Fraturas do acetábulo

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 51 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

A fratura do acetábulo aparece em quase toda prova recente de TARO e de TEOT, e a banca gira em poucos blocos: a anatomia radiográfica (as seis linhas do AP, a lágrima, o que cada oblíqua de JUDET mostra), a classificação de LETOURNEL com as frequências de cada tipo e os sinais que definem um tipo (o esporão da fratura de ambas as colunas, a asa de gaivota do idoso), o mecanismo (posição do quadril no impacto), quem pode ficar sem cirurgia (arco do teto, congruência secundária, parede posterior) e as vias de acesso, com as estruturas que cada uma põe em risco.

Tudo nasce de uma ideia simples: o acetábulo é uma taça sustentada por duas colunas de osso em forma de Y invertido, e o objetivo do tratamento é manter a cabeça femoral concêntrica e estável sob o teto de carga até a consolidação. Quase toda decisão (operar ou não, que via usar, que prazo respeitar) é um jeito de proteger esse contato entre a cabeça e o teto.

Anatomia aplicada: colunas, paredes, teto e vasos

Cobrança confirmada · 1 questão

O osso inominado nasce da fusão do ílio, ísquio e púbis na cartilagem trirradiada, que se fecha na maturidade. LETOURNEL descreveu a anatomia cirúrgica pensando no acetábulo como uma superfície articular apoiada entre os dois ramos de um Y invertido:

• Coluna anterior (segmento iliopúbico): metade anterior da asa do ilíaco, contínua com a borda pélvica até o ramo púbico superior, mais a metade anterior da superfície articular.
• Coluna posterior (segmento ilioisquiático): começa na parte superior da incisura isquiática maior, desce pelas incisuras maior e menor e inclui a tuberosidade isquiática.
• Pilar ciático (sciatic buttress): a barra grossa de osso acima da incisura isquiática maior que liga as duas colunas à sacroilíaca. É o "osso intacto" ao qual a fixação se ancora.
• Paredes anterior e posterior: são partes das respectivas colunas, só a porção articular delas.
• Superfície (placa) quadrilátera: a face interna, medial, do acetábulo, onde as duas colunas se encontram. Fraturas aqui produzem desvios rotacionais, e corrigi-los é parte central da cirurgia.
• Teto ou cúpula de carga: a parte superior da superfície articular, de pouco atrás da espinha ilíaca anteroinferior até a parte superior da coluna posterior. Desvio que passa por aqui tem de ser reduzido de forma anatômica.

Dois números de orientação explicam as radiografias: o plano do ílio fica a cerca de 90 graus do plano do forame obturatório, e os dois ficam a cerca de 45 graus do plano frontal. Por isso, girando o paciente 45 graus para um lado ou para o outro, cada um desses planos aparece "de frente" (as oblíquas de JUDET, adiante).

Vasos e nervos vizinhos

O corte transversal do quadril (figura 51-33) mostra o problema: artéria e veia femorais coladas à frente da articulação; nervo ciático e vasos glúteos atrás, separados só pelos gêmeos e pelo obturador interno. Essas estruturas correm risco no trauma e na cirurgia.

• Irrigação do osso inominado: a face externa recebe sobretudo a artéria glútea superior, com a glútea inferior, a obturatória e a circunflexa femoral medial; a face interna recebe a quarta lombar, a iliolombar e a obturatória. A artéria nutrícia do ílio, em geral ramo da iliolombar, irriga a região supra-acetabular; a parede posterior depende de ramos das glúteas superior e inferior. Descolamento excessivo do periósteo pode desvascularizar fragmentos.
• Cabeça femoral: a principal fonte é o ramo profundo da circunflexa femoral medial, protegido pelo tendão do obturador externo. Romper esse tendão, no trauma ou na cirurgia, põe a cabeça em risco (o capítulo mostra as distâncias do ramo profundo à crista trocantérica na figura 51-35). Os cuidados práticos estão na via de KOCHER-LANGENBECK, adiante.
• Feixe glúteo superior: sai pela parte superior da incisura isquiática maior; fraturas da coluna posterior que entram na incisura podem lacerá-lo ou prendê-lo.
• Corona mortis: origem anômala da artéria obturatória a partir do sistema ilíaco externo (pela epigástrica inferior), ou anastomoses menores entre os dois sistemas, cruzando o ramo púbico superior. Corre risco nas vias anteriores (ver STOPPA e ilioinguinal).

Radiografias: as seis linhas do AP e as oblíquas de JUDET

Cobrança confirmada · 5 questões

As "linhas" do acetábulo não são estruturas anatômicas: são tangências do feixe de raios X a uma região de cortical. Quando uma linha se quebra ou se desloca, a parte do osso que a produz fraturou. É por isso que a classificação de LETOURNEL foi construída em cima das radiografias: JUDET e LETOURNEL estudaram primeiro o osso seco, depois as fraturas.

O AP da bacia

Como a lágrima e a linha ilioisquiática nascem, em parte, da mesma superfície quadrilátera, no quadril normal elas estão sempre superpostas. A dissociação entre a lágrima e a linha ilioisquiática indica rotação da hemipelve ou fratura da superfície quadrilátera. Esse é um dos fatos mais repetidos da prova.

Oblíqua ilíaca e oblíqua obturatriz

As duas oblíquas de 45 graus (incidências de JUDET) completam o AP. A regra prática: cada oblíqua mostra de perfil uma coluna e a borda do lado oposto.

Detalhes de uso que o capítulo ressalta:

• As oblíquas são feitas depois de reduzir a luxação, se houver: atrasar a redução para posicionar o paciente aumenta o risco de necrose da cabeça.
• Rolar o paciente 45 graus dói e pode ser difícil no politraumatizado; as reconstruções da TC que imitam as oblíquas (imagens "fantasma", figura 51-11) são hoje usadas de rotina em muitos centros, sem a interferência de gás intestinal, obesidade ou contraste.
• Um estudo não encontrou valor adicional das oblíquas para classificar ou planejar quando já havia TC 2D e 3D; mas, quando a indicação cirúrgica é duvidosa, elas ajudam a julgar congruência e estabilidade, e a radiografia continua sendo o exame de escolha para conferir a redução, inclusive na radioscopia. Quem opera precisa saber ler as três incidências.

Tomografia e exame sob anestesia

Cobrança confirmada · 1 questão

A TC é indispensável. Deve ter cortes contíguos de no máximo 3 mm e serve para responder o que as radiografias deixaram em aberto. Nos cortes axiais 2D ela é superior às radiografias para mostrar: a extensão das fraturas das paredes; fragmentos livres intra-articulares e lesão da cabeça; a orientação dos traços; traços adicionais (o ramo vertical da fratura em T, a superfície quadrilátera); rotação dos fragmentos; lesões associadas do anel; e a impacção marginal. Desvios no próprio plano do corte podem passar despercebidos, e é preciso seguir cada traço corte a corte (por exemplo, para não confundir a extremidade posteroinferior de uma transversa com uma fratura isolada da parede posterior).

A orientação do traço no corte axial ajuda a classificar (figura 51-12):

• Fratura de coluna (uma ou ambas): traço que divide o acetábulo em frente e trás, de orientação aproximadamente laterolateral (mediolateral).
• Fratura transversa: traço de orientação anteroposterior, separando a parte medial da lateral do anel acetabular no corte.
• Paredes anterior e posterior: traço oblíquo que destaca só a borda, à frente ou atrás.

A TC 3D ajuda a entender o padrão e a planejar pinças e manobras, mas não substitui o detalhe dos cortes 2D. Modelos impressos em 3D já permitem planejar e até pré-moldar placas.

O exame dinâmico sob anestesia

Para as fraturas pequenas e intermediárias da parede posterior, a imagem estática não decide a estabilidade. O tamanho do fragmento na TC foi usado por muito tempo (menos de 20% da parede seria estável), mas há instabilidade mesmo nesse grupo; fratura que chega a 5 mm da cúpula aumenta o risco, sem ser um preditor confiável; e nem a ausência de luxação garante estabilidade, nem a história de luxação garante instabilidade.

O método mais confiável, segundo o capítulo, é o exame de estresse sob anestesia geral descrito por MOED:

• Paciente em decúbito dorsal; radioscopia vindo do lado lesado em oblíqua obturatriz.
• Quadril fletido além de 90 graus, aduzido e em rotação interna, com força manual posterior ao longo do eixo do fêmur.
• Se houver fragmento cranial da parede posterior, testa-se também em extensão, adução e carga axial.
• Não é preciso nem desejável reluxar. Subluxação posterior ou cranial, vista como alargamento do espaço medial ou perda do paralelismo entre a cabeça e o acetábulo, indica instabilidade dinâmica (figura 51-14).

Na dúvida, o capítulo manda considerar a fratura instável até prova em contrário. Fragmentos craniais e periféricos da parede posterior, típicos de quedas de altura com o quadril sem flexão, são instáveis justamente em extensão e adução, posição da marcha; mesmo pequenos, complicam muito, e a figura 51-15 mostra uma resubluxação aos 5 meses num caso tratado sem cirurgia.

Classificação de LETOURNEL

Cobrança confirmada · 5 questões

A classificação de JUDET e LETOURNEL (tese de LETOURNEL em 1961, artigo de 1964, refinada até 1993) é anatômica e continua sendo a língua internacional do acetábulo; a OTA/AO tem códigos alfanuméricos que se correspondem a ela, mas sem vantagem clínica. São dez tipos: cinco elementares (separam toda ou parte de uma única coluna, mais a transversa) e cinco associados (combinação de elementares, ou elementar com um traço a mais).

A transversa é elementar apesar de atravessar as duas colunas: é um único traço, e o capítulo a mantém entre as elementares pela natureza fundamental do padrão. Nas grandes séries cirúrgicas, os padrões mais operados são parede posterior, transversa com parede posterior e ambas as colunas.

Como reconhecer cada tipo elementar

• Parede posterior: no AP, só a borda posterior está rompida (o teto também, se o fragmento for grande e superior). A obturatriz é a melhor incidência e mostra tamanho e cominuição; a ilíaca mostra a borda posterior do inominado, a borda anterior e a asa íntegras. A borda posterior aparece rompida em dois pontos, destacando um pedaço da superfície sem romper a ilioisquiática. Muitas chegam com luxação posterior.
• Coluna posterior: começa na incisura isquiática maior, desce pela parte posterior da superfície quadrilátera até o ísquio, em geral cruzando o anel obturatório. No AP, ilioisquiática rompida e iliopectínea íntegra; a borda posterior se rompe num ponto só, onde o traço a cruza. A cabeça acompanha a coluna para trás e para dentro. É notoriamente instável, muitas vezes exige tração esquelética até a cirurgia, e, com a incisura envolvida e muito desvio, ameaça o feixe glúteo superior.
• Parede anterior: começa abaixo da espinha ilíaca anteroinferior, cruza a superfície articular até a borda pélvica e desce pela superfície quadrilátera; um segundo traço no ramo superior destaca a parede. Iliopectínea e borda anterior rompidas em dois pontos, marcos posteriores íntegros; a cabeça costuma subluxar acompanhando o fragmento (bem visto na obturatriz). Existe uma variante que não inclui a borda pélvica (cerca de 1,5%), análoga da parede posterior, tratada pela SMITH-PETERSEN modificada.
• Coluna anterior: separa a borda anterior do inominado do ílio intacto e é nomeada pelo ponto onde sai na frente: alta (crista ilíaca), intermediária (espinha anterossuperior), baixa (goteira do psoas, abaixo da anteroinferior) e muito baixa (eminência iliopectínea). Todas cruzam a borda pélvica, descem pela superfície quadrilátera e terminam numa fratura do ramo inferior; quanto mais baixa a saída, mais inferior a fratura do ramo. A iliopectínea quebra num ponto só. A muito baixa se diferencia da parede anterior pela fratura do ramo inferior e pela quebra única da iliopectínea. O fragmento gira em rotação externa em torno da cabeça, que vai para dentro e para cima.
• Transversa: um traço que divide o inominado em fragmento ilíaco cranial (em geral estável, salvo lesão da sacroilíaca) e segmento isquiopúbico caudal (instável, medializa com a cabeça). É o padrão mais associado a lesões do anel pélvico, que às vezes precisam ser estabilizadas antes. No AP, rompe a ilioisquiática e a iliopectínea (e o teto, se transtectal); o ramo isquiopúbico não fratura; na TC axial, o traço é anteroposterior. Subdivide-se pela altura em que cruza a superfície articular.

Os tipos associados

• Coluna posterior com parede posterior: a coluna cria um fragmento isquioacetabular livre, e a parede é uma cominuição da borda onde o traço a atravessa. A cabeça costuma chegar luxada para trás e para cima. No AP, ilioisquiática, borda posterior do inominado e borda posterior rompidas; o desvio posterior da coluna pode manter a ilioisquiática quase na relação normal com a lágrima.
• Transversa com parede posterior: combinação comum (cerca de 20%). A transversa pode estar desviada ou não; a parede quase sempre está desviada, às vezes com impacção marginal. A luxação, posterior ou central, é comum e deve ser reduzida com urgência antes da fixação, para poupar a cartilagem, a vascularização da cabeça e o ciático. Transversa pouco desviada passa despercebida na radiografia e só aparece na TC.
• Anterior com hemitransversa posterior: um traço de coluna ou parede anterior com um componente que se propaga até a borda posterior do inominado, idêntico à metade posterior de uma transversa. No jovem com energia alta, o componente posterior costuma desviar menos. É, com a coluna anterior isolada, padrão típico do idoso osteopênico após queda sobre o quadril.
• Em T: uma transversa com um traço vertical que desce pela superfície quadrilátera e pela fossa cotiloide até o forame obturatório e o ramo isquiopúbico. A pista no AP é justamente a transversa com fratura do ramo isquiático. Se o ramo vertical está muito desviado, as partes anterior e posterior se separam e podem exigir vias combinadas; se está sem desvio, elas se movem como uma peça só.
• Ambas as colunas: o acetábulo fica completamente desconectado do esqueleto axial: nenhuma parte da superfície articular continua presa ao ílio intacto, e há separação entre um componente anterior e um posterior. Transversa, transversa com parede, T e anterior com hemitransversa posterior também atravessam as duas colunas, mas nelas uma parte do teto continua ligada ao ílio; por isso não são "ambas as colunas".

Ambas as colunas: congruência secundária e sinal do esporão

Mesmo nas fraturas de ambas as colunas muito cominutivas, o lábio acetabular costuma ficar íntegro. Quando a cabeça medializa pela tração muscular, os fragmentos articulares giram em volta dela, mas continuam congruentes com ela: é a congruência secundária (figura 51-31), situação exclusiva desse tipo.

O sinal do esporão é patognomônico da fratura de ambas as colunas: é a cortical externa da parte mais caudal do ílio intacto, que fica para fora porque toda a superfície articular medializou com a cabeça. Pode aparecer no AP, mas é mais bem visto na oblíqua obturatriz (figura 51-32); não confundir com a ponta caudal de um fragmento intercalar da asa. A oblíqua ilíaca mostra as saídas dos traços na asa e o desvio da coluna posterior. É comum haver um componente de parede posterossuperior, que costuma ficar estável depois de fixar as colunas, porque é uma avulsão com o lábio preso em cima e embaixo, e não um "empurrão" como na parede posterior típica.

Variantes do idoso

O capítulo reconhece que a população envelheceu e que surgiu um subgrupo de fraturas de baixa energia difíceis de classificar, com padrão repetido de coluna anterior e superfície quadrilátera, às vezes com lesão posterior incompleta. Há propostas de subclassificá-las e uma classificação de três colunas (ZHANG, 2019), mas, até lá, LETOURNEL continua sendo o melhor sistema, também porque guia a escolha da via.

Mecanismo de trauma

Cobrança confirmada · 4 questões

A fratura acontece quando a cabeça femoral bate no acetábulo com força suficiente para separar a superfície articular. A força chega por dois caminhos: pelo trocanter maior, ao longo do eixo do colo, ou ao longo do eixo da diáfise (joelho batendo no painel). O padrão depende da posição do quadril no impacto e da direção e do tamanho da força; no osso osteoporótico, energia baixa basta para cominuir e impactar.

Duas regras resumem a tabela 51-1:

• Força pelo colo (no trocanter): rotação externa leva a cabeça para a frente e produz fratura anterior; rotação interna, fratura posterior.
• Força pela diáfise: com o quadril fletido (painel), a cabeça bate na parede posterior; com o quadril estendido (queda de altura), bate nas partes mais craniais. Quanto mais adução, mais chance de luxação; com menos adução, a cabeça bate na borda e a quebra.

Avaliação inicial e lesões associadas

Cobrança confirmada · 2 questões

O paciente com fratura do acetábulo por energia alta é um politraumatizado e é avaliado pelo ATLS. Lesões associadas aparecem em mais de 50% em várias séries; na série de MATTA, 35% tinham lesão de membro, 19% de crânio, 18% de tórax, 13% paralisia nervosa, 8% abdominal, 6% geniturinária e 4% de coluna. Mesmo no idoso, de energia baixa, há lesão associada em 30%. A fratura isolada ainda pode exigir transfusão (35% numa série).

Hemodinâmica

Diferente do anel pélvico instável, a fratura fechada do acetábulo não deve ser presumida como a causa do choque: procura-se outra fonte. Exceções que o capítulo destaca: a artéria glútea superior pode ser lacerada por uma ponta da coluna posterior na incisura isquiática maior (tratável por embolização, figura 51-3), e o desvio no canal obturatório pode lesar a artéria obturatória. A lesão combinada de anel e acetábulo (cerca de 16% numa série alemã; 5% dos anéis e 9% dos acetábulos num centro americano) pesa mais na hemodinâmica, eleva o ISS e piora a redução. A embolização já foi vista como fator de risco para infecção profunda (com embolização de toda a ilíaca interna, numa série, 7 de 12 infectaram), mas um estudo mais recente com embolização seletiva encontrou 4% de infecção, menos que os controles (9,6%).

Medidas simples protegem a cirurgia futura: posicionar cateter suprapúbico, drenos e colostomia longe das vias de acesso que serão usadas.

O que procurar pelo padrão

• Desvio ou luxação posterior: lesões do painel no membro e lesões de desaceleração com cinto (transecção da aorta, perfuração de delgado).
• Desvio central: lesões da parede torácica e de vísceras do mesmo lado.
• Queda de baixa energia: lesão em geral isolada, mas é preciso investigar a causa da queda (cardíaca, neurológica).

Joelho

O joelho é a primeira parte atingida no trauma de painel: contusões, edema ósseo, lesões ligamentares e meniscais e fraturas. Deve ser examinado com atenção, sobretudo o ligamento cruzado posterior, e, se o exame for impossível, sob anestesia ao fim da cirurgia do quadril. Numa série de 1.273 pacientes, 15% tiveram sintomas no joelho no primeiro ano: 29% fraturas, 25% lesões ligamentares, 46% outras; 60% das lesões ligamentares tiveram diagnóstico tardio (4 a 37 semanas).

Nervos

Lesão neurológica do membro ocorre em até 30%. A do ciático é a mais comum, em geral parcial, e acomete mais a divisão fibular; acompanha a luxação posterior e o desvio da parede ou da coluna posterior. Um estudo antigo mostrou que a divisão tibial costuma recuperar quase toda e que lesão grave da fibular não recupera bem; um estudo multicêntrico maior achou o oposto em parte, com S1 pior que L5 (43% dos déficits de S1 e 29% dos de L5 sem recuperação, com apenas 6 meses de seguimento). O femoral é raro (0,2%) e quase sempre recupera se não estiver seccionado; glúteo superior e obturatório são difíceis de avaliar na fase aguda.

O exame tem de ser completo e documentado (prognóstico e questão médico-legal): dorsiflexão ativa do tornozelo e dos dedos, flexão plantar do tornozelo e dos dedos, adutores (obturatório) e quadríceps (femoral). No paciente rebaixado, registrar o melhor exame possível.

A luxação que o exame não mostra

O membro encurtado, fletido, aduzido e em rotação interna da luxação posterior pode não estar presente: a luxação pode ter sido reduzida no transporte, e uma parede posterior grande deixa a cabeça sair direto para trás sem forçar o fêmur na posição típica. No AP, os sinais são quebra da linha de SHENTON, subida do trocanter menor, cabeça menor que a do outro lado (mais perto do filme) e uma dupla densidade sobre a cabeça, que é o fragmento da parede posterior e pode simular espaço articular normal (figura 51-6). A obturatriz torna a luxação mais óbvia.

Partes moles: MOREL-LAVALLÉE

O desluvamento fechado sobre o quadril (lesão de MOREL-LAVALLÉE, figura 51-91) aumenta complicações de ferida e infecção. Diagnóstico precoce: lesões pequenas (até 50 mL) podem ser aspiradas e observadas; as maiores pedem desbridamento (formal ou percutâneo), fechamento tardio e, às vezes, fixação adiada. Muitos cirurgiões desbridam no mesmo ato da cirurgia do acetábulo e fecham sobre drenos.

Fraturas do fêmur associadas

• Cabeça femoral com fratura-luxação posterior: fixada no mesmo ato da fixação do acetábulo (figura 51-4, por osteotomia trocantérica digástrica e luxação cirúrgica anterior).
• Colo femoral no jovem: cirurgia urgente; raro fixar o acetábulo no mesmo tempo. Se precisar de redução aberta, preferem-se as vias de SMITH-PETERSEN ou WATSON-JONES, que podem comprometer a via ideal do acetábulo; é preciso escolher entre tratar tudo junto ou estagiar.
• Transtrocantérica e subtrocantérica: não têm a mesma urgência, porque não ameaçam a vascularização da cabeça.
• Diáfise do fêmur: fixada primeiro, como plataforma estável para manipular o acetábulo. A haste retrógrada não interfere na KOCHER-LANGENBECK; a anterógrada aumenta a ossificação heterotópica, com pouco efeito na ferida.

Quem pode ficar sem cirurgia

Cobrança confirmada · 3 questões

O princípio é um só: toda fratura estável e concentricamente reduzida que não envolve a cúpula de carga pode ser tratada sem cirurgia. Isso inclui as sem desvio e com desvio mínimo, aquelas em que o acetábulo intacto é grande o bastante para manter estabilidade e congruência, e as com congruência secundária. Pacientes de baixa demanda, com doenças e osteopenia, também podem ficar sem cirurgia, mesmo com desvio importante, com artroplastia mais tarde se a artrose doer.

O teto e o arco de MATTA

ROWE e LOWELL perceberam primeiro que o estado da cúpula superior decide o prognóstico. OLSON e MATTA mostraram que os 10 mm superiores da superfície articular nos cortes axiais da TC equivalem à cúpula de carga. A maioria dos autores indica cirurgia quando o desvio na cúpula passa de 2 mm.

Os arcos do teto (roof arc) de MATTA medem se o traço violou a cúpula e se o acetábulo intacto basta para segurar a cabeça. Medem-se nas três incidências, sem tração, com a cabeça concentricamente reduzida: uma linha vertical pelo centro da cabeça e outra do centro da cabeça até o ponto em que o traço atinge a superfície articular; o ângulo entre elas é o arco.

• Arco acima do critério significa teto preservado: pode ficar sem cirurgia. A figura 51-36 mostra uma transversa com arcos de 50 graus em todas as incidências que subluxou em 3 semanas, como os critérios de VRAHAS teriam previsto.
• Não se aplica às fraturas de ambas as colunas (não há acetábulo intacto para medir; vale a congruência secundária) nem às da parede posterior (vale a estabilidade, julgada à parte, de preferência pelo exame sob anestesia).
• Os critérios da carga de sentar e levantar são muito mais exigentes e ainda não têm implicação clínica definida.

Congruência secundária e parede posterior

Nas fraturas de ambas as colunas, a congruência secundária é a congruência entre a cabeça e os fragmentos articulares desviados sem tração, com paralelismo nas três incidências, sobretudo no jovem. Ela é necessária, mas não suficiente: o desvio dos fragmentos e da articulação não pode limitar o movimento, o encurtamento tem de ser aceitável, e o prognóstico é pior que o da redução anatômica. A figura 51-37 mostra um bom resultado 14 anos depois.

Para as paredes, só fica sem cirurgia o quadril completamente estável, e a estabilidade se define pelo exame sob anestesia (seção da tomografia).

Fraturas sem desvio e o idoso

Só menos de 7% das fraturas sem desvio ou com desvio mínimo são instáveis e desviam sem tração. Num estudo prognóstico de nível II, o tratamento sem cirurgia foi usado com degrau menor que 2 mm, congruência secundária ou parede estável (e degrau maior aceito em idosos muito doentes e octogenários): 94% de sobrevida do quadril nativo em 10 anos, e o pior preditor foi o degrau de 2 mm ou mais na oblíqua obturatriz. Daí o capítulo não ver indicação de fixação profilática nessas fraturas, e o algoritmo dos autores separa uma exceção: fratura sem desvio da parede posterior vai para o exame sob anestesia.

Como é o tratamento sem cirurgia

• Repouso no leito não é necessário e piora o condicionamento, as escaras e o pulmão.
• Jovem: carga de toque, menos de 10 kg; idoso: carga como tolerada com andador.
• AP e oblíquas semanais nas primeiras 4 semanas; consolidação em 6 a 12 semanas, com progressão da carga.
• Tração prolongada só para quem tem indicação cirúrgica e contraindicação à cirurgia.

Resultados históricos: ROWE e LOWELL (1961) tiveram bons resultados nas lineares sem desvio e nas da parede medial fora da cúpula; as da cúpula desviadas tiveram 75% de maus resultados, e as posteriores, 67%. LETOURNEL e JUDET tiveram 83% de bons ou excelentes quando a congruência foi mantida fechada; TORNETTA, 35 bons ou excelentes em 38 fraturas estáveis e congruentes ao exame dinâmico.

Indicações cirúrgicas, momento e urgências

Possível cobrança

Opera-se a maioria das fraturas que deixam o quadril instável ou incongruente, em paciente saudável e ativo, qualquer que seja o tipo:

• Paredes anterior ou posterior com instabilidade evidente ou oculta (vista no exame sob anestesia); não é preciso testar um quadril obviamente instável.
• Fragmentos ósseos ou de partes moles presos na articulação (figura 51-38): retirar para evitar artrose precoce.
• Desvio na cúpula de carga.
• Perda do paralelismo entre cabeça e acetábulo em qualquer das três incidências.
• Luxação recidivante é inevitável se a estabilidade não for restaurada.

Osteoporose que impede fixação e a idade avançada são contraindicações relativas, mas o capítulo insiste na idade fisiológica: a queda da própria altura num paciente de 60 anos frágil, cheio de doenças e de baixa demanda deve ser tratada sem cirurgia com muito mais frequência que a mesma fratura num ciclista de 70 anos saudável e sem osteoporose.

O prazo

A cirurgia do acetábulo não é de emergência: o paciente é avaliado e compensado antes. A ideia de que operar nas primeiras 24 horas aumenta o sangramento caiu: a parede posterior pode ser operada imediatamente, e, também para ambas as colunas e anterior com hemitransversa pela via intrapélvica, operar até 48 horas ou depois não mudou perda sanguínea nem tempo cirúrgico. Mas esperar demais piora o resultado:

• Com 10 dias, a consolidação inicial começa a prender os fragmentos.
• Com 2 semanas, a mobilidade dos fragmentos se perde e transversa, T, anterior com hemitransversa e ambas as colunas podem exigir via mais extensa.
• Com 3 semanas, há calo extenso, e a fratura deixa de ser aguda; atrasos além disso comprometem o resultado.
• Pacientes com redução anatômica foram operados mais cedo (mediana de 3 dias, contra 4,5 na imperfeita e 7 na ruim), e a chance de redução anatômica cai 12% a cada dia.

Quando é emergência

• Luxação recidivante após a redução, apesar da tração.
• Luxação irredutível.
• Déficit progressivo do ciático após a fratura ou após a redução fechada (mesmo que a recuperação seja variável).
• Lesão vascular que precisa de reparo.
• Fratura exposta.
• Fratura do colo do fêmur ipsilateral (no jovem).

Posição, tração e sequência de redução

• Decúbito dorsal para STOPPA modificado, iliofemoral e ilioinguinal; lateral para a iliofemoral estendida; ventral ou lateral para a KOCHER-LANGENBECK. Especialistas dizem que toda a extensão da KOCHER-LANGENBECK só se aproveita em decúbito ventral, que é fortemente recomendado quando há traço transverso; um estudo achou o ventral fator independente de paralisia do ciático, e outro, tendência a mais desvio residual da transversa em decúbito lateral.
• Tração intraoperatória (mesa de tração, distrator femoral, pino de SCHANZ no trocanter com cabo em T, ou pino femoral distal com 4,5 a 9 kg pendurados) descarrega a articulação e ajuda a reduzir as colunas.
• Sequência: reduzir e estabilizar primeiro as colunas, depois os fragmentos impactados (com enxerto atrás) e por último as paredes. Na de ambas as colunas, fixa-se uma coluna (em geral a anterior) ao ílio intacto, depois a outra, depois a parede, se precisar.
• Colunas podem ser fixadas só com parafusos no osso jovem, mas osso osteopênico e toda fratura de parede exigem placa de suporte (a exceção é a parede posterior da fratura de ambas as colunas, que pode ficar sem fixação ou receber parafusos pela via anterior).
• Implantes: placas de reconstrução de 3,5 mm moldadas na hora (as maleáveis se adaptam melhor e desfazem menos a redução), parafusos corticais de 3,5 e 4,5 mm até 130 mm. Placas bloqueadas não mostraram vantagem clínica clara, e placas pré-moldadas nem sempre se encaixam bem e podem até causar má redução.

Vias de acesso

Cobrança confirmada · 8 questões

A escolha da via é uma das decisões mais importantes, guiada pelo tipo de fratura, pelo tempo desde o trauma e pelo local e tamanho do maior desvio. Em geral escolhe-se uma via só, esperando fazer tudo por ela. As três vias padrão de LETOURNEL e JUDET dão acesso direto a uma coluna (KOCHER-LANGENBECK à posterior; ilioinguinal e iliofemoral à anterior) e reduzem a coluna oposta de forma indireta; se não bastar, acrescenta-se outra via em sequência. A iliofemoral estendida dá acesso a quase tudo, mas hoje é rara.

KOCHER-LANGENBECK

Dá visão direta de toda a face lateral da coluna posterior; as incisuras isquiáticas maior e menor aparecem ao seccionar o piriforme e o obturador interno; a superfície quadrilátera é palpada com o dedo ou instrumentos pela incisura maior. A exposição proximal é limitada pelo feixe glúteo superior; melhora-se ressecando o glúteo mínimo abaixo do feixe ou com osteotomia do trocanter (que melhora a visão, mas pouco o acesso útil ao teto). A capsulotomia posterior mostra parte da articulação, e a própria parede fraturada já abre esse caminho.

• Incisão: centrada no trocanter maior, subindo em direção à espinha ilíaca posterossuperior (até uns 6 cm antes dela) e descendo cerca de 15 cm pela face lateral da coxa. Abre-se a fáscia lata e divide-se o glúteo máximo (inervado pelo glúteo inferior, que corre de trás para a frente no músculo). A liberação total do tendão do glúteo máximo raramente é necessária.
• Ciático: localizado na face posterior do quadrado femoral e seguido até o piriforme; deve ser visto e protegido, ao contrário da via posterior da artroplastia. O afastador do ciático na incisura menor, com o obturador interno entre o afastador e o nervo como almofada, ajuda, mas encosta no nervo nas pontas; o auxiliar não pode puxar demais e deve relaxar quando o cirurgião não está trabalhando ali. Manter quadril em extensão e joelho em flexão reduz a pressão dentro do nervo.
• Vascularização da cabeça: seccionar piriforme e obturador interno a pelo menos 1,5 cm do trocanter maior, para não lesar o ramo ascendente da circunflexa femoral medial; não dissecar abaixo do gêmeo inferior no fêmur; se precisar de mais ísquio, soltar o quadrado femoral do lado isquiático, não do femoral. Os gêmeos acabam desinseridos e sem função.
• Abdutores: afastá-los demais estira o feixe glúteo superior. Para fixar uma parede posterior alta, prefere-se ressecar a parte caudal do glúteo mínimo ou fazer osteotomia trocantérica; muitas vezes basta passar a placa por baixo do músculo e furar através dele.

### Ciático e piriforme

Em cerca de 84% o ciático passa por baixo do piriforme e aparece na borda inferior dele. As variações conhecidas:

As duas variações em que algo atravessa o músculo dão um piriforme dividido, com dois tendões. Identificar o nervo primeiro sobre o quadrado femoral evita confusão e lesão.

### Variações: GIBSON modificada e osteotomia trocantérica

• GIBSON modificada: muda só a parte proximal: em vez de dividir o glúteo máximo, abre-se o intervalo entre o glúteo máximo e o tensor da fáscia lata, o que poupa a inervação da parte anterior do glúteo máximo; a incisão é reta (melhor estética, sobretudo em mulheres obesas). Estudos em cadáver não mostraram exposição anterossuperior maior que a da KOCHER-LANGENBECK. É muito usada com a osteotomia trocantérica.
• Osteotomia trocantérica em "flip" (digástrica): variação da KOCHER-LANGENBECK, em decúbito lateral (ou ventral), para ganhar exposição anterossuperior e luxar a cabeça para inspecionar a articulação. Indicações: fratura da cabeça com parede posterior, paredes e colunas posteriores, certas transversas e T, e casos tardios (mais de 3 semanas). O corte sai medial às inserções do médio e do mínimo; o fragmento leva abdutores e vasto lateral (daí "digástrica"), e o piriforme fica no fêmur, o que protege o ramo ascendente da circunflexa medial. A exposição cranial continua limitada pelo feixe glúteo superior.

Ilioinguinal

Indicada para parede e coluna anteriores, a maioria das anteriores com hemitransversa posterior e das ambas as colunas, e transversas e T com desvio sobretudo anterior e mínimo posterior. Nas complexas, o teto precisa estar sem desvio e a cirurgia deve ser feita dentro de 15 dias; ambas as colunas com traço deslocado na sacroilíaca são difíceis só por ela. Dá acesso à face interna do inominado, da sacroilíaca à sínfise: fossa ilíaca interna, borda pélvica, ramo superior e parte da superfície quadrilátera; a parte inferior da quadrilátera é alcançada com o dedo ou instrumentos. Não abre a articulação: a superfície articular só é vista pelo traço da fratura (ou por extensão distal, entre sartório e tensor, como na iliofemoral).

• Posição: dorsal, quadril e joelho levemente fletidos (relaxa o nervo femoral e os vasos ilíacos externos).
• Incisão: de pouco atrás do tubérculo do glúteo médio, ao longo da crista até a espinha anterossuperior, depois medial até a linha média, dois dedos acima da sínfise.
• Profundo: eleva-se o ilíaco da fossa ilíaca interna; abre-se a aponeurose do oblíquo externo (com a bainha anterior do reto) da espinha até a linha média, pelo menos 1 cm acima do anel inguinal superficial; isola-se o funículo espermático (ou o ligamento redondo) com o nervo ilioinguinal; divide-se o ligamento inguinal. Aparecem a lacuna muscular, lateral (nervo cutâneo femoral lateral, iliopsoas e nervo femoral), e a lacuna vascular, medial (vasos ilíacos externos e linfáticos), separadas pela fáscia iliopectínea, que tem de ser aberta para chegar à quadrilátera e à pelve verdadeira.

Riscos: cutâneo femoral lateral (identificar e proteger; alguns ressecam 2 cm para evitar neuroma, conversando antes com o paciente), nervo femoral, vasos ilíacos externos (trombose ou lesão da íntima por tração prolongada: palpar o pulso com frequência) e conteúdo do canal inguinal. Mesmo sendo anterior, a via pode lesar o ciático por posição ruim e tração excessiva ou por broca ou parafuso dirigido para trás. Hoje muitos usam só a janela lateral com o STOPPA, e residentes terminam a formação sem ver a ilioinguinal completa.

STOPPA modificado (intrapélvico anterior)

Já não é "alternativa": substitui a ilioinguinal em muitas fraturas ou é usado com parte dela, quase sempre com a janela lateral (64% dos pacientes numa série). Foi descrito para parede e coluna anteriores, transversa, T, anterior com hemitransversa posterior e ambas as colunas; cirurgiões experientes já o usam em transtectais. A vantagem é expor melhor a superfície quadrilátera e a coluna posterior sem dissecar a janela média (sem mexer nos vasos ilíacos); é a via para a placa de suporte da quadrilátera e para desimpactar os fragmentos do teto do idoso (sinal da asa de gaivota) pelo traço da coluna anterior.

• Técnica: decúbito dorsal, cirurgião do lado oposto à fratura, com luz frontal; incisão transversa 2 cm acima da sínfise, de um anel inguinal externo ao outro; abertura da linha alba, reto afastado para cima e para lateral, ficando extraperitoneal; identificar e ligar as anastomoses entre os sistemas ilíaco externo e obturatório (corona mortis); dissecção ao longo da borda pélvica, abrindo a fáscia iliopectínea em cima e a do obturador embaixo.
• O limite da exposição é a extensão da dissecção vertical do reto. Como na ilioinguinal, as linhas posteriores são reduzidas de forma indireta; sem a janela média, pode faltar acesso perpendicular para limpar o traço ou o ângulo certo para os parafusos.
• Nervo obturatório: cruza o campo logo abaixo da borda pélvica e tem de ser localizado (figura 51-60). Numa série, 13 de 57 pacientes (26%) tiveram fraqueza dos adutores, quase todos recuperados em 12 meses. O tronco lombossacral também cruza o campo, e o ciático pode ser estirado com quadril e joelho fletidos ou com afastadores na incisura.

A via pararretal (2012) é outra opção para coluna anterior e quadrilátera, sem dissecar o canal inguinal; o STOPPA continua mais popular (mais da metade numa pesquisa da OTA).

Iliofemoral, iliofemoral estendida e vias combinadas

• Iliofemoral: compartilha a incisão com a de SMITH-PETERSEN, mas é intrapélvica (a de SMITH-PETERSEN abre o quadril pela frente). Dá acesso à crista e a toda a fossa ilíaca interna, não medial à eminência iliopectínea; serve para a coluna anterior alta com desvio acima do quadril. Simples e de baixo risco, mas o cutâneo femoral lateral costuma ser lesado. A variante da parede anterior sem borda pélvica é tratada pela SMITH-PETERSEN modificada com a dissecção intrapélvica.
• Iliofemoral estendida: criada por LETOURNEL, em decúbito lateral, incisão em J invertido da espinha posterossuperior pela crista até a anterossuperior e descendo pela coxa; os glúteos e o tensor são elevados da face externa do ílio, presos ao feixe glúteo superior, e os abdutores são soltos do trocanter (ou osteotomizado). Dá acesso simultâneo máximo às duas colunas. Hoje é usada quase só nas fraturas associadas operadas tardiamente, com calo, porque desvasculariza a asa e a cúpula, tem infecção de 4% a 19% e a maior taxa de ossificação heterotópica; muitos cirurgiões preferem vias anterior e posterior em sequência.
• Vias combinadas: a anterior e a KOCHER-LANGENBECK em sequência (no mesmo anestésico ou outro dia) são preferidas à estendida quando uma via não reduz a coluna oposta: anterior com hemitransversa posterior, T, ambas as colunas, e transversas com lesão da sacroilíaca. Cuidado para não pôr implante na coluna oposta antes de reduzi-la e para manter ponte de pele entre as incisões. As vias simultâneas, em decúbito lateral, caíram em desuso (comprometem as duas exposições).

Técnica por tipo de fratura

Cobrança confirmada · 1 questão

Parede posterior

Via de KOCHER-LANGENBECK (GIBSON modificada para paredes mais craniais e anteriores; osteotomia trocantérica para fragmentos grandes presos na articulação ou à frente da cabeça, planejada antes, porque a luxação cirúrgica anterior exige decúbito lateral). Implantes: placas de reconstrução de 3,5 mm, placas em gancho (spring plates) feitas de placa um terço de tubo ou pré-fabricadas, parafusos de 3,5 mm e, raramente, miniparafusos e pinos absorvíveis.

Os passos que a banca pode explorar:

• Preservar a inserção capsular dos fragmentos (é o sangue deles) e limpar periósteo só nas bordas usadas para ler a redução.
• A maioria das paredes posteriores falha em tensão na parte caudal, com o lábio íntegro em cima e na frente servindo de dobradiça; as cominutivas podem abrir em "porta de saloon".
• Distrair a cabeça, retirar fragmentos livres e desbridar o ligamento redondo; irrigar e conferir que todos os fragmentos vistos na TC foram encontrados.
• Reduzir a cabeça ao acetábulo intacto e usá-la como molde para os fragmentos impactados e livres.
• Elevar a impacção marginal com o osso esponjoso por baixo, contra a cabeça, e preencher o defeito (aloenxerto esponjoso em lascas é o preferido; autoenxerto do trocanter ou substitutos também servem) até os fragmentos ficarem estáveis. Com bom preenchimento, fixar os fragmentos articulares é desnecessário; se fixados e a redução se perder, o implante pode ficar intra-articular.
• Reduzir os fragmentos da parede de cranial para caudal, segurá-los com fios de 1,6 ou 2,0 mm mediais à futura placa; parafusos de tração isolados raramente são necessários.
• Placa de suporte levemente submoldada, centrada sobre a parede, com parafusos acima e abaixo do fragmento empurrando-o contra a cabeça; atrito máximo entre a placa e os fragmentos. Fragmentos pequenos e periféricos recebem placa em gancho por baixo da placa de suporte (a placa em gancho sozinha não resiste). A fixação caudal no ísquio é a mais importante, porque a parede falhou embaixo; e o osso caudal é pouco, o que exige planejar quando se usam duas placas.
• Antes de sair da sala: radioscopia confirmando que nenhum parafuso entrou na articulação.

A impacção marginal

Quando a cabeça luxa para trás, ela afunda a borda articular da parede posterior. O fragmento impactado continua preso à coluna posterior, e, com o quadril reduzido, aparece um espaço entre a cabeça e a cartilagem afundada (figura 51-18). Pode ocorrer em qualquer padrão, mas foi descrita em até 46% das fraturas da parede posterior, e a TC é o exame para achá-la antes da cirurgia.

Coluna posterior e coluna posterior com parede

Via de KOCHER-LANGENBECK; o decúbito ventral ajuda, porque no lateral o peso da perna medializa a cabeça e roda ainda mais a coluna, e porque facilita palpar e pinçar pela incisura maior. O feixe glúteo superior costuma estar no foco da fratura da coluna desviada e tem de ser retirado antes de reduzir; a ponta fina e afiada da coluna pode ser aparada com saca-bocado.

• Toda coluna posterior fraturada tem desvio de translação e de rotação. A rotação se avalia palpando a superfície quadrilátera pela incisura isquiática maior: a coluna pode parecer reduzida por fora e continuar rodada por dentro.
• Um pino de SCHANZ no ísquio serve de alavanca para a rotação (mas pode atrapalhar a fixação caudal depois). Pinças pontiagudas apoiadas em furos, pinça angulada (gooseneck) e, na cominuição, pinça de JUNGBLUTH, que distrai e comprime, fixada com parafusos de cada lado.
• Fixação: placa logo lateral às incisuras (ou parafuso de tração de posterior para anterior, em direção à borda pélvica). Placas usadas sozinhas são supermoldadas em relação à superfície retroacetabular, para não desfazer a redução na saída isquiática; duas placas são preferidas na maioria. Na coluna cominutiva, restaurar o comprimento e usar placa curta em ponte, não parafuso de tração (que encurtaria a coluna).
• Na coluna com parede: a coluna primeiro, com placa medial junto às incisuras (a parede grande muitas vezes impede o parafuso de tração), depois a parede, cuja placa de suporte também reforça a coluna.

Coluna e parede anteriores

Via ilioinguinal (ou suas variações); STOPPA quando a superfície quadrilátera é cominuída e precisa de placa de suporte. Decúbito dorsal, joelho levemente fletido (ciático) e quadril levemente fletido (iliopsoas, nervo femoral e vasos).

• A coluna anterior com abertura anterior da sacroilíaca e rotação externa do ílio "intacto" tem essa lesão reduzida primeiro (e fixada com parafuso iliossacral ou transsacral, se preciso).
• A deformidade típica da coluna anterior grande é desvio proximal e medial com rotação externa. Às vezes o traço não sai na crista, e é preciso completar a fratura com osteotomia para mobilizar o fragmento.
• Como a articulação não é vista, a redução é julgada pelas linhas extra-articulares e pela radioscopia: restaurar a concavidade normal da fossa ilíaca interna; espaço no traço na borda pélvica denuncia rotação externa ou flexão residual; a espinha anteroinferior deve alinhar com o forame nutrício do ílio.
• Fixação: parafusos de tração logo lateral à borda pélvica em direção à incisura ou à superfície retroacetabular, entre as tábuas na crista e da incisura interespinhosa para a espinha posterossuperior; placa de suporte na parede (levemente submoldada) e placa de neutralização na coluna; placa infrapectínea pelo STOPPA quando a quadrilátera precisa de suporte. Parafuso perto da borda pélvica, paralelo à quadrilátera, pode ficar intra-articular na fossa cotiloide.
• Riscos: cutâneo femoral lateral (avisar o paciente), sangramento pela corona mortis na janela média, trombose dos vasos ilíacos externos, nervo obturatório no STOPPA, ciático por posição e tração.

Transversa e transversa com parede posterior

• Transversa: o segmento isquiopúbico é uma peça só, e a redução exige controlar ao mesmo tempo desvio e rotação de toda ela. Em geral o maior desvio é posterior, e a via é a KOCHER-LANGENBECK em decúbito ventral. Uma pinça passada pela incisura isquiática maior (um dente na parte anteromedial do fragmento caudal, outro no acetábulo superolateral) reduz a parte anterior; confere-se pela radioscopia e palpando a quadrilátera e a borda pélvica. Fixa-se a coluna anterior com parafuso de tração (4,5 a 7,3 mm, em geral percutâneo, que só pode ser posto com a pinça segura, senão desloca o traço por ser oblíquo a ele) e depois a posterior com duas placas bem moldadas. Via anterior quando o desvio é mais anterior, nas transtectais que correm de cranial e anterior para caudal e posterior, e quando há lesão do anel junto (a transversa é o padrão mais comum nas lesões combinadas, e a via anterior reduz a sacroilíaca no mesmo ato).
• Transversa com parede posterior: a parede instável obriga a via posterior. KOCHER-LANGENBECK basta quando operada antes de 2 semanas; depois, via combinada ou mais extensa. A transversa é reduzida primeiro (rebater a parede pela cápsula ajuda a ver a redução na articulação) e fixada com parafuso interfragmentário; depois a parede, com placa pouco supermoldada, para não desfazer a transversa ao apertar.

Anterior com hemitransversa posterior, T e ambas as colunas

• Anterior com hemitransversa posterior: em geral o componente posterior desvia pouco, e a via é anterior (ilioinguinal, ou STOPPA com janela lateral), em decúbito dorsal. Se a coluna posterior está desviada mais de 5 mm ou não reduz pela frente, acrescenta-se a KOCHER-LANGENBECK em sequência. A coluna anterior é reduzida e fixada sem cruzar o traço da coluna posterior ainda não reduzida; deixa-se espaço na placa da borda pélvica (curva em J, em geral 13 furos no homem e 12 na mulher) para os parafusos de tração que descem pela coluna posterior até o ísquio. A redução articular nunca é vista: é obtida restaurando o contorno interno do inominado, conferido pela radioscopia (linha ilioisquiática no AP).
• Em T: operada em geral pela KOCHER-LANGENBECK em decúbito ventral; via anterior quando o desvio maior é anterior ou o ramo vertical está perto da borda pélvica. A coluna anterior é reduzida e fixada primeiro (parafuso longo pela coluna anterior, cujo ângulo pela incisão posterior sai perto da eminência pectínea; trajetória percutânea imita a da estendida), depois a posterior. O ramo vertical muito separado pede vias sequenciais ou extensas. A T com parede posterior teve a menor taxa de reduções excelentes nas séries de LETOURNEL e de MATTA, porque é difícil fixar coluna e parede sem cruzar o ramo vertical.
• Ambas as colunas: via anterior (ilioinguinal, STOPPA ou os dois), em decúbito dorsal; o componente de parede posterior não impede a via anterior (reduz com a coluna se o lábio está íntegro, ou com pinça pela borda anterior, e é fixado com parafusos da tábua interna). Reduz-se primeiro a coluna anterior ao ílio intacto (pinça de FARABEUF na crista controla a rotação interna; fragmento intercalar da crista é fixado antes). O ponto mais crítico para a redução articular é o traço entre as colunas perto da borda pélvica; quem começa pela crista tende a deixar a coluna anterior em flexão e adução. Impacção do teto é desimpactada pelo traço entre as colunas (ou por janela na fossa ilíaca), enxertada e sustentada por parafusos logo acima. Iliofemoral estendida ou vias sequenciais quando há calo (mais de 2 semanas), coluna posterior cominuída, parede posterior pequena mas instável, traço deslocado na sacroilíaca ou grande separação entre as colunas na borda do acetábulo. A má redução com fragmentos congruentes à cabeça gera uma "congruência secundária cirúrgica", mais tolerada que outras más reduções, mas indesejável.

Fixação percutânea

Proposta para evitar desvio de fraturas sem desvio, para o idoso em quem se aceita redução imperfeita, para fraturas simples pouco desviadas e para obesos mórbidos; também como complemento da via aberta e como etapa antes de uma artroplastia.

• Os proponentes tratam assim toda fratura sem desvio, exceto a com parede posterior instável; mas só menos de 7% delas desviam e 94% mantêm o quadril em 10 anos, o que torna difícil recomendar cirurgia.
• Desviadas adequadas: coluna anterior e transversa; anterior com hemitransversa, T e ambas as colunas ficam para o idoso com pouco desvio posterior.
• Contraindicação: parede posterior desviada ou instável. Não se resolvem por via percutânea: fragmentos impactados da cúpula e lesão da superfície quadrilátera.
• Parafusos canulados de 6,5 mm ou mais; cirurgia dentro de 1 semana se houver redução; quase sempre precisa de uma "mini-abertura" pela janela lateral. Incidências da radioscopia: outlet obturatriz e inlet ilíaca para o parafuso anterógrado da coluna anterior, e a incidência em lágrima (figura 51-89).

O paciente idoso

Cobrança confirmada · 5 questões

O número de fraturas do acetábulo em maiores de 60 anos aumentou 2,4 vezes entre a primeira e a segunda metade do período de 1980 a 2007. A maioria vem de queda de baixa energia, e os padrões típicos são coluna anterior, anterior com hemitransversa posterior e ambas as colunas (a mais frequente no idoso). Juntam-se osteoporose, cominuição, fratura da quadrilátera e a impacção da cúpula.

A asa de gaivota

Nas fraturas anterior com hemitransversa posterior e de coluna anterior do idoso, a cabeça que medializa costuma impactar a parte medial (superomedial) do teto, criando no AP o desenho de uma asa de gaivota (figura 51-29). É um sinal de mau prognóstico: o fragmento impactado é difícil de manter reduzido, e seu desvio permite nova subluxação e incongruência.

Que tratamento

O objetivo muda: primeiro preservar a vida e permitir mobilização precoce sem depender de analgésico, e só depois manter o quadril nativo. O idoso é definido pela idade fisiológica, e, sem estudos comparativos prospectivos, o melhor tratamento continua em debate. As opções são três: sem cirurgia, redução e fixação (aberta ou percutânea) e artroplastia total.

• Sem cirurgia: indicações parecidas com as do jovem. Mesmo em fraturas que seriam cirúrgicas no jovem, uma série de 27 pacientes com 60 anos ou mais tratados sem cirurgia teve conversão para artroplastia em 15% e mortalidade em 1 ano de 24%, com poucas queixas apesar das radiografias. Desvio central é bom candidato a carga imediata com andador e artroplastia tardia se precisar. A parede posterior instável exige alguma cirurgia (sem cirurgia só no paciente que não anda ou está acamado).
• Fixação: a percutânea (31% de conversão e 14% de mortalidade em 1 ano numa série de 2012) e a aberta (28% e 29% numa de 2014) tiveram conversão e mortalidade parecidas com as do tratamento sem cirurgia. Num estudo multicêntrico de 454 pacientes com 60 anos ou mais, operar não aumentou nem diminuiu a mortalidade depois de ajustar as doenças; a decisão não deve se basear só no medo da mortalidade.
• Artroplastia aguda: muito útil no idoso com impacção articular grave e lesão da cabeça femoral. Impactar o componente num acetábulo não fixado é difícil e afrouxa cedo; por isso, com colunas instáveis, fixam-se as colunas junto com a artroplastia (aberta ou percutânea; anéis e gaiolas são alternativas), evitando uma segunda via separada (há bons resultados com STOPPA para a coluna anterior e via posterior para a prótese). A parede posterior cominutiva do idoso evolui mal com a fixação, e aí a artroplastia parece a melhor opção. As evidências são de nível IV, com poucos pacientes.
• O nomograma de TANNAST (figura 51-39) estima a chance de artroplastia em 2 anos após a fixação; não serve para a parede posterior.

Algoritmo dos autores e cuidados perioperatórios

Fundamento

O algoritmo 51-1 resume a conduta:

• Sem desvio, sem parede posterior: observação próxima; qualquer desvio posterior indica cirurgia.
• Sem desvio, com parede posterior: exame de estresse sob anestesia; instável vai para a fixação, estável fica sem cirurgia.
• Com desvio: cirurgia, de preferência redução aberta e fixação interna; a tática depende sobretudo da morfologia exata da fratura.

Tromboembolismo

Todo paciente com fratura do acetábulo é de alto risco para tromboembolismo venoso. A conduta dos autores: compressão pneumática nos dois membros desde a admissão e heparina de baixo peso molecular assim que o paciente estiver hemodinamicamente estável, sem suspender para a cirurgia; mesmo com boa adesão, 11% tiveram tromboembolismo numa série. Não se faz ultrassom de rotina no assintomático, salvo profilaxia ruim ou ausente. Filtro de veia cava só para quem tem trombose proximal ou embolia antes da cirurgia (de preferência removível, retirado assim que possível); filtro profilático não é recomendado. Após a alta, profilaxia por pelo menos 3 semanas. LETOURNEL e JUDET relataram 13 mortes (2,3%), 4 por embolia maciça; numa série com profilaxia, trombose sintomática em 4% e embolia não fatal em 1%.

Pós-operatório

• Radiografias AP e oblíquas; a TC pós-operatória é o melhor exame da redução e se associa à sobrevida do quadril, mas seu uso de rotina é controverso (custo, radiação e pouca mudança de conduta); deve ser pedida se há dúvida sobre a redução. Arcos em C com imagem tipo TC permitem corrigir a redução ainda na sala.
• Sentar no primeiro dia e exercícios ativos depois; sem precauções de artroplastia, porque a fixação estabilizou o quadril.
• Carga parcial de toque de 10 a 15 kg por 8 a 12 semanas; fortalecimento a partir de 6 semanas.
• Na via iliofemoral estendida (abdutores desinseridos): sem abdução ativa, sem adução ativa ou passiva e sem flexão além de 90 graus por 6 semanas.
• Retornos com 2 e 6 semanas, 3, 6 e 12 meses e depois anualmente; atividades de rotina por volta de 6 meses e mais vigorosas com 1 ano.

Resultados: a redução manda

Cobrança confirmada · 1 questão

O instrumento clássico é o escore de MERLE D'AUBIGNÉ e POSTEL modificado: dor, marcha e amplitude de movimento, 6 pontos cada. Soma 18 = excelente, 17 = muito bom, 15 ou 16 = bom, 13 ou 14 = regular, menos de 13 = ruim; em geral se agrupa em bom a excelente (15 a 18) contra regular a ruim (14 ou menos). O resultado radiográfico também tem graus (excelente normal; bom com esclerose mínima e redução do espaço até 1 mm; regular com redução menor que 50%; ruim avançado). Nenhum dos dois foi validado cientificamente, e eles olham só o quadril; questionários do paciente (MFA, SF-36, PROMIS) mostram que a recuperação completa é incomum, mesmo com escore de quadril bom.

Os números das grandes séries

• Nas três maiores séries operadas dentro de 3 semanas, 75% a 81% de bons ou excelentes no longo prazo.
• LETOURNEL e JUDET, 492 fraturas: redução anatômica em 74%; 81% de bons resultados contra cerca de 64% com redução imperfeita; artrose em 10% com redução anatômica e 36% com imperfeita. Depois da redução perfeita, metade das artroses apareceu entre 10 e 25 anos; depois da imperfeita, 80% nos primeiros 10 anos.
• MATTA, 262 pacientes seguidos por 10,9 anos, definindo anatômica como até 1 mm: 81% de bons resultados com redução anatômica, 64% com não anatômica; a imperfeita (2 a 3 mm, antes chamada "satisfatória") já pior. A conclusão: buscar a redução inframilimétrica.
• A taxa de redução anatômica cai com a complexidade, a idade e o atraso; depois de 3 semanas, só 54% de bons resultados em 138 pacientes de LETOURNEL. A obesidade mórbida dificulta.
• Ambas as colunas: redução anatômica em só 57%, mas bons resultados em 77% (a congruência ajuda). Na sobrevida de 20 anos de TANNAST (816 quadris), 79% não precisaram de artroplastia; ambas as colunas 87% e parede anterior 34%.
• Parede posterior: parece simples, com redução anatômica em até 100%, mas teve 32% de falha clínica na série de MATTA, mais que qualquer outro tipo. A explicação de MOED: a radiografia superestima a redução; 97% pareciam perfeitas na radiografia, mas a TC mostrou só 22% perfeitas.

Fatores de conversão para artroplastia

TANNAST encontrou fatores que predizem a artroplastia em 2 anos após a fixação: idade acima de 40 anos, luxação anterior, lesão da cartilagem da cabeça, envolvimento da parede posterior, impacção marginal, desvio inicial maior que 20 mm, redução não anatômica, incongruência pós-operatória do teto e uso da iliofemoral estendida. Três dependem do cirurgião: a redução, o teto e a via.

Complicações

Cobrança confirmada · 1 questão

Artrose pós-traumática e necrose da cabeça

A artrose pós-traumática é a principal complicação, e a qualidade da redução é o seu determinante. Reduções até 1 mm têm menos artrose, mais tardia e de progressão mais lenta. A lesão da cabeça no trauma também pesa. A necrose da cabeça acompanha as fraturas com luxação e pode levar à artrose, mas a artrose vem mais vezes do desgaste da cabeça contra uma fratura mal reduzida, e muitas vezes é atribuída à necrose por engano.

A conversão para artroplastia (a artrodese raramente é indicada) é guiada pelos sintomas e pela demanda, e costuma ocorrer nos primeiros 2 anos. A prótese depois de fixação do acetábulo dura menos e funciona pior que a da artrose primária (afrouxamento, osteólise e infecção); curiosamente, a sobrevida em 10 anos não diferiu entre quem foi tratado sem cirurgia e quem foi fixado.

Infecção

Cerca de 5% nas séries operadas. O risco sobe com fratura exposta, MOREL-LAVALLÉE, lesões intestinais ou urológicas, irradiação pós-operatória (9% numa série), embolização de toda a ilíaca interna e obesidade mórbida (cinco vezes mais); o curativo a vácuo sobre a incisão fechada não reduziu a infecção profunda num ensaio de 2017. A infecção intra-articular profunda destrói a articulação em cerca de 50% e vai pior nas vias que abrem a articulação (KOCHER-LANGENBECK, estendida); pela ilioinguinal, a infecção costuma ficar extra-articular, isolada pela redução indireta e pela consolidação, e o resultado é melhor. Precoce: manter o implante até a consolidação, com lavagem e desbridamento repetidos; tardia: retirar o implante; antibiótico guiado por cultura por pelo menos 6 semanas.

Lesão nervosa iatrogênica

• Ciático: a principal, ligada às vias posteriores e estendida, que expõem e afastam o nervo, mas também à redução indireta da coluna posterior pela frente. Cai com a experiência (MATTA: 9%, depois 5%, depois 3% sem monitorização); com potencial evocado, 2% a 7%, e não há evidência de que a monitorização reduza a lesão. Prevenção: posição cuidadosa, joelho fletido nas vias posteriores, afastadores com cuidado, pouca tração no nervo. Tratamento expectante: órtese tornozelo-pé, fisioterapia e controle da dor neuropática; a recuperação pode aparecer até 3 anos depois; numa série, 55% das iatrogênicas não recuperaram; neurólise de cicatriz e ossificação ajuda nos sintomas sensitivos mais que nos motores.
• Femoral: iatrogênica muito rara (0,2% a 0,4%), incapacitante, mas de prognóstico excelente se não houver secção.
• Cutâneo femoral lateral: a lesão neurológica mais comum após o tratamento do acetábulo, depois da ilioinguinal; área de anestesia que fica disestésica e acaba melhorando; avisar antes da cirurgia.

Implante dentro da articulação

Complicação documentada e destrutiva. LETOURNEL mexia o quadril em silêncio na sala para ouvir crepitação, e houve quem usasse estetoscópio esofágico estéril, mas a radioscopia intraoperatória é o melhor método: ao fim, examinar todo o quadril com incidências axiais e tangenciais de cada parafuso perto da articulação. Como a superfície é côncava, uma única incidência mostrando o parafuso fora basta para confirmar que ele está fora. Não se sai da sala sem essa certeza.

Ossificação heterotópica

Possível cobrança

Na radiografia, a ossificação aparece em 18% a 90% após a cirurgia do acetábulo, grave em até 50% em alguns grupos. A melhor definição clínica de ossificação grave é a perda de mais de 20% do movimento total do quadril; a classificação de BROOKER, só no AP, superestima a gravidade, e acrescentar as oblíquas de JUDET correlaciona melhor com o movimento. Ela se associa às vias que descolam músculo da face externa do ílio, sobretudo as extensas.

Profilaxia

As recomendações de 2009, que o capítulo diz precisarem de revisão: não fazer profilaxia nas vias anteriores (ilioinguinal); fazer na iliofemoral estendida e semelhantes; indometacina na KOCHER-LANGENBECK, apesar de evidência conflitante; irradiação não recomendada na KOCHER-LANGENBECK.

• Indometacina contra irradiação: 8,9% contra 8,3% numa revisão sistemática, diferença estatística sem relevância clínica.
• A evidência mudou contra a indometacina: GRIFFIN (2013), em 120 KOCHER-LANGENBECK, não viu diferença com placebo (15% de BROOKER III e IV no total); SAGI mostrou que a indometacina aumenta a pseudartrose da parede posterior (e achou 19% de "pseudartrose" até no placebo, sugerindo que a parede demora a consolidar); outros já haviam visto mais pseudartrose de ossos longos. O capítulo conclui que a indometacina não parece clinicamente eficaz.
• Irradiação: dose única de 700 a 800 cGy em até 72 horas; parece eficaz; antes ou depois da cirurgia não diferiu (estudo pequeno). Preocupações: mais infecção com a irradiação pós-operatória e risco de sarcoma (risco de câncer fatal estimado em 1 em 1.000 a 1 em 10.000), embora um estudo caso-controle não tenha achado câncer no campo irradiado.
• Ressecar o glúteo mínimo necrótico: faz sentido não deixar músculo morto, mas não está provado como profilaxia isolada; um estudo não viu diferença. Ajuda na exposição cranial e anterior.

Ressecção

Indicada na ossificação sintomática ou com sintoma neurológico progressivo, seguida de profilaxia secundária. Antes se esperava normalizar a fosfatase alcalina, estabilizar a cintilografia e amadurecer o osso (muitas vezes 1 ano); hoje se recomenda ressecção precoce após a consolidação e a reabilitação: recidiva de 29% quando ressecada antes de 6 meses e 36% depois, nenhuma clinicamente importante. Planejar com TC 2D e 3D; riscos de fratura do colo, lesão do ciático e necrose da cabeça. Com superfícies articulares congruentes, alivia a dor e devolve o movimento na maioria.

Controvérsias e o que falta saber

Fundamento

Desde JUDET e LETOURNEL, os resultados melhoraram com cirurgiões mais treinados, e a grande mudança recente é a expansão do STOPPA modificado, como substituto da ilioinguinal nas fraturas rotineiras e como via da quadrilátera cominutiva. Ainda assim, a fixação do acetábulo continua sendo cirurgia extensa e complexa, melhor feita por quem a faz com frequência; todo ortopedista, porém, deve saber diagnosticar, indicar e dar o cuidado inicial.

Os pontos em aberto, segundo o capítulo:

• Quem vai mal com a fixação é identificável antes (osteopenia, artrose prévia, grande impacção, obesidade mórbida), mas as alternativas também decepcionam: a artroplastia primária na fratura tem mais complicações que a da artrose; a percutânea teve resultados iniciais animadores sem estudos definitivos; o tratamento sem cirurgia funcionou bem nas pouco desviadas. Equipes com cirurgiões de trauma e de artroplastia podem melhorar o resultado.
• Imagem: reconstruções da TC, imagens 3D e modelos impressos já dão informação equivalente ou melhor que as radiografias; falta saber como julgar a estabilidade fora da parede posterior e quais fraturas sem desvio vão desviar.
• Ossificação: indicações e agentes de profilaxia seguem controversos; espera-se terapia dirigida aos sinais locais que disparam o osso ectópico.
• As áreas mais controversas: o lugar da cirurgia percutânea e da artroplastia aguda.