Fratura do úmero proximal

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 36 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

O úmero proximal é um tema que parece simples e não é. A fratura é muito comum, quase sempre em mulher idosa com osso fraco, e a maioria vai bem sem cirurgia. Mas algumas vão muito mal sem operar, e a cirurgia tem taxas altas de complicação. O capítulo inteiro é uma tentativa de responder a três perguntas, que os autores usam no próprio algoritmo:

• A cabeça está envolvida? Luxada, partida ou muito afundada: quase sempre é cirurgia.
• A cabeça está perto o bastante da diáfise para consolidar? Se perdeu todo o contato, a pseudartrose é provável.
• Se consolidar assim, o desvio será aceitável para esse paciente? É aqui que padrão e desvio decidem.

Neer, AO e os padrões de fratura

Cobrança confirmada · 7 questões

Os quatro segmentos de Codman e Neer

Em 1934, Codman mostrou que os traços de fratura do úmero proximal passam, de forma repetida, entre quatro fragmentos: a cabeça, o tubérculo maior, o tubérculo menor e a diáfise (logo acima da inserção do peitoral maior). Em 1970, Neer trocou a ideia de fragmento pela de segmento: cada um dos quatro pode ter traços extras, mas continua contando como uma parte.

Um segmento só conta como parte desviada se estiver transladado pelo menos 1 cm ou angulado pelo menos 45°. O capítulo insiste num detalhe histórico que muda a leitura da classificação: o próprio Neer contou, em 2002, que esses limites foram escolhidos arbitrariamente, por sugestão do editor, e não foram feitos para indicar cirurgia. Desvio é um contínuo; sempre haverá casos de fronteira.

• Uma parte: menos de 1 cm e menos de 45°, com qualquer número de traços. É a fratura sem desvio.
• Duas partes: recebem o nome do segmento que desviou (tubérculo maior, tubérculo menor, colo cirúrgico ou colo anatômico).
• Três partes: Neer viu que elas sempre têm o colo cirúrgico fraturado junto com um tubérculo.
• Quatro partes: todos os segmentos desviados; a cabeça inclina em valgo ou varo.
• Fratura-luxação: a cabeça sai da glenoide, para frente ou para trás, com ruptura da cápsula.
• Fraturas da superfície articular (cabeça partida, ou head-split, e impacção da cabeça) são categorias à parte.

A concordância é fraca: Siebenrock e Gerber acharam kappa de 0,40 entre observadores e 0,60 no mesmo observador. A tomografia não melhorou de forma consistente.

Quem puxa para onde

As forças musculares explicam o desvio de cada parte, e a prova cobra isso com frequência:

• Tubérculo maior isolado: desvia para trás e para medial, puxado pelo manguito posterossuperior sem oposição.
• Tubérculo menor isolado: desvia para medial, puxado pelo subescapular.
• Colo cirúrgico em duas partes: a diáfise vai para anterior e medial, puxada pelo peitoral maior.
• Três partes com o tubérculo maior solto: a cabeça fica presa ao tubérculo menor e é girada em rotação interna pelo subescapular.
• Três partes com o tubérculo menor solto: a cabeça fica presa ao tubérculo maior e vai para rotação externa e abdução, puxada pelo manguito posterossuperior.

Quanto cai de cada tipo

Court-Brown classificou 1.027 fraturas seguidas. Metade (49%) era de uma parte. As de duas partes foram 37%, e três quartos delas eram do colo cirúrgico (28% do total). Duas partes do tubérculo maior foram quase 10% (metade com luxação anterior). Colo anatômico em duas partes, 0,3%; tubérculo menor, 0,2%, sempre com luxação posterior. A três partes mais comum foi a do tubérculo maior (9%); quatro partes, só 3%; cabeça partida, 0,7%.

O próprio capítulo resume: metade sem desvio, um quarto colo cirúrgico em duas partes, um décimo três partes do tubérculo maior, um décimo duas partes do tubérculo maior ou fratura-luxação, e uma em cada 30 é de quatro partes.

AO/OTA: o número 11 e as três letras

O úmero é o osso 1 e o segmento proximal é 1: daí o prefixo 11. Na versão clássica:

Com os subgrupos, são 52 tipos, o que a torna completa e pouco prática (kappa 0,53 para os três tipos e 0,42 para os nove grupos). A versão de 2018 simplificou para 13 grupos, integrando a lógica de Neer: A são duas partes extra-articulares, B são três partes, C são articulares ou quatro partes.

Hertel (LEGO) e Mayo/FJD

Hertel propôs o sistema LEGO, com 12 fraturas possíveis conforme os planos entre os quatro segmentos, mais três critérios: o comprimento da extensão metafisária presa à cabeça, a integridade da dobradiça medial e a presença de cabeça partida. O objetivo era prever a isquemia (próxima seção). A reprodutibilidade não foi melhor que a de Neer.

Os autores do capítulo propõem a classificação Mayo/Fundación Jiménez Díaz (Mayo/FJD), que separa padrão de desvio e foi construída a partir de fraturas tratadas sem cirurgia acompanhadas por 1 ano. São seis categorias:

A concordância foi boa: intraobservador de 0,9, e interobservador de 0,69 na radiografia e 0,81 na tomografia.

Irrigação da cabeça, Hertel e osteonecrose

Cobrança confirmada · 10 questões

De onde vem o sangue

A cabeça é irrigada pela terceira porção da artéria axilar, entre o peitoral menor e o redondo maior, que dá as duas circunflexas umerais:

• Circunflexa anterior: corre horizontal por trás do tendão conjunto, na frente do colo cirúrgico. No sulco bicipital dá um ramo ascendente, que sobe por trás da cabeça longa do bíceps e entra no osso a 5 mm da superfície articular como artéria arqueada. Por muito tempo foi vista como a principal.
• Circunflexa posterior: é maior, nasce no mesmo nível, na borda inferior do subescapular, e acompanha o nervo axilar pelo espaço quadrangular; dá ramos que entram pela face posteromedial da metáfise. Outros estudos a acham tão importante quanto a anterior.

O dado que explica a clínica: na arteriografia de fraturas complexas, a posterior estava preservada em 85%, contra só 20% da anterior. Por isso a cirurgia evita dissecar em volta e por trás da cabeça longa do bíceps (o ramo ascendente da anterior passa ali).

Os critérios de Hertel

Hertel estudou 100 fraturas intracapsulares operadas e mediu se a cabeça sangrava na cirurgia. Três achados foram preditores independentes de isquemia:

• extensão metafisária da cabeça (o "calcar" preso a ela) de 8 mm ou menos;
• ruptura da dobradiça medial entre cabeça e diáfise, no nível do calcar;
• fratura pelo colo anatômico.

A lógica é anatômica: os ramos posteromediais entram justamente ali. Se a cabeça leva um bom pedaço de calcar e a dobradiça medial está íntegra, o pedículo posteromedial tende a estar vivo.

O capítulo faz duas ressalvas. O acompanhamento dos mesmos autores mostrou correlação ruim entre isquemia na cirurgia e necrose tardia, provavelmente porque a cabeça revasculariza. E Crosby deu tetraciclina a 19 pacientes com fraturas de três e quatro partes antes da cirurgia: todas as cabeças retiradas tinham fluorescência, ou seja, ainda recebiam sangue.

Quando a necrose aparece

A necrose é mais provável nos padrões que isolam a cabeça: fraturas-luxações complexas e as que soltam a cabeça dos dois tubérculos. Também pode vir da cirurgia (manipulação excessiva e desperiostização) e de fatores do paciente (comorbidades, remédios, cigarro, álcool, desnutrição). Ela não aparece sempre, mesmo em cabeças sem nenhuma irrigação. O tempo até a cirurgia parece pesar na fratura-luxação, mas não na fixação das fraturas sem luxação.

O dado que mais contraria o ensino clássico é o do valgo. Jakob descreveu melhor prognóstico das impactadas em valgo entre as quatro partes, e é isso que as provas antigas cobram. Mas, na série Mayo/FJD, a necrose foi mais comum no valgo do que no varo posteromedial ou no colo cirúrgico: mais de 10% sem cirurgia e, depois de placa bloqueada, 12% contra 2% nos padrões colo cirúrgico e varo (seis vezes mais). No algoritmo, os autores avisam que 10% a 15% dos valgos podem ter necrose global.

A apresentação típica é dor, rigidez e perda de função depois de um período bom. A radiografia vai da esclerose em placas ao colapso total. O diferencial é a artrose pós-traumática (colapso menor) e a infecção (puncionar se houver suspeita).

Tratamento da necrose

Sem sintomas importantes, basta acompanhar. A descompressão central entra só em fases muito iniciais. A maioria chega com colapso e precisa de prótese:

• necrose isolada da cabeça, sem problema nos tubérculos: hemiartroplastia;
• com desgaste da glenoide: artroplastia total anatômica;
• com pseudartrose, viciosa ou reabsorção dos tubérculos, no mais idoso: reversa;
• necrose depois de placa bloqueada: não atrase a revisão, porque os parafusos travados que furam a cabeça destroem a glenoide.

Placa bloqueada: o parafuso, o calcar e a técnica

Cobrança confirmada · 6 questões

Por que a placa bloqueada falha

A placa com parafusos bloqueados dá estabilidade angular e é mais forte que placas convencionais, lâmina e hastes em teste mecânico. Virou o cavalo de batalha. Mas as séries mostraram complicações em até 50%: parafuso que sai, parafuso que fura a cabeça, quebra da placa, má redução, viciosa e pseudartrose, mais comuns no idoso.

A complicação mais frequente é a penetração intra-articular do parafuso, de dois jeitos:

• Primária: o parafuso já entra longo demais na cirurgia (cerca de 14% numa série, a forma mais comum nesse estudo).
• Secundária: a cabeça colapsa e o parafuso, travado na placa, não recua; acaba furando a cartilagem (6% a 11%, até 43% acima de 60 anos).

Uma série da Mayo Clinic (173 pacientes acima de 60 anos, 2005 a 2015) teve 44% de complicações, 34% de falha e 11% de reoperação.

O que faz a placa perder a redução

O capítulo lista os fatores de perda da redução: idade avançada, osteoporose, cigarro, varo antes da cirurgia, extensão metafisária posteromedial menor que 8 mm, desvio cabeça-diáfise maior que 4 mm, tubérculo maior multifragmentado, redução em varo, falta de apoio medial (calcar) e não incluir o manguito com suturas.

O apoio medial é o ponto central. Gardner mostrou que a falta de suporte medial leva a perda da redução, mais perfuração e perda de altura, e chamou a atenção para os parafusos do calcar. Yang confirmou: com apoio medial intacto, o Constant em 1 ano foi 81 contra 65.

A técnica dos autores

Os princípios são cinco: redução anatômica com fixação provisória, placa alinhada com a cabeça, o máximo de parafusos no segmento articular, parafusos curtos e reforço com cimento ou enxerto no osso fraco. O passo a passo:

• suturas de tração no manguito (uma ou duas no subescapular, uma no supraespinal e uma no infraespinal), junto à inserção;
• reduzir a cabeça e fixá-la à diáfise com fios rosqueados de 1,6 a 1,8 mm; enxerto antes de reduzir os tubérculos;
• reduzir os tubérculos por baixo da cabeça com as suturas, para apoiá-la;
• placa lateral, com a borda superior pelo menos 5 mm abaixo do topo do tubérculo maior (alta, causa impacto), mas alta o bastante para os parafusos inferiores sustentarem o calcar;
• na cabeça, só parafusos bloqueados: furar só a cortical lateral, medir com o medidor empurrado até sentir o osso subcondral e descontar 4 mm (6 mm se for cimentar); sem osso no medidor, não se põe parafuso;
• radioscopia em vários planos para afastar penetração; no fim, amarrar as suturas do manguito na placa (6 a 10 fios).

Nas variações por padrão: no varo posteromedial, levantar a cabeça com espátula larga para valgo, anteversão e flexão, ou usar fios como joysticks; no valgo, levantar a cabeça com impactor pelo traço lateral ao sulco, sem abrir demais a dobradiça medial.

O reforço com cimento acrílico por parafusos canulados (em geral três, os centrais da cabeça, depois de testar com contraste) reduziu a falha do implante de 9% para 1,3% na série dos autores (168 pacientes). Com cirurgiões variados e técnica livre, a falha da instituição foi de 35%; com um cirurgião seguindo os princípios, 8%, e com cimento, 1%. As complicações próprias do cimento são necrose parcial (4%), perto dos parafusos mais proximais, e vazamento articular, mais comum quando se cimenta o parafuso do calcar.

Depois da cirurgia: imobilizador por 6 semanas em leve rotação externa, Codman no dia seguinte, passivos com 2 semanas, ativo-assistidos com 6 e fortalecimento com 12.

Placa contra outras opções

• Contra conservador: Fjalestad não achou diferença no Constant em três e quatro partes; Olerud, em três partes, teve 17% de perfuração e 30% de reoperação com a placa, mas 86% de viciosa sem cirurgia.
• Contra reversa: no estudo randomizado Delphi (Fraser, 124 idosos), a reversa teve Constant melhor em 2 anos nas fraturas AO C2 (19 pontos a mais), mas não nas B2; menos complicações (11% contra 18%) e revisões (6,25% contra 13%). Klug, ao contrário, viu escores melhores com a placa, mas complicações (30% contra 10%) e revisões (20% contra 3%) maiores.
• Contra haste: os estudos são contraditórios, sem superioridade clara.

Complicações: rigidez, viciosa, pseudartrose e tubérculos

Cobrança confirmada · 8 questões

O que é comum e o que é grave

O capítulo separa os problemas em dois grupos. A consolidação viciosa é relativamente comum e bem tolerada por muitos pacientes: algum grau de viciosa é inevitável nas fraturas desviadas tratadas sem cirurgia. Já pseudartrose, necrose e artrose pós-traumática dão sintomas graves e pedem nova cirurgia. A infecção é rara, mas devastadora.

Numa série de Boileau com 203 sequelas tratadas com prótese, houve 67,5% de colapso ou necrose da cabeça, 12,3% de luxações ou fraturas-luxações irredutíveis, 10,8% de pseudartroses e 9,4% de viciosas graves dos tubérculos.

Rigidez

Costuma ter várias causas, mas a contratura capsular é a principal na rigidez refratária; viciosa, dor regional complexa, impacto de implante e lesão do manguito também contribuem. O padrão é capsular: perda geral, maior na abdução e rotação externa. Começa com reabilitação e alongamento, com melhora lenta ao longo do primeiro ano; uma sensação "de madeira" no fim do alongamento sugere bloqueio mecânico.

Se a rigidez vem da viciosa, liberar partes moles não resolve: pensa-se em osteotomia ou prótese. Sem viciosa, a manipulação sob anestesia é possível, mas é contraindicada com consolidação duvidosa ou osteoporose grave (risco de fraturar a diáfise); depois vem a liberação artroscópica. Em todo ombro rígido depois de cirurgia, suspeite de infecção de baixo grau (Cutibacterium acnes, com 50% de culturas positivas inesperadas em revisões "assépticas").

Pseudartrose

A maioria consolida em 6 a 8 semanas. Os autores falam em pseudartrose quando o foco ainda é móvel com 16 semanas (alguns estudos usam 6 meses). Sem cirurgia, ocorre em 1% a 10,4%. Os fatores de risco:

• pouco contato cortical entre diáfise e cabeça (translação maior que 50%) e cominuição metafisária;
• ruptura completa da manga de periósteo e interposição de periósteo, músculo ou cabeça longa do bíceps;
• gesso pendente, que distrai o foco, e mobilização agressiva cedo;
• osteoporose, comorbidades, cigarro e álcool.

É o risco típico do colo cirúrgico, e por isso as provas o apontam como o local de pseudartrose mais frequente. A clínica é dor forte e "pseudoparalisia"; na radiografia, reabsorção no foco e subluxação inferior da cabeça. Com boa cabeça, a solução é placa bloqueada com enxerto (às vezes encaixando a diáfise na metáfise larga); com cavitação, colapso ou viciosa grave dos tubérculos, reversa.

Viciosa dos tubérculos

O tubérculo maior consolidado para trás e medial bloqueia a rotação externa; para cima, bloqueia a abdução e causa impacto. O tubérculo menor desviado bloqueia a rotação interna, enfraquece o subescapular e pode instabilizar o ombro para frente. A viciosa entre cabeça e diáfise do colo cirúrgico raramente incapacita; a dos padrões varo e valgo pode causar impacto.

No tratamento, o capítulo é direto: a osteotomia do tubérculo deve ser evitada sempre que possível, porque o fragmento pode não consolidar, e a necessidade de osteotomia na prótese anatômica está associada a mau prognóstico. No idoso com osso fraco, a reversa é considerada.

Necrose dos tubérculos

Os tubérculos também podem necrosar, com ou sem a cabeça viva: o tubérculo maior some na radiografia ("tubérculo que desaparece"). Até consolidar, ele só recebe sangue pelo periósteo e pelo manguito. Perdida a inserção do manguito posterossuperior, sobram três salvamentos:

• perda da elevação ativa: reversa;
• perda da rotação externa: transferência do trapézio inferior;
• perda das duas: reversa com transferência do grande dorsal.

Infecção

Rara no ombro (1,8% a 8%), pela boa irrigação. O germe mais comum é o Staphylococcus aureus sensível; na infecção de baixo grau, o Cutibacterium acnes. Pode aparecer até sem cirurgia, em pacientes magros e debilitados, pela pressão da diáfise desviada na pele da frente.

Lesões associadas: nervos, artéria, manguito e outras fraturas

Cobrança confirmada · 4 questões

Nervos

A eletromiografia mostra lesão em até dois terços das fraturas. Os mais acometidos são o nervo axilar (58%) e o supraescapular (48%), e lesões combinadas são frequentes. São mais comuns nas fraturas desviadas de alta energia, mas até um terço vem de queda da própria altura. O axilar sofre por tração, contusão ou laceração pela diáfise desviada para medial.

No exame, hipoestesia na face lateral do braço sugere lesão do axilar; o motor se testa palpando o deltoide em contração isométrica (estender, abduzir e fletir).

Artéria

A lesão arterial é rara e atinge sobretudo a artéria axilar: dissecção por dobra, trauma direto pela ponta da diáfise desviada para medial ou avulsão de uma circunflexa. Os fatores de risco são desvio, idade acima de 50 anos e lesão do plexo. Como a circulação colateral é rica, o pulso pode estar só fraco e assimétrico, e isso já pede investigação, mesmo em fratura pouco desviada; a amputação chegou a 21% nos casos relatados. O exame de escolha é a angiotomografia.

Manguito rotador

A lesão do manguito acompanha a fratura em até 50% dos casos e em 61% acima de 60 anos, e boa parte já existia antes (atrofia na imagem). Costuma estar no intervalo dos rotadores. Mesmo assim, a integridade do manguito não previu a função depois do tratamento sem cirurgia, e por isso não se pede imagem do manguito de rotina quando o plano é conservador.

Outras fraturas e a pele

Na maior série (Court-Brown, 10 a 99 anos), 90% das fraturas eram isoladas; entre as associadas, rádio distal em 3% e fêmur proximal em 2% (um terço dos punhos do mesmo lado). Nos pacientes com 65 anos ou mais, 16% tinham outra fratura: fêmur proximal em 7%, rádio distal e pelve em 2% cada, escápula e dedos em 1% cada. A pele medial do braço, junto à axila, é a mais ameaçada pela diáfise, e sangue na axila manda procurar ferida.

Anatomia aplicada e vias de acesso

Cobrança confirmada · 5 questões

Medidas da cabeça

As medidas variam muito entre pessoas, mas o capítulo dá médias que as provas usam:

• raio de curvatura da cabeça: 25 mm (23 a 29 mm); a altura da cabeça é cerca de três quartos desse raio;
• arco coberto por cartilagem: cerca de 160°;
• o plano do colo anatômico faz em média 41° com a diáfise (30° a 50°);
• retroversão média de 17° em relação ao eixo dos epicôndilos, de 5° de anteversão a 50° de retroversão;
• o centro da cabeça fica 4 a 14 mm medial ao eixo da diáfise; o canal mede em média 12 mm;
• o topo do tubérculo maior fica em média 9 mm abaixo do topo da cabeça (6 a 10 mm). Se consolidar alto, tira tensão do manguito e causa impacto; se ficar baixo demais (na fixação ou na prótese), sobrecarrega o manguito.

O nervo axilar

Ramo terminal do fascículo posterior, inerva o deltoide e o redondo menor e dá a sensibilidade da face lateral do braço. Passa abaixo do colo anatômico, de anterior para posterior, pelo espaço quadrangular, junto da circunflexa posterior, e volta para a frente por baixo do deltoide, 2 a 7 cm abaixo do acrômio (distância inversamente proporcional ao comprimento do deltoide). Cruza a rafe anterior do deltoide como um ramo único, o que permite preservar a inervação do deltoide anterior. Corre risco na fixação percutânea, na divisão do deltoide e na dissecção abaixo da glenoide na reversa.

O nervo musculocutâneo

O primeiro ramo motor para o coracobraquial sai 3 a 7 cm abaixo da ponta do coracoide (menos de 5 cm em 75%). O nervo entra no coracobraquial a 5,6 cm em média e no bíceps a cerca de 10 cm. Corre risco com o afastamento medial exagerado do tendão conjunto e, junto com o plexo, ao retirar uma cabeça luxada para frente por baixo do tendão conjunto.

O intervalo dos rotadores

É um espaço trapezoidal entre a borda anterior do supraespinal e a superior do subescapular: coracoide medialmente, sulco bicipital lateralmente, supraespinal em cima e subescapular embaixo, com o ligamento coracoumeral na camada superficial, o glenoumeral superior na profunda e a cabeça longa do bíceps no meio. Na prótese para fratura, os dois tubérculos podem ser separados com segurança pelo intervalo, sem lesar mais o manguito.

Via deltopeitoral

É a mais usada no mundo, para placa e para prótese. Os autores fazem a incisão um pouco lateral: dividem a distância entre a ponta do coracoide e o canto posterolateral do acrômio em terços e entram na junção do terço medial com os dois terços laterais. Acham o intervalo no alto, no triângulo de gordura junto à clavícula. A veia cefálica: os livros mandam levá-la para lateral (tem mais tributárias do deltoide), mas os autores a levam para medial, com o peitoral, para não prender a exposição proximal e para facilitar uma revisão; não a ligam, para reduzir o inchaço da mão. A cabeça longa do bíceps é o guia para entender a fratura, mas não se disseca em volta dela (ramo ascendente da circunflexa anterior). Vantagens: familiaridade, redução mais fácil do varo, extensão para a diáfise e menos risco ao axilar.

Via transdeltoide (anterolateral)

Pela rafe entre deltoide anterior e médio, começando no canto anterolateral do acrômio. Dá melhor acesso ao tubérculo maior e à face lateral para a placa. O preço é o nervo axilar: ele precisa ser identificado e protegido se a divisão passar de 5 cm; uma sutura de reparo no fim da incisão evita que ela se estenda. Na placa por essa via, o nervo é dissecado e a placa passa por baixo dele, com parafusos em duas janelas, acima e abaixo. Não serve bem para a fratura-luxação anteroinferior (a cabeça sai mais seguro pela deltopeitoral). Um randomizado deu melhor função à deltopeitoral; uma meta-análise achou menos necrose e menos tempo cirúrgico com a transdeltoide, sem diferença de função.

Artroplastia: hemiartroplastia e reversa

Cobrança confirmada · 2 questões

Por que a reversa tomou o lugar

A hemiartroplastia depende inteiramente da consolidação dos tubérculos na posição certa: com tubérculos bem consolidados, o resultado é muito bom; com tubérculos soltos, desviados ou reabsorvidos, a função é quase sempre ruim, muitas vezes com pseudoparalisia. Robinson (138 hemiartroplastias) teve Constant mediano de 64 e desvio dos tubérculos em 38%; Antuña (57 ombros, 10 anos) teve boa analgesia em 84%, mas só 60% elevavam acima de 90°, metade dos resultados foi insatisfatória e todos os ombros com tubérculos mal consolidados foram insatisfatórios.

A reversa foi criada para a artropatia do manguito: o encaixe semiconstrito dá ao deltoide um fulcro estável mesmo sem manguito. Por isso, no idoso, o paciente continua elevando o braço mesmo se o tubérculo não consolidar. O uso subiu de 26% em 2011 para 67,4% em 2015; a hemiartroplastia caiu de 19,3% (2008) para 3% (2017).

Hemi ou reversa: quem leva cada uma

No algoritmo dos autores, a artroplastia é escolhida para o osso fraco com os dois tubérculos fraturados e desviados, a cabeça partida, a impacção grande e a fratura-luxação com a cabeça solta. Entre as duas próteses:

Os estudos comparativos favorecem a reversa: no randomizado de Jonsson (acima de 70 anos), a reversa teve Constant, satisfação, abdução e flexão melhores, com complicações parecidas; quem tem mais de 80 anos ganha menos. Contra o tratamento conservador acima de 80 anos, Lopiz só achou menos dor com a reversa (Constant 61,7 contra 55,7, sem significância), e 93% dos conservadores fariam o mesmo de novo. Em ativos, a sobrevida da reversa foi de 94% em 1 ano e 73% em 5 anos.

Detalhes técnicos que caem

• Versão: menos retroversão deixa mais espaço atrás do componente para o tubérculo maior; os autores usam 20° na fratura.
• Altura: funda demais, falta tensão no deltoide (fraqueza e luxação); alta demais, o tubérculo não consolida e, no extremo, há estiramento do deltoide ou plexopatia. Na hemiartroplastia, o topo da cabeça fica em média 60 mm acima do peitoral maior no homem e 55 mm na mulher (1,7 mm a mais para cada 10 mm de altura acima de 1,70 m).
• Haste cimentada é o padrão (técnica "black and tan": cimento embaixo e enxerto da cabeça no alto); componente com corpo proximal fino.
• Glenoide da reversa: baixa, com leve inclinação inferior (cerca de 10°), fresando com cuidado porque o osso é mole.
• Tubérculos: fios horizontais em volta da haste e dos dois tubérculos, mais fios verticais pela diáfise, com enxerto embaixo; o braço fica em abdução e rotação externa.
• Na hemiartroplastia, o tubérculo menor que não consolida facilita a instabilidade anterior; a reversa perdoa mais isso.

Mecanismo de trauma

Cobrança confirmada · 2 questões

Metade das fraturas acontece em casa, e acima dos 60 anos mais de 90% vêm de queda da própria altura; nos jovens, a energia é alta. O capítulo descreve três modos de carga: compressão da cabeça contra a glenoide, flexão no colo cirúrgico e tração do manguito nos tubérculos. No osso normal, a epífise aguenta e o colo cirúrgico quebra; no osteoporótico, os dois cedem juntos e a fratura fica multifragmentada. Fraturas isoladas do tubérculo maior (e as raríssimas do menor) costumam vir de luxação ou convulsão, por tração do manguito.

A posição do braço decide o padrão:

• queda sobre a mão espalmada com o ombro em flexão, abdução e rotação interna: a cabeça vai para valgo, girando sobre o calcar inferomedial;
• queda direta sobre o ombro: a cabeça vai para varo e, pela retroversão natural, gira para trás.

Radiografias e tomografia

Cobrança confirmada · 3 questões

Radiografia ruim é uma das principais causas de entender mal a fratura e de perder uma luxação. A série de trauma tem quatro incidências:

• AP do ombro, perpendicular ao plano coronal do paciente;
• AP da escápula (Grashey), com o tronco girado 30°: mostra a glenoide de perfil, sem sobrepor a cabeça;
• perfil em Y da escápula (Neer), com o tronco girado 60°, perpendicular ao Grashey;
• axilar, a mais importante para ver a relação da cabeça com a glenoide e o desvio dos tubérculos.

Grashey e Y devem ser feitos na mesma rotação, de preferência neutra ou externa; com o braço pendente, a gravidade traciona e ajuda a ler a fratura. Se a dor impede abduzir, há duas saídas: a axilar de Velpeau (o paciente se inclina para trás, mesmo de tipoia, e o raio desce na vertical) e a axilar de Codman, preferida pelos autores (o paciente se inclina para frente, como no exercício de Codman).

A tomografia mostra osteopenia, impacção e cominuição; o corte coronal avalia o calcar e a dobradiça medial, o axial mede o desvio dos tubérculos e a relação com a glenoide, e o sagital mostra flexão ou extensão e a atrofia do manguito. A 3D com subtração da escápula ajuda muito, mas mostra só superfície. A ressonância tem papel marginal (fratura oculta, lesão do lábio e do manguito na fratura-luxação, fratura patológica). Toda fratura de fragilidade deve levar à densitometria.

Fratura isolada dos tubérculos e fratura-luxação

Cobrança confirmada · 1 questão

Tubérculo maior e tubérculo menor

São equivalentes ósseos de uma lesão do manguito. O tubérculo maior isolado pode vir de avulsão na luxação anterior ou ser isolado; com luxação, o desvio residual se mede depois de reduzir, com o ombro em alguma rotação externa. Se consolidar com mais de 1 cm em qualquer direção, causa impacto em rotação externa, elevação ou ambos, e fraqueza. Por isso:

• sem desvio ou com menos de 1 cm: conservador (a maioria);
• mais de 1 cm ou sobreposição maior que 20% da cabeça: fixação, de preferência com suturas, inclusive por artroscopia;
• idosos toleram até 2 cm e 40% de sobreposição, se a perda de movimento for aceitável.

O tubérculo menor isolado é a avulsão do subescapular através do osso, com ou sem luxação posterior: mais de 1 cm causa impacto em rotação interna e fraqueza do subescapular. Diferente da ruptura do tendão, o fragmento costuma consolidar, só que desviado.

Fratura-luxação, cabeça partida e impacção

• Luxação com um tubérculo fraturado: redução fechada; depois, a mesma regra de 1 cm ou 20%.
• Fratura-luxação complexa (cabeça luxada e solta da diáfise): quase sempre prótese; fixação no jovem operado sem atraso (falha de 35% numa série de 30 a 66 anos).
• Cabeça partida (head-split): indicação clássica de prótese; no jovem com um só traço, parafusos e placa.
• Impacção da cabeça: até 20%, transferência do tubérculo menor (anterior) ou remplissage (posterior); de 20% a 50%, levantar o fragmento com enxerto ou aloenxerto osteoarticular; mais de 50%, hemiartroplastia na fase aguda ou reversa na luxação crônica travada.

Quando operar: padrão, desvio e o ProFHER

Cobrança confirmada · 1 questão

O que diz a evidência

Para boa parte das fraturas desviadas, foi difícil provar que operar é melhor, não porque o conservador vai sempre bem, mas porque a cirurgia tem muitas complicações. O estudo ProFHER randomizou 250 adultos com fratura desviada envolvendo o colo cirúrgico e não achou diferença relevante entre operar e não operar em 2 e 5 anos. O capítulo pede cuidado na leitura: mais de 1.000 fraturas foram consideradas e só 250 entraram; fraturas-luxações, tubérculos isolados e as que o cirurgião achava claramente cirúrgicas ficaram de fora; as técnicas foram muito variadas, com pouquíssimas próteses; e 30 centros em 4 anos dão cerca de um paciente operado por centro por ano. A revisão Cochrane chega à mesma conclusão, com as mesmas limitações.

As indicações, padrão por padrão

Em pacientes sem contraindicação absoluta, favorecem a cirurgia: fratura-luxação, cabeça partida, impacção de mais de 20% (20% a 25%) da superfície, colo desengatado, fratura exposta, lesão vascular, fratura patológica e lesão grave do complexo suspensor (ombro flutuante). Para os outros padrões, decide o desvio:

No varo posteromedial, os autores também usam a distância acrômio-cabeça: consideram conservador se ela aumentou até 20 mm em relação ao outro lado. Cada 10 mm a mais nessa distância somou 2,6 pontos de dor na escala visual. Sem cirurgia, os resultados insatisfatórios foram de 55% no valgo, 30% no varo posteromedial e 15% no tubérculo maior isolado; o valgo teve chance 3,6 vezes maior de piorar 10 pontos no DASH.

O paciente pesa tanto quanto a fratura. Um índice de Charlson acima de 5 multiplicou a mortalidade por 4,6, e operar esses pacientes elevou o risco de morte (razão de risco de 6,9). Em 1 ano, a mortalidade é de cerca de 10%, com qualquer tratamento. Mas não se deve negar cirurgia ao idoso quando o padrão vai mal de qualquer jeito sem operar (fratura-luxação, colo desengatado).

Fixar ou trocar

A maioria dos cirurgiões escolhe prótese para cabeça partida, impacção de 40% a 50% ou mais, fratura-luxação com a cabeça solta e valgo com os dois tubérculos desviados. O resto (colo cirúrgico instável, tubérculos, varo posteromedial e valgos menos complexos) pode ser fixado, menos no muito idoso, osteopênico e com tubérculo maior cominuto, em que se escolhe a reversa. No colo cirúrgico, os autores preferem a haste, salvo cominuição grave, disfunção do nervo radial ou tubérculos desviados, quando usam placa.

Haste intramedular

Possível cobrança

A haste é atraente pela via pequena e pela vantagem mecânica no osso osteoporótico. As de primeira geração (Ender, fios) não davam estabilidade rotacional. As de segunda geração, curvas, entravam lateral demais, pela inserção do supraespinal (lesões do manguito), e os parafusos proximais soltavam. As de terceira geração têm estabilidade angular nos parafusos proximais e, muitas, desenho reto, que entra mais medial, pela junção musculotendínea, à custa de um pouco de cartilagem.

• Indicação principal: fratura desviada do colo cirúrgico sem envolvimento dos tubérculos, sobretudo com extensão para a diáfise, e fraturas patológicas. Com tubérculo maior, pode; com os dois tubérculos, os resultados pioram. Não se usa no varo posteromedial com os dois tubérculos nem na cabeça partida.
• Ponto de entrada: mais medial no varo (na frente ou atrás da acromioclavicular); entrada lateral no varo aumenta a perda da redução e a viciosa em varo.
• Reduzir antes de preparar a entrada; haste pelo menos 5 a 10 mm abaixo da cartilagem; parafusos 5 mm mais curtos que o medido; bloqueio distal dinâmico; cuidado com nervo preso no foco quando há extensão diafisária e paralisia prévia.

No randomizado de Lopiz (26 retas contra 26 curvas), a reta teve menos viciosa em varo (11,5% contra 20%), menos impacto (8% contra 19%) e nenhum parafuso solto (contra 26%), mas mais revisões, sobretudo para retirar material (42% contra 26%). Na meta-análise de Wong, as complicações foram de 42%, e a revisão subiu de 13,6% nas duas partes para 63,2% nas quatro partes. A redução é tudo: Kloub viu necrose de 2% com redução anatômica, contra 28% e 60% com redução moderada e ruim.

Fixação percutânea, fixador externo e banda de tensão

Possível cobrança

Pinos percutâneos e fixador

A redução fechada com pinos poupa as partes moles e, em tese, a irrigação. Serve ao colo cirúrgico e ao varo impactado; no valgo, costuma pedir uma mini-incisão para levantar a cabeça. A quatro partes impactada em valgo pode ser fixada assim porque a dobradiça medial e o periósteo que liga os tubérculos à diáfise estão íntegros. As contraindicações são cominuição do calcar (colapso em varo), tubérculo cominuto, osso fraco e paciente que não volta para a radiografia semanal.

Os riscos anatômicos foram medidos por Rowles e McGrory: com a técnica padrão, os pinos furaram o bíceps em 30% e a veia cefálica em 10%, e passaram em média a 3 mm do ramo anterior do nervo axilar. Regras de proteção: pinos laterais entram a uma distância do topo da cabeça de pelo menos duas vezes a altura da cabeça, a cerca de 45°; pinos do tubérculo saem na cortical medial pelo menos 2 cm abaixo da borda inferior da cabeça; um AP com 60° de rotação externa mostra o pino que furou a parte posterior da cabeça. As séries tiveram viciosa de até 28%, necrose de até 26% e retirada precoce por migração em até 40%; ligar os pinos num fixador externo reduziu a migração (Blonna: 188 pacientes, Constant 72,5, revisão em 3%). Os autores preferem a técnica em jovens com bom osso.

Banda de tensão com suturas

Hertel descreveu a cabeça como uma casca fina de osso subcondral, quase oca: ela se apoia pela borda sobre os tubérculos. A banda de tensão amarra os tubérculos entre si e à diáfise, pelos tendões do manguito, que seguram melhor que o osso osteoporótico, e transforma a tração do manguito em compressão. Pouco material, sem risco de parafuso na cabeça. Os autores a usam sozinha no tubérculo maior isolado e em valgos selecionados com a dobradiça medial preservada. Dimakopoulos (165 pacientes) teve Constant de 91 em 5 anos, necrose de 7%, pseudartrose de 2% e viciosa de 5%.

Tratamento sem cirurgia e epidemiologia

Relevância clínica

Quem fratura

A fratura do úmero proximal é 4% a 10% de todas as fraturas e cerca de metade das fraturas do úmero. Acima de 65 anos, é a segunda fratura mais comum do membro superior e a terceira fratura osteoporótica não vertebral, depois do fêmur proximal e do rádio distal. As mulheres são 70% a 85% dos casos; a idade média é de 63 anos, com pico aos 84. Ela aumenta o risco de novas fraturas: cinco vezes o risco de fratura do quadril em 1 ano, e risco de quadril ao longo da vida de 16%.

O protocolo

• Imobilizar em alguma rotação externa: no colo cirúrgico, evita a viciosa em rotação interna (braço apoiado na barriga); no tubérculo maior, diminui o desvio, porque o manguito posterossuperior fica mais tenso em rotação interna. Um coxim na axila contrapõe o peitoral maior no colo cirúrgico.
• Radiografia semanal nas primeiras 3 a 4 semanas no colo cirúrgico com risco de instabilidade; nas outras, com 3, 6 e 12 semanas. Uma melhora súbita da dor pode ser o sinal de que a fratura desviou de vez.
• Imobilização por 4 a 6 semanas; nas pouco desviadas e impactadas, mobilizar com 1 semana foi mais rápido e melhor, sem desvio importante (Hodgson: com 16 semanas, quem começou na primeira semana tinha mais função e menos dor).
• Punho e mão desde o início; passivos do ombro por volta de 2 semanas (deitado no começo) e pendulares de Codman (até cerca de 90° de elevação); ativo-assistidos com 6 semanas; fortalecimento com 3 meses.

Sem desvio, 80% a 90% vão bem. Nas desviadas, a elevação fica em geral entre 90° e 120°, mas a percepção de qualidade de vida pode ser parecida com a das sem desvio, sobretudo nos mais idosos.