Fraturas e luxações do tálus

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 66 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

O tálus cai uma vez por prova, quase todo ano, e a banca gira em torno de poucos blocos: a necrose avascular e o tempo do sinal de HAWKINS, as incidências especiais (CANALE para o colo, BRODEN para a subtalar), a classificação de HAWKINS, agora também em imagem, e o processo lateral (a fratura do snowboarder). Tudo nasce de uma particularidade anatômica: o tálus é quase todo cartilagem, não tem músculo nem tendão inserido e recebe sangue por poucas portas, que o desvio do colo fecha.

Anatomia e vascularização

Cobrança confirmada · 1 questão

O tálus liga mecanicamente o tornozelo, a subtalar e a articulação transversa do tarso, e qualquer lesão dele mexe com as três. A maior parte da superfície é cartilagem; há inserções de cápsula e de ligamentos, mas nenhum músculo ou tendão se fixa nele. Divide-se em corpo, colo e cabeça.

• Corpo: forma a maior parte do tornozelo pelo domo e a subtalar pela face inferior. É mais largo na frente que atrás, por isso, com o pé em flexão plantar, a pinça pode parecer alargada na radiografia. A face lateral da parte anterior do corpo forma o processo lateral; essa área, coberta pela gordura do seio do tarso e pelo extensor curto dos dedos, não tem cartilagem e é o melhor lugar para a placa.
• Processo lateral: cunha larga na face inferolateral do corpo, com duas superfícies articulares (com a fíbula e com a parte anterior da faceta posterior do calcâneo). Da ponta nasce o ligamento talocalcâneo lateral; atrás e embaixo fica o talofibular posterior.
• Processo posterior: tubérculos posteromedial e posterolateral, com o tendão do flexor longo do hálux entre eles. O lateral é maior e aparece no perfil. O processo nasce de um centro de ossificação secundário que se funde por volta dos 12 anos; quando não se funde, forma o os trigonum, presente em 50% dos pés normais.
• Colo: projeta-se para baixo e desvia 15 a 20 graus para medial em relação ao eixo longo. A face superior não tem cartilagem e é cheia de vasos perfurantes, e é ela que bate no pilão. Na face lateral fixam-se o retináculo inferior dos extensores, o ligamento talocalcâneo interósseo e o talofibular anterior; na medial, fibras do deltoide e dos ligamentos talonaviculares; embaixo e por dentro, a faceta média do calcâneo.
• Cabeça: toda cartilagem, encaixada no acetábulo do pé (navicular, processo anterior do calcâneo, ligamento mola e inserção do tibial posterior). A talonavicular é a articulação de maior movimento do retropé.

As portas de entrada do sangue

A pouca superfície livre explica por que a necrose avascular é o grande problema da fratura desviada do colo. O sangue chega pela artéria dorsal do pé, pelos ramos deltoides e pelas artérias do seio e do canal do tarso, que juntas formam uma rede anastomótica.

• A artéria do canal do tarso é ramo da tibial posterior e forma uma alça com a artéria do seio do tarso. Irriga a face inferior do colo e a parte posterior do corpo e, para muitos autores, é a fonte mais importante, porque leva sangue aos dois terços laterais do corpo.
• A tibial posterior também dá o ramo deltoide, que atravessa o ligamento e irriga a parte medial do corpo, e um plexo posteromedial anastomosado com ramos da fibular, que irriga a parte posterolateral.
• A tibial anterior (dorsal do pé) irriga a face dorsal do colo e da cabeça; esses ramos costumam ser lesados quando o colo bate no pilão.
• A face inferior da cabeça recebe ramos distais da alça do tarso.

Duas consequências práticas aparecem adiante: com o corpo luxado para posteromedial, o deltoide pode ser a última ligação, e o ramo que passa nele pode ser a última fonte de sangue (daí a osteotomia do maléolo medial, em vez de cortar o ligamento); e a região posterolateral do domo, a mais distante do colo medial, é a mais acometida pela necrose.

Mecanismo, epidemiologia e lesões associadas

Cobrança confirmada · 2 questões

As fraturas do tálus são 2% das fraturas do membro inferior e 5% a 7% das lesões do pé, mas o tálus é o segundo osso do tarso mais fraturado, atrás do calcâneo. Os pacientes são jovens, mais homens; nas mulheres há distribuição bimodal, com lesões de menor energia dos processos lateral e posterior na idade mais avançada.

Como cada parte quebra

• Colo: queda de altura e acidente automobilístico (46% das fraturas do colo vieram de colisões numa revisão). ANDERSON, em 1919, descreveu o "astrágalo do aviador" pela barra do leme no pé do piloto. Em cadáver, a hiperdorsiflexão sozinha não reproduziu a fratura; ela ocorreu com o tornozelo em dorsiflexão e carga axial aplicada no pé, à frente do tálus, como no pé apoiado no pedal do freio. A tíbia distal bate no colo e cria o traço; mais força, mais cominução.
• Corpo: mecanismo parecido, só que mais posterior: compressão axial com o tálus subluxado para a frente e o pilão anterior batendo no domo. Numa série inglesa recente, foi a fratura mais comum do tálus (47%), seguida do colo isolado (20%) e do processo lateral isolado (9%); na classificação, o capítulo diz que a mais publicada e comum é a do colo.
• Cabeça: compressão ou carga axial através da talonavicular, ou cisalhamento por subluxação da talonavicular.
• Processos: energia menor, com rotação e inversão ou eversão (ver a seção dos processos).

O que vem junto

O paciente com fratura do tálus quase nunca tem só o tálus: 44% eram politraumatizados num centro nível 1, e os bancos nacionais de trauma mostram até 89% de lesões associadas, com lesão de órgão interno em até 20%. A fratura ipsilateral mais associada é a do tornozelo (43%), seguida da do calcâneo (28%). Os maléolos medial e lateral quebram quando o tálus é empurrado para dentro ou para fora da pinça (fratura maleolar em 19% a 43%); calcâneo, pilão tibial e sindesmose também aparecem. Até 20% das fraturas do tálus no trauma são expostas.

A avaliação segue o ATLS, com exame terciário cuidadoso (o politraumatizado tem alta taxa de lesões despercebidas). Articulações luxadas são reduzidas de urgência; se o tálus está muito desviado ou não reduz fechado, a redução cirúrgica, interna ou externa, vira prioridade, para tirar a pressão da pele e do feixe neurovascular. O corpo subluxado para posteromedial pode comprimir o nervo tibial posterior. Pulso assimétrico pede índice tornozelo-braço; abaixo de 0,9, angiotomografia.

Exame e imagem

Cobrança confirmada · 5 questões

Nas lesões de alta energia, edema, deformidade e pele em risco dominam o quadro: a pele é examinada atrás de feridas (fratura exposta) e de tensão, e a fratura luxada é reduzida com urgência. Nas de baixa energia, o quadro é discreto e a lesão passa por entorse: dor ou equimose no seio do tarso sugere fratura do processo lateral; dor posterior ou à flexão plantar, do processo posterior; movimento anormal da talonavicular, da cabeça. Com suspeita clínica e radiografia negativa, pede-se TC ou RM.

Radiografias

A série inicial é a do tornozelo (AP, perfil e encaixe) e do pé (AP e oblíqua).

• Encaixe: relação do corpo com a pinça e com a subtalar; mostra o processo lateral e lesões osteocondrais do domo.
• Perfil: o colo costuma cair em dorsiflexão e varo, e é aqui que isso se vê. A faceta posterior do calcâneo deve estar congruente com a face inferior do corpo; a perda dessa relação indica subluxação ou luxação subtalar. A talonavicular também deve estar congruente (a fratura da cabeça passa despercebida com facilidade). Duplo contorno do domo sugere fratura do corpo.
• AP do pé: talonavicular e coluna medial; a oblíqua mostra o processo lateral e o mediopé.

CANALE e BRODEN

Duas incidências especiais servem antes da cirurgia e, sobretudo, na fluoroscopia, para julgar a redução.

A pronação gira o colo, que é desviado para medial, até ele aparecer no eixo longo. Por isso CANALE é a incidência contra o varo: a tabela de armadilhas do capítulo diz que o uso correto dela permite avaliar o alinhamento da coluna medial. BRODEN é, para o capítulo, o melhor exame simples para a subtalar.

TC e RM

A TC é rotina no planejamento: mostra local, tamanho, desvio e cominução, subluxações sutis, e sobretudo fragmentos presos na subtalar, que mantêm a redução ruim e destroem a cartilagem se não forem tirados. A reconstrução 3D ajuda, mas pode apagar fragmentos pequenos. A RM tem pouco papel na fase aguda; serve para a fratura oculta ou de estresse com radiografia normal, para lesões osteocondrais e para a necrose precoce, que ela mostra a partir da segunda semana, contra 6 a 8 semanas da radiografia.

Classificação

Cobrança confirmada · 1 questão

HAWKINS

Em 1970, HAWKINS classificou as fraturas do colo em três tipos e mostrou que as complicações (necrose, pseudartrose, consolidação viciosa, artrose e infecção) aumentam com o tipo; o tipo IV entrou em 1978. A lógica é contar as articulações do tálus fora do lugar.

• Tipo I: verdadeiro é raro quando se faz TC; só ele permite tratamento sem cirurgia, e a TC tem de confirmar que fratura e articulações estão anatômicas.
• Tipo II: o mais comum, porque o mecanismo quase sempre desvia o colo e subluxa a subtalar (medial na inversão, lateral na eversão).
• Tipo III: o corpo vai mais para posteromedial. O deltoide pode prendê-lo ou estar roto, deixando o fragmento solto. O corpo comprime o tendão tibial posterior e o nervo, a artéria e a veia tibiais posteriores; se ficar preso, a redução fechada é impossível. Muitas são expostas (até 50% dos tipos III e IV).
• Tipo IV: cominuições graves com o mesmo prognóstico também entram aqui.

VALLIER: IIA e IIB

VALLIER dividiu o tipo II em IIA (subtalar subluxada) e IIB (subtalar luxada). Em 81 fraturas do colo, nenhum IIA teve necrose (como o tipo I), enquanto 25% dos IIB tiveram necrose com colapso; a necrose com colapso nunca ocorreu sem luxação subtalar. A divisão também guia a urgência: o IIA sem partes moles em risco recebe tala; o IIB e o III, redução urgente.

OTA/AO e o corpo

O tálus é o osso 81: 81-A avulsões (A1), processos (A2) e cabeça (A3); 81-B colo, pelo raciocínio de HAWKINS (B1 sem desvio, B2 com incongruência subtalar, B3 com subluxação da subtalar e do tornozelo); 81-C corpo (C1 tornozelo e domo, C2 subtalar, C3 os dois). A cominução é qualificador e, em duas grandes séries, previu o resultado de forma independente.

O corpo responde por 13% a 20% das lesões do tálus. Separa-se do colo pelo traço: no corpo, a linha dorsal vai para trás do processo lateral e sai na faceta posterior; no colo, sai à frente dela. As do corpo são de cisalhamento (sagital ou coronal) ou de compressão.

Tratamento da fratura do colo

Cobrança confirmada · 2 questões

Quem opera

A fratura do colo desviada (HAWKINS II a IV) é cirúrgica. O sangue do tálus é precário e se rompe com o desvio; a redução anatômica estável permite a reperfusão e o movimento precoce sem carga, bom para a cartilagem. O colo é periarticular: SANGEORZAN mostrou que desvios residuais de apenas 2 mm já mudam o contato da subtalar, e o colo que fica em dorsiflexão e varo leva a adução do antepé, perda do movimento subtalar e até cavo rígido. Fragmentos soltos na subtalar, se ficarem, a destroem rápido. Só o tipo I verdadeiro (confirmado por TC) e o paciente sem condição cirúrgica ficam sem cirurgia: gesso sem carga por 6 semanas, começando em equino gravitacional e trazido aos poucos para neutro, com carga progressiva a partir de 10 a 12 semanas; há risco de perda da redução e de pseudartrose.

A redução é urgente; a fixação, nem sempre

O capítulo resume: o momento da fixação definitiva é discutível, a redução imediata do corpo do tálus, não.

• IIA sem pele em risco: tala curta acolchoada em leve flexão plantar e fixação programada conforme as partes moles.
• IIB e III: deformidade e pele em risco; redução urgente com analgesia e sedação adequadas. A técnica é levar o pé (com a cabeça) até o corpo: joelho fletido para relaxar o tríceps sural e pé em leve flexão plantar; a dorsiflexão excessiva desfaz a redução, por isso a imobilização fica em leve equino.
• III com corpo posteromedial: no centro cirúrgico, joelho fletido, tração longitudinal e pressão manual para devolver o corpo sob o pilão. O fragmento costuma ficar em casa de botão na cápsula ou na fáscia. Não insistir: múltiplas tentativas lesam partes moles, osso e cartilagem; a legenda da figura 66-21 diz que a redução aberta é necessária se uma única tentativa fechada falhar. O fixador externo ou o distrator femoral podem só esticar as estruturas posteromediais e piorar a casa de botão. A saída é a redução aberta, em geral por incisão posteromedial separada, planejada pensando nas incisões futuras, com fixação no mesmo ato se o cirurgião estiver familiarizado.

Dois acessos e a ordem da fixação

A redução aberta com fixação interna é o padrão para toda fratura desviada do colo. O capítulo recomenda dois acessos, para ver a redução dos dois lados e corrigir rotação e angulação, com ponte de pele de 5 a 7 cm e retalhos de espessura total.

• Anteromedial: da ponta do maléolo medial (ou da linha articular) até a naviculocuneiforme, entre os tendões tibial anterior e tibial posterior. Classicamente é feito primeiro quando não há cominução do colo. A cápsula talonavicular, aberta para o parafuso, é reparada depois. Situado um pouco mais posterior, permite a osteotomia do maléolo medial.
• Anterolateral: do ângulo anterolateral do tornozelo em direção ao quarto metatarso; mostra o colo e o tornozelo e corrige rotação e cominução. Um fragmento cortical no ângulo anterolateral, à frente do processo lateral, costuma guiar a redução. Cuidado com os vasos do seio do tarso.
• Seio do tarso: um pouco mais baixo, da ponta da fíbula em direção ao quarto raio, quando a fratura envolve o processo lateral e o tálus inferior; dá acesso à subtalar e aos fragmentos soltos.

Osteotomia do maléolo medial. Com o corpo posteromedial preso só pelo deltoide, a osteotomia preserva o deltoide e pode proteger a única fonte de sangue que restou ao corpo. Técnica: duas brocas de 2,5 mm paralelas antes do corte, afastador protegendo o tibial posterior, corte transversal com microsserra completado com osteótomo, entrando na articulação no ombro do maléolo; fixação com parafusos de posição ou placa antideslizante.

Fixação: comprimento antes de compressão

• Sem cominução: parafuso de tração de 3,5 ou 4,0 mm pela face medial da cabeça, escareado, no terço medial; um segundo parafuso lateral, pelo ombro do colo e processo lateral. A fixação percutânea serve quando a redução fechada ficou anatômica e a fratura não é cominutiva. Parafusos de posterior para anterior e a placa anteromedial foram cerca de 25% mais resistentes que os de anterior para posterior em cadáver.
• Com cominução ou processo lateral instável: primeiro a placa lateral (minifragmentos ou placa própria do colo), que dá uma construção estável em comprimento; depois, com o pé em abdução, um parafuso medial totalmente rosqueado, de posição, sem compressão, escareado para não bater no navicular. A compressão medial encurtaria o colo e levaria ao varo.
• Coluna medial instável: placa em ponte de 2,0 ou 2,4 mm do colo ao cuneiforme medial ou ao primeiro metatarso. A placa medial direta é subótima: o colo medial é curto, e a placa bate no deltoide, no maléolo e na talonavicular. As duas exigem retirada antes da carga.
• Defeitos: enxerto ou substituto ósseo nas áreas de cominução (sem apoio, o colo encurta pelo lado medial); cautela com aloenxerto na fratura exposta. Fragmentos osteocondrais: parafusos sem cabeça ou pinos absorvíveis.

Na fluoroscopia final: perfil, AP, CANALE e BRODEN, conferindo que o colo não ficou em varo nem em dorsiflexão.

Fraturas do corpo e da cabeça

Possível cobrança

Corpo. A maioria é cirúrgica: o tornozelo e a talonavicular são articulações muito congruentes, e qualquer desvio acelera a artrose. Só as incompletas, sem desvio ou de estresse ficam com gesso e sem carga. O acesso é o do colo, com a incisão medial mais posterior para a osteotomia do maléolo medial (o algoritmo dos autores osteotomiza quando o traço é posterior e usa dois acessos quando é anterior). A redução vai de posterior para anterior, com o pé em flexão plantar; defeitos maiores que 1 cm³ recebem enxerto da tíbia distal (2 a 3 cm³ por trepanação). Fixação com parafusos de minifragmentos (2,0 a 2,7 mm) escareados; fragmentos de cartilagem com pouco osso recebem pinos absorvíveis, pelo menos dois por fragmento. Repara-se o talofibular anterior se estiver roto e testa-se a sindesmose. Nas fraturas expostas do tálus, uma série mostrou 41% de infecção, maior com o grau de GUSTILO, a idade e o tabagismo.

Cabeça. Rara e muitas vezes despercebida (duplo contorno na talonavicular). A TC é indispensável. Sem desvio, gesso curto sem carga, com controle em 6 a 8 semanas; fragmento pequeno preso na talonavicular, retirada; fragmento grande desviado ou talonavicular instável, cirurgia por acessos medial e lateral, parafusos de minifragmentos e, se a coluna medial ficar instável, fios ou placa em ponte. O desvio residual leva à artrose rápida da talonavicular.

Processos lateral e posterior

Cobrança confirmada · 5 questões

Processo lateral: a fratura do snowboarder

Mecanismo: carga axial com o retropé em eversão e o tornozelo em dorsiflexão, reproduzido em cadáver; outro estudo obteve fraturas semelhantes com carga axial, rotação externa e inversão, também em dorsiflexão. Com mais energia, o fragmento cresce e cominui, e a subtalar pode ficar incongruente ou instável. A clínica é a de uma entorse com dor no seio do tarso; a incidência do encaixe mostra a fratura (figura 66-5), e a TC ou a RM confirmam quando a radiografia é negativa.

• Sem cirurgia: fragmento pequeno, com pouco ou nenhum desvio: carga protegida e movimento precoce, com controle radiográfico.
• Cirurgia: fragmento maior que 1 cm ou desvio da subtalar; a instabilidade subtalar criada por fragmento grande é indicação absoluta. Fragmentos pequenos presos na subtalar podem ser retirados sem criar instabilidade. A artrodese subtalar primária na cominução irreconstruível tem papel limitado.
• Técnica: decúbito lateral, incisão de cerca de 3 cm no seio do tarso, parafusos de 2,0, 2,4 ou 2,7 mm ou placa de colo que se apoia no processo lateral; reparo do talofibular anterior.
• Resultados: VALDERRABANO, 20 praticantes de snowboard com AOFAS médio de 93; VON KNOCH, 65% de retorno ao nível prévio; ROSS, melhor resultado com a fixação precoce das desviadas.

Processo posterior e tubérculo medial

O processo posterior quebra por compressão axial em flexão plantar extrema, esmagado entre a tuberosidade posterior do calcâneo e o pilão posterior; ou por tração do talofibular posterior na inversão; e por estresse na flexão plantar repetida de quem chuta ou dança. É preciso diferenciá-lo do os trigonum (figura 66-6C). Pequeno ou sem desvio, gesso; com a faceta posterior da subtalar envolvida, cirurgia em decúbito ventral, por via posteromedial (mobilizando o flexor longo do hálux, com o feixe neurovascular medial a ele) ou posterolateral (entre o flexor longo do hálux e os fibulares), com parafusos de tração escareados, sem placas (os fragmentos são cartilagem), deixando o flexor longo do hálux livre. O tubérculo medial quebra menos, por avulsão do ligamento tibiotalar posterior em dorsiflexão e pronação, impacto do sustentáculo na supinação ou trauma direto, e quase sempre só aparece na TC.

Nas fraturas dos processos posterior e lateral, o capítulo indica 6 semanas sem carga seguidas de carga protegida e movimento.

Tálus extruso

Relevância clínica

Lesão rara de fraturas expostas do tornozelo, em que o tálus sai pela ferida, preso por um pouco de partes moles ou totalmente solto. Os resultados são ruins (necrose, artrose, infecção), e a conduta segue os princípios da fratura exposta. Com partes moles presas, reduzir imediatamente no centro cirúrgico, junto com a irrigação e o desbridamento, e estabilizar com fixador externo e fios na subtalar e na talonavicular. Na maior série (SMITH), 27 reimplantes: dos 19 seguidos por pelo menos 12 meses, só 2 infectaram e 7 precisaram de nova cirurgia. O tálus que chega separado e íntegro pode ser irrigado e reimplantado, ou guardado alguns dias numa bolsa abdominal (LINDVALL). Tálus ausente, muito contaminado ou cominutivo: desbridamento, espaçador de cimento com antibiótico e fixador externo, e reconstrução tardia por técnica de MASQUELET; raramente, amputação de SYME ou abaixo do joelho.

Pós-operatório e necrose avascular

Cobrança confirmada · 3 questões

O pós-operatório é igual para todas as fraturas do tálus: tala em posição quase plantígrada até a pele cicatrizar, bota removível com 2 semanas e movimento de tornozelo e subtalar, sem carga por 10 a 12 semanas, depois órtese e fisioterapia, com radiografias seriadas para consolidação e necrose.

O sinal de HAWKINS

Com o pé sem carga, os ossos do pé e a tíbia distal ficam osteopênicos. O osso vivo participa dessa reabsorção; o morto, não. HAWKINS escreveu que o tempo de reconhecer a necrose é entre a sexta e a oitava semana: o AP do tornozelo sem gesso mostra ou não atrofia subcondral no domo, e a atrofia subcondral exclui a necrose. É o sinal de HAWKINS: uma faixa radiotransparente sob o domo (figura 66-38), altamente específica de viabilidade. A ausência do sinal não garante a necrose, e o acometimento do corpo é variável (há sinal parcial). A necrose aparece como aumento de densidade do corpo no AP e no encaixe e, segundo CANALE, em geral não se manifesta antes de 12 semanas.

RM, colapso e o tempo longo

A RM é o exame mais sensível: o primeiro achado é o edema medular (hipossinal em T1, sinal aumentado em T2), presente desde a segunda semana do infarto; estudos detectaram necrose em 3 semanas. A região mais acometida é a posterolateral do domo, a mais distante do colo medial. Mesmo assim, o diagnóstico precoce não muda o tratamento da fratura do colo.

A necrose pode surgir a qualquer momento até 36 meses após a fixação, e o tálus muitas vezes consolida apesar dela; a necrose pode regredir e remodelar até 36 meses. Prolongar a restrição de carga não se mostrou útil (se o sinal de HAWKINS começa a aparecer em 3 meses, pode-se segurar mais um mês num paciente responsável). O domo esclerótico aguenta carga; o problema vem na revascularização, meses ou anos depois, quando a carga colapsa o domo (avaliado por TC, figura 66-39). A deformidade residual mais comum é o equinovaro, e a reconstrução costuma ser a artrodese tibiotalocalcaneana, se o colo consolidou.

Outras complicações e resultados

Relevância clínica

Partes moles e infecção

Qualquer tensão de pele pede redução imediata e tala; atraso na redução ou no movimento leva à necrose rápida da pele. Incisões longe da pele ruim e das flictenas, retalhos de espessura total, e fixador externo temporário se a pele estiver muito ruim e o tálus reduzir fechado. Deiscência profunda: desbridamento e novo fechamento, ou curativo a vácuo com desbridamentos a cada 48 a 72 horas, enxerto de pele e, com osso, articulação ou tendão expostos, retalho livre. Na osteomielite, o corpo avascular funciona como grande sequestro: o antibiótico não penetra no osso morto, então o desbridamento é agressivo, com espaçador de cimento com antibiótico e 6 semanas de antibiótico venoso guiado por cultura.

Pseudartrose, consolidação viciosa e artrose

• Retardo e pseudartrose do colo: raros. Retardo é a falta de consolidação após 6 meses; a pseudartrose fica entre 0% e 4% (média de 2,5%). Sem necrose ou artrose, revisão com enxerto; com necrose, enxerto em bloco e artrodeses.
• Consolidação viciosa em varo: PETERSON 32%, LORENTZEN 28%, ambos com função ruim. A coluna medial curta força a subtalar em varo, com supinação fixa do antepé e sobrecarga lateral. A causa é não considerar a cominução medial; a prevenção é a placa lateral com o parafuso medial de posição. Tratamento: osteotomia de abertura medial do colo se não há artrose; senão, artrodese subtalar com osteotomias.
• Consolidação viciosa dorsal: a hiper-redução de uma cominução dorsal tira o ângulo de declinação, com impacto anterior do tornozelo e, de novo, varo do retropé.
• Artrose pós-traumática: 46% a 97% após fratura do colo, com ou sem necrose; a rigidez do tornozelo e da subtalar é esperada. Tratamento inicial conservador; infiltrações guiadas apontam a articulação doente. Artrodese isolada do tornozelo, da subtalar ou da talonavicular, ou tibiotalocalcaneana quando tornozelo e subtalar estão comprometidos, com aloenxerto de cabeça femoral e haste retrógrada nos colapsos; a artrodese de BLAIR (enxerto deslizante da tíbia distal no colo e cabeça) é uma alternativa; espaçadores de tântalo e a prótese total do tálus são opções de salvamento ainda sem seguimento longo.
• Resultados: SANDERS mostrou 25% de reoperação em 1 ano e 50% em 10 anos após a fixação das fraturas desviadas; as cirurgias secundárias mais comuns são a artrodese subtalar ou tríplice, e o motivo mais comum é a artrose, ligada à cominução, aos tipos III e IV e às lesões ipsilaterais.

Luxação subtalar

Possível cobrança

A luxação subtalar (peritalar, subastragalina ou talocalcaneonavicular) é a luxação simultânea das articulações talocalcânea e talonavicular, com o tálus na pinça. É rara (menos de 1% das luxações). O nome vem da posição do pé em relação ao tálus.

A estabilidade da subtalar vem da arquitetura (a cabeça no acetábulo do pé) e do complexo do ligamento interósseo (raízes do retináculo inferior dos extensores, ligamento cervical e talocalcâneo interósseo). Lateralmente, os talocalcâneos resistem à inversão; medialmente, a talonavicular, o ramo tibiocalcâneo do deltoide e o ligamento mola resistem à eversão.

Tratamento. A maioria reduz fechada, com sedação profunda e joelho a 90 graus: acentuar a deformidade com tração e depois corrigi-la (na medial, inversão para destravar o calcâneo, depois eversão com tração e pressão na cabeça; na lateral, dorsiflexão e eversão, depois inversão e flexão plantar). Após a redução, TC para fragmentos osteocondrais e fraturas do processo lateral, da cabeça e do sustentáculo (BIBBO: 88% de lesões associadas). Estável, sem fixação: 2 semanas sem carga, carga em bota por 4 semanas e movimento a partir de 6 semanas. Irredutível: redução aberta urgente (anteromedial na medial, às vezes pelo seio do tarso; na lateral, o tibial posterior preso pode exigir varo extremo, abertura do retináculo dos flexores e, em último caso, secção com reparo); subtalar instável recebe fios de 2,0 mm (mais finos entortam ou quebram), retirados com 4 semanas.

Resultados. Rigidez é comum, artrose terminal é rara nas estáveis (PERUGIA: 1 artrodese em 45). Pior com exposição e fraturas periarticulares; a energia importa mais que a direção. Necrose de 0% a 10% nas fechadas e até 50% nas expostas. Nas de alta energia, BIBBO encontrou 89% de artrose radiográfica em 5 anos.

Controvérsias e o que falta saber

Fundamento

O grande debate é o momento da cirurgia. Estudos clássicos defendiam a fixação de emergência do colo para reduzir complicações de partes moles e a necrose; comparações retrospectivas de fixação precoce e tardia não mostraram diferença de resultado, função ou complicações. A conclusão do capítulo: o momento depende da gravidade da lesão, não da tentativa de prevenir a necrose. Sem ferida aberta, contaminação, necrose de pele ou comprometimento neurovascular, o colo pode ser reduzido e fixado quando houver os recursos ideais. O que não espera é a redução do corpo luxado.

As taxas de necrose e de artrose continuam altas apesar dos avanços, e as opções para a necrose terminal ainda sacrificam articulações. A impressão 3D e os implantes personalizados, como a prótese total do tálus, são promissores, mas sem resultado de longo prazo.