Lesões do anel pélvico

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 50 do Rockwood and Green (10ª edição), escrito por Reza Firoozabadi, e segue a ordem em que as provas cobram o tema, não o índice do livro. Ele reorganiza as ideias em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo; quando a banca cobra um dado que o capítulo não traz, o texto avisa.

O anel pélvico cai em quase toda prova de trauma, e a banca gira em torno de poucos blocos: a classificação de YOUNG e BURGESS (com a de TILE ao lado), o livro aberto e o limite de 2,5 cm da sínfise, as zonas de DENIS do sacro, o controle da hemorragia (cinta, artérias que sangram, embolização, fixador e clampe), as lesões associadas e urológicas e, nos últimos anos, a técnica do parafuso iliossacral com a raiz de L5 em risco. Tudo nasce de uma ideia de anatomia: a pelve é um anel, e quem segura o anel é a parte de trás.

Anatomia e biomecânica do anel

Cobrança confirmada · 3 questões

A pelve tem três ossos: o sacro e os dois ossos do quadril (inominados). Cada inominado é a fusão do ílio, do ísquio e do púbis, que se encontram na cartilagem trirradiada, onde se forma o acetábulo. A cabeça femoral passa a carga ao acetábulo, e o ílio a leva até a coluna por duas colunas de osso: uma do túber isquiático à sacroilíaca (a carga sentado) e outra do teto do acetábulo à sacroilíaca (a carga em pé). Entre elas fica o pilar isquiático (sciatic buttress), um osso muito denso que o cirurgião usa para pinos e parafusos. Na frente, as hemipelves se unem na sínfise púbica; atrás, o sacro se liga a cada uma pelas sacroilíacas e, em cima, a L5 pelo disco e pelas facetas: é a junção espinopélvica.

O sacro nasce da fusão de cinco vértebras e por isso tem anomalias de segmentação (sacralização de L5, lombarização de S1, completas ou incompletas), que mudam os corredores de fixação. Ele é convexo atrás e côncavo na frente, com graus variados de cifose.

Quem segura o anel

As articulações do anel (as duas sacroilíacas e a sínfise) são inerentemente instáveis como osso; quem mantém tudo no lugar são os ligamentos.

A frase que decide muitas questões é esta: as estruturas posteriores respondem pela maior parte da estabilidade, e a sínfise, só por cerca de 15%. Por isso a lesão posterior é a que manda no tratamento.

Como o anel trabalha

Como o eixo da coluna fica fora do eixo das sacroilíacas e dos acetábulos, as forças mudam com o apoio. Em pé sobre as duas pernas, a sínfise e a parte inferior das sacroilíacas trabalham em tensão e a parte superior das sacroilíacas em compressão. No apoio unipodal, a sínfise passa a sofrer compressão e cisalhamento vertical, e as forças nas sacroilíacas se invertem (compressão embaixo, tensão em cima).

Disso sai uma regra de tratamento. Se só a sínfise se rompe e o complexo posterior está íntegro, as forças de compressão prevalecem e a sínfise fecha sozinha com a mobilização: é a base do tratamento não operatório da CAP I. Quando os sacroilíacos anteriores também se rompem, a sínfise continua sob tensão e abre mais com a carga: aí a cirurgia é indicada.

Vasos, nervos e vísceras: o que a fratura ameaça

• Plexo venoso: está quase sempre lesado em algum grau quando o anel se rompe. Os vasos correm colados aos ligamentos, e é por isso que a ruptura ligamentar sangra.
• Ilíaca interna e seus troncos: passam à frente das sacroilíacas e saem pela incisura isquiática maior, pela menor e pelo forame obturatório. A glútea superior sai pela incisura isquiática maior e é lesada com frequência.
• Bexiga e uretra: ficam logo atrás da sínfise, daí as lesões urológicas da fratura anterior; escroto e vagina, pela proximidade, também se machucam. O reto fica logo à frente do sacro.
• Raiz de L5: repousa na face anterior da asa do sacro. A distância entre a raiz e a sacroilíaca é maior no forame intervertebral e diminui à medida que se chega ao estreito superior, na parte mais anterior da articulação; o lugar mais seguro para afastadores e implantes no sacro é no nível do promontório ou atrás dele.
• Raízes sacrais: saem pelos cinco forames e formam o plexo sacral; são lesadas nas fraturas do sacro e, na zona II, podem precisar de descompressão.
• Pela incisura isquiática maior saem o ciático, os glúteos superior e inferior e o pudendo; pelo forame obturatório, o obturatório.

As lesões associadas neurológicas, torácicas e abdominais predizem mais a mortalidade e o resultado funcional do que a própria fratura do anel; daí a insistência do capítulo em chamar cedo o urologista e o cirurgião geral.

Classificação de YOUNG e BURGESS

Cobrança confirmada · 7 questões

A classificação mais usada hoje é a de YOUNG e BURGESS, baseada no mecanismo, isto é, na direção da força que bateu na pelve. Ela tem quatro grupos: compressão lateral (CL I a III), compressão anteroposterior (CAP I a III), cisalhamento vertical (CV) e mecanismo combinado. O valor dela, para o capítulo, é prever as lesões associadas e a necessidade de sangue.

Compressão lateral

É o padrão mais comum. Vem do impacto de lado, como a batida em T no carro. A hemipelve do lado do impacto roda para dentro, e o osso esponjoso da parte anterior da asa do sacro é esmagado contra o resto do sacro: é a impacção do sacro, a marca da CL I. Na frente, quebram os ramos (às vezes há a "sínfise travada"). São lesões que podem ser instáveis na rotação, mas são estáveis na vertical (TILE B), e algumas têm deformidade em flexão da hemipelve.

O capítulo chama atenção para dois pontos novos. A CL é um grupo heterogêneo, porque a morfologia da fratura do sacro varia muito nas lesões de baixo grau; e a CL II foi subdividida em terços, de anterior para posterior, conforme o nível em que o traço entra na sacroilíaca (a classificação de DAY, vista adiante).

Compressão anteroposterior: o livro aberto

A CAP é, na maioria das vezes, causada pela rotação externa forte de uma hemipelve, como a perna torcida para fora no acidente de moto. A força vai de frente para trás, a hemipelve gira para fora e a dobradiça fica atrás, nas sacroilíacas ou no sacro. Os ligamentos falham em dominó, de frente para trás:

1. A sínfise falha primeiro: só ela rompida é a CAP I. 2. Seguem, sob tensão, o sacrotuberoso, o sacroespinhoso e os sacroilíacos anteriores: é a CAP II. A diástase da sínfise maior que 2,5 cm indicava, classicamente, que tudo isso estava roto, e é o número que separa a CAP I da II. 3. Se a rotação externa continua, rompem os ligamentos intra-articulares e sacroilíacos posteriores, e a sacroilíaca fica completamente instável: é a CAP III. Nessa fase, em cadáver, todo o suporte ligamentar, inclusive o assoalho pélvico e a musculatura perineal, está rompido.

O número de 2,5 cm foi questionado em cadáver: em alguns casos os sacroilíacos anteriores só romperam com 4,5 cm, mas a média em que romperam foi de cerca de 2,2 cm, o que sustenta o valor original. Nesse mesmo estudo, o sacroespinhoso e o sacrotuberoso só romperam em 15% das vezes, enquanto os sacroilíacos anteriores romperam sempre, ao contrário da sequência clássica.

Cisalhamento vertical e mecanismo combinado

No cisalhamento vertical, o vetor principal é para cima. A hemipelve lesada sobe, e na radiografia a crista ilíaca fica mais alta que a do outro lado. Classicamente, a fratura do processo transverso de L5, arrancado pelo ligamento iliolombar, indicava hemipelve instável na vertical. O capítulo mostra que esse sinal foi contestado: numa revisão de 54 pacientes, só 19% das fraturas instáveis na vertical tinham a fratura de L5, e os autores acharam que ela indica fratura da pelve de qualquer tipo. A conclusão do capítulo é equilibrada: a fratura do processo transverso de L5 deve alertar para lesão do anel com potencial de instabilidade vertical.

No mecanismo combinado, vários vetores atuam juntos e a lesão mistura traços dos outros tipos.

Classificação de TILE e as outras

Cobrança confirmada · 3 questões

TILE (a partir do trabalho de PENNAL e TILE) organiza as lesões pela estabilidade, que é o que decide o tratamento. MALGAIGNE, em 1859, foi o primeiro a descrever uma fratura do anel, a "fratura vertical dupla" (ramos superior e inferior na frente e fratura ou luxação atrás).

O tipo A é tratado sem cirurgia; o B, conforme a rotação; o C quase sempre precisa de fixação posterior. As lesões tipo C têm os piores resultados, sobretudo pelas lesões neurológicas associadas, e a maior mortalidade.

OTA/AO, comparação e confiabilidade

A classificação OTA/AO (tipos A, B e C, do menos ao mais grave) é usada principalmente para coleta de dados e pesquisa; segundo o capítulo, nenhuma das classificações ajuda de verdade a planejar a via, a fixação ou o resultado de um paciente.

A concordância entre observadores de TILE/AO e de YOUNG e BURGESS é baixa. Comparadas em 285 pacientes, as duas não tiveram diferença clinicamente relevante para prever mortalidade, transfusão e lesões associadas: os padrões instáveis (TILE B e C; CAP III, CL III e CV) pediram mais sangue, e o livro aberto, nas duas, se associou a lesões mais graves do abdome, da coluna e dos membros. A única diferença: YOUNG e BURGESS, separada em parcialmente estáveis e instáveis, mostrou maior mortalidade nos instáveis (CL II e III, CAP II e III, CV e combinado). Noutro estudo, a necessidade de embolização foi maior nas lesões TILE C, na ruptura da sínfise, nas fraturas da asa do ilíaco e nas fraturas transforaminais do sacro.

Fraturas por fragilidade: ROMMENS e HOFMANN

Com o envelhecimento da população, as fraturas de baixa energia da pelve ficaram comuns, e a morfologia delas é diferente da do jovem. ROMMENS e HOFMANN criaram a classificação FFP (fragility fractures of the pelvis), com quatro tipos:

• FFP I: só o anel anterior (Ia unilateral, Ib bilateral).
• FFP II: lesão posterior sem desvio, com graus variados de lesão anterior (IIa a IIc).
• FFP III: lesão posterior desviada unilateral (IIIa a IIIc).
• FFP IV: lesão posterior bilateral (IVa a IVc).

O tipo I costuma ser tratado sem cirurgia; para os tipos II a IV recomenda-se cirurgia, de preferência com técnicas menos invasivas que a redução aberta, sempre com abordagem multiprofissional (família, geriatra, endocrinologista, fisioterapia).

Lesões associadas e mortalidade

Cobrança confirmada · 4 questões

As lesões do anel têm distribuição bimodal: alta energia no jovem (moto, carro, atropelamento; menos comum, queda, acidente com cavalo e esmagamento) e baixa energia no idoso. O impacto lateral continua sendo um grande fator de morte e morbidade, apesar de airbag e de console central, assim como a diferença de tamanho entre veículos. Num estudo de 10 anos, a faixa mais atingida foi de 18 a 44 anos (média de 45), com idosos em cerca de 22%, homens em 56% e incidência de 0,82 por 100.000 pessoas.

O que vem junto

A fratura do anel quase nunca vem sozinha, e o mesmo impacto atinge o tronco e a cabeça. As lesões associadas mais encontradas são:

• tórax: 63% (a mais comum);
• ossos longos: 50%;
• cabeça: 40%;
• órgão sólido: 40%;
• coluna: 25%;
• intestino: até 14%.

Cada mecanismo tem o seu perfil:

Mortalidade

A mortalidade geral da CAP é cerca de duas a três vezes a da CL. Nos bancos americanos, a mortalidade hospitalar foi de 7% em mais de 41 mil casos; nos que chegaram estáveis, de 2,7%, mas a fratura pélvica dobrou a mortalidade no adulto de meia-idade e a quadruplicou no idoso acima de 70 anos. Pioram o prognóstico a gravidade do trauma (ISS), o Glasgow baixo, a ventilação prolongada, o volume de sangue e a idade; o tratamento num centro de trauma nível 1 reduz a mortalidade das lesões instáveis.

A diferença que mais impressiona é a da pressão na chegada: 3% de mortalidade no paciente estável contra 38% no hipotenso. Num estudo prospectivo de 1.339 pacientes em 11 centros nível 1, a mortalidade hospitalar foi de 9%, e os 13,3% que chegaram em choque morreram em 32%. Mesmo assim, a maioria das mortes não vem da pelve, e sim do crânio, do tórax ou do abdome.

Exame físico, fratura exposta e lesão de partes moles

Cobrança confirmada · 4 questões

O atendimento começa pelo ATLS: via aérea, respiração e, sobretudo no paciente instável (pressão sistólica abaixo de 90 mmHg), achar a fonte do sangramento. A escolha entre TC, FAST e lavado peritoneal depende do cirurgião, da instituição e da apresentação. O paciente que chega estável pode descompensar depressa, e o politraumatizado fica em UTI nas primeiras 24 a 48 horas. Se a TC afastou tórax e abdome, a hipotensão persistente é pélvica até prova em contrário; um hematoma pélvico maior que 500 cm³ aumenta em 4,8 vezes o risco de lesão arterial e de precisar de angiografia.

O que o exame mostra

• Deformidade do membro: o CV encurta e roda para fora; a CL instável roda para dentro; a CAP dá edema de escroto no homem.
• Sinal de DESTOT: hematoma palpável no períneo, acima do ligamento inguinal ou na raiz da coxa, sinal de fratura com sangramento.
• Sinal de GREY TURNER: equimose nos flancos, sinal de hemorragia retroperitoneal.
• No paciente acordado e colaborativo, o exame tem 90% de sensibilidade para a fratura do anel, e a palpação posterior direta é muito sensível e específica para a lesão posterior.
• Manobra de compressão: na asa do ilíaco, uma vez só, porque dói e porque repetida desloca coágulos. Não precisa ser feita quando a imagem já mostra ruptura grosseira.
• Pele e partes moles: procurar feridas e áreas flutuantes de desenluvamento fechado (lesão de MOREL-LAVALLÉE).
• Períneo, reto e vagina: sangue no reto ou na uretra indica lesão subjacente; na mulher antes da menopausa o sangue vaginal pode ser menstruação, mas o exame vaginal é obrigatório para afastar laceração. A próstata alta no toque já não é considerada sinal confiável de lesão da uretra.

Exame neurológico

Pela proximidade do plexo lombossacral, o exame neurológico precisa ser feito na chegada, antes da sedação e da intubação, e documentado (inclusive a impossibilidade de fazê-lo, por razão médico-legal). No toque retal avaliam-se o tônus e o reflexo bulbocavernoso (na mulher, puxando de leve a sonda vesical). Atenção especial às raízes de L5 e S1, as mais envolvidas nas fraturas do sacro: L5 repousa na asa e as raízes sacrais são lesadas nas fraturas transforaminais. A sensibilidade perineal testa as raízes sacrais baixas.

Fratura exposta da pelve

A fratura do anel é exposta em até 5% dos casos. Os fragmentos podem furar as partes moles ou as vísceras, e a CAP pode abrir a pele na linha média por tensão. Feridas pequenas no períneo passam despercebidas no politrauma; procurar ar extraluminal na TC com janela de pulmão ajuda a achar a exposição oculta. Essas lesões se comunicam muitas vezes com a vagina ou o reto, com contaminação, osteomielite, infecção pélvica profunda e alta mortalidade.

JONES classificou as fraturas expostas do anel em três classes:

• Classe 1: anel estável.
• Classe 2: anel instável na rotação ou na vertical, sem ferida retal ou perineal.
• Classe 3: anel instável com ferida retal ou perineal e potencial de contaminação fecal; muitos evoluíram com sepse, e a mortalidade foi de 44%.

A fratura exposta com contaminação fecal chega a 50% de mortalidade. A lesão do esfíncter anal ou do intestino pede colostomia de derivação com lavagem distal, idealmente nas primeiras 6 a 8 horas, posicionada o mais alto possível e longe das futuras vias de acesso (inclusive a janela lateral). Sem risco fecal, a exposta é tratada com desbridamentos e antibiótico venoso; a comunicação com a vagina, com desbridamentos seriados, tamponamento e fechamento sobre dreno quando limpa.

Lesão de MOREL-LAVALLÉE

É o desenluvamento interno: pele e gordura descolam da fáscia, e o espaço morto se enche de sangue e linfa. É comum nos atropelamentos, nos acidentes com cavalo e nos esmagamentos, e complica o tratamento porque aumenta as complicações da ferida quando é preciso operar. O manejo não está bem estabelecido: drenagem, desbridamento e lavagem, de preferência por incisões pequenas acima e abaixo da lesão, e não sobre ela, porque a pele descolada só recebe sangue dos colaterais da periferia e pode necrosar inteira; terapia por pressão negativa ou drenagem percutânea são opções. Depois da cicatrização, o autor usa bermuda de compressão por 4 a 6 semanas.

Lesões urológicas

Cobrança confirmada · 1 questão

As lesões da bexiga e da uretra aparecem em 6% a 15% das fraturas do anel, conforme a gravidade. O homem tem mais lesão da uretra (cerca de 2% nas séries atuais): a uretra feminina é curta e fica ao lado da vagina, que a protege, e a própria vagina quase não se lesa (0% a 5%). A uretra masculina, longa, se divide em anterior e posterior, e a posterior é a mais lesada, por cisalhamento e não por laceração direta pelo fragmento. Na lesão da uretra posterior, há ruptura da bexiga associada em 10% a 20%.

Bexiga: extraperitoneal e intraperitoneal

A bexiga fica atrás da sínfise; cheia, rompe com facilidade.

• Ruptura extraperitoneal (cerca de 60%): a mais comum; a urina se comunica com a zona da fratura anterior.
• Ruptura intraperitoneal (cerca de 30%): a compressão da bexiga distendida rompe o teto, que se comunica com o peritônio; não molha a fratura, mas exige reparo urgente.
• As duas (cerca de 10%).

As lesões da bexiga aparecem em até 10% das fraturas do anel e, pela energia necessária para romper uma víscera oca, têm mortalidade de 22% a 34%.

Como diagnosticar

A maioria tem hematúria macroscópica; uma parte tem só mais de 30 a 50 hemácias por campo, o que também indica lesão e pede urologista e cistografia. No homem, o melhor exame para a uretra é a uretrografia retrógrada dinâmica: sonda na uretra peniana com o balão insuflado com 1 a 2 mL de soro, 25 mL de contraste hidrossolúvel, radiografia em AP ou, de preferência, em oblíqua de 30 a 45 graus. Sem contraste na bexiga, em geral há ruptura da uretra. Se a uretra está íntegra, passa-se a sonda e faz-se a cistografia (radiografia ou TC) com mais 300 a 400 mL de contraste; muitos centros preferem a cistografia por TC.

Como tratar e o que isso muda para o ortopedista

• Intraperitoneal: laparotomia e sutura, com drenagem de preferência por sonda vesical; se for preciso cateter suprapúbico, ele deve ficar longe da incisão. A fixação anterior pode ser feita no mesmo ato, ou com fixador externo se o padrão pedir.
• Extraperitoneal: pode ser tratada sem cirurgia, com sonda vesical e antibiótico. Mas, se a pelve vai ser fixada por dentro, bexiga e anel são reparados no mesmo tempo, pela mesma incisão. Se a extraperitoneal não for reparada (ou o reparo for contraindicado), pense no fixador externo como fixação definitiva da frente, porque a urina pode contaminar o implante. O tratamento não operatório da extraperitoneal teve até 26% de complicações, contra 0% no reparo.
• Cateter suprapúbico: mal posicionado, cai bem no caminho da incisão de PFANNENSTIEL; deve ficar bem acima do umbigo. Só 8% dos urologistas reconstrutivos acham que ele aumenta a infecção do implante, contra 92% dos cirurgiões da OTA, e por isso a conversa entre as equipes é obrigatória.
• Uretra: o tratamento é controverso, do realinhamento endoscópico à derivação suprapúbica com reconstrução tardia. O realinhamento reduz a estenose (14% a 45%, contra quase 100% na reconstrução tardia). Em qualquer caso, a bexiga tem de estar bem drenada para a urina não vazar sobre a fixação interna.

Imagem

Cobrança confirmada · 2 questões

Radiografias

O ATLS (10ª edição) ainda recomenda a radiografia AP da pelve cedo, para o politraumatizado sem alteração hemodinâmica e sem fonte de sangramento identificada. A AP mostra bem o anel anterior e as fraturas do processo transverso de L5, mas não é confiável para a lesão posterior: qualquer fratura vista no anel pede TC. Muitos centros já fazem a TC direto, e a TC de corpo inteiro precoce se associou a maior sobrevida (com a ressalva da radiação e do contraste).

A AP precisa estar centrada: a sínfise na linha média e alinhada com os processos espinhosos do sacro, ou, com mais confiança no trauma, os processos espinhosos lombares no meio dos pedículos (cuidado com a escoliose discreta). Assimetria da sacroilíaca ou dos forames sacrais sugere luxação ou fratura do sacro.

Inlet e outlet. São obtidas inclinando o feixe (não o paciente): caudal na entrada (inlet) e cefálico na saída (outlet). Os ângulos eram de 45 graus para cada lado; um estudo por TC definiu os ângulos ideais em 25 graus para a inlet (para perfilar o sacro anterior) e 60 graus para a outlet (para os forames), sem diferença de sexo nem de dismorfismo. Como o feixe muda e o paciente não, imagens "fantasma" reconstruídas da TC servem e até ficam melhores.

O deslocamento real é sempre a soma de dois vetores: o "vertical" da outlet vem junto com a translação anterior ou posterior que a inlet mostra, e uma incidência só se interpreta com a outra. A radiografia em apoio unipodal ("flamingo") revela instabilidade oculta, sabendo que até 5 mm de movimento da sínfise é fisiológico na mulher, sobretudo após parto.

O sacro dismórfico

Toda AP deve ser examinada atrás de sacro dismórfico, porque ele muda a fixação posterior. Os sinais na AP e na TC:

• sacro superior alinhado com a crista ilíaca;
• processos mamilares na asa;
• forames superiores maiores, irregulares e deformados;
• disco residual entre o primeiro e o segundo segmentos;
• inclinação da asa mais aguda no perfil, sem coincidir com a densidade cortical do ilíaco;
• sacroilíaca em "macho e fêmea" na TC;
• endentação cortical anterior na asa.

Num estudo de TC, o dismorfismo apareceu em 41% das pelves; quanto maior o escore de dismorfismo, menor a chance de passar um parafuso transsacral com segurança, e no sacro dismórfico recomenda-se o parafuso no nível de S2.

Tomografia, ressonância e exame sob estresse

A TC virou peça central: cortes de 1 a 2 mm (cortes grossos perdem traços no plano axial e pioram as reconstruções), reconstruções 3D para planejar a via e reconstruções sagitais do sacro para ver a cifose, que denuncia fratura-luxação do sacro, fratura em U ou dissociação espinopélvica. O planejamento do parafuso iliossacral na TC reduz tempo de sala e radiação. Atenção: TC feita com cinta ou lençol pode mascarar a lesão ou subestimar o desvio, nos dois sentidos.

No idoso, a radiografia engana: em 233 idosos com trauma fechado, ela mostrou fratura do sacro em 6, e a TC em 56 (sensibilidade da radiografia de 10,5%). Num grupo com fratura anterior, a RM achou lesão posterior em 80%, e a TC deixou passar 17%. O autor pede RM no idoso com dor posterior, dificuldade de andar e TC negativa, para afastar fratura por insuficiência (algoritmo 50-1). A RM não tem papel na fase aguda do jovem, salvo na dissociação lombopélvica ou na fratura do sacro com déficit, para mostrar a compressão neural.

Exame sob estresse. Radiografias e TC são estáticas e não mostram o desvio do momento do impacto. SAGI popularizou o exame sob anestesia com radioscopia: de 34 lesões tidas como estáveis (CAP I ou CL I), 41% mostraram instabilidade suficiente para fixar. Outros descreveram o exame no pronto-socorro na CL I (positivo com mais de 10 mm de sobreposição dos ramos) e a radiografia em decúbito lateral sem sedação. Sem valor validado, muitos cirurgiões fixam se a fratura cruza a linha média sob rotação interna ou se há mais de 1 cm de sobreposição no anel anterior.

Controle da hemorragia

Cobrança confirmada · 4 questões

O manejo inicial gira em torno de duas coisas que andam juntas: a instabilidade do esqueleto e a hemorragia. Algumas medidas tratam uma delas; outras, as duas. Protocolos de transfusão maciça e sangue sem prova cruzada podem ser necessários antes de qualquer gesto ortopédico.

De onde vem o sangue

• Venoso: classicamente a fonte mais frequente, do plexo venoso e das superfícies de fratura; pode ser contido pelo tamponamento do retroperitônio. Mas muito sangue cabe na pelve e no retroperitônio, mesmo depois de fechar o livro.
• Arterial: quando existe, vence o tamponamento, e a morte por hemorragia pélvica costuma vir de uma ou mais lacerações arteriais. As fontes são os ramos da ilíaca interna, sobretudo a glútea superior e a pudenda. Na angiografia, os ramos mais envolvidos são glútea superior, sacral lateral, pudenda interna, glútea inferior e obturatória, e há mais de um ponto sangrando em até 40%.

O padrão da fratura ajuda, mas não decide

A CAP III tem choque em 67% e gasta mais sangue; no primeiro dia, as CL usaram 5,8 unidades contra 28,4 nas CAP, e a CAP III recebeu em média 12,6 unidades contra 4,0 na CL III. Num estudo de 163 pacientes em choque (mortalidade hospitalar de 30%), a CAP III e o CV precisaram de mais intervenções hemostáticas, e a CL I e II, em geral, de nenhuma; CAP III, fratura exposta e idade acima de 45 anos foram preditores independentes de precisar controlar o sangramento pélvico. Mas a radiografia é estática, e sangramento grave pode ocorrer em qualquer padrão: decide o quadro clínico. Paciente que segue hipotenso após reposição adequada tem sangramento arterial pélvico ou coagulopatia.

Cinta e lençol

Fechar o livro reduz o volume da pelve para o sangue, ajuda o tamponamento e a formação do coágulo. A compressão externa tem três finalidades:

1. fechar a lesão em livro aberto e reduzir o volume, para o tamponamento; 2. estabilizar o anel, para o coágulo se formar; 3. permitir a autotransfusão, devolvendo o sangue dos membros inferiores à circulação.

O que o capítulo diz sobre o uso:

• Onde: na altura dos trocânteres maiores, para a melhor redução da CAP; adução e rotação interna dos membros (se não estiverem lesados) ajudam a fechar o anel. Enfaixar os membros em rotação interna (IRTOTLE) também reduz a pelve.
• Força: cerca de 180 N fecham o anel em cadáver.
• Lençol ou cinta: em cadáver, o lençol dobrado controla o movimento tão bem quanto a cinta comercial e custa menos; no registro alemão, porém, o lençol se associou a mais sangramento letal (23%, contra 4% da cinta e 8% do clampe), com viés de seleção provável.
• Vantagem clínica clara: é rápida e segura, colocada no local do acidente ou na sala de trauma por quem não sabe montar fixador; em alguns estudos reduziu transfusão e tempo de internação em comparação com o fixador.
• Riscos: pode mascarar a lesão na imagem; na CL há a preocupação teórica de que espículas dos ramos cruzem a linha média e lesem bexiga ou vasos (sem dado clínico que confirme); a pressão na pele passa de 9,3 kPa, limiar de lesão cutânea, e o uso prolongado, sobretudo sobre prancha, causa úlcera e necrose. A recomendação é tirar assim que o paciente estabilizar (pode ficar até 24 horas sem grandes problemas); o autor já usou lençol por dias, inspecionando a pele duas vezes ao dia e acolchoando e mudando de lugar as pinças.

As antigas calças pneumáticas antichoque (MAST, PASG) caíram em desuso: davam síndrome compartimental e necrose de pele e impediam o acesso ao abdome.

Angiografia e embolização

A angiografia como primeira medida no instável é controversa, porque o sangramento arterial que precisa de embolização é pouco frequente. Mas há bons dados de que a embolização seletiva ajuda e deve ser feita rápido quando o sangramento continua apesar da reposição, depois de afastar outras fontes e quando a cinta não estabilizou o paciente (pressão sistólica abaixo de 90), em vez de esperar o fixador de emergência. Embolizar em até 60 minutos da chegada reduziu a mortalidade.

O extravasamento de contraste na TC é o que mais pesa: é sinal de sangramento arterial e deve levar à angiografia. A diretriz da EAST dá recomendação nível 1 para angiografia e embolização independentemente da hemodinâmica quando há extravasamento na TC, e essa é a única indicação clara de arteriografia segundo o capítulo. Num estudo de 497 pacientes, o extravasamento teve sensibilidade e valor preditivo negativo de 100%, especificidade de 87,9% e valor preditivo positivo de 22,7%: a ausência de extravasamento praticamente afasta a pelve como fonte arterial. Outros preditores de sangramento arterial: déficit de base, queda do déficit de base em 4 horas, pressão sistólica abaixo de 104 mmHg e transfusão no pronto-socorro; a hipotensão relativa vale mesmo com TC negativa.

• Por que embolizar e não ligar: as lesões estão na ilíaca interna e seus ramos; explorar e ligar não funciona e pode causar sangramento incontrolável.
• Seletiva (ramos distais) ou não seletiva (a ilíaca interna): prefere-se a seletiva, porque a não seletiva teve mais complicações tromboembólicas e compromete o fluxo de uma área maior.
• Sucesso: acima de 95%.
• Complicações (0% a 6%): necrose do fígado, da pele, da bexiga e da cabeça femoral, lesão de nervo, reação ao contraste e disfunção sexual. A necrose glútea preocupa, sobretudo na embolização bilateral, mas parece vir mais da imobilização prolongada ou do trauma direto da região.
• Variáveis: quem emboliza (radiologista intervencionista é mais seletivo), o material (gelfoam é reversível; mola, irreversível) e o nível.

Tamponamento pélvico

Muito usado fora da América do Norte, o tamponamento pélvico ganhou espaço nos Estados Unidos. É feito em geral junto com a laparotomia, e por isso combina com o paciente instável que já vai para a sala. A ideia é tratar a fonte mais comum (veias e superfícies de fratura) diretamente, deixando a embolização como segundo tempo.

• Condição para funcionar: a pelve tem de estar estabilizada (clampe ou fixador externo), para haver uma parede firme contra a qual comprimir.
• Técnica: pré-peritoneal, sem violar o peritônio, com compressas dos dois lados, das sacroilíacas para a frente até a sínfise.
• Resultados: num ensaio de 56 pacientes, o tamponamento foi mais rápido que a angiografia, e a mortalidade foi menor sem significância (13,8% contra 18,5%); numa série, a mortalidade caiu para 21%, contra mais de 30% na literatura; numa revisão de 15 anos, a mortalidade em 30 dias foi de 63,5% antes da angiografia, 42,1% com ela e 30,6% com o tamponamento.
• Recomendação: a EAST dá nível 3, como técnica de resgate após a embolização e dentro de um fluxo multiprofissional.
• Complicação: num grande banco de dados, o tamponamento se associou a mais tromboembolismo venoso que a embolização (9,8% a mais em risco absoluto).

Fixador externo de emergência e clampe pélvico

Cinta e lençol suplantaram a fixação externa de emergência, mas ela continua válida, inclusive como fixação definitiva da frente quando as partes moles ou a lesão urológica impedem a placa. O fixador anterior roda cada hemipelve para dentro e fecha o livro, usando a parte de trás como dobradiça; quando os ligamentos posteriores estão rotos, a redução perfeita fica difícil e o fixador anterior não trata a lesão posterior em definitivo. Os pinos iam na crista ilíaca e, mais recentemente, na região supra-acetabular, e a montagem deve deixar acesso ao abdome para laparotomia.

O clampe pélvico (C-clamp) é diferente: ele translada a hemipelve para medial, comprimindo a região posterior, e por isso era considerado superior quando há ruptura posterior; também pode tratar o anel anterior. As pontas iam na fossa ilíaca externa, sem radioscopia, e houve lesões viscerais iatrogênicas; colocá-las mais à frente, na crista glútea, foi eficaz na CAP II. Com a popularização dos pinos supra-acetabulares, que podem ser dirigidos até perto da espinha ilíaca posterossuperior e controlam melhor a parte de trás, o uso do clampe diminuiu. Clampe e fixador de emergência devem ser postos com técnica estéril e radioscopia, e o clampe não serve como tratamento definitivo. Complicações do fixador: infecção e soltura dos pinos, secreção e necrose da pele, piores no obeso com avental abdominal.

O que vem por aí

• Tromboelastografia (TEG): avalia todas as fases da formação do coágulo e guia a reposição na coagulopatia do trauma.
• Ácido tranexâmico: antifibrinolítico; resultados mistos sobre perda de sangue na pelve e no acetábulo, sem aumento consistente de tromboembolismo.
• REBOA (balão endovascular na aorta): medida temporária no choque, alternativa à toracotomia de reanimação; complicações como amputação, hematoma e pseudoaneurisma, e ainda sem indicação clara para uso amplo.

Os algoritmos devem ser institucionais (o que cada hospital tem disponível); no registro alemão, a mortalidade diretamente pela pelve caiu de 11% para 7% com um protocolo.

Fraturas do sacro

Cobrança confirmada · 10 questões

DENIS: as três zonas

A classificação mais usada é a de DENIS, que olha a orientação e o lugar do traço em relação aos forames sacrais. Quanto mais medial, mais rara a fratura e maior o risco neurológico.

• A zona III é a mais heterogênea: inclui traços verticais, oblíquos e horizontais. As fraturas horizontais passam despercebidas sem TC de cortes finos e reconstrução sagital; abaixo das sacroilíacas são estáveis para o anel, mas podem lesar raízes e cauda equina, com fragmentos ocluindo o canal, em geral de S3 para baixo.
• A estabilidade do anel fica comprometida nas fraturas completas do sacro, em que o traço vai da cortical anterior à posterior no corte axial. MOED descreveu a fenda vertical na linha média associada à CAP instável.

AO Spine: a faceta L5-S1

A classificação da AO Spine para o sacro começa pela morfologia (tipos A, B e C), depois o estado neurológico e por fim os modificadores (partes moles, doença osteometabólica, lesão anterior do anel e lesão da sacroilíaca). Ela separa as fraturas verticais com e sem envolvimento da faceta L5-S1: as que pegam a faceta podem comprometer a estabilidade espinopélvica e entram como C1.

A dissociação espinopélvica: U, H e ROY-CAMILLE

Quando um traço horizontal atravessa o sacro no nível das sacroilíacas, costuma haver traços verticais transforaminais bilaterais, formando a fratura em U ou em H (também T e Y). Ela nasce da hiperflexão aguda da pelve e da transição lombossacra e produz a dissociação lombopélvica: a coluna e o sacro superior perdem a continuidade com a pelve, com cifose, impacção e possível compressão do canal sacral. A cifose se vê melhor na reconstrução sagital da TC. A lesão é muito instável, resulta de cisalhamento vertical ou de forças rotacionais, e a estabilidade da coluna fica afetada se o traço sobe e rompe a articulação L5-S1.

Clinicamente, é uma fratura-luxação do sacro, bimodal (jovem em alta energia e idoso em baixa energia), que ocorre pelo disco vestigial, com cifose e translação posterior do segmento de cima. Passa despercebida na radiografia e no corte axial: suspeitar quando há fraturas transforaminais bilaterais, fratura do processo transverso de L5 ou forames superiores alterados; com cifose importante, o sacro superior aparece na AP como se fosse uma inlet ("sinal da escada" das bordas anteriores dos forames). A sagital da TC fecha o diagnóstico, e a RM mostra a compressão neural. Algumas séries mostram 100% de disfunção da bexiga e do intestino e perda do tônus anal; a cauda equina dá bexiga neurogênica, tônus retal baixo e anestesia em sela.

Tratamento não operatório

Relevância clínica

A lesão estável mais comum é a CL I, classicamente tratada sem cirurgia, e a CAP I também. Mas a CL I é um grupo heterogêneo:

• Fratura sacral incompleta com ramos do mesmo lado: raramente desvia.
• Fratura sacral completa (as duas corticais) com ramos bilaterais: desviou em 68%; com ramos de um lado só, em 33%.
• Mesmo assim, uma série tratou sem cirurgia fraturas sacrais completas com menos de 1 cm de desvio, com sucesso (MAJEED médio de 85,5 e 94% de resultados razoáveis a excelentes).
• Os cirurgiões discordam muito: em 27 casos de CL I, só houve concordância substancial em 33%; havia consenso de operar quando a fratura do sacro era completa (zona II de DENIS).
• Pistas de instabilidade usadas pelo autor: hematoma na parte posterior da sacroilíaca, avulsão cortical nas inserções dos ligamentos posteriores, dor posterior forte à compressão lateral, ramos cominutos ou segmentares, asa cominuta com fragmento cortical expulso para a frente e incapacidade de deitar sobre o lado lesado. Com essas pistas, ele faz o exame sob anestesia. Dor anterior não é marcador confiável, e sem fratura do ramo inferior nenhuma lesão desviou numa série.

Como fazer. Na CL I, a carga era limitada a toque do pé por 6 a 12 semanas; hoje se progride para carga conforme a dor. Na CAP I, carga conforme tolerado de imediato (rodar os membros para dentro alivia em pé). Radiografia depois de mobilizar, antes da alta, e de novo com 1 a 2 semanas, para pegar a instabilidade oculta.

O idoso. Na FFP I sem desvio, tratamento conservador. O paratormônio ajuda: num ensaio, 100 µg diários de PTH 1-84 melhoraram dor e mobilidade e a consolidação (100% contra 9,1%). Quem segue com dor posterior e dificuldade de andar pode se beneficiar do parafuso percutâneo.

Na fratura unilateral do sacro com pouco desvio, os operados tiveram menos dor em 24 horas, mas mais dor posterior em 3 meses (4,0 contra 2,9).

Tratamento cirúrgico: indicações e princípios

Cobrança confirmada · 1 questão

O capítulo dá ainda as indicações próprias da fixação do sacro: fratura vertical do sacro com lesão anterior; asa cominuta com rotação externa da hemipelve; dissociação lombopélvica; CL com impacção do sacro e rotação interna excessiva. As fraturas desviadas das zonas I e II devem ser fixadas.

Os princípios

• A lesão posterior é a mais crítica: precisa de redução precisa e fixação estável.
• Com instabilidade posterior completa (sacroilíaca ligamentar ou sacro desviado), a fixação anterior sozinha não mantém nem restabelece o posterior; isso vale para a placa e ainda mais para o fixador externo.
• Com subida da hemipelve e instabilidade posterior completa, a fixação posterior deve ser complementada pela anterior; fixar a sínfise é crítico para devolver a carga normal, embora ela dê só 10% a 15% da estabilidade do anel intacto.
• Ordem: há quem fixe primeiro o posterior, pela importância; mas reduzir e fixar primeiro uma lesão anterior muito desviada ajuda muito a reduzir a de trás. O ideal é deixar a fixação anterior relativamente flexível enquanto se reduz o posterior; placas ortogonais na frente são contraindicadas nessa fase.
• Se a frente de uma CAP for tratada com fixador externo, ponha dois pontos de fixação através da sacroilíaca para controlar a rotação.
• Antes da fixação anterior, as feridas contaminadas, o cateter suprapúbico, as rupturas complexas da bexiga e as grandes hérnias podem contraindicar o implante interno e fazer do fixador a escolha.

Na redução da fratura vertical do sacro, a tração longitudinal ajuda; confira na AP se as cristas, os tetos acetabulares e os túberes estão na mesma altura, e depois translade para medial. Frente simples com boa leitura cortical: a redução anatômica anterior reduz o posterior. Pseudartrose pode vir da distração residual; a máxima estabilidade vem da redução anatômica.

Osso osteoporótico. As mesmas estratégias, com pega pior: a placa foi biomecanicamente superior ao parafuso retrógrado do ramo; o fixador externo é desencorajado por alguns pela soltura dos pinos; cimento aumenta a rigidez e a resistência do parafuso iliossacral (uma série com fosfato de cálcio consolidou todos os 24 casos); parafusos de grande calibre (até 13,5 mm), com superfície porosa, são opção de resgate.

As vias

• Anel anterior: PFANNENSTIEL é a via de trabalho para a sínfise; a incisão mediana serve quando há laparotomia ou tamponamento; a de STOPPA ajuda nos ramos altos e no acetábulo; técnicas percutâneas para os ramos.
• Anel posterior: as fraturas do sacro que precisam de redução aberta são sempre por via posterior (pela frente, o sacro anterior é inacessível sem risco às raízes lombossacrais e aos vasos ilíacos). A sacroilíaca se vê melhor pela janela lateral da via ilioinguinal; a via posterior é mais direta, mas mostra mal a superfície articular, e ganha quando há fratura lateral do sacro ou impacção junto da luxação. Com fratura da asa associada, se o traço está 2,5 cm lateral à pegada anterior do iliolombar, via anterior; se medial, posterior.

Fixação do anel anterior

Cobrança confirmada · 2 questões

Fixador externo: crista ilíaca ou supra-acetabular

O fixador anterior serve para a lesão anterior isolada (como a fratura em cavaleiro), para as lesões instáveis na rotação, como medida de emergência, para reduzir parcialmente o posterior antes de fixá-lo ou para neutralizar a fixação posterior. Sozinho nas lesões instáveis, teve muita perda de redução e consolidação viciosa, mas numa série de CAP o resultado em médio prazo (MAJEED) foi parecido com o da placa.

Na técnica supra-acetabular, a vista oblíqua obturadora com saída (cada uma com 25 a 35 graus) forma a "lágrima" (o "teepee") com as tábuas do ílio: a saída leva a ponta de baixo da lágrima para o teto acetabular, e a obturadora acerta os ramos verticais. Um fio de 2 mm dobrado marca a entrada, uma broca canulada de 4,5 mm corrige o trajeto nos primeiros 2 a 3 cm, e o pino de 5 mm avança alternando a oblíqua ilíaca (para ficar acima da incisura isquiática) e a obturadora com entrada (para ficar entre as tábuas). A ponta deve parar no osso do pilar, sem atravessar a cortical oposta, para não lesar o que sai pela incisura isquiática maior. Entrada mais alta e ponta mais baixa deixam o paciente sentar.

O mesmo fixador, com um distrator, corrige a rotação interna da CL; o quadro oblíquo de EVANS (um pino na crista e outro supra-acetabular) corrige rotação interna e flexão, sempre com a lesão posterior incompleta servindo de dobradiça. Cuidados com os pinos: gaze seca enrolada, sem soro ou água oxigenada; banho depois de 2 semanas; infecção superficial, 10 a 14 dias de antibiótico oral; infecção profunda, desbridamento e troca dos pinos.

INFIX: o fixador interno

O INFIX, descrito por VAIDYA, adapta material de coluna à pelve (uso fora da bula): parafusos pediculares no corredor supra-acetabular unidos por uma haste subcutânea. Serve para as lesões instáveis na vertical depois da fixação posterior, para a CL III, para distrair a CL, para livros abertos em que a placa é pouco desejável e para converter o fixador temporário; começou no obeso. Desvantagem: exige nova cirurgia para retirar.

• Complicações (revisão de 619 pacientes): irritação do cutâneo femoral lateral em 25,3%, ossificação heterotópica em 24,7%, infecção em 3% e paralisia do femoral em 1,6%.
• Prevenção: cortar a haste o mais curta possível no lado lateral; manter as cabeças dos parafusos acima da fáscia, pelo menos 1,5 cm (de preferência 30 a 40 mm) acima da espinha ilíaca anteroinferior, para a haste não comprimir a artéria e o nervo femorais (nem a alça intestinal).
• Biomecânica: os parafusos monoaxiais foram mais rígidos que os poliaxiais e até que o fixador tradicional; houve falhas com poliaxiais na CAP III.
• Pós-operatório: sem cuidado de pino; manter pelo menos 3 meses (tempo da cicatrização ligamentar) e retirar; toque do pé do lado lesado por 6 a 12 semanas.

A placa na sínfise

Quando uma CAP II ou III precisa de redução aberta, boa parte da redução vem já do posicionamento (lençol nos trocânteres, rotação interna dos membros). A via é a de PFANNENSTIEL: incisão transversa de 6 a 8 cm cerca de 2 cm (dois dedos) acima da sínfise, abertura da linha alba de cranial para caudal e afastamento da bexiga no espaço de Retzius, protegida por um afastador maleável (sem forçar para baixo, para poupar o colo vesical e a uretra). Na laparotomia mediana que desce abaixo do umbigo, prolonga-se a incisão até a sínfise; se ela termina no umbigo ou acima, faz-se uma PFANNENSTIEL separada.

• Redução: pinças de WEBER e o clampe de JUNGBLUTH (preferido nas deformidades multiplanares, com dois parafusos de 3,5 mm nos corpos do púbis); fios de 2 mm cruzando a sínfise seguram a redução antes da placa. Cuidado com o cordão espermático perto dos tubérculos púbicos. A redução se lê pela borda superior e pela face posterior da sínfise, e na AP pela simetria dos ramos inferiores.
• Placa: a de dois furos falha muito e deixa consolidação viciosa (não controla a rotação); usam-se placas com pelo menos dois parafusos de cada lado ou duas placas. O autor prefere a placa específica de sínfise, com três parafusos bicorticais de 3,5 mm de cada lado. A placa bloqueada não trouxe vantagem biomecânica e teve falhas; fica para o osso muito ruim.
• Fechamento: dreno no espaço de Retzius (saindo perto da linha alba, porque lateral demais lesa os vasos ilíacos externos) e no subcutâneo.
• Pós-operatório: toque do pé do lado posterior lesado por 12 semanas na ruptura completa da sínfise; profilaxia de trombose por pelo menos 6 semanas.

A placa que solta. A falha do implante é comum: numa série, 75% tiveram soltura ou quebra de parafuso, com reabertura da sínfise frequente, mas revisão raramente necessária; noutra, a falha (30%) não piorou o SF-36. A falha não se correlaciona com o resultado funcional, e por isso a placa não é retirada de rotina, nem na mulher em idade fértil (o parto vaginal foi bem-sucedido com o implante; a decisão da cesárea é do obstetra). A falha precoce vem da carga prematura ou de lesão posterior subestimada: numa série de CAP II, os que tiveram só fixação anterior falharam mais e consolidaram mais viciosamente (69% tinham fixação posterior).

Resultados. KELLAM mostrou que, com redução da sínfise abaixo de 2 cm nas lesões instáveis na rotação, 100% voltaram à função normal; com lesão posterior associada, só 31%. Nas lesões instáveis na rotação e estáveis na vertical, a fixação anterior sozinha é suficiente.

Ramos púbicos e a corona mortis

Muitas fraturas dos ramos são tratadas sem cirurgia: não são rupturas ligamentares, o periósteo dá o ambiente biológico, e o ligamento inguinal estabiliza a fratura lateral à sua inserção. A fratura medial se comporta como uma ruptura da sínfise, abre e pode precisar de cirurgia. Fixa-se o ramo no CV com muito dano anterior, para reforçar a fixação posterior e nas fraturas muito desviadas.

As opções são placa, fixador e parafuso percutâneo, anterógrado ou retrógrado; o retrógrado é biomecanicamente comparável à placa. A redução tem de vir antes do fio-guia.

• Classificação de NAKATANI e a perda de redução: STARR viu 15% de perda de redução no percutâneo, mais nos idosos, nas mulheres e nos parafusos retrógrados, e sobretudo nas fraturas mediais à borda lateral do forame obturatório (zona II de NAKATANI). A perda anterior sempre vinha com perda posterior. A falha do anterógrado foi de só 2,5%; noutra série, 4,5%.
• Qual direção: anterógrado para fratura lateral, perto da raiz do púbis ou no meio do ramo, e no obeso; retrógrado para as mediais (parassinfisárias).
• Vistas: oblíqua obturadora com saída (vasos ilíacos externos em cima e acetábulo embaixo) e entrada (bexiga e corona mortis atrás).
• Parafusos: pelo menos 4,5 mm (os de 3,5 mm entortam e falham); parafusos curtos de 80 mm tiveram carga de falha igual à do ramo não fixado, contra os longos de 140 mm; o ideal é ancorar na cortical distante do pilar do glúteo médio. O caminho ideal é superior e posterior no ramo, para não sair no sulco por onde passam a artéria e a veia femorais.
• Retrógrado e o cordão espermático: a distância média entre o cordão e o implante é de 18,2 mm; hérnia ou lipoma do cordão (5,7%) aproximam o risco, e a TC pré-operatória com janela de partes moles deve procurá-los.

A corona mortis é a anastomose entre os vasos obturatórios e os ilíacos externos (ou epigástricos inferiores), na face interna do ramo superior, cerca de 6 cm da sínfise. Rompida, sangra muito e depressa. Na exposição lateral dos ramos, como na de STOPPA, ela deve ser identificada, isolada e ligada antes de seguir; na PFANNENSTIEL da sínfise, o cuidado é limitar a dissecção lateral. Se sangrar sem controle, tamponamento, fechamento e embolização.

Fixação do anel posterior

Cobrança confirmada · 3 questões

O parafuso iliossacral

O parafuso iliossacral virou o procedimento mais comum para fixar a sacroilíaca instável e as fraturas do sacro que permitem a técnica. Ele depende de redução fechada boa (às vezes obtida pelo próprio parafuso) ou de redução aberta seguida do parafuso percutâneo. Usam-se parafusos canulados de 6,5 mm ou mais, idealmente perpendiculares ao traço ou à articulação.

As três vistas e o que cada uma protege.

• Saída (outlet): mostra os forames de frente e a placa terminal superior de S1.
• Entrada (inlet): mostra a cortical anterior de S1 e S2; confirma-se sub e sobrecorrigindo a inclinação.
• Perfil do sacro: é a única vista que mostra todos os limites do corredor seguro. Exige a sobreposição das densidades corticais do ilíaco e das incisuras isquiáticas dos dois lados. A instrumentação deve ficar atrás (caudal) da densidade cortical do ilíaco, que corresponde à asa onde repousa a raiz de L5, e à frente do túnel de S1 (o canal da raiz de S1); a face posterior do corpo de S1 é a parede anterior do canal sacral, e à frente do promontório estão os grandes vasos.

O perfil deve ser feito antes de avançar além da borda lateral do forame de S1, ponto que corresponde à parte caudal da asa; no parafuso transsacral, de novo antes do forame do outro lado.

Sacro normal e dismórfico. No sacro normal, o primeiro segmento fica centrado entre as asas, com corredor reto através de S1 (cabe o transsacral). No dismórfico, ele fica à frente e acima da asa: em S1 só cabe o parafuso iliossacral, oblíquo para cima; quase sempre há um corredor transsacral em S2, e em geral maior. O dismorfismo aparece em até 44% em várias séries.

A raiz de L5. Repousa na face anterossuperior da asa e pode ser lesada pelo parafuso do lado da fixação ou do outro lado, se o parafuso sair do corpo à frente da asa oposta. Ponto de entrada e trajeto corretos e a troca constante entre inlet e outlet evitam a lesão das estruturas anteriores e a entrada no canal.

Mais de um parafuso e o vetor

Um ou mais parafusos dependem do tamanho dos corredores, do padrão, do osso e da experiência. Na ruptura completa da sacroilíaca, um segundo parafuso em S1 (se couber) ou em S2; o segundo em S2 foi superior ao segundo em S1. Se o primeiro, de compressão, reduziu bem, os seguintes podem ser totalmente rosqueados. Arruela ajuda a comprimir sem afundar a cabeça no ilíaco. Na CAP tratada na frente com fixador externo, ponha parafusos adicionais atrás.

O vetor é a chave da redução fechada da sacroilíaca: se a articulação abre mais na frente e a hemipelve não está transladada para trás, o parafuso entra mais anterior e mais "sacral" (de lateral para medial); se abre por inteiro, com a hemipelve para trás e para baixo, o parafuso vai de trás para a frente e de baixo para cima.

Nas fraturas do sacro, o parafuso fica perpendicular ao traço, de lateral para medial e mais paralelo à placa terminal de S1. Na zona II cominuta, recomendam-se parafusos totalmente rosqueados para não comprimir demais e lesar as raízes; numa série de 90 fraturas da zona II, porém, o parafuso parcialmente rosqueado (81 casos) não causou lesão iatrogênica e evitou pseudartrose, e o autor só viu lesão com compressão excessiva por vários parafusos. O transsacral (transilíaco-transsacral) pega o ilíaco do outro lado, resiste melhor à subida e é útil nas fraturas bilaterais e no osso fraco; em cadáver, não superou dois iliossacrais, mas o modo de falha mudou (entorta em vez de cortar). Antes do parafuso, a fratura tem de estar reduzida, porque o sacro mal reduzido aumenta lesão nervosa e vascular, e fragmentos no forame pedem descompressão antes.

Redução aberta da sacroilíaca

• Pela frente (janela lateral): incisão começando 1 a 2 cm atrás da espinha ilíaca anterossuperior, para poupar o cutâneo femoral lateral; desinserção do oblíquo externo com manguito para fechar; subperiosteal do ilíaco; joelho e quadril fletidos para relaxar o iliopsoas. A raiz de L5 fica cerca de 1 cm medial à sacroilíaca, colada ao osso: dissecção subperiosteal e afastador maleável, nunca um Hohmann pontiagudo no meio ou atrás da asa. Redução com pinos de Schanz como joysticks e as pinças de FARABEUF (o vetor depende da posição dos parafusos), JUNGBLUTH (multiplanar) ou "Goose". Placa de três furos com só um furo medial à articulação, colocada o mais posterior possível; duas placas equivalem biomecanicamente a dois parafusos.
• Por trás: incisão paramediana, medial à espinha posterossuperior; a redução é indireta (só a parte inferior da articulação se vê), conferida pelo dedo na incisura isquiática maior e pela radioscopia; uma pinça vai do ílio aos processos espinhosos e outra, pela incisura, à face anterior da asa, palpando para não ferir forames e raízes. Na mesa em decúbito ventral, a pelve tem de ficar livre: apoiar nas espinhas anterossuperiores empurra a hemipelve para trás.

Resultados. Nas luxações puras da sacroilíaca, a redução anatômica foi o único preditor de bom resultado, e a anquilose da articulação não mudou o resultado. Pela frente, numa série, 80% de redução anatômica e 100% de consolidação, com duas paralisias leves.

Fratura em crescente e asa do ilíaco

A fratura em crescente é a fratura da asa do ilíaco que sai na sacroilíaca, com luxação da articulação: a lesão posterior da CL II. O fragmento em crescente (com as espinhas posterossuperior e posteroinferior) fica preso ao sacro pelos ligamentos posteriores; o ílio é a parte que desvia, porque os anteriores romperam. DAY dividiu a sacroilíaca em terços, de anterior para posterior:

Numa série de 100 CL II, 60% puderam ser tratadas com parafusos iliossacrais (68% dos tipos II e III operados); o percutâneo funciona se a cortical posterolateral do segmento instável estiver íntegra. Errar o tamanho do fragmento tem custo nos dois sentidos: se ele parece maior, deixa-se a sacroilíaca instável sem fixar; se parece menor, o parafuso entra justo no traço. A redução é difícil em decúbito ventral, porque é preciso rodar o ílio para fora (espaçador de lâmina no traço e impactador com sapata, ou a perna preparada para manobrar).

A asa do ilíaco é osso fino no centro: placas e parafusos vão no rebordo pélvico e na crista, com parafusos de compressão entre as tábuas, nunca no meio da asa; as pinças também ficam na crista, no rebordo e no pilar isquiático. A asa é subcutânea e pode estar exposta, às vezes com ferida longe (galho de árvore na coxa no esqui) ou com alça intestinal presa: a TC deve ser lida atrás de ar. A indicação operatória mais comum é a exposição. Pela janela lateral, o cutâneo femoral lateral pode ser lesado (meralgia parestésica).

Osteossíntese triangular e fixação lombopélvica

Fraturas do sacro cominutas e desviadas pedem pelo menos dois parafusos (de preferência transsacrais). Quando não cabem, ou na cominuição grave com corredores comprometidos, no osso muito osteoporótico e na ruptura da faceta L5-S1, entra a fixação complementar. O autor prefere a fixação espinopélvica à placa: na osteossíntese triangular (KÄCH e TRENTZ), a carga passa do ilíaco à coluna sem passar pelo sacro. O ponto na coluna costuma ser o pedículo de L5 (L4 se o pedículo de L5 estiver fraturado; S1 do outro lado numa variante); no ilíaco, um parafuso logo abaixo da espinha posterossuperior, 10 a 20 graus da vertical, rumo à espinha ilíaca anteroinferior, acima do pilar isquiático. Os parafusos iliossacrais vão antes do parafuso ilíaco, para não terem o caminho bloqueado.

• Resultados: SAGI (40 pacientes) manteve a redução em 95% e permitiu carga com 6 semanas, mas todos tiveram inclinação de L5 com distração da faceta e precisaram tirar o material, e 13% tiveram lesão nervosa iatrogênica; outra série teve 100% de consolidação sem falhas e 82% de volta ao trabalho.
• Infecção: era muito alta pela via aberta; a inserção subcutânea do parafuso ilíaco reduziu muito as complicações da ferida.
• Descompressão das raízes: indicada na radiculopatia com fragmento no forame na TC, ou no paciente sem déficit com fragmento que vai ser comprimido na redução; faz-se pelo próprio traço, sem laminectomia.

A dissociação espinopélvica é melhor tratada por cirurgia, por equipe com cirurgião de pelve e de coluna. Sem cifose e sem déficit, parafusos percutâneos bilaterais (dois transsacrais acima do traço transverso, ou um transsacral e dois iliossacrais); com déficit e cifose importante, redução, descompressão, parafuso iliossacral e fixação lombopélvica bilateral. O autor não trata sem cirurgia nenhum paciente com cifose na sagital, porque operar antes do desvio é mais fácil e evita a piora neurológica. A distração pela haste espinopélvica aumenta o traço e deve ser evitada. A melhora neurológica chega a 80%, com ou sem cirurgia; 86% dos que tinham disfunção da bexiga e do intestino com raízes íntegras recuperaram, contra 36% com uma raiz sacral seccionada; com secção bilateral, a chance é mínima.

Pós-operatório, resultados e complicações

Relevância clínica

Carga e mobilização

• Levantar para a cadeira no dia seguinte e treinar marcha no outro, salvo outras lesões.
• Lesão unilateral com ruptura posterior completa: sem carga ou com toque do pé por 6 a 12 semanas do lado lesado, carga livre do outro lado.
• Lesões bilaterais graves: sem carga dos dois lados por 6 a 12 semanas (cadeira de rodas).
• Lesões estáveis (incompletas, CL impactada estável, CAP I): carga total imediata, com radiografia após mobilizar.
• Quem rola na cama com facilidade costuma ter fratura estável; quem não consegue nem rolar de dor costuma ter padrão instável e pede exame sob anestesia.

Resultados

Os resultados são difíceis de interpretar pela heterogeneidade dos estudos e pelas lesões associadas. Alguns pontos firmes:

• A redução do anel posterior a menos de 1 cm do anatômico melhora o resultado em longo prazo.
• Fratura do anel posterior evolui melhor que luxação pura da sacroilíaca: o osso consolida e devolve a estabilidade; a luxação depende só de cicatriz ligamentar. HOLDSWORTH, em 1948, já mostrou que a luxação pura voltava menos ao trabalho.
• As lesões completamente instáveis têm mais morbidade, incapacidade e mortalidade, e foram melhor tratadas com fixação interna na frente e atrás do que com fixador anterior e fixação posterior.
• Quando o anel posterior está envolvido, o resultado em 10 anos é bem pior que nas lesões só anteriores.
• Escores específicos: MAJEED (1989; dor 30, trabalho 20, sentar 10, relação sexual 4 e ficar em pé 36 pontos), IOWA, ORLANDO (avaliado pelo médico) e HANNOVER.
• Homens referem disfunção erétil; mulheres, dispareunia, problema urinário e mais cesáreas, por viés da paciente e do obstetra, sem efeito da fixação no desfecho da gravidez.
• A TILE C teve aumento significativo de mortalidade; sexo masculino também se associou a mortalidade maior.

Complicações

• Obesidade: aumenta as complicações quase sete vezes e as reoperações quase cinco vezes.
• Hemorragia na cirurgia: a glútea superior pode ser lesada na redução e no parafuso iliossacral, e o controle direto é quase impossível: tamponar e levar à angiografia. A corona mortis, na via anterior: identificar e ligar.
• Perda da redução: radiografias (AP, inlet e outlet) com 6 semanas; o CV e os padrões muito instáveis têm mais consolidação viciosa, e a consolidação viciosa da pelve dá desequilíbrio ao sentar, alteração da marcha, dispareunia, discrepância e dor em 97%.
• Infecção: a via posterior tem deiscência e infecção de até 16%; a infecção aguda (até 3 semanas) costuma ser tratada com desbridamento e retenção do implante; o autor usa antibiótico tópico (vancomicina e tobramicina em massa) nos de alto risco.
• Déficit neurológico novo: TC (a RM pouco ajuda com o metal; mielotomografia se preciso); déficit motor correspondente a parafuso ou fragmento comprimindo a raiz pede reoperação.
• Dor na sacroilíaca fixada: 1% a 7%. Parafusos através da sacroilíaca aumentaram a força na faceta L5-S1 (55% com o iliossacral e 100% com o transsacral), o que pode explicar dor confundida com a da sacroilíaca; o autor espera 1 ano antes de pensar em retirar, e a retirada aliviou a dor em dois estudos.

Tromboembolismo

A fratura do anel é fator de risco independente de tromboembolismo venoso (registro alemão). O capítulo recomenda:

• compressão pneumática intermitente em todo politraumatizado que possa usá-la;
• profilaxia química (heparina de baixo peso ou não fracionada) começando em 12 a 24 horas da lesão; o autor usa compressão e heparina de baixo peso internado e, depois da cirurgia, heparina de baixo peso ou AAS 81 mg duas vezes ao dia por pelo menos 6 semanas;
• duração: 4 a 6 semanas nos operados com outros fatores de risco, cerca de 2 semanas na fratura estável com carga livre e até 12 semanas quando nenhum dos lados pode apoiar;
• o filtro de veia cava não é primeira linha: reduz embolia, mas não melhorou a sobrevida nem a embolia fatal; fica para quem não pode anticoagular e para a trombose já confirmada antes da cirurgia;
• o rastreamento com Doppler sem sinal clínico não é recomendado.

O algoritmo do autor

Fundamento

O capítulo termina com a preferência do autor, que junta tudo o que veio antes num roteiro de decisão.

Anel anterior.

• Sínfise: placa de seis furos quando a abertura passa de 2,5 cm ou há instabilidade vertical; a redução anatômica da sínfise ajuda a reduzir o posterior. Fixação interna no obeso e no não obeso; na obesidade grave (IMC acima de 40) com avental, INFIX, e sem avental, fixador. Com fixador anterior na CAP III, pelo menos dois parafusos através da sacroilíaca. Pensar no fixador na mulher jovem em idade fértil; na menina, sutura com fio de alta resistência. Ruptura da bexiga com cateter suprapúbico definitivo, fixador; bexiga reparada a tempo, placa no mesmo ato.
• Ramos: parafuso anterógrado para a fratura alta, perto da raiz do púbis; retrógrado para a parassinfisária; redução aberta se o ramo não cominuto estiver muito desviado. Na fratura em cavaleiro, de preferência redução fechada e parafusos; se não der, placa nos dois ramos ou fixador.

Anel posterior.

• Luxação da sacroilíaca: redução fechada e parafusos iliossacrais, com ajuda da redução anatômica da frente e da tração femoral distal; se não reduzir, aberta pela janela lateral, salvo asa do sacro fraturada e impactada até a articulação (aí, via posterior). Vários parafusos na ruptura completa, sobretudo com fixador na frente.
• Crescente: pelo tipo de DAY (I anterior, II posterior, III posterior com parafuso iliossacral se preciso); pouco desviado, fechada e percutânea.
• Asa do ilíaco: redução aberta por via anterior; a indicação mais comum é a exposição.
• Sacro: completo sem desvio ou redutível, parafuso iliossacral percutâneo (com ou sem transsacral); desviado com boa leitura, redução aberta por trás e, em geral, dois parafusos; osteossíntese triangular para reforço ou quando a faceta L5-S1 está envolvida; déficit com fragmento no forame ou raiz de L5 presa na asa, descompressão antes do parafuso; usar o corredor de S2 quando S1 é pequeno.
• Dissociação espinopélvica: sem cifose, parafusos percutâneos para mobilizar cedo; com cifose, redução e parafusos, com ou sem fixação lombopélvica percutânea; descompressão e redução aberta se houver déficit.