Fratura da diáfise do úmero

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 37 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema, e não na ordem do livro. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica a razão de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo; quando a banca cobrou algo que o capítulo não traz, o texto avisa.

A diáfise do úmero não cai todo ano, mas cai sempre do mesmo jeito. A banca gira em torno de cinco blocos: o tratamento funcional (a órtese de SARMIENTO, os seus princípios e o que se tolera de desvio), as indicações de cirurgia (com o cotovelo flutuante como resposta clássica), o nervo radial (a lesão primária, a fratura de HOLSTEIN-LEWIS e a lesão iatrogênica), as vias e os nervos em risco em cada técnica (radial na via anterolateral e na posterior, musculocutâneo na janela distal da placa minimamente invasiva, axilar no bloqueio proximal da haste) e a pseudartrose (atrófica, tratada com placa e enxerto). Quase tudo nasce de dois fatos. Primeiro, o braço não carrega o corpo e o ombro e o cotovelo compensam muito desvio, por isso a maioria das fraturas consolida bem sem cirurgia. Segundo, o nervo radial passa colado no osso, no sulco espiral e depois no septo lateral, por isso ele é o nervo da fratura, da redução e de quase toda via.

O tratamento funcional: a órtese de SARMIENTO

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Por que o úmero aceita tratamento sem cirurgia

O primeiro registro de uma fratura do úmero tratada sem cirurgia está no papiro de Edwin Smith, do Egito antigo: tração entre as escápulas e duas talas de linho. O capítulo usa essa história para lembrar que pouco mudou: a diáfise do úmero consolida em pouco tempo, e o ombro e o cotovelo compensam a deformidade residual (figura 37-1). A cirurgia avançou porque o paciente moderno quer voltar mais cedo ao trabalho e às atividades, não porque o tratamento funcional tenha deixado de funcionar.

As fraturas agudas, fechadas, isoladas, em paciente cooperativo e que deambula, consolidam em taxa alta e com bom resultado funcional quando tratadas sem cirurgia. Essa é a indicação forte do tratamento conservador no quadro de indicações do capítulo.

O quadro tem uma contradição aparente: o tipo A e a oblíqua longa proximal aparecem como indicação relativa do conservador, e o mesmo capítulo mostra que eles são justamente os padrões com mais pseudartrose na órtese (ver adiante). A leitura correta é que podem ser tratados na órtese, mas com o paciente avisado do risco maior; por isso o tipo A do terço médio e a oblíqua longa proximal também aparecem como indicação relativa de cirurgia.

As opções de imobilização

O capítulo lista tração esquelética, enfaixamento de VELPEAU, tipoia com faixa ao tronco, gesso ou tala em abdução, tala em U (coaptação, a "pinça de confeiteiro"), gesso pendente e órtese funcional (figura 37-10). A tração esquelética e o gesso em abdução foram abandonados por serem difíceis de aplicar e mal tolerados.

• Tipoia com faixa e VELPEAU. Rápidos e baratos. A tipoia sustenta o peso do braço e a faixa prende o braço ao tórax; no VELPEAU a faixa é mais apertada, com o cotovelo fletido e o antebraço contra o peito. Os dois são mal tolerados por mais de alguns dias e devem ser trocados pela órtese assim que possível.
• Tala em U (coaptação). A mais usada para a imobilização provisória, sobretudo nas fraturas do terço médio e distal. O gesso sai da axila, desce pela face medial do braço, contorna o olécrano e sobe pela face lateral até o acrômio, preso com faixa elástica, com tipoia no início. A desvantagem é afrouxar e escorregar com facilidade, exigindo ajustes.
• Gesso pendente. Usado há décadas, sobretudo com encurtamento e desvio, em fraturas simples, oblíquas ou espirais do terço médio. Vai de acima da fratura até o punho, com o cotovelo a 90 graus e o antebraço neutro; o paciente mantém o braço pendurado para que a gravidade restaure comprimento e alinhamento. Exige vigilância, porque, esquecido, pode distrair a fratura e atrapalhar a consolidação. Alguns cirurgiões o usam por 7 a 10 dias e depois passam para a órtese.

A órtese funcional: como funciona e como se usa

Desde que SARMIENTO a descreveu, em 1977, a órtese funcional é a técnica definitiva mais usada no tratamento sem cirurgia. O roteiro do capítulo:

1. Imobilização provisória com um dos métodos acima, por no máximo 7 a 10 dias. 2. Quando a dor e o edema cedem, órtese pré-fabricada: duas valvas de plástico em faces opostas do braço (medial e lateral, ou anterior e posterior), unidas por tiras de velcro ajustáveis. Apertar as tiras transforma a peça pronta numa tala "sob medida", que comprime o ventre muscular em volta do úmero e imobiliza a fratura (figuras 37-10D e 37-11). 3. Tipoia de colar e punho, mas com o cotovelo mexido todos os dias para não enrijecer; exercícios pendulares do ombro desde o começo. O paciente aprende a reapertar as tiras quando a órtese afrouxa. 4. Evitar abdução e elevação ativa e, sobretudo, não apoiar o cotovelo no braço da cadeira, na mesa ou no colo: apoiar o cotovelo do membro fraturado no início da consolidação leva ao varo. 5. Radiografias seriadas, mais frequentes que no tratamento cirúrgico, e higiene da pele (inclinado 30 graus para a frente, axila aberta, pele seca antes de recolocar; malha de algodão por baixo), para evitar irritação e micose.

A lógica é a de um cilindro: os músculos do braço, presos dentro de um envoltório rígido, comportam-se como um líquido que não se comprime. Quando o paciente contrai a musculatura, a pressão se distribui por igual e empurra os fragmentos para o alinhamento; o braço pendurado acrescenta a tração da gravidade. Essa é a tríade que a banca cobra: contração muscular ativa, efeito hidráulico das partes moles e gravidade. O capítulo descreve o mecanismo como compressão do ventre muscular; os nomes da tríade vêm da descrição clássica do método.

Resultados: o que a órtese entrega

A maior série é a do próprio SARMIENTO, com 620 pacientes, incluindo 155 fraturas expostas e 67 com paralisia radial. A pseudartrose foi de 2,6% (1,5% nas fechadas e 5,8% nas expostas), com consolidação em média em 9,5 semanas nas fechadas e 14 semanas nas expostas, sem diferença entre os terços nem entre os traços. Os desvios médios finais foram pequenos: 9 graus de varo nas transversas, 4 nas oblíquas e 8 nas cominutas; valgo foi insignificante, e mais de 80% ficaram com menos de 15 graus de angulação anterior ou posterior. Em função, 88,6% perderam menos de 10 graus no ombro e 92% menos de 10 graus no cotovelo.

Somando os estudos das últimas três décadas, a consolidação média ficou em 93,5% (77,4% a 100%), em 6,5 a 22 semanas (média de 10,7 semanas). Uma revisão de 18 estudos achou 94,5% de consolidação.

O que se perde. A rotação externa do ombro: FJALESTAD viu 38% de perda importante de rotação externa e atribuiu à consolidação viciosa rotacional (tomografia), propondo colocar a órtese cedo; SARMIENTO já tinha visto 45% perdendo 5 a 45 graus de rotação externa, que atribuiu à contratura da cápsula. Outras séries mostraram ombro simétrico em só 58,3% e pacientes que não voltaram às atividades por causa do ombro. Na diáfise distal, SARMIENTO teve 96% de consolidação em 65 fraturas, e as 12 paralisias radiais recuperaram parcial ou totalmente; PEHLIVAN, por outro lado, viu varo importante em 38% das distais.

Quem vai mal na órtese. Os fatores de falha do tratamento sem cirurgia que o capítulo reúne:

• fratura do tipo A da AO (traço simples): pseudartrose média de 15,4%, contra uma consolidação global de 94,5%;
• terço proximal da diáfise: TOIVANEN viu 54% de pseudartrose no terço proximal (e 23% no tipo A);
• afastamento (gap) entre os fragmentos;
• ausência de calo em ponte 6 semanas depois do trauma.

Nem todos os estudos acharam a localização um fator decisivo, mas é ela que a banca cobra. O raciocínio: no traço simples transverso, a superfície de contato é pequena e qualquer afastamento deixa o foco sem calo; no terço proximal, o deltoide e o peitoral puxam os fragmentos e a órtese segura mal o segmento curto.

Sem calo em 6 semanas com alinhamento adequado, o capítulo propõe adjuvantes: ultrassom pulsado de baixa intensidade e vitamina D, e uma lista de exames para investigar o retardo (vitamina D, pré-albumina, proteína C reativa, TSH, hemoglobina glicada, ureia, cálcio, potássio, cloro, magnésio, fósforo, FSH, zinco, paratormônio e creatinina, tabela 37-5).

A preferência dos autores

Fratura simples, sem outra lesão que exija internação: tala em U no pronto-socorro e retorno em uma semana; aí a tala vira órtese funcional e radiografias em AP e oblíqua confirmam que o alinhamento é aceitável. Nova radiografia em 2 semanas (a órtese pode ser angulada para corrigir a deformidade). A órtese fica até o calo em ponte, em geral com 10 a 12 semanas; depois, fisioterapia e retorno gradual, evitando esforço forte por mais 6 a 8 semanas. Vitamina D, parar de fumar e controlar a glicemia são rotina.

Quanto se tolera e quando operar

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As tolerâncias de desvio

O capítulo dá os números em três lugares, e eles não são idênticos:

Todos os autores insistem que esses números são arbitrários (opinião de especialista, nível V) e que a decisão depende do paciente: dominância, trabalho, comorbidades e nível funcional. CRESPO, com osteotomias em cadáver e modelo 3D, mostrou que a direção e o tamanho do desvio afetam, de forma independente, a capacidade de levar a mão ao espaço, e que o membro pode ser mais sensível ao desvio do que se pensava; DEVERS mostrou que a deformidade visível é mais comum do que se imaginava e incomoda o paciente. Por isso o capítulo prevê que as indicações de cirurgia ainda vão crescer.

Os números clássicos de KLENERMAN (20 graus de angulação anterior, 30 graus de varo e 3 cm de encurtamento), muito usados nos comentários de prova, não aparecem neste capítulo. A diferença que importa é o varo: o capítulo é mais rígido (15 graus pela série de SARMIENTO, 15 a 20 graus em qualquer direção no texto).

As indicações de cirurgia

A razão de cada indicação é o que a banca explora:

• Politrauma. O paciente fica deitado dias ou semanas e consolida em posição viciosa; como vai ao centro cirúrgico para outras lesões, o úmero é fixado no mesmo tempo, e enfermagem, higiene e conforto ficam mais fáceis. Com placa estável, ele pode apoiar o peso nas muletas (TINGSTAD).
• Fraturas bilaterais e outra lesão no mesmo membro (cotovelo flutuante, fratura-luxação proximal com diáfise): operar tudo para mexer cedo as articulações e devolver independência.
• Paralisia progressiva, laceração de nervo ou vaso por trauma penetrante: explorar e reparar, e então fixar obrigatoriamente a fratura para proteger o reparo e permitir curativos sem fragmentos soltos.
• Lesão do plexo braquial: o braço perde parte do suporte muscular e o retardo e a pseudartrose são comuns, por isso a fratura é fixada.
• Fratura patológica: fixar para paliação se a expectativa de vida passa de 3 meses e o estado geral permite.
• Exposta: ver a seção de situações especiais (o grau I pode ir para a órtese, o II costuma ser operado conforme a contaminação e o III deve ser operado).
• Obesidade e mamas volumosas: maior risco de consolidação viciosa e pseudartrose, mas também de complicação anestésica; o capítulo trata como indicação relativa e individualizada.
• Paciente que não colabora e indigente: SARMIENTO via perda de seguimento e propôs não tratá-los na órtese; o capítulo lembra que eles também não seguem a reabilitação depois da cirurgia.
• Idade e osteoporose não estão na lista: não há evidência forte de que a osteoporose atrapalhe a consolidação, embora o idoso tolere mal a órtese.
• Paralisia radial primária numa fratura fechada não é, isoladamente, indicação de cirurgia.

Historicamente, BANDI foi o primeiro a definir as indicações (posição inaceitável após tratamento conservador, exposta, transversa, cominuta com paralisia radial e pseudartrose); em 1996 a lista já incluía segmentar, patológica, bilateral, cotovelo flutuante, politrauma, déficit após trauma penetrante, lesão vascular e extensão articular.

O cotovelo flutuante

É a combinação de fratura da diáfise do úmero com fratura da parte média a proximal do rádio e da ulna, com ou sem lesão grave das partes moles do cotovelo, quase sempre por alta energia, deixando o cotovelo entre dois segmentos instáveis (figura 37-6). É mais comum na criança, mas também foi estudado no adulto: cinco séries retrospectivas desde 1980, de 9 a 21 pacientes, muitas incluindo fraturas articulares.

Os resultados mostram muitas complicações: rigidez do cotovelo, pseudartrose do úmero e do rádio, infecção profunda, miosite ossificante, lesão neurovascular grave com recuperação incompleta, falha da fixação e até artroplastia do cotovelo e amputação. Todas as séries defendem operar todas as fraturas e reabilitar cedo; as fechadas foram melhor que as expostas, e lesão nervosa e extensão articular pioram o resultado (uma série de 14 pacientes, de YOKOYAMA, não achou essa relação). O denominador comum: lesão grave, cirúrgica, com taxa alta de complicação e, não raro, resultado ruim.

O nervo radial

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A lesão primária: 10% a 12% das fechadas

A lesão do nervo radial é a lesão associada mais comum da fratura fechada da diáfise, em 10% a 12%. O quadro é a incapacidade de estender o punho e os dedos (e as metacarpofalângicas e o polegar), com dormência no dorso radial da mão e no dorso dos três dedos e meio radiais (figura 37-3). O mediano (1,3%) e o ulnar (2,4%) se lesam bem menos, e o capítulo recomenda tratá-los com a mesma política do radial.

A razão anatômica: o radial entra no compartimento posterior entre as cabeças longa e lateral do tríceps, corre no sulco espiral, colado ao osso, e sai pela face lateral perfurando o septo intermuscular, 10 a 15 cm acima do epicôndilo lateral. É o único nervo do braço preso ao úmero numa extensão longa, e por isso o que sofre com o deslocamento do traço.

A fratura de HOLSTEIN-LEWIS. Em 1963, HOLSTEIN e LEWIS descreveram uma fratura espiral simples, desviada, do terço distal da diáfise, com a ponta do fragmento distal desviada para o lado radial, em cerca de 7% das fraturas da diáfise, com mais paralisia radial e alta frequência de nervo preso no traço; por isso recomendaram explorar o nervo quando houvesse paralisia (figura 37-4). Os estudos seguintes confirmaram o risco maior, mas defenderam o tratamento sem cirurgia mesmo com paralisia, porque o nervo costuma recuperar sozinho qualquer que seja o padrão e o nível da fratura. (O capítulo escreve "fratura do úmero distal"; a fratura é da diáfise, no terço distal.)

Conduta: esperar, com exceções

Há controvérsia histórica, mas a política preferida é a conduta expectante inicial:

• SHAO revisou a literatura de 1964 a 2004 e concluiu que esperar é melhor que explorar cedo, com espera total que não passe de 6 meses.
• LIU, em revisão sistemática e metanálise de nove estudos, mostrou que a cirurgia não melhora a recuperação da paralisia e que o tratamento sem cirurgia teve menos complicações: a recuperação não depende da conduta inicial e o prognóstico é bom com a espera.
• PAILHÉ, contra a corrente, propôs fixar cedo a fratura com paralisia, mesmo sem explorar o nervo se ele não estiver preso, para dar melhores condições de recuperação.

Indicações aceitas de exploração precoce: lesão vascular associada, ferimento por arma de fogo, fratura exposta ou lesão grave de partes moles e ferimento cortante ou penetrante. Na alta energia, VENOUZIOU lembra que o nervo costuma ter neurotmese ou contusão grave e que o paciente deve ser avisado do prognóstico ruim e da alta chance de transferência tendínea. ERRA, com ultrassom, achou lesão do interósseo posterior em 18 de 35 pacientes com paralisia radial após fratura da diáfise, o que pode pesar na decisão no futuro.

A sequência do capítulo:

1. A indicação de fixar a fratura continua sendo dada pelo desvio e pela consolidação, não pelo nervo. 2. Se a fratura for operada, explorar o nervo, de preferência com um cirurgião de nervo periférico. Nervo em continuidade fica na posição anatômica e se anota onde ele está em relação ao implante; nervo seccionado: reparo primário ou enxerto depois de fixar a fratura. 3. Se a fratura for tratada sem cirurgia: equipe multidisciplinar; terapeuta de mão cedo, para manter o movimento e fazer órtese funcional de punho; eletroneuromiografia por volta de 3 meses se não houver recuperação (o capítulo de imagem aceita pedi-la já com 6 semanas se os sintomas persistem). 4. Sem recuperação em 6 meses: enxerto de nervo, com ou sem transferência tendínea. 5. Parar de fumar, controlar a glicemia e tratar a dor neuropática (pregabalina), com o especialista em dor.

A lesão secundária e a iatrogênica

Depois de manipulação fechada. A literatura é pobre. BÖSTMAN tratou 16 casos com espera e a propôs como conduta inicial; GREGORY também; SCHATZKER defendia explorar logo, porque o nervo pode estar preso no traço e a exploração tardia, no meio do calo, é mais difícil. O quadro de indicações do capítulo, porém, põe a paralisia que surge após manipulação fechada e a paralisia progressiva entre as indicações de cirurgia.

Depois da cirurgia. Costuma ser transitória, mas é definitiva em 2% a 3%. Prevenção: conhecer o trajeto do radial, identificá-lo e protegê-lo sempre que estiver perto do campo, evitar tração excessiva nos afastadores e cuidado com cerclagens, brocas e parafusos que passam da cortical oposta. A conduta é expectante, salvo erro técnico evidente; sem recuperação em 4 a 6 meses, pensar em explorar e reparar ou em transferência tendínea (há relato, controverso, de que a transferência dá recuperação melhor e mais cedo que o reparo do nervo).

Na pseudartrose operada, a paralisia radial pós-operatória chega a 18,5%, cerca de três vezes a da fratura aguda, pela fibrose e pelo calo que envolvem o nervo (KAKAZU).

Vias de acesso e os nervos em risco

Cobrança confirmada · 3 questões

Anatomia aplicada

A diáfise vai do colo cirúrgico, logo abaixo dos tubérculos, até a crista supracondiliana. A secção é redonda em cima e triangular embaixo, com o canal estreitando no terço distal. Isso explica duas regras: as placas assentam melhor nas superfícies planas, e a haste retrógrada é difícil de passar pelo canal distal estreito e triangular. A superfície tem três faces (anterolateral, anteromedial e posterior), separadas por cristas que vão dos tubérculos à região supracondiliana. Dois marcos: a tuberosidade deltoidea, na face anterolateral, na junção dos terços proximal e médio, e o sulco espiral, na face posterior média, com o nervo radial e a artéria braquial profunda.

Músculos e desvios. Deltoide, peitoral maior, redondo maior, grande dorsal, coracobraquial, braquial, braquiorradial e tríceps envolvem o osso; conhecer as inserções explica o desvio dos fragmentos. O exemplo do capítulo: na fratura acima da inserção do peitoral maior, o fragmento proximal vai para abdução, puxado pelo deltoide.

Compartimentos. O anterior tem os flexores do cotovelo (bíceps, braquial e coracobraquial); o posterior, o tríceps com as três cabeças. A síndrome compartimental do braço é rara, vista sobretudo com distúrbio de coagulação (doença ou medicação); se suspeitada, medem-se as pressões dos dois compartimentos, e uma via anterior com drenagem do hematoma e fasciotomia anterior costuma aliviar os dois.

O úmero proximal na haste. A haste anterógrada passa pelo manguito rotador, e os parafusos proximais atravessam o deltoide e o subescapular. O supraespinal é pouco vascularizado perto da inserção no tubérculo maior, e por isso o portal deve ser aberto na parte musculotendínea, em incisão longitudinal no sentido das fibras. As artérias circunflexas anterior e posterior podem ser lesadas pela broca ou pelos parafusos proximais. (O capítulo diz que o úmero proximal é tratado "no capítulo 37"; é no capítulo 36 desta edição.)

Via anterolateral

É a via dos terços proximal e médio. A incisão começa na ponta do coracoide, segue o sulco deltopeitoral até a inserção do deltoide e depois desce pela borda lateral do bíceps até cerca de 5 cm acima da prega do cotovelo (figura 37-12). Pode ser muito extensa e ainda assim dar boa função, porque é intermuscular e entre territórios nervosos.

• Proximal: veia cefálica no sulco deltopeitoral; deltoide para lateral e peitoral maior para medial; cuidado com o afastamento excessivo do deltoide, que comprime o axilar e paralisa a metade anterior do músculo. Incisa-se o periósteo lateral à cabeça longa do bíceps e pode-se desinserir parte do peitoral maior; a circunflexa anterior deve ser preservada se possível.
• Médio: a fáscia é aberta, o bíceps vai para medial e aparece o braquial, que é dividido longitudinalmente na linha média. A divisão protege a inervação do braquial: metade lateral pelo radial, metade medial pelo musculocutâneo. A metade lateral do braquial protege o radial, e um ramo nervoso importante pode aparecer e deve ser preservado. Fletir o cotovelo ajuda.
• Distal: perto do cotovelo, a via segue entre o braquial (medial) e o braquiorradial (lateral), e ali o radial, lateral, e o musculocutâneo, medial, precisam ser protegidos.

O risco ao radial gerou modificações da via, ainda por validar.

Via posterior

Expõe os dois terços distais da face posterior, da fossa do olécrano até a junção dos terços proximal e médio. Paciente em decúbito ventral ou lateral, braço abduzido 90 graus num apoio radiotransparente; incisão na linha média posterior, da ponta do olécrano a 5 a 10 cm abaixo do acrômio (figura 37-14).

A dissecção começa em cima: abre-se, com dissecção romba, o intervalo entre as cabeças longa e lateral do tríceps; o tendão comum é incisado em linha média até o olécrano. Afastando a cabeça lateral para lateral e a longa para medial, aparecem o nervo radial e a artéria braquial profunda juntos no sulco espiral. A cabeça medial fica por baixo das outras duas e nasce logo abaixo do sulco; a sua divisão longitudinal mostra o periósteo, cuja elevação protege o radial, o ulnar e o cutâneo lateral do braço.

A regra para achar o radial: num estudo em cadáver, ele estava a 39 ± 2,1 mm do ponto de confluência entre as cabeças longa e lateral e a aponeurose do tríceps (SEIGERMAN). Outra forma: seguir o septo lateral até o primeiro ramo, o sensitivo lateral do radial, e daí subir até o tronco.

A variante paratricipital (que poupa o tríceps) trabalha pelos lados do músculo, evita lesá-lo, tem menos risco de desnervar parte do tríceps ou o ancôneo e pode melhorar a função do cotovelo; pode ser estendida para cima, sobretudo pelo lado lateral, mobilizando o radial.

Via lateral e via anteromedial

Lateral. Da inserção do deltoide ao epicôndilo lateral, pelo intervalo entre o septo intermuscular lateral e o tríceps, em decúbito dorsal ou lateral, podendo subir pela borda anterior do deltoide ou dividindo o tríceps. O radial é achado na gordura junto ao tríceps, quando sai de trás do úmero, e seguido entre o braquial e o braquiorradial (figura 37-15). Liberando o septo, ele é mobilizado e afastado, expondo os dois terços distais. Serve muito para explorar o radial. Na diáfise distal, lateral e posterior deram bons resultados, mas a lateral teve menos complicações.

Anteromedial. Raramente usada para fixar a fratura; dá acesso à artéria braquial e aos nervos mediano e ulnar, e é usada quando eles estão lesados. A incisão segue a borda medial do bíceps até o epicôndilo medial; o ulnar é afastado para posteromedial e o mediano com a artéria para anterolateral; muitos ramos arteriais precisam ser ligados; o septo medial pode ser ressecado em parte, o tríceps é afastado para trás e o coracobraquial para a frente (figura 37-16). A cicatriz fica escondida, mas há estruturas demais para proteger e a extensão proximal é difícil.

Placa: técnica, números e resultados

Cobrança confirmada · 2 questões

Planejamento e posição

Radiografias do úmero inteiro (AP neutro e oblíqua-perfil), medida do comprimento corrigindo a magnificação, estimativa do tamanho da placa e, se o traço chega perto da metáfise, plano B para o segmento curto. Tomografia só se o traço se aproxima da articulação e persiste a dúvida. A fixação dos terços médio e proximal costuma ser feita pela via anterolateral, em cadeira de praia ou decúbito dorsal com mesa de braço; o intensificador pode ficar do outro lado da mesa se o arco alcançar.

Os números da placa

• Implante clássico: placa DCP estreita de 4,5 mm ou LC-DCP de 4,5 mm (de contato limitado). A DCP larga já foi usada pelos parafusos escalonados, mas no úmero estreito a estreita permite parafusos divergentes com o mesmo efeito; a LC-DCP é mais fácil de moldar, protege mais o periósteo e reduz a proteção de tensões (stress shielding).
• Pelo menos três a quatro furos de cada lado da fratura; placa de 8 a 10 furos no traço simples; na cominução, placa em ponte sobre toda a área cominuta, mais longa.
• Sem parafuso de tração: quatro parafusos (oito corticais) acima e abaixo. Com um bom parafuso interfragmentar, três parafusos (seis corticais) de cada lado bastam. Cominução, osso ruim ou má pega pedem placa mais longa e mais parafusos.
• Traço simples: placa em compressão, pelos furos de compressão dinâmica ou por parafuso de tração. Fratura cominuta: ponte.
• Placa bloqueada: o primeiro estudo biomecânico não mostrou vantagem sobre a convencional, apesar do custo; os seguintes mostraram desempenho melhor no osso osteoporótico, com dois parafusos bloqueados por segmento bastando. A biomecânica apoia acrescentar 1 ou 2 parafusos bloqueados de cada lado no osso osteopênico ou na cominução.
• Duas placas de 3,5 mm ortogonais (ou miniplacas bloqueadas): menos volumosas e mais rígidas à rotação, o esforço que mais carrega o úmero (rotação interna e externa do ombro). Num modelo de elementos finitos, a melhor configuração foi uma placa de nove furos anterior e uma de sete furos lateral (KOSMOPOULOS). São mais bem toleradas no paciente magro.
• Placa periarticular de 3,5 mm bloqueada quando a fratura fica perto da articulação.

Os passos técnicos que a banca gosta: não desperiostizar fragmentos (redução anatômica é preferida, mas não obrigatória, se custar a vascularização); reduzir de forma direta com mínima dissecção e o resto de forma indireta (tração, fixador, distrator); manter a redução com pinça, parafuso interfragmentar ou fio de Kirschner; aplicar a placa antes, como instrumento de redução indireta, se a pinça atrapalhar; fixar a placa num lado com um parafuso, alinhar o outro lado a ela, prender com pinça, conferir e só então completar. Evitar parafusos na zona de cominução. Placa centrada sobre a fratura, com o mesmo número de parafusos dos dois lados. Antes de fechar, conferir redução e comprimento dos parafusos em vários ângulos e registrar a relação do radial com a placa (para a futura retirada).

Falha óssea. Até 2 a 3 cm se resolvem encurtando, porque o braço acomoda; falhas maiores pedem enxerto, de preferência autólogo. A técnica de MASQUELET também serve: cimento na falha e, depois de 6 a 8 semanas, enxerto dentro da membrana induzida, irrigando enquanto o cimento cura para não queimar os nervos vizinhos.

Minifragmentos como auxiliares de redução

O TARO 2024 cobrou a técnica de EGLSEDER: o uso auxiliar de miniplacas para segurar fragmentos (borboletas, cunhas) enquanto se aplica a placa principal. O capítulo não usa esse nome, mas mostra a mesma ideia: na figura 37-17, uma placa de 2,4 mm segura o fragmento em borboleta de uma fratura transversa médio-distal fixada pela via posterior, e o quadro técnico admite miniplacas bloqueadas em configuração dupla.

Cuidados depois e resultados

Tipoia; com fixação estável, fisioterapia em 2 a 3 dias com ombro e cotovelo conforme a dor. A maioria dos cirurgiões só permite movimento simples por 3 a 4 semanas, mas TINGSTAD não viu diferença de consolidação nem de desvio com carga imediata pelo braço (muletas e andador no politraumatizado), em 83 fraturas, 86% com DCP de 4,5 mm e 94% de consolidação.

Para muitos, a placa é o tratamento cirúrgico de escolha: consolidação acima de 95% na maioria das séries, pouca morbidade do ombro e do cotovelo, retorno rápido, serve na fratura periarticular e na exposta. Complicações pouco frequentes: paralisia radial de 2% a 5%, quase sempre neuropraxia, e infecção de 1% a 2% nas fechadas e 2% a 5% nas expostas. PARIS mostrou o outro lado: 87% de consolidação em 156 pacientes, oito paralisias radiais transitórias, duas infecções profundas, dez revisões, e só 54% com recuperação completa. NIALL teve 96% em 9 semanas; IDOINE, 94,7% em politraumatizados, mas com placas de 3,5 mm e quatro falhas do implante.

Diáfise distal. O segmento curto e o cotovelo difícil complicam: a placa posterior central pode invadir a fossa do olécrano e limitar a fixação distal. Soluções descritas: placa de "cabeça de tíbia" de 4,5 mm modificada (LEVY), placa extra-articular pré-moldada com distal em "taco de hóquei" com uma placa de reconstrução lateral como guia (PRASARN), placa híbrida com furos de 3,5 mm no lado metafisário e de 4,5 mm no diafisário (SPITZER), ou uma única LCP de 4,5 mm com dois parafusos no fragmento distal (KUMAR). A placa posterolateral permite parafusos na coluna lateral (figura 37-19).

Placa minimamente invasiva (MIPO)

Cobrança confirmada · 3 questões

A técnica anterior e o musculocutâneo

A MIPO ganhou espaço nas últimas duas décadas, mas está perdendo terreno à medida que as hastes ficam mais disponíveis. No braço, o argumento das incisões pequenas é fraco: duas incisões de 5 cm num fêmur de 40 cm fazem sentido, duas de 10 cm num úmero de 25 cm, nem tanto; os estudos não mostraram superioridade sobre a placa aberta. Os autores não recomendam a MIPO no úmero, salvo para o cirurgião experiente. Antes de indicá-la, confirmar (com tomografia, se preciso) que o traço não chega à metáfise.

A via anterior, a mais usada, serve à fratura do terço médio, com duas janelas (figura 37-20):

• Proximal: 3 a 5 cm, entre a borda lateral do bíceps proximal e a borda medial do deltoide.
• Distal: 3 a 5 cm, ao longo da borda lateral do bíceps, 5 cm acima da prega do cotovelo. Identifica-se o intervalo entre bíceps e braquial, com cuidado com o musculocutâneo, e divide-se o braquial na linha média: o musculocutâneo vai com a metade medial, e a metade lateral protege o radial. APIVATTHAKAKUL confirmou em cadáver que o musculocutâneo corre risco na janela distal pequena e recomenda supinação completa do antebraço e abertura suficiente para ver e proteger o nervo.
• Um túnel extraperiosteal é aberto junto ao osso; a placa (DCP ou LCP de 4,5 mm) é amarrada à ponta do instrumento de tunelização e puxada de uma janela à outra; um parafuso num fragmento principal, redução, um parafuso no outro, conferência e o restante.

A placa lateral (duas ou três janelas, a proximal 3 a 5 cm abaixo do acrômio e a distal entre braquiorradial e braquial, com uma janela média entre bíceps e tríceps, deixando uma camada de músculo entre o radial e a placa) e a posterior (duas janelas, com exploração do radial) também foram descritas, com risco maior ao radial; os autores não as usam.

O radial continua perto da placa

O risco mais preocupante da MIPO é o dano neurológico pela placa e pelos parafusos. LIVANI e BELANGERO mediram com ultrassom a distância do radial ao implante em 19 pacientes: 9,3 mm em média nas fraturas médias (1,6 a 19,6) e 4 mm nas distais (1 a 8,1). Em cadáver, a zona de perigo foi calculada em porcentagem do comprimento do úmero, a partir do epicôndilo lateral: 18% a 43% para o musculocutâneo, 36% a 59% para o radial, e os parafusos mais perigosos para o radial ficaram entre 47% e 53%. Um parafuso anteroposterior percutâneo pôs em risco os dois nervos.

As regras que saem daí: não usar MIPO com paralisia radial pré-operatória; não usar afastadores pontiagudos (lesam o radial no lado medial da janela proximal ou no lateral da distal); evitar furar de frente para trás e parafusos bicorticais no terço médio. A fratura transversa precisa ser trazida ao comprimento, ou consolida angulada; e a redução, fácil na via aberta, é difícil fechada.

Resultados. LIVANI e BELANGERO publicaram uma das primeiras séries (15 pacientes, DCP de 4,5 mm, dois parafusos por fragmento, um afrouxamento, uma infecção superficial e uma pseudartrose). As séries seguintes somaram 127 fraturas com 97,6% de consolidação em 13,3 semanas; CONCHA teve 91,5%, dois casos de infecção e três de varo acima de 15 graus, com contratura em flexão do cotovelo. A placa lateral (JI) e a posterior também foram boas.

Haste intramedular

Cobrança confirmada · 5 questões

Anterógrada: entrada, fresagem e bloqueio

Posição: decúbito dorsal ou cadeira de praia, com o braço lesado para fora da mesa e o intensificador do mesmo lado ou do outro (conferir antes se o arco alcança, figura 37-22). O anestesista precisa de extensões para o acesso venoso no braço sadio, que fica preso junto ao tronco.

Entrada: incisão de 2 a 3 cm da borda anterolateral do acrômio para a frente, dividindo o deltoide no sentido das fibras até a bursa e o manguito (figura 37-23). O ponto ideal fica alinhado com o canal no AP e no perfil, no sulco ou na sua borda medial, e a haste deve passar o manguito na porção musculotendínea; o manguito é incisado no sentido das fibras do supraespinal, em 1 a 1,5 cm; ver a cabeça diretamente não é preciso. O furador costuma encostar no acrômio, com leve obliquidade para a cortical medial, e entra 4 a 5 cm na cabeça. Aduzir o braço para alcançar a cabeça costuma falhar (o tórax impede e o deltoide mantém o fragmento abduzido); com acrômio largo, deixar o braço pendente ou puxar a cabeça com gancho. Alternativas para poupar o manguito: entrada lateral abaixo da inserção do manguito (com haste articulada ou rígida), pelo intervalo dos rotadores ou pelo portal de NEVIASER, medial ao acrômio, atrás da acromioclavicular.

Redução e fresagem: tração suave, antebraço em supinação e cotovelo a 90 graus; como o perfil no foco é difícil, usa-se o AP com rotação interna e externa de 45 graus. Fresar 0,5 a 1 mm acima do diâmetro da haste distalmente e 1 a 1,5 mm proximalmente. Começar a fresar com a fresa já dentro da cabeça e parar ainda dentro dela ao retirar; na fratura média ou distal, parar a fresa e empurrá-la manualmente pelo foco, para não enrolar o radial. Lavar o debris da fresagem sob o manguito.

Haste e bloqueio: nunca distrair o foco, nunca deixar a haste saliente na cabeça (a figura 37-26 mostra uma haste que parecia dentro em duas incidências e saía na tomografia) e nunca deixar a haste sem bloqueio. O bloqueio proximal é fácil com o guia acoplado. Para o distal, um parafuso basta na maioria dos padrões; os guias longos não são confiáveis (comprimento, furos estreitos e osso redondo e escorregadio), e a técnica dos autores é aberta: imagem com o furo perfeitamente redondo, incisão sobre ele, dissecção até o osso e broca e parafuso sob visão. Bloqueio anteroposterior distal ameaça o musculocutâneo; o lateral, o radial; o proximal, o axilar. No fim, reparar o manguito.

Pós-operatório: uma dose de antibiótico na indução basta na fratura fechada isolada, e profilaxia de trombose não é necessária; tipoia e movimento de ombro e cotovelo no segundo dia, "até onde a dor deixar"; o politraumatizado pode usar muletas axilares em até 2 semanas; controles a cada 4 a 6 semanas até consolidar.

Armadilhas e complicações da haste anterógrada

• Ombro. Dor e disfunção do ombro são o problema mais comum da haste anterógrada, embora muitos autores achem que a haste não é a única culpada. A haste saliente com impacto no acrômio é erro técnico, não complicação do implante: ela tem de ficar enterrada na cabeça.
• Parafusos proximais que saem (back-out), pela pega fraca no osso esponjoso da cabeça osteoporótica; algumas hastes têm parafusos bloqueados ou uma cobertura de polietileno nos furos.
• Rotação. LIN recomenda fazer a haste com o braço na posição de repouso; LI achou mais desvio rotacional com a haste que com a placa.
• Haste apertada para fugir do bloqueio. Uma haste encravada no canal distal para evitar os parafusos aumenta o risco de fratura na ponta da haste (figura 37-27).
• Outras: fratura da diáfise e supracondiliana, falha do bloqueio, parafusos longos, necrose da cabeça, quebra da haste, necrose segmentar da diáfise pelo calor e ossificação heterotópica do deltoide (atribuídas à fresagem).
• Lesão da cabeça longa do bíceps e do axilar: evitar o parafuso proximal anteroposterior que muitas hastes oferecem.

Retrógrada: a fratura supracondiliana

Posição: decúbito ventral (preferido, mostra melhor o úmero inteiro) ou lateral, intensificador do lado lesado, apoio que permita 100 a 110 graus de flexão do cotovelo (figura 37-28); nessa posição a rotação já fica correta.

Entrada: incisão de 4 a 5 cm da ponta do olécrano para cima; o tendão do tríceps é dividido de forma romba até a fossa do olécrano (não há estruturas vulneráveis, e a via não tem variantes). O portal, na cortical posterior supracondiliana, é feito com vários furos unidos por osteótomo, com no mínimo 10 mm por 20 a 25 mm, bordas alisadas e o teto proximal rebaixado com broca. Como não há estruturas em risco atrás do úmero distal, fresa-se suavemente o canal distal estreito (de preferência à mão), sempre cuidando do radial se a fratura for média ou distal.

Bloqueio: distal com guia e proximal à mão livre, obrigatório, porque o canal proximal é mais largo que o distal; o bloqueio proximal fica abaixo do colo cirúrgico e é feito por incisão que permita ver o axilar (figura 37-30).

A complicação específica: fratura supracondiliana iatrogênica, na fresagem ou na introdução. Causas: canal distal estreito, osso duro e entrada excêntrica por causa do olécrano. Prevenção: portal grande, rebaixar o teto, fresar à mão o canal distal, fletir o cotovelo além de 100 graus e usar haste não rígida.

O que o capítulo diz da haste em canal estreito e na paralisia radial

O TARO 2006 afirmou que se deve evitar a haste bloqueada com canal menor que 9 mm ou com paralisia radial. O capítulo não traz o limite de 9 mm. O que ele traz: CHENG e LIN recomendaram a retrógrada no canal largo ou no ombro já doente e a anterógrada no jovem ou no canal estreito; a fresagem pode lesar o radial nas fraturas médias e distais; e a contraindicação explícita com paralisia radial pré-operatória é a da MIPO, não a da haste. Nas fraturas com paralisia que vão para cirurgia, a recomendação é explorar o nervo, o que favorece a via aberta.

Placa, haste ou MIPO: o que as comparações mostram

Fundamento

Placa ou haste

Sete ensaios randomizados desde 2000 compararam a haste anterógrada "fixa" com a placa, com resultados divergentes:

• Equivalência de consolidação e de complicações: CHAPMAN (84 fraturas) e KULKARNI (56).
• A favor da placa: MCCORMACK (mais complicações com a haste, inclusive impacto no ombro); DENIES, que propôs a placa como método de escolha e a haste para patológicas, obesos mórbidos, osteopênicos e segmentares longas; AKALIN (melhor ombro e menos dor com a placa); a metanálise de HEINEMAN atualizada com PUTTI; KURUP (mais impacto, mais limitação do ombro e mais retirada de material com a haste); DAI (mais complicações do método e do ombro com a haste, mas menos infecção e menos paralisia pós-operatória).
• A favor da haste: CHANGULANI e FAN (menos sangramento, cirurgia e internação mais curtas, consolidação mais rápida).
• HEINEMAN também calculou que a haste aumenta em até 74% a chance de revisão e em quase 90% a de impacto no ombro, com revisão de 18% contra 6% e queixa do ombro de 21% contra 1%; retardo e pseudartrose de 11% contra 6%.
• Uma metanálise de 2022 (fraturas agudas fechadas sem paralisia prévia) não achou diferença de pseudartrose, mas sugeriu mais paralisia radial iatrogênica e consolidação mais lenta com a placa.
• No banco do American Board (2004 a 2013), 79% das fixações em 2013 eram com placa, sem diferença de pseudartrose e com menos infecção e paralisia no grupo da haste (GOTTSCHALK); a mudança foi atribuída às publicações sobre complicações da haste e ao custo.
• CHEN, numa coorte do Medicare, achou haste mais rápida, sem diferença de reoperação e de mortalidade em 1 ano; o ombro foi o problema da anterógrada. FLINKKILÄ não achou diferença de ombro entre haste e placa; LI achou ombro pior e mais desvio rotacional com a haste.

Anterógrada ou retrógrada. Evidência fraca. CHENG e LIN (89 fraturas do terço médio, mesma haste): retrógrada com cirurgia mais longa, consolidação igual (95% e 93%), ombro mais lento na anterógrada e cotovelo mais lento na retrógrada. Uma metanálise de 384 pacientes achou menos complicações com a retrógrada e cirurgia mais curta com a anterógrada. A escolha depende da experiência do cirurgião e do nível da fratura.

Placa aberta ou MIPO. As primeiras comparações (AN, OH, KIM) favoreceram a MIPO (menos paralisia, consolidação mais rápida, cirurgia mais curta); WANG achou mais desvio rotacional com a MIPO, sem ganho de função. MIPO contra haste: LIAN (MIPO melhor nas complexas, haste nas simples), BENEGAS (sem diferença de ombro em 1 ano), KULKARNI (nenhuma pseudartrose com MIPO, contra 10 com haste e 5 com placa aberta). Metanálises sugerem vantagem da MIPO, com estudos de qualidade discutível. MATSUNAGA, em ensaio randomizado, achou a MIPO melhor que a órtese no DASH aos 6 meses, na pseudartrose e no desvio coronal.

A preferência dos autores na cirurgia

Jovem ativo que quer voltar cedo ao trabalho e idoso que precisa usar andador são candidatos à cirurgia. A técnica preferida é a redução aberta com placa (algoritmo 37-1): relativamente fácil, permite ver e proteger os nervos e serve ao cirurgião experiente e ao menos experiente. Na fratura patológica, a escolha é a haste bloqueada: rápida, pouco traumática, protege o osso inteiro e facilita a radioterapia no foco.

Fixador externo

No agudo, é procedimento de urgência para salvar o membro ou a vida (controle de danos), mas pode acabar sendo o definitivo, por isso precisa ser bem montado. Indicações: controle de danos no politrauma, fratura exposta grave e pseudartrose infectada; relativas: fratura distal, bilateral, paralisia radial pós-traumática, lesão vascular, queimadura e interposição de partes moles. No geral, é provisório e convertido em placa ou haste assim que possível; SUZUKI converteu em placa até 2 semanas com segurança em politraumatizados com exposta grave.

Técnica: os pinos não podem ser percutâneos no braço, porque a anatomia está alterada e o radial, o ulnar, o mediano e o musculocutâneo correm risco: colocação aberta sempre. De preferência, fixador que não cruza articulação; pinos proximais laterais logo acima da inserção do deltoide (o axilar fica acima); distais por incisão lateral 5 cm acima do epicôndilo, vendo o radial; e cuidado com o ulnar na ponta dos pinos laterais. Dois ou três pinos acima e abaixo; cuidado diário dos pinos.

Resultados: nas séries de casos graves, quase metade teve infecção no trajeto dos pinos, além de refratura depois da retirada, pseudartrose e consolidação viciosa; nas séries de fraturas menos graves (CATAGNI, 84 fraturas), todas consolidaram em 6 meses, com 12% de infecção superficial de pino.

Pseudartrose

Cobrança confirmada · 1 questão

Quanto e por quê

A pseudartrose da diáfise do úmero é relatada em 1% a 10% depois do tratamento sem cirurgia e em 10% a 15% depois da cirurgia. A taxa cirúrgica maior reflete viés de seleção: as fraturas simples ficam na órtese e as difíceis vão para a cirurgia. Por definição, têm mais risco as expostas, segmentares, transversas, muito cominutas, muito desviadas, com perda óssea e as do politraumatizado. Também pesam cigarro, diabetes, anti-inflamatório não hormonal, desnutrição e não adesão, além de rigidez prévia do ombro ou do cotovelo e infecção local. Depois da cirurgia, a pseudartrose costuma ser erro técnico (fixação insuficiente, distração do foco) ou falha mecânica.

Tratamento

A maioria das pseudartroses do úmero é atrófica, então o tratamento precisa de estabilidade mecânica e estímulo biológico. O mais usado é redução aberta com placa e enxerto autólogo:

• amplo acesso, retirada do material anterior e desbridamento até osso que sangra dos dois lados (figura 37-32);
• placa forte (DCP de 4,5 mm, larga ou estreita) com quatro parafusos acima e quatro abaixo; com parafuso de tração, três de cada lado;
• enxerto autólogo da crista ilíaca; a matriz óssea desmineralizada deu 97% de consolidação contra 100% do autólogo (HIERHOLZER) e evita a morbidade da área doadora; aloenxerto intra ou extramedular também funciona; no osteoporótico, BMP e células-tronco com placa e aloenxerto estrutural;
• o paciente com pseudartrose atrófica deve ser avisado da possível necessidade de autoenxerto, aloenxerto, BMP ou encurtamento se houver falha óssea.

Complicações da placa com enxerto: persistência da pseudartrose em até 20%, infecção de 0% a 10% e paralisia radial transitória de 0% a 18,5%. Uma placa contra duas: 92% de consolidação, sem benefício detectável da segunda placa. A revisão sistemática de PETERS apontou a placa com enxerto autólogo como a melhor opção (maior consolidação, poucas complicações).

Pseudartrose depois de haste. Manter a haste e acrescentar uma placa de compressão (placa de aumento), com ou sem enxerto: a haste divide carga e resiste à flexão e à carga axial, e a placa acrescenta o controle rotacional, já que a instabilidade, sobretudo rotacional, é tida como a causa principal da pseudartrose asséptica do osso com haste. A troca para haste também foi usada, com resultados variáveis: a dinamização não funciona bem no membro superior, nem toda haste tem compressão e a fresagem é discutida no úmero. MARTINEZ e SINGH acharam haste e placa equivalentes na pseudartrose asséptica, com enxerto em todos.

Fixador e outros. O monolateral é pouco popular (anatomia, pinos, radial), mas funcionou com decorticação e enxerto (LAVINI); o de ILIZAROV serve aos três tipos (atrófica, hipertrófica e infectada, figura 37-34). ATALAR não achou diferença entre placa, circular e monolateral. Fíbula intramedular para as difíceis; enxerto vascularizado só nas recalcitrantes. Estimulador elétrico não na pseudartrose instável, infectada ou com deformidade inaceitável.

Infecção

É rara no úmero pela boa vascularização e cobertura de partes moles, e aparece sobretudo depois de exposta ou de cirurgia (tamanho da ferida, desperiostização, fragmentos desvitalizados, tempo de cirurgia). Princípios gerais: diagnóstico, cultura, antibiótico venoso e desbridamento; substituto ósseo com antibiótico deu erradicação em 23 de 25 casos. Fixação estável pode ficar; instável sai e é trocada por fixador externo, provisório ou definitivo. A infecção profunda do úmero não se trata sem cirurgia.

Lesões associadas, exame e imagem

Cobrança confirmada · 1 questão

O que vem junto

• Luxação do ombro do mesmo lado: rara (13 relatos desde 1990); exige alto índice de suspeita, sobretudo na posterior. A luxação é reduzida na hora, sob anestesia; a fratura pode ser tratada com ou sem cirurgia, com bons resultados (figura 37-5).
• Fratura da cabeça umeral com a diáfise: rara, associada a mortalidade alta, e quase todos operam (a cabeça consolidada viciosa com imobilização longa incapacita). A preferência dos autores: via anterolateral estendida, parafusos interfragmentários na diáfise, suturas e fios na cabeça, e uma placa periarticular longa com parafusos bloqueados na cabeça (pelo menos 5 mm mais curtos que a superfície articular) e corticais na diáfise. GARNAVOS usou haste com bons resultados.
• Outras lesões do ombro: a ressonância mostrou alteração em 63,6% (bursite, rotura do manguito, acromioclavicular, fratura do coracoide), o que pode explicar parte da dor atribuída à haste anterógrada.
• Traumatismo craniano leve: até 30% das fraturas do úmero. Procurar cefaleia, perda de consciência, vômitos e amnésia do evento e encaminhar ao especialista; o paciente sem diagnóstico relata mais dor e fica mais tempo fora do trabalho.
• Síndrome compartimental: rara (ver anatomia).
• Cotovelo flutuante: ver acima.

Exame e imagem

O paciente segura o braço com a outra mão e evita mexer ombro e cotovelo; o braço está inchado e deformado. Antes de olhar só o braço, excluir lesões da cabeça, do pescoço, do tórax e do abdome (ATLS no politraumatizado). Inspecionar o braço e a axila atrás de feridas; palpar os pulsos radial e ulnar; examinar o radial (extensão do punho e das metacarpofalângicas, sensibilidade do dorso da mão e dos três primeiros dedos). No paciente inconsciente, registrar que o nervo não pôde ser examinado, nunca escrever "neurovascular íntegro" sem exame.

Radiografias em dois planos a 90 graus, incluindo ombro e cotovelo; quase sempre bastam. Tomografia se houver suspeita de traço articular. Sinais vasculares: oxímetro ou Doppler e, na lesão grave, angiografia (figura 37-7). Ultrassom ajuda a ver a lesão nervosa; a eletroneuromiografia mede a função e a recuperação do nervo e pode ser feita a partir de 6 semanas se os sintomas persistem.

Consolidação. Pelo critério geral, calo em ponte em duas incidências ortogonais ou em três das quatro corticais; para o úmero, SARMIENTO definiu consolidação como ponte óssea entre os fragmentos principais em pelo menos uma radiografia, sem dor no foco. Tomografia só quando a consolidação não progride.

Classificação e escores

AO/OTA (segmento 12): o úmero é o osso 1, dividido em proximal (11), diáfise (12) e distal (13). 12-A simples (dois fragmentos principais), 12-B em cunha (um ou mais fragmentos intermediários, com contato entre os principais depois da redução) e 12-C complexa (mais cominução, sem contato entre os principais). Cada tipo tem três grupos, do "benigno" (1) ao "difícil" (3), e cada grupo três subgrupos pela zona (proximal, média ou distal). É útil em pesquisa, mas complexa, com concordância moderada entre observadores e substancial do mesmo observador.

Partes moles: exposta por GUSTILO e ANDERSON (I, ferida puntiforme de dentro para fora em baixa energia; II, maior que 1 cm sem dano extenso; IIIA com cobertura adequada, IIIB com perda de partes moles, desperiostização e osso exposto que precisará de retalho, IIIC com lesão vascular que exige reparo); a classificação da OTA para expostas (pele, músculo, artéria, contaminação e perda óssea, tabela 37-1); e TSCHERNE e GOTZEN para a fechada (graus 0 a III, tabela 37-2).

Escores: DASH (30 itens, 0 a 100, maior é pior; o QuickDASH tem 11 itens e não pode ser calculado com dois itens faltando), considerado superior ao CONSTANT-MURLEY pela confiabilidade no úmero; CONSTANT-MURLEY (100 pontos: dor 15, função 20, amplitude 40 e força 25); ASES do ombro e do cotovelo; e o MEPI do cotovelo, em que a dor pesa mais que função e movimento. Idade, doença psiquiátrica, tipo de seguro, localização da fratura e índice de CHARLSON influenciam os escores relatados pelo paciente.

Situações especiais

Cobrança confirmada · 1 questão

Fratura exposta

Historicamente, SARMIENTO tratou expostas na órtese com ótima consolidação (146 de 155) e sem infecção, e ZAGORSKI tratou 43 (35 por arma de fogo) com exploração, desbridamento, antibiótico, feridas abertas e órtese a partir do segundo ou terceiro dia, com uma pseudartrose. Hoje, para a maioria: graus I e II com irrigação, desbridamento, redução e fixação; grau III operado. Nas graves, placa ou haste com fechamento primário ou cobertura precoce pela cirurgia plástica, ou fixador provisório ou definitivo (figura 37-31). A placa imediata (CONNOLLY, 46 expostas, consolidação em 18,4 semanas) e a haste imediata deram bons resultados, mas a evidência é insuficiente. A exposta perde o hematoma fraturário no desbridamento, por isso costuma ser fixada logo.

Osteoporose

A ideia de que a osteoporose sozinha não atrapalha a consolidação foi questionada. O problema é a pega dos parafusos: a haste, que divide carga, é considerada confiável no idoso, e as placas bloqueadas (ângulo fixo) são vantajosas. Na revisão, placa mais longa com enxerto e órtese de SARMIENTO depois (figura 37-35).

Fratura patológica

Indicação de cirurgia nem sempre clara na lesão sem fratura (mieloma, linfoma, metástase única): sobrevida, local e extensão, origem do tumor e comorbidades decidem. Mas a maioria das lesões extensas, das fraturas iminentes e das patológicas é operada, para estabilizar o osso pelo resto da vida do paciente. Há consenso de que a haste é o tratamento de escolha, porque protege o úmero inteiro (figura 37-36); a fixação fechada permite radioterapia sem medo de deiscência. SARAHRUDI reserva a placa para as metafisárias, a metástase única e o melhor prognóstico. Como a consolidação não é esperada, acrescenta-se cimento nas falhas. Complicações: 8,5% de reoperação e 5,8% de complicações sistêmicas, mais no câncer avançado (JANSSEN).

Fratura periprotética

Cresce com as artroplastias de ombro e cotovelo e com a longevidade. Fatores de risco: erros técnicos na artroplastia primária ou na revisão, fresagem excessiva do canal, artrite reumatoide, osteoporose, revisão e osteólise ou soltura.

• WRIGHT e COFIELD (ombro): tipo A começa na ponta da haste e sobe; tipo B fica em volta da ponta; tipo C fica abaixo da ponta.
• O'DRISCOLL e MORREY (cotovelo, classificação da Mayo): I periarticular ou metafisária (côndilos ou olécrano), II na altura da haste, III além da ponta, na diáfise.

Conduta: depende da estabilidade da prótese, do nível e do osso. Com prótese estável, tentar o tratamento sem cirurgia, desviada ou não; operar quando ele falha, o que é mais comum nos tipos B e C do ombro e no III do cotovelo. Prótese solta: revisão com haste mais longa, cimentada ou não, que ultrapasse a fratura em pelo menos dois diâmetros corticais, sem deixar o cimento entrar no foco; em geral com placa lateral e cerclagens. Complicações de até 39%. Na revisão de prótese reversa, 16% de fraturas intraoperatórias, que, bem fixadas, não mudam o resultado.

Epidemiologia e mecanismo

Fundamento

A fratura da diáfise do úmero responde por 1% a 2% de todas as fraturas e 13% a 14% das fraturas do úmero, com incidência de 10 a 20 por 100 mil por ano. A distribuição é bimodal: jovem por alta energia e idoso por queda. Nos homens, dois picos (terceira e décima décadas); nas mulheres, um pico na nona década. Depois dos 60 anos, predomina a mulher, por queda da própria altura (figura 37-2). Projeta-se que o número quase dobre entre 2008 e 2030.

Onde e como quebra. Numa revisão, 15% a 25% no terço proximal (em geral oblíquas), 49% a 64% no terço médio (em geral transversas) e 11% a 35% no terço distal (muitas com lesão do radial); o traço costuma ser simples (56% a 63%). Numa série de 800 fraturas, 47,6% no terço médio, 30,5% no proximal e 21,9% no distal. A queda da própria altura é a causa mais comum, seguida do acidente de trânsito (razão de 9 para 1 nos Estados Unidos e de 3,5 para 1 no Reino Unido); esporte, trabalho, queda de altura, violência e osso patológico somam menos de 10%. Fraturas patológicas (1,3% a 8%) e expostas (1,2% a 5%) são incomuns. Baixa energia na mulher idosa; alta energia no homem jovem, com queda de altura e esporte em 5% a 8%. No trauma mínimo, pensar em osso patológico.

Tendências e controvérsias

Fundamento

O capítulo fecha defendendo que o tratamento funcional continua valioso por três razões: é simples (tala, paciente em casa, sem internação), a anatomia do braço aumenta o risco da cirurgia e não há consenso sobre a hora e as indicações da cirurgia, sobre a haste (anterógrada ou retrógrada, fresada ou não, estática ou dinâmica, fixa ou flexível) e sobre o papel da MIPO, que não serve a todas as fraturas. A tendência é a mobilização precoce e a volta rápida às atividades, com os cirurgiões abandonando a MIPO quando ela não traz benefício claro: muitas vezes, uma via aberta bem feita é mais rápida e mais segura. No futuro, a escolha deve depender mais da fratura (padrão, nível, momento) e do paciente (idade, comorbidades, profissão) do que da preferência do cirurgião.