Fratura da clavícula

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 34 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

A clavícula é a história de um dogma que caiu. Durante séculos, desde Hipócrates, a fratura foi vista como benigna: consolida sozinha, o calo se forma rápido, e o médico que tenta "deixar bonito" acaba desistindo. Nos anos 1960, Neer (3 pseudartroses em 2.235 pacientes) e Rowe (4 em 566) pareciam confirmar isso. A virada veio no começo deste século: nas fraturas desviadas do terço médio em adultos, a pseudartrose depois do tratamento conservador fica entre 15% e 24%, a consolidação viciosa pode dar sintomas próprios e muitos pacientes ficam com queixas anos depois. As séries antigas incluíam crianças, fraturas sem desvio e seguimento incompleto.

Ao mesmo tempo, o capítulo insiste no outro lado: a cirurgia tem relação risco-benefício estreita. Complicações são comuns, a função final costuma ser parecida e o custo da fixação de rotina é discutível. A maioria das fraturas pode e deve ser tratada sem cirurgia, e a decisão é compartilhada com o paciente.

Classificações: Allman, Neer, Craig, Robinson e AO

Cobrança confirmada · 8 questões

Allman: os três terços

A classificação mais antiga e mais usada na clínica divide o osso pela posição do traço. Allman chamou de grupo I o terço médio, de grupo II o terço distal e de grupo III o terço proximal (medial). A numeração segue a frequência, não a anatomia: o mais comum recebe o número 1. O capítulo reconhece a vantagem prática (corresponde ao modo como o cirurgião pensa a fratura) e o defeito: não considera desvio, cominuição nem encurtamento, que são o que muda o prognóstico. Nordqvist, com mais de 2.035 fraturas, ampliou Allman com subtipos por desvio e uma categoria cominutiva no terço médio.

Neer, modificada por Rockwood: o terço distal pelos ligamentos

Como as fraturas do terço distal têm alta taxa de retardo e de pseudartrose, Neer as dividiu conforme a relação do traço com os ligamentos coracoclaviculares (CC) e o desvio. Para entender, lembre que o conoide é o mais medial e o trapezoide o mais lateral dos dois, e que eles são o principal freio contra a subida da clavícula lateral. Se o fragmento medial perde os ligamentos, ele sobe sem oposição; o lateral fica preso à escápula, que desce com o peso do braço.

• Tipo I: fratura com os ligamentos CC íntegros (presos ao fragmento medial). Pouco desvio, estável.
• Tipo II: os ligamentos se soltam do fragmento medial, e o trapezoide fica preso ao fragmento distal. É a fratura instável.
• IIA (Rockwood): conoide e trapezoide presos ao fragmento distal; o traço passa, portanto, medial ao conoide.
• IIB (Rockwood): o conoide se rompe e se solta do fragmento medial; o trapezoide continua no distal (traço entre os dois ligamentos).
• Tipo III: fratura com extensão para a acromioclavicular (intra-articular), não uma luxação.

Robinson (Edimburgo): a que o autor usa

Robinson construiu sua classificação a partir de mais de 1.000 pacientes acompanhados de forma prospectiva em Edimburgo, com variáveis de valor prognóstico comprovado: extensão articular, desvio e cominuição. É a preferida dos autores porque ajuda a prever o resultado e, portanto, a decidir se e como operar.

O ponto que confunde, e que a prova adora, é que Robinson muda a numeração: o tipo 1 é o medial, o tipo 2 é o terço médio e o tipo 3 é o distal. Como o terço distal está consagrado como "tipo II" pela tradição de Allman e Neer, o capítulo admite que isso gera confusão. Em cada região, A é a fratura com alinhamento cortical (sem desvio ou só angulada) e B é a desviada:

AO/OTA: segmento 15

No compêndio de 2018, a clavícula é o segmento 15: 15.1 medial (metafisária), 15.2 diafisária e 15.3 lateral (metafisária). A diferença importante é que as extremidades não são terços: seguem a "regra dos quadrados" da AO, o que as torna mais curtas. O segmento medial é um quadrado com o lado da parte mais larga da extremidade medial; o lateral começa numa linha perpendicular à borda medial do coracoide, e os ligamentos CC fazem parte dele.

• Diáfise: simples, em cunha e multifragmentar (a figura do compêndio as chama de 15.2A, 15.2B e 15.2C; o texto do capítulo escreve B1, B2 e B3 para os mesmos três subtipos).
• Extremidades: extra-articular (A, no medial incluindo a lesão da placa epifisária), articular parcial (B) e articular completa (C).
• Qualificadores do lateral: complexo CC íntegro (a), parcialmente roto (b) ou completamente roto (c).

Anatomia aplicada: osso, ligamentos, músculos, nervos e vasos

Cobrança confirmada · 9 questões

O osso

A clavícula é a única ligação verdadeira entre o tronco e o braço: funciona como um esteio que mantém a escápula, e com ela o braço, na posição certa. É o primeiro osso a ossificar (com 5 a 6 semanas de gestação) e o último a completar a ossificação, por volta dos 27 anos. A epífise medial é a última dos ossos longos a se fundir e pode persistir até os 25 a 30 anos, o que explica por que muitas "fraturas mediais" do adulto jovem são, na verdade, lesões fisárias.

O osso é fino e se alarga nas duas pontas. Tem duas curvas: a grande, no plano coronal, que lhe dá a forma de S (medial convexa para a frente, lateral côncava para a frente), mais acentuada em clavículas pequenas; e uma curva superior discreta, com ápice lateral a cerca de 37 mm da articulação com o acrômio e magnitude de 5 mm. A face superior medial é plana. Por isso o encaixe de placas "anatômicas" varia entre sexos e etnias, e muitas vezes elas precisam ser moldadas na cirurgia.

Os ligamentos mediais

A esternoclavicular quase não se move, e por isso suas partes moles são grossas. Não há "ligamentos" fáceis de mostrar: o que existe é a cápsula, e o espessamento da cápsula posterior é a restrição mais importante à translação anterior e posterior da clavícula medial. O ligamento interclavicular vai de uma clavícula à outra passando pela borda superior do esterno, na fúrcula, e age como um tirante que impede a clavícula de angular ou transladar para baixo. Os ligamentos costoclaviculares, muito fortes, saem da primeira costela e entram na face inferior da clavícula, numa pequena fossa inferomedial, a fossa romboide; eles resistem sobretudo à translação da clavícula medial.

Os ligamentos laterais

Os coracoclaviculares são o trapezoide (mais lateral, que se insere numa pequena crista da face inferior) e o conoide (mais medial, que se insere no tubérculo conoide). Nascem da base do coracoide e são o principal freio contra a subida da clavícula lateral. Sua integridade decide o tratamento das fraturas do terço lateral, e é comum, sobretudo no jovem, um fragmento inferior avulsionado preso a eles: incluí-lo na fixação aumenta a estabilidade. A cápsula da acromioclavicular é mais grossa em cima e segura o deslocamento anteroposterior; deve ser reparada na camada profunda ao operar a ponta lateral.

Os músculos

O peitoral maior nasce da face anteroinferior da diáfise medial e o esternocleidomastóideo, da face superior medial. O peitoral se funde lateralmente com a origem do deltoide anterior, e a inserção do trapézio se mistura em cima com a origem do deltoide. Em termos de cobertura, o peitoral e sua fáscia envolvem os 60% mediais da face anterossuperior, e o deltoide, os 40% laterais. Na face inferior está o subclávio, de pouca função, mas que serve de amortecedor entre a clavícula e o plexo e os vasos. O platisma fica no subcutâneo e entra no fechamento da camada superficial.

Nervos e vasos

Os nervos supraclaviculares vêm de C3 e C4, saem de um tronco comum atrás do esternocleidomastóideo e cruzam a clavícula de medial para lateral, em geral em três ramos (anterior, médio e posterior). Cortá-los deixa uma área de dormência abaixo da incisão, que costuma melhorar; o neuroma doloroso na cicatriz é raro, mas estraga um bom resultado. Incisão vertical ou técnica que poupa os nervos reduzem o risco.

Por baixo estão as estruturas que importam:

• a veia subclávia corre logo abaixo do subclávio e acima da primeira costela; é a mais acessível (acesso venoso central) e a mais vulnerável;
• mais atrás ficam a artéria subclávia e o plexo braquial, separados da veia pelo escaleno anterior na parte medial;
• o plexo fica mais perto da clavícula na porção média, onde é preciso mais cuidado para não invadir o espaço subclavicular com brocas, parafusos ou instrumentos;
• os vasos subclávios ficam mais perto na ponta medial: a veia está, em geral, a menos de 1 cm da cortical posterior em toda a metade medial;
• no terço médio, artéria e veia ficam a até 2 cm em direção posteroinferior (a artéria a cerca de 50° e a veia a cerca de 70° abaixo do plano da clavícula, na figura 34-18);
• no terço lateral, as distâncias passam de 45 mm.

Em tese a placa anterior seria mais segura que a superior no terço médio, mas isso não foi demonstrado na clínica, e a lesão iatrogênica é surpreendentemente rara.

Mecanismo e deformidade: para onde vai cada fragmento

Cobrança confirmada · 6 questões

Como a clavícula quebra

O mecanismo mais comum é o impacto direto na ponta do ombro, seguido da queda sobre a mão espalmada. Na prática: acidente de moto ou carro, esporte e quedas; nos países onde se pedala muito, a bicicleta é a causa predominante dos 25 aos 65 anos. Com a força chegando de lateral, a cintura escapular cede num de três pontos: a acromioclavicular, a clavícula ou a esternoclavicular (rara; a luxação posterior vem de golpe na clavícula medial, e a anterior de golpe para trás na ponta do ombro, que faz alavanca). A fratura cai no terço médio em 80% a 85% das vezes porque ali o osso é mais estreito, curvo e sem a proteção de músculos e ligamentos que as pontas têm. É típico encontrar uma escoriação na face posterior do ombro nas quedas de bicicleta e moto.

A queda da própria altura dificilmente desvia a clavícula de um jovem, mas fratura a do idoso osteoporótico, em geral no terço distal. A fratura medial vem de alta energia. E se o trauma foi banal demais para a fratura que se vê, investigue fratura patológica (lesão lítica, metástase, mieloma, doença renal, hiperparatireoidismo, pseudartrose congênita); nesse caso, a fratura é tratada sem cirurgia enquanto se diagnostica e trata a causa. Cargas repetidas podem causar fratura por estresse, típica de fisiculturistas e levantadores de peso.

A deformidade típica

As forças musculares e a gravidade explicam o desvio, e é por isso que ele é tão previsível:

• o fragmento medial é puxado para cima pelo esternocleidomastóideo, sem oposição;
• o fragmento distal é segurado para baixo pelo deltoide e pelo peso do braço, e puxado para medial pelo peitoral maior;
• o resultado é o fragmento distal transladado para inferior, anterior e medial (encurtado) e rodado para anterior; a escápula vai junto e fica em protração.

Na clínica isso aparece como o ombro "ptótico": caído, empurrado para medial e encurtado, que gira e vai para frente. Visto de trás, a ponta inferior da escápula pode ficar discretamente saliente. A pele sobre a ponta do fragmento medial pode empalidecer: se ela estiver ameaçada, é indicação de reduzir e fixar logo, antes que a fratura fique exposta.

Pseudartrose, fatores de risco e operar ou não

Cobrança confirmada · 5 questões

O que os ensaios mostraram

O primeiro ensaio randomizado, da Canadian Orthopaedic Trauma Society (2007), comparou placa e tratamento conservador nas fraturas desviadas do terço médio e mostrou menos pseudartrose e melhor função com a placa. Os ensaios seguintes confirmaram a menor pseudartrose, mas a diferença de função ficou menor:

• Clavicle Trial (Ahrens, mais de 300 pacientes): pseudartrose de 11% com tipoia contra 1% com placa em 9 meses, e melhor função precoce com a placa;
• Woltz (160 pacientes): pseudartrose de 23% contra 2%, e a maioria das pseudartroses era sintomática a ponto de pedir cirurgia (9 de 16); mas a placa teve muitas reintervenções (sobretudo retirada) e a função foi parecida;
• metanálises: pseudartrose de 2,2% (460 fraturas) e 1,3% (899 pacientes) com placa; 13,8% sem cirurgia numa metanálise de 24 ensaios; nas revisões, 14% a 24% nas desviadas tratadas sem cirurgia.

A conclusão do capítulo é precisa: a placa reduz de forma inequívoca a pseudartrose; a função é um pouco melhor em 1 ano, mas a diferença quase nunca passa do mínimo clinicamente importante (8 pontos no Constant, 10 no DASH), e a vantagem aparece sobretudo nas primeiras 6 semanas. Quando só se analisam as fraturas consolidadas, o conservador vai tão bem quanto a cirurgia. A placa, em pacientes selecionados com desvio completo, consolida em cerca de 95%, com reoperação por complicação (sem contar a retirada) de 2% a 7%.

Quem não consolida

O capítulo define pseudartrose como ausência de consolidação radiográfica com 6 a 9 meses. Os fatores de risco depois do tratamento conservador vêm de estudos populacionais e revisões:

• Jørgensen (revisão): o desvio é fator de risco; tabagismo, cominuição, idade, sexo feminino e encurtamento são possíveis fatores.
• Clement: tabagismo e DASH de 35 ou mais com 6 semanas. Sem nenhum dos dois, o risco de pseudartrose sintomática foi de 2%; com os dois, 44%.
• Qvist: quem quase não melhora da dor entre 2 e 4 semanas tem o dobro de chance de pseudartrose sintomática.
• No exame, um encurtamento maior que 1,5 a 2 cm se associa a pior prognóstico em vários estudos (o tema é controverso).
• Depois de cirurgia, Leroux (1.350 pacientes) achou sexo feminino e comorbidades como fatores de pseudartrose.

O capítulo chama a atenção para um paradoxo: os fatores de risco de falha do conservador (mais velha, fumante, mulher) descrevem pacientes que raramente são escolhidos para cirurgia, enquanto o jovem saudável do sexo masculino, que costuma ser operado, provavelmente consolidaria sem cirurgia nas fraturas menos graves.

Tratamento conservador

Desde o papiro de Edwin Smith, centenas de aparelhos tentaram manter a redução (talas, coletes, gessos, enfaixamentos). Nenhum mantém a redução nem melhora o resultado de forma convincente. O enfaixamento em oito, por anos o padrão na América do Norte, não mostrou diferença funcional nem radiográfica em relação à tipoia, causou mais dor no primeiro dia (6,8 contra 5,6 na escala visual) e mais insatisfação, é mais difícil de aplicar e, apertado demais, pode causar paralisia transitória do tronco inferior do plexo. A recomendação é uma tipoia simples, com acolchoado no pescoço, sem tentar reduzir.

• tipoia por 1 ou 2 semanas para conforto;
• pendulares e depois exercícios ativos sem carga até o plano horizontal;
• radiografia com 6 semanas (o calo costuma aparecer tarde); fortalecimento depois disso, conforme a dor;
• se com 6 semanas não há calo e o foco se move, evitar atividades mais agressivas (retardo de consolidação).

Os escores em 1 ano costumam ser bons (DASH de 2 a 12, Constant de 80 a 98), mas as queixas residuais são comuns: no estudo de Nowak, 46% ainda tinham sintomas em 10 anos, embora só 7% tivessem pseudartrose; McKee mostrou déficit de força objetivo, sobretudo de abdução e flexão; e o paciente se incomoda com o ombro caído e o "calombo", que não somem com a consolidação. Os resultados funcionais não mudam de forma apreciável depois de 1 ano.

Quem operar

No algoritmo dos autores, a fratura desviada é a que tem mais de uma largura de diáfise de desvio, mais de 1,5 a 2 cm de encurtamento e deformidade rotacional ou escápula alada. O paciente de alta demanda (menos de 60 anos, mais de 16, ativo e saudável) entra na decisão compartilhada, que pode levar a placa pré-moldada ou haste intramedular. O de baixa demanda (mais de 60 anos, menos de 16, comorbidades, abuso de substâncias) vai para o conservador, assim como a fratura sem desvio ou pouco desviada. O idoso saudável e ativo pode ser operado. Não adesão e abuso de álcool ou drogas são contraindicações: nenhuma fixação resiste a uma queda de escada ou a uma briga no pós-operatório imediato.

No adolescente, um estudo prospectivo de 416 pacientes não mostrou benefício da cirurgia em função, consolidação ou complicações; operar fica para o adolescente mais velho e maior, com desvio ou encurtamento graves.

Quando operar

A cirurgia é mais fácil nas primeiras 2 a 3 semanas, e a dificuldade só aumenta depois de cerca de 2 semanas, o que permite esperar a pele melhorar. Das não achou diferença entre fixação precoce (menos de 3 semanas) e tardia (3 a 12 semanas), o que sustentaria "esperar para ver". Mas Jeyaseelan reuniu 21 lesões iatrogênicas do plexo com fixação tardia (em média 3 semanas): em todas, o plexo, sobretudo o tronco superior (C5 e C6), estava aderido à face inferior da clavícula. Se a fixação for tardia, é preciso soltar com cuidado as partes moles aderidas embaixo do osso. Depois de cerca de 96 dias (Nicholson), infecção, falha da fixação e revisão aumentam.

Lesões neurovasculares e dissociação escapulotorácica

Cobrança confirmada · 4 questões

Apesar da proximidade do plexo e dos vasos subclávios, a lesão neurovascular é surpreendentemente rara (menos de 1%). O capítulo a divide em três grupos.

Lesões agudas

O exame vascular e neurológico é obrigatório, sobretudo na alta energia e antes de qualquer cirurgia (um déficit não anotado antes será atribuído à cirurgia). Com sinais de lesão vascular, faz-se angiografia, que pode também tratar (embolização, stent). A lesão aguda costuma vir de tração, e a forma extrema é a dissociação escapulotorácica: o braço é puxado com violência para longe do corpo (máquina, acidente em que o braço fica preso enquanto o tronco segue) e a cintura escapular falha em tensão na esternoclavicular, na clavícula ou na acromioclavicular. O sinal radiográfico é uma fratura da clavícula afastada (distraída), e não com os fragmentos sobrepostos como de costume. É lesão que ameaça o membro e a vida (3 mortes em 15 pacientes numa série; 3 mortes e 6 amputações em 22 em outra). Se o membro for salvo, a clavícula é fixada, em geral com placa, para estabilizar a cintura e favorecer a cicatrização das partes moles. A compressão direta do plexo por um fragmento é raríssima; em geral se recomenda descomprimir reduzindo e fixando a fratura.

Lesões tardias: o desfiladeiro torácico

A clavícula é o teto do desfiladeiro torácico. Lesões tardias aparecem quando os fragmentos desviados ou um calo inferior exuberante estreitam esse espaço; o quadro pode incluir dor neurálgica, fraqueza progressiva da mão e sinais de obstrução venosa (mão inchada e arroxeada, figura 34-41). Trata-se com desbridamento do calo, realinhamento e fixação, assim que os sintomas aparecem e o estado geral permite.

A causa mais comum de irritação do plexo depois da fratura é a síndrome do desfiladeiro torácico crônica pela consolidação viciosa, com parestesias em geral no território C8 e T1, piores com o braço acima da cabeça. Para o capítulo, a invasão crônica do desfiladeiro é provavelmente a forma mais comum de "lesão" neurovascular depois de uma fratura desviada. O tratamento é devolver as dimensões do desfiladeiro com uma osteotomia corretiva da clavícula: tirar só o "calombo" ou ressecar a primeira costela falha, porque o problema é a posição do fragmento distal, não o calo ou a costela. McKee resolveu os sintomas em 16 pacientes com a osteotomia.

Lesões iatrogênicas

A lesão catastrófica por broca ou macho é muito rara, mas há pseudoaneurisma da subclávia com embolização por parafuso depois de fixar pseudartrose. Ring e Holovacs descreveram três paralisias do plexo depois de haste intramedular, atribuídas à distração do foco num paciente operado semanas depois: corrigir um encurtamento antigo estira o plexo. Em geral são transitórias e recuperam. A lesão vascular iatrogênica acontece mais na cirurgia de viciosa ou pseudartrose do que na fratura aguda; se ocorrer: avisar a equipe, comprimir, chamar o cirurgião vascular e repor volume. O perigo maior é a embolia gasosa por furo na veia subclávia, com o paciente sentado e hipovolêmico: cobrir o defeito e deitar o paciente.

Placa e haste no terço médio

Cobrança confirmada · 1 questão

Placa: a técnica

A placa pode ser considerada hoje o padrão-ouro, com consolidação de 94% a 100% nas séries recentes. Os detalhes que o capítulo considera decisivos:

• posição semissentada (cadeira de praia), com um coxim atrás do ombro; a radioscopia é opcional;
• incisão oblíqua sobre o foco, com duas camadas: pele e subcutâneo com o platisma, e depois a camada miofascial; poupar os ramos maiores dos supraclaviculares e avisar sobre a dormência abaixo da incisão;
• preservar as inserções de partes moles dos fragmentos, sobretudo a borboleta vertical anterossuperior, comum e que dá à fratura um padrão em Z;
• fragmento livre com um terço da circunferência ou mais: reduzir e fixar com parafuso de tração, transformando a fratura num padrão simples;
• com parafuso de tração, bastam três parafusos bicorticais (seis corticais) de cada lado; sem ele, quatro de cada lado ou placa bloqueada;
• traço estável: placa em compressão; cominuta ou instável: placa em neutralização;
• parafusos superiores medem em geral 14 a 16 mm na mulher e 16 a 18 mm no homem; parafusos não bloqueados bastam no osso bom, e os bloqueados servem ao osso pior;
• nunca "mergulhar" com a broca ou o macho no espaço subclavicular; se houver dúvida de lesão da pleura, encher a ferida de soro e pedir Valsalva (bolhas indicam lesão e pedem radiografia e drenagem);
• cerclagem isolada, placas curtas de quatro furos, terço de tubo e placa de reconstrução de 3,5 mm são insuficientes e falham, sobretudo em pacientes grandes.

No pós-operatório: tipoia para conforto e pendulares, revisão com 10 a 14 dias, movimento livre sem carga, radiografia e fortalecimento com 6 semanas, e esporte de contato só depois de 12 semanas. A retirada de rotina não é recomendada; se necessária, esperar pelo menos 1 ano depois da consolidação (1 a 2 anos depois da fixação) para reduzir a refratura.

Superior ou anteroinferior

• Anterossuperior: a mais popular; familiar, estende-se às duas pontas e deixa a radiografia limpa. Os problemas são a trajetória de cima para baixo, que ameaça o pulmão e o feixe se a broca mergulhar, e a altura pequena do osso (parafusos curtos).
• Anteroinferior: trajetória mais fácil e mais segura, parafusos mais longos na dimensão anteroposterior maior e menos saliência; esconde o foco na radiografia e é menos familiar.

Na biomecânica, a superior foi mais rígida em flexão nas fraturas transversas, mas isso não se traduziu na clínica: consolidação, falha e função são iguais. Uma metanálise mostrou menos saliência e menos retirada com a anteroinferior (5% contra 11%). A dupla miniplaca consolidou bem, com menos retirada, mas exige mais dissecção; as placas pré-moldadas de 2,7 mm podem dispensá-la.

Haste intramedular

As vantagens são as de qualquer haste: incisão pequena e mais estética, menos desperiostização, menos saliência, retirada fácil e talvez menos refratura na ponta do implante. Os problemas: as hastes lisas e elásticas (ESIN, TEN) não bloqueiam, não controlam comprimento nem rotação e migram ou quebram; os pinos de Hagie ou Rockwood (rosca medial e porca lateral) são mais estáveis, mas ainda deixam rodar. Na biomecânica, a placa de 3,5 mm resistiu melhor que pinos de 3,8 e 4,5 mm. Por isso a haste fica, em geral, para os traços simples: transversos e oblíquos curtos, com canal adequado; Fuglesang viu recuperação mais lenta com haste nas fraturas cominutas.

• técnica retrógrada: incisão posterolateral, 2 a 3 cm medial à acromioclavicular; redução fechada só costuma dar certo na primeira semana;
• não distrair o foco ao avançar o pino reto no osso em S (se distrair, recuar ou usar pino mais curto);
• não usar a haste como joystick (entorta ou quebra);
• a retirada da haste lisa costuma ser planejada (às vezes com 7 a 8 semanas); as hastes bloqueadas novas dispensam a retirada de rotina e toleram padrões mais cominutos.

Nos ensaios, a haste elástica e a placa deram resultados semelhantes em 1 ano (Constant 95 a 96 em Van der Meijden), com mais incapacidade precoce e retirada para todos na haste. A vantagem funcional das metanálises veio só das hastes bloqueadas.

Terço lateral (distal)

Cobrança confirmada · 3 questões

Por que é diferente

A fratura distal é a segunda mais comum (15% a 20%) e costuma ser do idoso, por queda simples. Tem fama de pseudartrose alta, e por isso a cirurgia era tradicionalmente recomendada nas desviadas. A literatura é muito mais pobre que a do terço médio (numa revisão de 2020, 28 ensaios no terço médio contra 3 no distal), e a ênfase está em comparar técnicas cirúrgicas, não em operar ou não.

Na imagem, a incidência de Zanca (centrada na acromioclavicular com inclinação cefálica de cerca de 15°) tira a sobreposição do tórax; a radiografia deve ser feita em pé e com o braço solto. A radiografia subestima o desvio posterior do fragmento medial, que se percebe melhor no exame. A radiografia com peso (2,26 a 4,53 kg pendurados no punho) pode mostrar se os ligamentos CC estão íntegros. A tomografia raramente é necessária, só para extensão articular.

Conservador: pseudartrose frequente, função boa

• Raval (18 hospitais do Reino Unido): das Neer II, 72% foram tratadas sem cirurgia e 33% destas não consolidaram; mas só 4 de 43 (9%) com pseudartrose precisaram de cirurgia.
• Van der Linde (619 pacientes, 7 anos): pseudartrose de 20% nas desviadas tratadas sem cirurgia, só metade operada depois; DASH baixo, satisfação alta e 97% de retorno ao trabalho, comparáveis à cirurgia.
• Hall (2021), o único randomizado: pseudartrose de 36% sem cirurgia, sem diferença na função; 20% do grupo conservador foi operado depois, e o retorno às atividades foi mais lento.

A conclusão do capítulo: apesar da pseudartrose relativamente alta, o déficit funcional é mínimo, sobretudo no paciente de meia-idade e idoso, e o conservador é aceitável na maioria. A cirurgia fica para a fratura totalmente desviada e instável no paciente de alta demanda ou para a falha do conservador.

Cirurgia: placa, gancho ou fixação coracoclavicular

O desafio é a pega no fragmento distal, pequeno, de osso esponjoso, às vezes com cominuição não vista, e a força que puxa o fragmento proximal para cima enquanto o distal, preso pelos ligamentos AC e CC à escápula, desce. A preferência dos autores é a placa bloqueada pré-moldada distal (extensão lateral com vários parafusos de 2,7 mm), com reforço só quando a pega distal é insuficiente:

• botão com sutura no coracoide, passado por um furo da placa sob radioscopia (o coracoide visto como um círculo, inclinando o intensificador cerca de 15° para o mesmo lado), na base do coracoide; pode ser planejado para ajudar a reduzir ou acrescentado depois;
• o antigo parafuso cortical longo até o coracoide não é mais aconselhado: como a clavícula se move em relação ao coracoide e à escápula, ele afrouxa ou quebra;
• o botão tem complicações próprias (fratura do coracoide), por isso não é usado de rotina;
• a placa-gancho prende o gancho sob o acrômio, em túnel feito na parte posterior do espaço subacromial (a parte anterior é apertada e o manguito sofreria impacto); cuidado com a hiper-redução.

A sala precisa de mesa radiotransparente, porque a radiografia é essencial para conferir que os parafusos distais não entraram na acromioclavicular.

Os resultados: consolidação de 96% a 100% com as diversas técnicas. A placa-gancho é a que mais complica: retirada em 60% a 83% (irritação, impacto, ou retirada de rotina para evitar osteólise subacromial), em geral com pelo menos 6 meses, para recuperar a flexão e a abdução finais; por isso os autores desaconselham o uso de rotina (pelo menos das de primeira geração). Na metanálise de Elrih (523 pacientes), a placa bloqueada teve função semelhante e menos complicações e reoperações que o gancho. A fixação CC isolada consolida um pouco menos, mas é revisada muito menos, e o botão com sutura foi a técnica de melhor custo-efetividade.

Ombro flutuante, costelas e terço medial

Cobrança confirmada · 2 questões

Ombro flutuante

A combinação de fratura da clavícula com fratura do colo da escápula do mesmo lado é o ombro flutuante clássico, considerado instável e com possível indicação de fixação. As fraturas combinadas de escápula (ou colo da glenoide) e clavícula são as lesões duplas mais comuns do complexo suspensório superior do ombro. A grande controvérsia é se basta fixar a clavícula. Várias séries mostram ótimos resultados fixando só a clavícula: a redução dela tende a reduzir e estabilizar a glenoide de forma indireta, poupando a fixação da glenoide, que é difícil e complica muito em mãos inexperientes.

Se a opção for operar, o capítulo propõe: fixar a clavícula primeiro, de forma anatômica, e refazer a imagem; se a glenoide ficou em posição aceitável, só acompanhar; se não, fixar o colo da glenoide, em geral por via posterior. Como a clavícula recebe mais carga nesse cenário (houve falhas da fixação isolada), o implante deve ser proporcional. O caso da figura 34-8 recuperou simetria e Constant de 95 só com a placa na clavícula.

Costelas

No politrauma, a fratura da clavícula é muitas vezes achada na radiografia de tórax da avaliação inicial e deve levantar suspeita de outras lesões: 60% dos politraumatizados com fratura da clavícula tinham fraturas de costela, contra 29% dos sem ela. Várias fraturas de costelas superiores do mesmo lado associaram-se a mais desvio da clavícula e a desvio progressivo nas primeiras 1 a 3 semanas (Stahl, Onizuka). A instabilidade do tórax e da cintura escapular pode ser razão para fixar a clavícula; esses pacientes pedem acompanhamento próximo.

Terço medial

É a fratura mais rara (0% a 5%), em parte porque é difícil de ver na radiografia; vem de alta energia, com lesões associadas em até 80% e mortalidade de 20% por trauma de crânio e tórax. A tomografia é o exame de escolha e diferencia uma fratura epifisária (comum até cerca de 25 anos) de uma luxação esternoclavicular verdadeira. A maioria (60% a 80%) é sem desvio e consolida sem cirurgia (pseudartrose de 0% a 4,6%). As muito desviadas, sobretudo com o fragmento da diáfise para trás, podem ser operadas, lembrando que os vasos subclávios estão colados ao osso. Como a ponta medial se alarga, cabem parafusos de 25 a 30 mm. Com fragmento medial pequeno, a placa pode atravessar a articulação até o esterno; ela vai soltar com o movimento da esternoclavicular, mas segura o bastante (cerca de 3 meses) para consolidar e então deve ser retirada. Fios ou pinos lisos isolados são contraindicados, pelo risco de migração e lesão visceral.

Epidemiologia, exame e imagem

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Quem fratura

A fratura da clavícula responde por 2,6% a 4% de todas as fraturas, com incidência anual de 29 a 64 por 100.000. É mais comum no homem até cerca de 60 anos, com pico abaixo dos 25 e um segundo pico menor no homem de meia-idade; na mulher, a incidência é mais constante, com picos discretos na adolescência e na velhice. A distribuição por região:

• terço médio: 80% a 85% (no politrauma, só 55% a 65%, porque a força é mais difusa);
• terço distal: 15% a 20%, mais no idoso por queda simples;
• terço medial: 0% a 5%.

Numa série sueca, a incidência subiu 67% entre 2001 e 2012 e a fixação cirúrgica, 705%.

A história e o exame

A história separa o trauma banal (pouca chance de lesões associadas) da alta energia, e o golpe da tração (dissociação escapulotorácica). O exame procura a pele ameaçada, a deformidade (vista com o paciente em pé) e mede o encurtamento com fita, da linha média da fúrcula esternal até a saliência da acromioclavicular, comparando com o outro lado. Dois cuidados: a radiografia de fraturas oblíquas longas tende a superestimar o encurtamento, e cerca de 30% das pessoas têm assimetria fisiológica entre as clavículas (em média 5 mm).

A fratura exposta é rara e vem de alta energia, com muitas lesões associadas (pulmão, crânio, escápula, face; lesão de grandes vasos nas penetrantes e 52% de trauma craniano grave nas contusas). Pede antibiótico, desbridamento e estabilização assim que o estado geral permitir.

As radiografias

• Radiografias em pé (a gravidade mostra o desvio máximo), em duas incidências: AP padrão e AP com inclinação cefálica de 15° a 40°; se for fazer só uma, prefira a inclinada.
• Radiografia de tórax para comparar o comprimento: encurtamento de 2 cm ou mais é indicação relativa de fixação.
• Repetir a radiografia com 1 semana, porque o desvio pode progredir pela tração muscular.
• No politrauma, a fratura é vista na radiografia de tórax em decúbito, que subestima o desvio: Backus achou 89% a mais de desvio nas radiografias em pé, o suficiente para mudar a indicação em muitos casos. Repetir em pé, em duas incidências, assim que possível.
• A tomografia não é de rotina no terço médio, mas é útil no terço medial e para a glenoide no ombro flutuante.

Consolidação viciosa e escápula alada

Relevância clínica

A viciosa é uma doença

A ideia antiga era que a consolidação viciosa da clavícula só interessava à radiografia. Hoje ela é uma entidade clínica com quadro típico, diagnosticada sobretudo no jovem ativo com encurtamento importante. O fragmento distal, que leva a escápula, fica para baixo e rodado para a frente, e isso explica as queixas:

• ortopédicas: fraqueza e cansaço rápido, com perda de força de resistência (déficits objetivos, sobretudo de abdução; até 30% em testes com máquina);
• neurológicas: estreitamento do desfiladeiro, com parestesias em C8 e T1 ao trabalhar acima da cabeça;
• "cosmese funcional": alças de mochila e de equipamento militar escorregando do ombro;
• dor periescapular e nas costas, pelo mau posicionamento da escapulotorácica.

O principal fator de risco é o encurtamento: Eskola associou 1,2 cm ou mais a mais dor. Mas a revisão de Woltz (seis estudos, 379 pacientes) não achou correlação entre encurtamento e função ou força: o comprimento é só uma parte de uma deformidade tridimensional.

Viciosa radiográfica sozinha não é indicação de cirurgia. Com sintomas próprios da condição, sem melhora com fisioterapia, o paciente jovem e ativo pode fazer osteotomia corretiva com placa: refazer o traço original com serra fina e osteótomos, alongar sem distrair demais (risco neurológico; em viciosas muito curtas e antigas, pode-se não corrigir todo o encurtamento), aproveitar o calo como enxerto; raramente é preciso enxerto intercalar. A complicação foi de 6%, com melhora dos escores.

Escápula alada

Ristevski estudou 18 pacientes com viciosa sintomática e escápula alada: encurtamento médio de 2,1 cm, e o acrômio translada com o fragmento distal para medial, inferior e anterior (média de 2,4 cm), com a parte posterior da escápula se movendo menos (ângulo superior 1 cm, inferior 0,6 cm). Kim mostrou que o encurtamento no plano anteroposterior foi o único que se correlacionou com a inclinação anterior, a rotação interna e a rotação superior da escápula. É o aspecto clínico do ombro curto e protraído, com a ponta inferior da escápula saliente.

Outras complicações: infecção, pseudartrose operada, implante e refratura

Relevância clínica

Infecção

A infecção profunda, antes muito temida, fica hoje em 2% a 4%, graças ao antibiótico profilático, à escolha do momento pela pele, ao manuseio cuidadoso, ao fechamento em duas camadas e a implantes melhores. A superficial trata-se com cuidado local e antibiótico oral. Na profunda com implante estável, segue-se o princípio DAIR (desbridamento, antibiótico e retenção do implante): colher pelo menos quatro culturas profundas, suspender o antibiótico antes da coleta e começar depois, ajustando pelo resultado; às vezes o antibiótico segue até consolidar e a placa sai depois. Com implante solto, sem progresso da consolidação: retirar, desbridar e reconstruir de imediato (germe sensível, paciente saudável) ou em dois tempos com espaçador de cimento com antibiótico (polimicrobiana ou resistente); falta de partes moles pede retalho, em geral do peitoral maior.

Tratamento da pseudartrose

Cerca de dois terços das pseudartroses dão sintomas suficientes para cirurgia (muitas pseudartroses distais do idoso são assintomáticas). Estimulação elétrica e ultrassom têm pouca evidência e só servem a casos muito selecionados. O padrão é placa de compressão ou pré-moldada, com pelo menos três parafusos bicorticais em cada fragmento: placas curtas, terço de tubo e reconstrução de 3,5 mm falham, porque a pseudartrose exige estabilidade por mais tempo. O enxerto de ilíaco nem sempre é necessário: se o defeito não passa de 1,5 a 2 cm e se consegue compressão (parafuso de tração ou placa) depois de desbridar até o osso que sangra e reabrir os canais, o calo retirado, picado, basta. Na falta de estabilidade, usa-se autoenxerto ou substituto osteoindutor (proteína morfogenética óssea); fosfato e sulfato de cálcio, aloenxerto e matriz desmineralizada devem ser evitados. A claviculectomia é salvamento, com perda de força acima da cabeça.

A pseudartrose depois da placa é rara, mas pede suspeita de infecção oculta: culturas positivas em 15 de 18 pacientes (Gausden) e em 52% em outro estudo, com predomínio do Cutibacterium acnes. A reconstrução tardia funciona, mas fica um pouco abaixo da fixação primária (Constant 89 contra 95 em Potter), e as complicações aumentam com o tempo desde a lesão.

Implante, refratura e artrose

• Falha do implante: carga precoce, implante pequeno para o paciente ou retardo de consolidação; falha tardia indica retardo ou pseudartrose. Evitar carga pesada por 6 (de preferência 12) semanas.
• Saliência: as placas pré-moldadas reduziram muito a retirada em relação às retas torcidas; placas assintomáticas ficam. Hastes lisas são retiradas cedo; as bloqueadas, não.
• Refratura verdadeira é rara: muitos "refraturados" têm, na verdade, uma pseudartrose que nunca consolidou. A fratura na ponta de uma placa (em geral nova alta energia) tem má evolução e, se desviada, pede nova fixação com placa mais longa, cobrindo as duas áreas.
• Artrose glenoumeral: um estudo de esqueletos associou fratura antiga da clavícula à artrose do ombro, sem provar causa.