Luxação do joelho e lesão multiligamentar

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 61 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

A luxação do joelho é rara de ver, mas não de acontecer: quase sempre chega já reduzida. Por isso o capítulo trata como sinônimos, na prática, a luxação e a lesão multiligamentar do joelho. O que define o prognóstico não é a direção em que a tíbia saiu, e sim o que se rompeu junto: a artéria poplítea, o nervo fibular comum, os ligamentos e os ossos em volta. A energia necessária para desarticular uma junta tão grande também costuma trazer lesões de crânio, tórax e abdome.

A artéria poplítea

Cobrança confirmada · 4 questões

É a lesão que ameaça o membro. A artéria poplítea está presa atrás do joelho em dois pontos: em cima, no hiato dos adutores (a inserção tendínea do adutor magno), e embaixo, no arco do sóleo. Entre esses pontos ela é quase imóvel e não consegue fugir quando a tíbia e o fêmur se separam. O capítulo descreve dois mecanismos de lesão:

• luxação anterior (o fêmur vai para trás da tíbia): a artéria é estirada, uma lesão por tração;
• luxação posterior (a tíbia vai para trás): a artéria é comprimida diretamente pela tíbia, uma lesão contusa.

A gravidade vai de uma pequena lesão da íntima até a secção completa. As estimativas de frequência variam muito (5% a 50% conforme o exame usado e a série); historicamente se falava em 7% a 40%, e estudos mais recentes apontam 7% a 15%. No grande banco americano citado (6.454 luxações), houve lesão vascular em 15%, e 10,8% precisaram de procedimento vascular.

Sinais duros e sinais moles

• Sinais duros de isquemia (membro frio e sem pulso) com a zona da lesão conhecida: o cirurgião vascular costuma explorar a artéria no joelho imediatamente, sem exames adicionais. Não há o que esperar de uma angiografia quando já se sabe onde está a lesão.
• Sinais moles (membro um pouco mais frio ou pálido, pulsos palpáveis mas diminuídos): é obrigatório investigar mais. Pulso palpável não afasta lesão importante da poplítea; muitas vezes há só uma assimetria entre os lados.

O índice tornozelo-braquial

O capítulo recomenda o índice tornozelo-braquial (ITB) em todo joelho luxado, documentado ou suspeito, junto com um bom exame dos pulsos. Mede-se assim: manguito na perna, logo acima dos maléolos, e Doppler na artéria dorsal do pé; infla-se e registra-se a pressão sistólica em que o fluxo volta. Repete-se no braço. O índice é a pressão do tornozelo dividida pela do braço.

• 0,91 a 1,3: normal.
• Menos de 0,90: exige investigação arterial (angiotomografia).
• Maior que 0,9: no estudo de Mills, valor preditivo negativo de 100% para lesão arterial importante.

Quem tem doença arterial periférica pode ter índice baixo sem lesão aguda; no idoso, compare com o outro lado.

Angiotomografia, arteriografia e lesão da íntima

A angiotomografia virou o exame de triagem: o contraste entra por uma veia do braço, a radiação é um quarto da arteriografia convencional e a sensibilidade e a especificidade ficam perto de 100%. A desvantagem é o contraste: se o paciente já recebeu contraste em tomografias de abdome e pelve, costuma-se esperar 4 a 6 horas. A arteriografia convencional, antigo padrão-ouro, tem sensibilidade de 95%, especificidade de 93% e 5% a 7% de falso-positivos; é invasiva e cara, e hoje é usada sobretudo na sala pelo cirurgião vascular. Muitas lesões não ocluem a artéria: lesões da íntima são comuns, podem ser benignas e se acompanham com exames clínicos seriados.

Tempo, fixador e fasciotomia

Não restabelecer a perfusão em 6 a 8 horas pode levar a até 86% de amputação. Depois de reconhecida, a lesão deve ser revascularizada (para evitar claudicação e novos eventos isquêmicos), e nenhum reparo ou reconstrução ligamentar deve ser feito, nem agudo nem tardio, sem uma árvore arterial íntegra. O fixador externo é auxiliar essencial quando há reparo vascular: é colocado logo antes da ponte, para que a anastomose cicatrize sem episódios de subluxação. Depois de revascularizar, examine os compartimentos; quando necessário, a fasciotomia dos quatro compartimentos é feita com duas incisões de 15 a 20 cm, medial e lateral, com uma ponte de pele de pelo menos 7 cm. Para o reparo arterial, o membro fica um pouco fletido e em rotação externa, para o cirurgião vascular chegar à artéria por via posteromedial; antes do reparo, uma radioscopia rápida com estresse em varo, valgo e gaveta posterior já registra o padrão de instabilidade. Depois da fasciotomia, o paciente volta à sala a cada 48 a 72 horas para nova limpeza; as feridas são fechadas quando possível, com enxerto de pele parcial ou com a técnica da "sandália romana" (alças vasculares cruzadas presas por grampos e apertadas aos poucos).

No algoritmo dos autores, lesão vascular que limita o fluxo e síndrome compartimental são emergências; lesão nervosa (indicação relativa), lesão do aparelho extensor e luxação exposta são urgências.

Classificação de Schenck

Cobrança confirmada · 4 questões

A primeira classificação, de Kennedy (1963), era pela direção da tíbia em relação ao fêmur: anterior, posterior, medial, lateral e um quinto grupo rotatório (anteromedial, anterolateral, posteromedial e posterolateral). O problema é que a maioria chega reduzida e a direção nem é conhecida. Por isso Schenck propôs classificar pelas estruturas anatômicas rompidas; Wascher acrescentou as fraturas associadas, e a ressonância deixou a classificação mais precisa. Há críticas (pouco valor prognóstico e pouca validação de reprodutibilidade), mas é a preferida dos autores e a que a prova cobra.

O exemplo do próprio capítulo: KD III-MC é a ruptura dos dois cruzados e do colateral medial com lesão da artéria poplítea.

Canto posterolateral

Cobrança confirmada · 8 questões

O canto posterolateral raramente se lesa sozinho (menos de 2% das lesões agudas do joelho), mas aparece em 43% a 80% das lesões dos dois cruzados. É por isso que o capítulo gasta tanto espaço com ele. As três estruturas mais importantes, para entender e para reconstruir, são:

• Ligamento colateral fibular (colateral lateral): nasce numa pequena depressão um pouco proximal e posterior ao epicôndilo lateral (em média 1,4 mm proximal e 3,1 mm posterior), tem cerca de 70 mm, é extracapsular e se insere na face lateral da cabeça da fíbula.
• Tendão do poplíteo: o músculo nasce na face posteromedial da tíbia proximal, vira tendão (cerca de 54 mm), passa pelo hiato poplíteo, entra na articulação e se insere no sulco poplíteo do côndilo lateral, à frente e abaixo da origem do colateral fibular (18,5 mm). É um rotador interno dinâmico da tíbia e estabiliza o menisco lateral.
• Ligamento popliteofibular: continuação do tendão do poplíteo até a fíbula, em Y (divisões anterior e posterior; a posterior é a mais forte e é a que se reconstrói). É um estabilizador estático contra varo, rotação externa e translação posterior da tíbia.

Completam o canto o ligamento fabelofibular (borda distal do braço capsular do bíceps; a fabela é óssea em 10% a 20% dos joelhos), a cápsula posterolateral, o bíceps femoral e o trato iliotibial (que tem três camadas e cuja camada superficial raramente se rompe nessas lesões). O braço direto da cabeça curta do bíceps pode arrancar a cabeça da fíbula, um achado comum nas luxações anteromediais e nas lesões graves em varo. O fabelofibular fica mais tenso em extensão completa, e a artéria genicular inferior lateral corre pela cápsula posterior na borda superior do menisco lateral, passando entre o popliteofibular e o fabelofibular no alto do estiloide da fíbula: é um vaso que aparece na dissecção do canto.

O que cada estrutura segura

O canto posterolateral resiste a três coisas: varo, rotação externa da tíbia e translação posterior.

• Varo: o colateral fibular é o estabilizador estático primário em todos os ângulos, sobretudo de 0° a 30°; o canto e o cruzado posterior são secundários.
• Rotação externa: o poplíteo e o colateral fibular são os restritores primários. O colateral trabalha mais no início da flexão (0° a 30°); o poplíteo e o popliteofibular são mais exigidos acima de 60°.
• Translação posterior: o cruzado posterior domina, mas o canto ajuda. A 90°, cortar só o cruzado posterior dá 5 a 11 mm de frouxidão; cortar o cruzado e o canto, 15 a 21 mm. Uma insuficiência grau 3 do cruzado posterior só aparece se o canto também estiver lesado.
• Translação anterior: o canto não é restritor primário, mas vira restrição importante no joelho sem cruzado anterior, sobretudo em extensão.

O teste do dial

A base biomecânica do teste está no capítulo. Cortar o canto com o cruzado posterior íntegro aumenta a rotação externa mais a 30° do que a 90°. Cortar o canto e o cruzado posterior aumenta a rotação externa em todos os ângulos, ao máximo a 90°. Na clínica, compara-se a rotação externa dos dois lados a 30° e a 90°.

Como e quando se lesa

Os padrões variam: em 89 pacientes com os dois cruzados rotos, o colateral fibular estava roto em 38%; em outra série de 89 luxações operadas, 32% tinham lesão do colateral fibular, 31% do poplíteo e 12% do bíceps. A lesão pode ser proximal, distal ou no meio do ligamento; numa série de 48 lesões grau III, 40% eram avulsões femorais do poplíteo, do colateral ou dos dois.

Reparar ou reconstruir

Aqui o capítulo é taxativo. Reparar sozinho o lado lateral falha demais: num estudo prospectivo com 57 pacientes, a falha foi de 37% no reparo contra 9% na reconstrução; em outro, com 28 pacientes, 40% contra 6%. Um estudo do grupo MOON (2019, 34 pacientes, 6 anos) mostrou resultados relatados pelo paciente equivalentes, mas nenhum desses estudos é randomizado. A conclusão atual: reconstruir na maioria, deixando o reparo para avulsões ósseas que aceitam fixação.

O consenso Delphi de 2019 (27 especialistas) concluiu que a lesão aguda do canto deve ser reconstruída em 2 a 3 semanas, que se reconstroem só as estruturas rotas (se todas estiverem, reconstrução anatômica completa) e que procedimentos híbridos (reconstruir as principais e reparar as secundárias, como bíceps, cápsula e trato iliotibial) dão bons resultados. Reconstruir cedo foi melhor que tarde: 72% contra 44% de resultados bons ou excelentes, com "tardio" definido como mais de 3 semanas. Na técnica dos autores, a ruptura no meio do ligamento é reparada quando dá, mas sempre com uma reconstrução junto; as avulsões proximais do colateral fibular e do poplíteo também tiveram resultados muito ruins com reparo isolado e recebem reforço. As fitas sintéticas de reforço podem reabrir essa discussão, por permitirem mover cedo sem afrouxar o reparo.

A técnica dos autores e a de LaPrade

A via é uma incisão lateral reta com as três janelas de Terry e LaPrade (no meio do trato iliotibial; entre o trato e o bíceps; atrás do bíceps). Pela terceira janela, o nervo fibular comum é a primeira estrutura a ser achada e protegida (dreno de Penrose em volta, sem pinça).

Os autores usam um enxerto separado para o poplíteo, porque muitos poplíteos têm lesão parcial que cicatriza: o teste do dial e a ressonância decidem se ele precisa ser reconstruído. O poplíteo é tensionado a 20° a 30° de flexão com o pé em rotação neutra. O colateral fibular e o popliteofibular são feitos com aloenxerto de tibial anterior passado por um túnel na cabeça da fíbula até o ponto isométrico femoral, achado na radioscopia em perfil (cruzamento da linha de Blumensaat com a linha da cortical posterior do fêmur); o fio é dirigido 20° a 30° para proximal e anterior para não cruzar o túnel do cruzado anterior. A técnica "anatômica" de LaPrade reconstrói as mesmas três estruturas; a diferença é que o enxerto do popliteofibular vai da fíbula posterior a um túnel na tíbia.

Cruzado posterior: a pedra fundamental

Cobrança confirmada · 11 questões

O cruzado posterior é o maior ligamento intra-articular: cerca de 38 mm de comprimento, 13 mm de diâmetro no meio e área de secção 120% a 150% maior que a do cruzado anterior. O capítulo o chama de pedra fundamental do joelho, e ele deve ser o primeiro a ser reconstruído e tensionado na maioria dos casos.

Nasce na face lateral do côndilo femoral medial e se insere numa fossa trapezoidal na linha média da tíbia posterior, 10 a 15 mm abaixo do nível dos planaltos. Tem dois feixes, nomeados pela inserção femoral:

• anterolateral: o maior, com 85% da área de secção e resistência de 1.620 N;
• posteromedial: menor (258 N), mais exigido em flexão acima de 120°, quando fica horizontal.

No fêmur, a inserção é semicircular, entre 12 e 4 horas no joelho direito (12 e 8 no esquerdo), com uma crista bifurcada medial separando os feixes.

Os ligamentos meniscofemorais

Pelo menos um está presente em 93% dos joelhos. O de Humphrey passa à frente do cruzado posterior; o de Wrisberg, atrás. Ligam o corno posterior do menisco lateral à incisura intercondilar, somam em média 17,2% da área da inserção do cruzado posterior e são considerados restritores secundários da translação posterior, além de estabilizarem o corno posterior do menisco lateral.

A cápsula posterior e o cisto de Baker

A cápsula posterior nasce na margem proximal dos côndilos femorais e se prende abaixo do planalto; medialmente continua com o colateral medial superficial e o oblíquo posterior. Entre a cabeça medial do gastrocnêmio e a inserção direta do semimembranáceo costuma haver um defeito de tamanho variável na cápsula posteromedial, provável origem do cisto de Baker. O ligamento poplíteo oblíquo é um espessamento da cápsula que nasce medialmente da confluência de uma expansão do semimembranáceo com um braço do oblíquo posterior, mede cerca de 48 mm e se alarga de 9,5 para 16,4 mm até a inserção lateral, na fabela e na tíbia posterior logo lateral ao cruzado posterior; em 20 joelhos dissecados, nunca se prendeu ao côndilo femoral lateral.

Função

O cruzado posterior dá a maior parte da restrição à translação posterior em todos os ângulos e 95% dela entre 30° e 90°. É restritor secundário do varo (só aumenta o varo se o canto também estiver cortado), do valgo e das rotações. Um detalhe que a prova pode usar: num estudo em cadáver, o ligamento poplíteo oblíquo foi o principal restritor ligamentar da hiperextensão; cortá-lo aumentou a hiperextensão tanto quanto, ou mais que, cortar os dois cruzados juntos.

Como se rompe e a via inlay

Numa série de 63 luxações, o cruzado posterior estava roto em 87%, quase sempre por avulsão proximal ou ruptura no meio; só 5% eram avulsões distais. Em outra (68 joelhos), predominaram a ruptura intrassubstancial (37%), a avulsão tibial sem osso (28%) e a avulsão femoral sem osso (18%); avulsões com osso foram menos comuns (femoral 7%, tibial 10%). Avulsões distais com fragmento ósseo costumam ser reparadas.

A artéria poplítea fica a 7 a 10 mm da face posterior do cruzado posterior: é ela que corre risco ao perfurar o túnel tibial. Para expor a inserção tibial (reparo de avulsão ou reconstrução inlay), a via limitada de Burks e Schaffer usa o intervalo entre a cabeça medial do gastrocnêmio e o semimembranáceo; o gastrocnêmio medial, afastado lateralmente, protege o feixe neurovascular. Ficam em risco a artéria genicular média (muitas vezes ligada) e o ramo motor do nervo tibial para o gastrocnêmio medial.

A técnica preferida e o "killer turn"

Os autores fazem duplo feixe com aloenxerto de tendão calcâneo (Aquiles), fixação suspensória e os túneis femorais por dentro do côndilo medial. A regra de tensão é a dos feixes: anterolateral a 90° de flexão, posteromedial em extensão completa. Transtibial e inlay dão resultados parecidos se o túnel tibial sair baixo, 1,5 a 2 cm abaixo da linha articular: assim o enxerto transtibial fica na mesma posição do inlay e se elimina a curva aguda (killer turn) que alonga ou rompe o enxerto. O inlay fica para o obeso com luxação de baixíssima energia e para KD IV em que a via medial já está aberta.

Sobre duplo contra feixe único: há forte evidência de laboratório a favor do duplo feixe, e metanálises recentes sugerem vantagem clínica (menos translação nas radiografias com estresse, menos rotação externa a 90° e mais IKDC objetivo normal ou quase normal), mas a maioria dos especialistas ainda não considera a evidência clínica suficiente para preferir uma técnica. O duplo feixe vira feixe único quando se reconstrói só o anterolateral.

Para não lesar o feixe neurovascular: perfurar com o joelho a 90° de flexão (o feixe cai para trás), usar guia ou cureta para que o fio não avance demais e conferir na radioscopia.

O que costuma sobrar depois

Numa série de 35 reconstruções combinadas dos dois cruzados, o Lachman e o pivot shift ficaram normais em 94%, mas a gaveta posterior só ficou normal em 46%. Reconstruir só o cruzado posterior num joelho que também perdeu o canto deixa mais translação posterior residual. A ossificação heterotópica também se associa à reconstrução do cruzado posterior.

Imagem

Cobrança confirmada · 5 questões

Radiografias

Na urgência, AP e perfil em decúbito. A luxação completa é óbvia; uma incongruência num plano pode indicar luxação no outro ou redução espontânea. As radiografias da lesão predizem as partes moles: espaço lateral aberto sugere lesão lateral, espaço medial aberto, lesão medial, e a tíbia subluxada para trás no perfil sugere cruzado posterior insuficiente. Procure fratura do fêmur distal, da patela, da tíbia proximal e lesão do aparelho extensor.

Três sinais pequenos valem muito:

• Fratura da borda tibial: pequena fratura do planalto anterior, quando o fêmur passa por cima da tíbia e volta. É sinal de lesão grave e pede busca das partes moles.
• Sinal arqueado: uma linha lucente na cabeça da fíbula no AP, que é uma fratura-avulsão da cabeça da fíbula. Quando presente, é patognomônico de lesão do canto posterolateral (em geral a avulsão do complexo arqueado; o colateral fibular e o bíceps podem estar juntos).
• Fratura de Segond: avulsão ligada ao ligamento anterolateral e à cápsula anterolateral (componente meniscotibial). Numa série, 48 de 49 joelhos luxados tinham lesão do anterolateral na ressonância, mas o capítulo pede cautela antes de reconstruí-lo nesses pacientes.

Na fase crônica (4 semanas ou mais), os autores pedem AP com carga dos dois joelhos, PA em flexão, perfil, axial de patela bilateral e panorâmica dos membros inferiores: o alinhamento crônico pode decidir o sucesso ou a falha da reconstrução.

Ressonância

É o padrão-ouro para os ligamentos e é recomendada em todas as luxações e lesões multiligamentares. Além de mostrar o que rompeu, mostra onde: avulsão do osso aceita reparo primário muito melhor que ruptura no meio do ligamento. Com fixador externo, é preciso saber se ele é compatível com ressonância; muitas vezes o exame é adiado até a retirada.

Radiografias com estresse

Medem, com objetividade, a diferença de frouxidão entre os lados. Os autores fazem sob radioscopia, com o intensificador perpendicular à superfície articular (as bordas do planalto devem aparecer como uma linha). São especialmente úteis no joelho globalmente instável, com os quatro ligamentos rotos.

A legenda da figura de estresse em valgo acrescenta o dado que caiu na prova: abertura medial de mais de 10° em extensão completa indica lesão do cruzado anterior, do posterior, do colateral medial e do canto posteromedial. A lógica é que, em extensão, a cápsula posterior e os cruzados ajudam a segurar o valgo; se o joelho abre mesmo estendido, a lesão passou do colateral.

Quem luxa o joelho e o que vem junto

Cobrança confirmada · 2 questões

O paciente típico é homem de 20 a 39 anos. As definições de energia são arbitrárias: alta energia (acidente de veículo, queda de altura, esporte de alta velocidade como o esqui) e baixa energia (a maioria dos esportes, queda da própria altura). No banco de trauma americano, o acidente de veículo foi a causa mais comum; numa clínica norueguesa, o esqui. Em comum, a hiperextensão, que rompe primeiro os cruzados; uma força em varo, valgo ou rotação completa depois o padrão dos colaterais. As luxações de baixa energia têm melhores resultados relatados pelo paciente.

O obeso pode luxar o joelho caindo da própria altura ou até andando: são as luxações de energia ultrabaixa, com taxa muito alta de lesão neurovascular, em pacientes em que órteses comuns não servem (às vezes é preciso gesso longo ou órtese sob medida).

Lesões associadas

• Fraturas: 41,4%, com 13,6% de fraturas expostas. Ossos instáveis impedem examinar os ligamentos.
• Cartilagem e meniscos: lesados em pelo menos um terço.
• Aparelho extensor: o capítulo não dá a frequência, mas avisa que a ruptura é desastrosa, porque restaurar o quadríceps num joelho muito instável é muito difícil.
• Crânio, tórax e abdome: 9,6% chegam com Glasgow de 3 a 8 e mais de 23% têm ISS de 15 ou mais. O capítulo pede um protocolo "tipo ATLS", como numa fratura da diáfise do fêmur.
• Ossificação heterotópica: 13% a 37% (ver complicações).

A luxação exposta

5% a 17% das luxações são expostas. Como tudo dentro e em volta da articulação já foi rompido, inclusive a pele, o capítulo a compara a uma amputação traumática quase completa: alta suspeita de lesão vascular e nervosa. O tratamento soma limpeza extensa (9 a 12 litros de soro com lavagem pulsátil de baixa pressão), nova limpeza em 48 horas e estabilização. Os resultados são ruins: numa série de 19 luxações expostas, só 14 joelhos foram salvos (3 amputações acima do joelho, 1 artrodese, 1 prótese), todos com resultado regular ou ruim; noutra, de 7 pacientes, foram em média 10,7 cirurgias, 3 infectaram e só 2 tiveram resultado bom ou excelente.

Exame e luxação irredutível

Cobrança confirmada · 2 questões

É raro o joelho chegar luxado. Quando chega, a redução rápida evita isquemia prolongada: tração no eixo e depois extensão costumam bastar, e o joelho fica mais estável em extensão, posição em que pode ser imobilizado antes das imagens.

Quando chega reduzido, a pergunta é se ele luxou e se ainda "luxa". O exame é limitado pela dor, e um detalhe engana: como a cápsula rompe, o derrame ou a hemartrose podem faltar, porque o líquido escapa para os compartimentos da perna. Procure pistas na pele, como a escoriação pré-patelar do trauma do painel. Repita o exame ligamentar depois de observação, imobilização e gelo; se precisou reduzir, examine de novo sob anestesia. Na fase aguda, a prioridade é saber se o aparelho extensor está íntegro (elevação da perna estendida) e onde está a patela; se a dor não deixa, meça a altura patelar na radiografia.

A covinha medial

Procure uma depressão na pele medial (covinha, ou "dimple"): ela indica luxação irredutível, que exige redução aberta. Acontece na luxação posterolateral com valgo extremo: o côndilo femoral medial atravessa a cápsula em direção anteromedial, como um botão numa casa, e as partes moles mediais ficam presas na articulação. A estrutura interposta mais comum é a cápsula medial; o colateral medial também pode encarcerar. A cirurgia é de emergência, por artrotomia na linha média com retalhos amplos ou por incisão medial reta direto sobre o retináculo perfurado; depois da redução, confirme na radioscopia que a articulação ficou reduzida e estável.

Depois da redução, os autores liberam o arco de movimento cedo e planejam as reconstruções conforme o padrão de lesão. Os resultados da luxação irredutível tratada com técnica moderna e movimento precoce podem ser bons: numa série de 21 casos crônicos, o arco médio foi de 127° em 6,9 anos.

O nervo fibular comum

Cobrança confirmada · 1 questão

O nervo fibular comum é extremamente vulnerável porque também está preso: em cima, no colo da fíbula, e embaixo, no septo intermuscular. A lesão é quase sempre por tração, ao longo de um segmento longo do nervo, e se associa sobretudo à lesão do canto posterolateral. Fica profundo e posterior ao tendão do bíceps e contorna a cabeça da fíbula 1,5 a 2 cm abaixo da ponta do estiloide, no colo.

• Frequência: paralisia fibular em cerca de 25% em grandes séries; lesão neurológica em geral até 40%; lesão completa motora e sensitiva em 19% em algumas séries. Numa amostra de 357 joelhos multiligamentares, 19% tiveram paralisia nervosa, com pior arco final e menor retorno ao trabalho.
• Fatores de risco: sexo masculino, índice de massa corporal alto e fratura da cabeça da fíbula.
• Recuperação: cerca de metade se recupera, a maioria das parciais. Na série da Mayo (27 pacientes), 38% das paralisias completas recuperaram dorsiflexão contra a gravidade, contra 83% das parciais. Numa revisão de 214 paralisias, 38,4% das completas tiveram recuperação funcional (força de pelo menos 3) e 87,3% das parciais recuperaram força plena. Idade mais jovem foi o único fator preditivo de recuperação.

As paralisias densas obrigam a usar órtese tornozelo-pé para sempre ou a operar para devolver a dorsiflexão (transferências). O que não pode faltar desde o início: órtese e mobilização do pé e do tornozelo, porque o equino que se instala atrapalha a marcha e pode impedir transferências futuras. A fratura da cabeça da fíbula, muitas vezes associada à lesão do nervo, pede intervenção precoce (parafuso longo de 4,5 mm com arruela, de 80 a 100 mm).

O lado medial

Cobrança confirmada · 3 questões

O complexo colateral medial tem três componentes que se fundem: o colateral medial superficial, o colateral medial profundo e o ligamento oblíquo posterior. O canto posteromedial é tudo o que fica atrás do colateral superficial até o cruzado posterior: oblíquo posterior, semimembranáceo e suas expansões, ligamento poplíteo oblíquo, corno posterior do menisco medial e cápsula medial.

• Colateral superficial: nasce numa depressão um pouco proximal e posterior ao epicôndilo medial e tem inserção larga e longa na tíbia proximal medial, profunda à pata de ganso (sartório, grácil e semitendíneo), que se insere logo acima e à frente da inserção distal do colateral.
• Colateral profundo: um espessamento vertical da cápsula sob o superficial, com partes meniscofemoral e meniscotibial.
• Oblíquo posterior: estrutura separada, atrás do superficial, que nasce perto do tubérculo dos adutores e se abre em leque com três braços (central, o maior, que reforça a cápsula posteromedial; capsular; e superficial).
• Semimembranáceo: tem várias inserções, entre elas uma expansão para o oblíquo posterior e outra que forma o ligamento poplíteo oblíquo.

O que cada um segura

• Valgo: a divisão proximal do colateral superficial é o estabilizador estático primário em todos os ângulos; o profundo é secundário. O canto posteromedial dá um terço da restrição ao valgo em extensão e afrouxa na flexão.
• Rotação: a divisão distal do superficial é o primário da rotação externa a 30°; o oblíquo posterior, o primário da rotação interna em todos os ângulos.
• Translação anteroposterior: o colateral medial é secundário. Cortar o colateral superficial junto com o cruzado anterior aumenta a translação anterior mais do que cortar só o cruzado anterior.
• Instabilidade rotatória anteromedial: cortar superficial, profundo e canto posteromedial aumenta a rotação externa e a translação anterior a 30°. Na clínica, faz-se a gaveta anterior com o pé em rotação externa e compara-se com o pé neutro.

A pata de ganso e os isquiotibiais mediais são estabilizadores dinâmicos; por isso, nas lesões mediais graves, pode ser melhor não retirar os flexores como enxerto e usar aloenxerto.

Padrões e a lesão de Stener do joelho

Numa série de 63 luxações, o colateral medial estava lesado em 44%, quase sempre por avulsão distal. Na ressonância de 27 luxações, alguma estrutura do canto posteromedial estava lesada em 81% e o colateral superficial em 63%. Em 93 pacientes operados por instabilidade rotatória anteromedial sintomática, o oblíquo posterior estava lesado em 99%, as expansões do semimembranáceo em 70%, o colateral superficial em 33% e o profundo em 25%. Distinguir a lesão isolada do colateral da lesão do canto posteromedial é a chave: a do canto em geral precisa de cirurgia, e a do colateral na tíbia também pode se beneficiar.

A lesão tipo Stener: o colateral superficial é arrancado da tíbia e a pata de ganso se interpõe entre ele e o osso, como os adutores no polegar. O ligamento não consegue cicatrizar no lugar, e o reparo agudo é indicado. No extremo, a "lesão de Stener definitiva" prende o colateral sob uma fratura da borda do planalto medial: solta-se o ligamento, repara-se e fixa-se a fratura. Na técnica dos autores, a avulsão distal é abordada por incisão medial de 4 a 6 cm na borda posteromedial da tíbia, os tendões da pata são afastados e o colateral é fixado com âncoras em ponte de suturas, tensionado em rotação neutra e 30° de flexão; o pivô central e o lado lateral ficam para um segundo tempo. A avulsão proximal é localizada na radioscopia em perfil (logo à frente do cruzamento da linha da cortical posterior do fêmur com a linha de Blumensaat) e fixada com parafuso e arruela dentada.

O consenso de 2021 sobre o canto posteromedial

Trinta e cinco especialistas, pelo método Delphi (consenso com 75% de concordância), concluíram:

• ruptura parcial isolada do colateral superficial: tratamento sem cirurgia em órtese articulada destravada;
• avulsões ósseas (tibiais e femorais) e lesões tipo Stener: cirurgia aguda;
• cruzado anterior com canto posteromedial: se, depois de 4 a 8 semanas de órtese, sobrar menos de 3 mm de frouxidão em valgo, reconstrói-se só o cruzado anterior, tardiamente; com mais de 3 mm, reconstroem-se os dois;
• três ligamentos (cruzado anterior, posterior e canto posteromedial): reconstrução aguda.

Para o lado medial, reparo e reconstrução tiveram resultados satisfatórios numa revisão, mas numa série de 73 joelhos luxados a falha foi de 20% no reparo contra 4% na reconstrução. A maioria decide pela localização da lesão, frouxidão residual e lesões associadas. As grandes rupturas mediais, com desinserção meniscocapsular e lesão distal do colateral e do canto posteromedial, tiveram melhores resultados quando reparadas em 10 a 14 dias, com reconstrução simultânea do colateral.

Tratamento

Cobrança confirmada · 2 questões

Até pouco tempo, o tratamento era imobilizar 8 a 12 semanas. Hoje a cirurgia é o padrão-ouro: numa revisão anterior a 2000 (206 luxações), a cirurgia deu melhor arco e melhor Lysholm; numa posterior (916 luxações), 855 foram operadas, refletindo a mudança. Na maior série comparativa (89 pacientes, mais de 8 anos), a cirurgia foi melhor (Lysholm 78,3 contra 64,8; Tegner 4,0 contra 2,7) e a reabilitação funcional com movimento precoce foi o fator prognóstico isolado mais importante. Numa revisão de 31 artigos, o Lysholm médio foi de 84,3 operando contra 67,2 sem operar.

Sem cirurgia

• Indicações (relativas): doenças ou lesões graves que impedem uma cirurgia extensa ou a anestesia; imaturidade esquelética (muitas vezes ainda se opera, mas as montagens com vários túneis tibiais aumentam muito o risco de distúrbio do crescimento).
• Contraindicações relativas: luxação exposta, lesão vascular, luxação irredutível, síndrome compartimental e frouxidão multiligamentar com subluxação da articulação.

Reduz-se, observa-se o vaso, o nervo e os compartimentos e, com o joelho concêntrico, imobiliza-se em extensão completa com gesso ou tala longa por pelo menos 3 semanas, com um coxim atrás da tíbia se o cruzado posterior estiver muito lesado (para a tíbia não cair para trás). A imobilização pode ir até 6 semanas; mais de 6 semanas não é recomendado. A ideia é "titular" a rigidez: o bastante para o joelho ficar reduzido, sem perder um arco funcional.

Fixador externo

É essencial com reparo vascular; útil (não obrigatório) com feridas extensas que exigem várias limpezas e para proteger um reparo do quadríceps ou do tendão patelar. Os autores não recomendam o fixador de rotina depois da redução: infecção de pino é comum e pode colonizar o envelope de partes moles que vai receber os enxertos. Os pinos devem ficar fora da articulação: na tíbia, anteromedial e abaixo dos futuros túneis dos cruzados; no fêmur, anterolateral e a mais de um palmo acima do polo superior da patela (para não entrar na bolsa suprapatelar e para poupar o quadríceps). O risco de trombose com fixador transarticular foi de 2,1%, parecido com o de quem não usa. No protocolo em etapas com fixador, o resultado funcional final foi igual ao de quem não usou, mas com mais artrofibrose; numa série de 136 luxações, o fixador aumentou o risco de rigidez, embora os joelhos mais graves (Schenck mais alto) tendam a ficar rígidos de qualquer forma.

Quando operar

O capítulo divide em emergente (vaso, compartimento, irredutível, exposta) e não emergente: precoce (até 4 semanas) ou tardia (mais de 4 semanas).

• Precoce é a recomendação quando não há urgência: dá tempo de acompanhar o vaso, o edema baixar, fazer a ressonância, planejar e montar a equipe. A janela preferida do autor sênior é 14 a 28 dias, porque a cápsula já cicatrizou o bastante para a artroscopia não extravasar líquido para a perna.
• Alça de balde desviada não deixa fazer exercícios de arco antes da cirurgia e deve ser tratada logo.
• Tardia (mais de 4 semanas): pele ou edema ruins, reparo vascular ou lesões associadas que impedem a reconstrução precoce. E uma indicação específica: cruzados rotos com o colateral medial avulsionado do fêmur, que tem altíssima chance de cicatrizar em 6 a 8 semanas; depois, reconstroem-se só os cruzados.

A literatura sobre o momento é contraditória. Uma revisão mostrou cirurgia precoce com melhor Lysholm e mais IKDC bom ou excelente (47% contra 31%); outra, mais instabilidade anterior, mais perda de flexão acima de 10° e mais manipulações no grupo agudo. A metanálise de 2022 (14 estudos, 1.172 pacientes) mostrou que a reconstrução precoce (menos de 3 semanas) teve menos lesão de menisco e cartilagem e Lysholm maior, sem diferença de artrofibrose, atribuída à reabilitação moderna com movimento precoce. As definições variam (tardio já foi mais de 3, 4 ou 6 semanas), e há viés: quem foi operado tarde em geral operou porque continuava com sintomas. O estudo randomizado STAR deve responder melhor. A conclusão do capítulo: com os dados atuais, a cirurgia precoce dá a melhor chance de bom resultado, mas lesões associadas podem obrigar a esperar.

Reparar ou reconstruir

O reparo cedo, antes da retração, já foi a escola dominante. Hoje: reparar os cruzados dá menos estabilidade, menos arco e menos retorno ao nível anterior que reconstruir; reparar os dois cruzados aumentou a queda posterior da tíbia. Reparar sozinho o lado lateral falha muito (ver canto posterolateral). No lado medial, a reconstrução falhou menos. A síntese do capítulo: reconstruir os dois cruzados nas lesões bicruzadas e, nos colaterais, combinar reparo anatômico no tempo certo com uma reconstrução que dê estabilidade para mexer cedo. Fitas sintéticas de reforço podem mudar essa discussão.

Na escolha do enxerto, a maioria evita tirar autoenxerto de um joelho já tão agredido. Os autores usam aloenxerto em tudo, exceto no cruzado anterior abaixo dos 40 anos, em que preferem autoenxerto do tendão do quadríceps. Aloenxerto não existe ou é caro em muitos países; quando usado, a conversa sobre riscos com o paciente é obrigatória.

A ordem da reconstrução

Adiar o cruzado anterior deixa a reabilitação inicial concentrada no cruzado posterior e permite manipular o joelho que está perdendo movimento no segundo tempo. A fixação suspensória é a preferida porque permite retensionar os enxertos à medida que os outros ligamentos são feitos e não depende da qualidade do osso esponjoso (só de uma cortical íntegra). As posições de tensão são: cruzado posterior anterolateral a 90° e posteromedial em extensão; colateral medial superficial e canto posterolateral a 20° a 30°; oblíquo posterior em extensão completa; cruzado anterior em extensão completa.

O roteiro da sala começa sempre com o exame neurovascular com o paciente acordado (atenção ao fibular), o extensor (elevação da perna estendida) e a dor ao estiramento passivo (compartimento). Depois vem o exame sob anestesia dos dois joelhos, a documentação com radioscopia sob estresse e a artroscopia diagnóstica, que mostra o sinal do "drive-through" (espaço aberto no lado lesado). Duas cautelas: não insuflar o garrote se não for necessário (lesões da íntima e reparos vasculares; insuflar a 300 mmHg ou mais por 120 minutos ou mais é contraindicado) e usar a bomba de artroscopia com cautela, porque o líquido pode vazar para os compartimentos da perna; palpe a perna durante toda a cirurgia.

O protocolo dos autores

• KD I e II: reconstruir todos os ligamentos num só tempo, 2 a 4 semanas depois do trauma.
• KD III e IV de alta energia: em etapas. Primeiro, meniscos (com ênfase em suturar, não ressecar), cartilagem e todos os ligamentos menos o cruzado anterior, em 2 a 4 semanas; carga com o joelho travado em extensão a partir de 1 a 2 semanas; fixador articulado nos KD IV mais instáveis e nos obesos de energia ultrabaixa (num estudo randomizado, ele reduziu a falha dos enxertos). Seis semanas depois: retirada do fixador, manipulação se preciso e cruzado anterior ambulatorial.
• Fratura-luxação: etapa 1, fixação da fratura em 1 a 2 semanas; etapa 2, todos os ligamentos menos o cruzado anterior, com fixador articulado na maioria das fraturas do planalto; etapa 3, retirada do fixador e cruzado anterior 6 a 8 semanas depois. O planejamento deve prever os túneis em volta do material de síntese.

O algoritmo considera fixar cedo as fraturas com fragmentos estruturais grandes (planalto ou côndilo), fragmento articular grande, avulsões grandes, avulsão desviada da cabeça da fíbula ou afundamento articular de mais de 10 mm.

Reabilitação

Não há protocolo universal. Um dos protocolos citados começa o arco no primeiro dia com carga parcial na primeira semana; outro mantém sem carga por 6 semanas, busca arco completo em 6 semanas, evita exercício isolado de isquiotibiais por 4 meses e libera o retorno com 9 meses. A imobilização depois da cirurgia aguda aumentou a perda de flexão (mais de 10°) e de extensão (mais de 5°), os resultados ruins e o afastamento do trabalho. Muitos hoje fazem arco passivo de 0° a 90° desde o primeiro dia. Num estudo de 2002, a reabilitação funcional (flexão até 60° liberada após 48 horas) deu Lysholm e Tegner melhores que 6 semanas de imobilização. Num pequeno ensaio randomizado (36 pacientes), começar o arco no primeiro dia ou depois de 3 semanas não mudou significativamente as manipulações sob anestesia (1 contra 4), num estudo provavelmente com pouco poder.

Cruzado anterior

Cobrança confirmada · 1 questão

O cruzado anterior é intra-articular, mas extrassinovial, com comprimento de 22 a 41 mm e largura de 7 a 12 mm, mais estreito no meio. Tem dois feixes, nomeados pela inserção tibial: anteromedial e posterolateral. No fêmur, nasce na borda posteromedial do côndilo lateral, atrás da crista intercondilar lateral ("crista do residente"), com a crista bifurcada lateral separando os feixes (anteromedial entre 9h30 e 11h30; posterolateral entre 8h30 e 10h). A inserção tibial, entre as espinhas, é 120% maior que a femoral.

É o restritor primário da translação anterior da tíbia e guia a rotação no mecanismo de parafuso (screw-home). Em extensão, o posterolateral está tenso; na flexão, o ligamento horizontaliza e o anteromedial se tensiona, carregando mais força que o posterolateral acima de 45°. O posterolateral pesa mais no controle da rotação interna (o pivot shift).

Na luxação, o cruzado anterior rompe no meio em 32%, sai do fêmur sem osso em 24% e da tíbia sem osso em 26%; avulsões com osso são incomuns (7% femoral, 10% tibial). Abaixo dos 40 anos, os autores usam autoenxerto do quadríceps só de partes moles (acima disso, aloenxerto), fixação suspensória e tensão em extensão completa, repetindo ciclos de flexão e retensionamento até tirar o "creep" do enxerto.

Complicações

Fundamento

Sangramento arterial na cirurgia

Se aparecer sangramento arterial: avisar a anestesia, parar a reconstrução, chamar o cirurgião vascular imediatamente, insuflar o garrote (ou colocar um, se não houver), comprimir e tamponar; se o sangramento não parar numa artroscopia, uma incisão posteromedial ampliada dá controle proximal do vaso.

Infecção, trombose e ossificação

Na série citada, a trombose sintomática foi de 2% (3 de 134 pacientes, todos de alto risco por obesidade ou tabagismo). Antibiótico venoso é recomendado quando se usa aloenxerto ou muito material. A infecção profunda aguda é tratada com limpezas seriadas mantendo enxertos e implantes; a que aparece depois de 3 semanas provavelmente está estabelecida e pode exigir retirar enxertos e material.

A ossificação heterotópica apareceu em 34% (30 de 101 luxações) numa série e em 37% de 57 noutra, com pior arco de movimento. A lesão de partes moles também prediz a ossificação, e quem a tem vai mais vezes para manipulação ou liberação artroscópica. Anti-inflamatórios e radioterapia foram propostos como profilaxia, mas faltam estudos de nível I. Quando estabelecida, o joelho fica rígido e a manipulação pode não ajudar; a ressecção costuma funcionar, de preferência depois de passada a fase ativa (cerca de 3 meses).

Frouxo e móvel é melhor que firme e rígido

Frouxidão residual e rigidez são comuns depois da reconstrução multiligamentar. O capítulo registra a opinião de que um joelho um pouco mais frouxo, mas móvel, funciona melhor e é mais bem tolerado que um joelho estável com artrofibrose. Não há estudos de longo prazo sobre artrose, mas, dado o que se vê depois do cruzado anterior isolado, é razoável esperar risco importante; num seguimento de lesões KD III ou mais graves, quase 25% tinham artrose com 10 anos, embora a maioria tenha voltado a atividades exigentes.