energia, exposta e tempo cirúrgico longo também pesam. RUFFOLO teve 23,6% de infecção e 10% de pseudartrose em 140 bicondilares com duas incisões (exposta 43,8% contra 21% na fechada). O germe mais comum é o MRSA (44% a 75%). Tratamento: desbridamento e antibiótico dirigido; na infecção precoce com material firme, mantém-se o material até consolidar; na agressiva ou com osso acometido, retira-se o material e usa-se fixador; retalho se faltar cobertura (gastrocnêmio medial, menos vezes lateral). A infecção articular e óssea grave pode exigir ressecção com espaçador, artrodese ou até amputação acima do joelho.

Artrite séptica pelo fixador

É a complicação própria do fixador externo definitivo: o pino ou o fio atravessa a reflexão capsular e leva bactérias para o joelho. Taxas de até 10%. Para não violar as reflexões capsulares, pinos e fios devem ficar no mínimo 14 mm abaixo da articulação, e o mais longe possível; nas fraturas com muitos fragmentos pequenos perto da articulação, a ponte transarticular por algumas semanas reduz o risco. Com a placa lateral bloqueada, o fixador muito proximal ficou raro, e a complicação também.

Rigidez, material e pseudartrose

• Rigidez: a maioria recupera bom arco (média de 130 graus em 202 operados; 3 graus de extensão e 120 de flexão nas tratadas com fixador acima de 5 anos). Preditores de curto prazo: exposta, fixador, politrauma e espinha envolvida; de longo prazo: idade, etnia não branca e infecção profunda. Manipulação sob anestesia e adesiólise artroscópica costumam resolver.
• Material saliente: a tíbia proximal é subcutânea; parafusos laterais longos irritam a pata de ganso na borda medial; o formato triangular faz parafusos anteriores longos parecerem dentro do osso no AP; parafusos anteroposteriores longos podem lesar o feixe. A placa bloqueada lateral é mais saliente, e o titânio pode soldar a frio, dificultando a retirada.
• Pseudartrose: rara; o risco aumenta nas 41C3 e SCHATZKER VI muito desviadas e expostas (figura 62-45). Primeiro afastar infecção; se a articulação é salvável, fixar e usar material osteoindutor como o enxerto autólogo; se não, artrodese ou prótese.
• Consolidação viciosa: angular (em qualquer plano) ou articular; as metafisárias se corrigem com osteotomia de abertura ou fechamento; as articulares são mais difíceis.
• Artrose e prótese tardia: ver acima; a prótese depois de fixação prévia tem mais complicações e pior função (malalinhamento, defeitos ósseos, instabilidade, material retido, aderências e pele ruim).

Síndrome compartimental

É uma das complicações mais temidas das fraturas da tíbia. Preditores na radiografia: fratura do planalto, sobretudo com traço maior que 20% do comprimento da tíbia, fratura da fíbula e SCHATZKER VI (ALLMON); alargamento do planalto, desvio entre os eixos do fêmur e da tíbia e tipo de SCHATZKER mais alto (ZIRAN). STARK achou síndrome compartimental mais comum nas fraturas-luxações mediais (SCHATZKER IV), 53%, que no VI, 18%; ALLMON, ao contrário, a achou rara no IV. A relação com infecção e pseudartrose é controversa (BLAIR: infecção profunda de 22% contra 1%; outros não acharam associação). Num estudo multicêntrico com 729 pacientes com fasciotomia de quatro compartimentos, a fixação no momento do fechamento da fasciotomia teve a maior probabilidade de benefício.

A preferência dos autores: fasciotomia urgente dos quatro compartimentos por duas incisões com fixador externo, sem fechar a ferida, com curativo a vácuo; revisão em 48 horas, fechando se possível e fixando a fratura no mesmo tempo se as partes moles permitirem; se não, fechar e voltar em cerca de 2 semanas. Se a ferida não fecha, desbridamentos a cada 48 a 72 horas e fixação quando o leito estiver pronto para enxerto de pele; fixador definitivo se não houver campo estéril por pelo menos 6 semanas depois do enxerto.

Tendências e o que falta saber

Fundamento

O capítulo fecha com o que mudou nos últimos 15 anos: tomografia de alta qualidade com 2D e 3D no planejamento; ressonância mostrando quais padrões trazem lesão de menisco e ligamento (sem prova ainda de que isso melhore o resultado); implantes, posicionamento e preenchimento melhores para a separação com afundamento, porque a perda de redução continua sendo um problema; placas bloqueadas mudando a prática nas bicondilares e dissociadas; duas incisões tão eficazes e muito mais seguras que as vias extensas; o fixador transarticular permitindo esperar as partes moles; e o reconhecimento dos fragmentos posteriores, com vias específicas, reduzindo a perda de alinhamento e de redução.

Para o futuro: monitores percutâneos de inflamação e oxigenação das partes moles, que tirariam o "julgamento" da hora de operar a alta energia; placas mediais e dispositivos intramedulares percutâneos; e, sobretudo, a radioscopia 3D em tempo real, que provavelmente mostrará que as reduções eram menos anatômicas do que se pensava. Se isso melhora o resultado clínico, ainda precisa ser estudado.