Fratura da diáfise da tíbia e da fíbula

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 63 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema, e não na ordem do livro. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica a razão de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo; quando a banca cobrou algo que o capítulo não traz, o texto avisa.

A diáfise da tíbia cai quase todo ano, e a banca gira em torno de poucos blocos: a haste na fratura proximal (ponto de entrada, valgo e ápice anterior, parafusos de bloqueio), a via suprapatelar, o tratamento funcional de SARMIENTO, a classificação AO 42 e o GUSTILO aplicado à tíbia, a síndrome compartimental (a tíbia é a fratura que mais a produz) e a dor anterior do joelho depois da haste. Quase tudo nasce de três fatos de anatomia: a face anteromedial da tíbia fica logo abaixo da pele, por isso a exposta é comum e as partes moles mandam no resultado; a diáfise é estreita e reta, e a haste se encaixa nela, mas as metáfises são largas, e a haste "nada" nelas; e a perna tem quatro compartimentos fechados por fáscia rígida.

A haste na fratura proximal: ponto de entrada e deformidade

Cobrança confirmada · 6 questões

É o ponto mais cobrado do capítulo. O capítulo chama de notoriamente difícil alinhar com haste a fratura proximal da tíbia: as primeiras séries tiveram má redução em 55% e 85% dos casos, o que levou parte dos cirurgiões a preferir a placa percutânea nessas fraturas (os resultados de placa e haste parecem semelhantes). O motivo é geométrico. Na diáfise, a haste reta encosta nas corticais do canal estreito e alinha a fratura sozinha, compensando pequenos erros do ponto de partida; na metáfise proximal, larga, a haste não encosta em nada e o fragmento proximal curto obedece ao trajeto que o fio e a fresa abriram. A haste não reduz a fratura ao entrar: a fratura tem de estar reduzida antes de fresar.

O ponto de entrada certo

Em todas as vias o ponto ideal é o mesmo (figuras 63-18 e 63-19):

• No AP: logo medial à espinha tibial lateral.
• No perfil: logo fora da superfície articular, entre a interlinha e a tuberosidade da tíbia, à frente das estruturas importantes do joelho (as hastes modernas têm curva proximal). Alto demais lesa os meniscos; baixo demais fresa a tuberosidade.
• A direção do fio: no AP, ao longo do eixo da tíbia; no perfil, paralela à cortical anterior. Na fratura proximal, a direção errada vira deformidade.

O AP precisa ser verdadeiro. A rotação da tíbia muda a posição aparente do fio em até 15 mm (figura 63-20, três imagens com o fio no mesmo lugar e o arco em ângulos diferentes). O membro tende a ficar em rotação externa no quadril, e isso faz o ponto parecer mais lateral do que é. A referência do AP verdadeiro é a borda lateral do planalto bissectando a fíbula. Um coxim sob o quadril ipsilateral ajuda a corrigir a rotação externa.

Por que a fratura proximal vai para valgo e ápice anterior

Com as vias infrapatelares, a deformidade descrita é valgo com ápice anterior (procurvato, ou antecurvato). Cada componente tem um mecanismo:

• Valgo: ponto de entrada medial demais, ou a fresa que "escorrega" (reamer creep) e abre um caminho de medial para lateral. A haste entra num canal oblíquo, empurra o fragmento proximal e inclina a fratura em valgo (figura 63-15). Na via parapatelar medial, a patela e o tendão patelar empurram o fio para medial.
• Ápice anterior: a tração do aparelho extensor sobre o fragmento proximal curto, maior com o joelho fletido, somada a um fio angulado para posterior, que ao receber a haste inclina o fragmento. O fio posterior acontece em qualquer via e é típico da via transtendínea, em que não se consegue afastar a patela do fio.
• Na suprapatelar, o erro coronal possível se inverte: o ponto lateral demais dá varo, pelo mesmo mecanismo do trajeto oblíquo.

Como evitar: a redução antes da haste

O capítulo lista as técnicas, todas para manter a fratura reduzida enquanto se fresa e se passa a haste (NORK mostrou alinhamento e consolidação satisfatórios no terço proximal com elas):

1. Ponto e direção corretos; ponto mais lateral quando preciso (via parapatelar lateral) ou extensão da via parapatelar medial até uma artrotomia completa, luxando a patela para lateral. 2. Posição semiestendida (suprapatelar ou parapatelar extra-articular), que diminui a tração do aparelho extensor. 3. Pinças percutâneas (figura 63-37), sobretudo nos traços oblíquos simples, sem pressionar a pele; fios guia rosqueados. 4. Placa provisória com parafusos unicorticais (figura 63-38), em geral de 10 mm ou menos, retirada no fim na exposta; há quem a deixe como reforço. Não pode desvascularizar o osso; é controverso abrir uma fratura fechada para isso. 5. Distrator femoral ou fixador temporário ("tração itinerante", figura 63-31): o pino proximal vai posterior na tíbia, longe do trajeto da haste; o distal, na tíbia distal, no tálus ou no calcâneo. 6. Parafusos de bloqueio (Poller): um parafuso, broca ou fio que obriga a fresa e a haste a seguir o caminho certo. 7. Fresa manual curva para corrigir o fio posterior: avança-se a fresa 1 a 2 cm, retira-se o fio e redireciona-se o trajeto para a cortical anterior (figura 63-16).

Parafusos de bloqueio

A regra que resolve qualquer pergunta: o parafuso vai onde se quer que a haste não passe. Em geral fica no lado côncavo da deformidade, perto do foco, mas pode ir no lado convexo se estiver longe do foco (figuras 63-15C e 63-39). Na fratura proximal típica:

• contra o valgo: parafuso na parte distal e lateral do fragmento proximal, colocado de anterior para posterior, impedindo um trajeto lateral demais;
• contra o ápice anterior: parafuso na parte distal e posterior do fragmento proximal, colocado de medial para lateral, impedindo um trajeto posterior demais.

Os parafusos de bloqueio do próprio conjunto da haste servem, colocados sob radioscopia, e podem ficar como reforço de estabilidade, útil no idoso com tíbia larga e osso fraco. Corrigir depois é difícil: se a haste já foi colocada no caminho errado, o mais simples costuma ser retirá-la, colocar os parafusos de bloqueio e fresar um novo trajeto.

As vias: infrapatelar, suprapatelar e semiestendida

Cobrança confirmada · 2 questões

Infrapatelares

Foram as mais usadas, e a parapatelar medial a mais comum. A incisão começa no meio da patela e desce por um comprimento parecido com o dela, no meio ou 1 cm medial ou lateral; a dissecção fica na gordura de Hoffa, sem entrar no joelho (figura 63-14). O joelho é hiperfletido sobre um triângulo radiotransparente para alinhar o fio com a cortical anterior.

• Parapatelar medial: dificuldade de lateralizar o ponto (a patela empurra o fio para medial), com risco de valgo; pode ser ampliada até uma artrotomia completa.
• Transtendínea: divide o tendão patelar ao meio e resolve a lateralização, mas não deixa afastar a patela do fio, que tende a ficar posterior e a dar ápice anterior na fratura proximal. Há quem tema o dano ao tendão; outros dizem que não tem consequência.
• Parapatelar lateral: usada por alguns nas fraturas proximais ou quando a radioscopia mostra que o ponto ideal fica mais fácil por ela.

Suprapatelar

Incisão de cerca de 5 cm a partir do polo superior da patela, divisão do tendão do quadríceps e entrada no joelho por cima; cânulas protegem a articulação patelofemoral do fio, das fresas e da haste (figuras 63-13 e 63-17). O joelho fica semiestendido sobre uma rampa de espuma, com um coxim atrás do joelho.

Nasceu para as fraturas proximais, porque a posição semiestendida diminui a força deformante do aparelho extensor e porque a patela não bloqueia mais o ponto e o trajeto. Hoje alguns a usam na maioria das fraturas, e há evidência de que melhora também o alinhamento das distais.

Erros típicos da posição semiestendida. Fletir pouco o joelho deixa o fio posterior; fletir demais deixa o ponto distal demais. O guia de fios paralelos ("Gatling gun") ajuda a subir o ponto e acertar a direção (figura 63-21); um coxim sob a tíbia proximal (e não sob o joelho) desloca a tíbia um pouco para a frente em relação à tróclea; com patelofemoral apertada, recuar um pouco a cânula ajuda.

Parapatelares semiestendidas extra-articulares. Para quem teme a suprapatelar: incisão ao lado do meio ou do terço proximal da patela, abertura superficial do retináculo e subluxação da patela, sem abrir a sinóvia, com os mesmos benefícios de apoio e imagem.

Como escolher a via

O mais importante, diz o capítulo, é a familiaridade do cirurgião. As perguntas do planejamento:

• Patelofemoral estreita e artrósica, ou patela pouco móvel: dificultam a suprapatelar (a cânula grande não passa).
• Flexão do joelho limitada: dificulta a infrapatelar em hiperflexão.
• Fêmur ipsilateral com haste retrógrada: favorece a infrapatelar, pela mesma incisão.
• Feridas perto do joelho, incisões prévias e outras fraturas podem desviar a escolha. Na exposta grave, alguns evitam a suprapatelar pelo receio de contaminar o joelho.

A técnica da haste: fresagem, bloqueio e a fratura distal

Cobrança confirmada · 4 questões

Os passos e os números

A mesa de tração, com o joelho hiperfletido sobre um coxim e pino de tração, caiu em desuso por aumentar a pressão compartimental durante a haste (pela tração ou pela compressão venosa no coxim), embora a importância clínica seja incerta.

Fresar ou não

O medo era que a fresagem, que lesa temporariamente a circulação endosteal, somada à lesão periosteal da exposta, desvitalizasse o osso. Na prática, quando a circulação medular falta, a periosteal é estimulada e o fluxo nas anastomoses se inverte. As metanálises de BHANDARI e de LAM mostraram menos pseudartrose com a haste fresada nas fechadas. O SPRINT (2008, 1.226 pacientes, fechadas e expostas I a IIIB com falha menor que 1 cm) mostrou menos eventos adversos com a fresagem nas fechadas; nas expostas não houve benefício, e uma leitura do subgrupo até sugere vantagem da não fresada. Outro grande ensaio (LIN) não achou efeito da fresagem na função. Os centros dos autores fresam todas as hastes. Fresagem mínima dá resultado semelhante à extensa e não aumenta muito o tempo cirúrgico.

Bloqueio e compressão

• Número de parafusos: fraturas mais proximais pedem vários parafusos proximais, pelo menos três nos padrões mais proximais; as distais, dois ou mais, para menos perda de redução e pseudartrose.
• Furo e diâmetro: os furos da haste não passam da metade do diâmetro dela, para não enfraquecê-la; por isso as hastes mais finas têm parafusos mais finos, e a "vida" da montagem é limitada pela resistência, e portanto pelo diâmetro, dos parafusos de bloqueio. As menores hastes têm 8,5 ou 9 mm.
• Estático ou dinâmico: ao contrário do fêmur, em que o bloqueio estático é rotina, na tíbia há controvérsia sobre a vantagem do dinâmico. Bloqueio de ângulo estável tem base biomecânica, sem confirmação clínica.
• Diástase: a separação no foco é indesejável, porque aumenta o risco de pseudartrose. Nos traços axialmente estáveis, bloqueia-se primeiro o distal e se faz o recuo da haste ("back slapping") para comprimir antes do bloqueio proximal; alguns sistemas têm compressão interna. Empurrar para a frente uma haste bloqueada em cima exige mais força, porque a ponta encontra a metáfise distal não fresada.

Nervos e vasos dos parafusos

• Proximal oblíquo de anteromedial para posterolateral: risco do nervo fibular comum, que contorna a fíbula proximal. Os parafusos proximais costumam ir de medial para lateral, para a ponta não irritar a face medial (a cabeça do parafuso ainda pode doer); parafuso longo demais na face medial da tíbia proximal é causa comum de queixa.
• Distal anteroposterior percutâneo: alto risco dos tendões anteriores (tibial anterior e extensor longo do hálux) e do feixe anterior (artéria tibial anterior e nervo fibular profundo); fazer miniabertura.
• Distais à mão livre, pela técnica dos círculos perfeitos (figura 63-23), confirmando por radioscopia que passaram pela haste.

A rotação

A rotação é conferida antes e depois do bloqueio, sobretudo pelo exame físico, e pode ser checada na radioscopia: o ângulo entre um perfil perfeito do joelho e a incidência da pinça do tornozelo no lado sadio serve de molde. Na fratura simples da fíbula, a fíbula mal reduzida pode denunciar erro rotacional da tíbia, porque os dois ossos giram em eixos diferentes. Há diferença considerável entre os dois lados mesmo em pessoas normais: 12,3% têm mais de 10 graus de diferença de rotação entre as tíbias. A torção normal da tíbia deixa a superfície distal em cerca de 20 graus de rotação externa em relação à proximal, por isso o AP do joelho e o do tornozelo não saem na mesma radiografia.

A fratura distal

A metáfise distal é muito mais larga que a haste, e o malalinhamento distal pode piorar o resultado. Os cuidados:

• Fio-guia na cicatriz fisária, lateral ao centro do pilão no AP e centrado (ou levemente posterior) no perfil (figura 63-22); a haste vai o mais distal possível.
• Curva grande na ponta do fio impede a fresa flexível de chegar ao fim, o que pesa na fratura distal com pouco osso.
• Manter a redução enquanto se fresa: pinças, fixador temporário, parafusos de bloqueio (figura 63-39, varo distal por fresagem excêntrica corrigido com parafuso anteroposterior), posição semiestendida.
• Fixar primeiro a fíbula com traço simples, sobretudo nas fraturas muito distais: dá comprimento e alinhamento. A fíbula mal reduzida impede reduzir a tíbia, e a fíbula fixa mantém o comprimento lateral, mas não impede o colapso em varo. Um relato achou oito vezes mais pseudartrose com placa na fíbula junto com a haste; estudos posteriores não confirmaram esse tamanho de risco. Continua controverso.
• Placa ou haste? Num ensaio randomizado (VALLIER), a haste teve mais malalinhamento que a placa nas fraturas metafisárias distais (23% contra 8,3%), com infecção, pseudartrose e retirada de material semelhantes e sem diferença nos escores; quem recebeu haste teve um pouco mais de dor no joelho (31% contra 22%) e no tornozelo (40% contra 32%).

Pós-operatório

Tala com o tornozelo em neutro para quem não vai apoiar logo, para evitar o equino (e talvez diminuir a pressão compartimental), trocada por bota removível; mobilizar joelho e tornozelo cedo. Carga imediata como tolerado nos traços axialmente estáveis, não cominutos, e há evidência de que é segura também na fratura distal extra-articular; carga parcial ou nenhuma por 6 semanas nos muito cominutos e nos muito proximais ou distais. Retornos em 2, 6, 12, 26 e 52 semanas; os proximais e distais pedem radiografia em 2 semanas, porque perdem redução cedo. A consolidação das fechadas vem em 3 a 6 meses, com calo; demora mais na exposta, na síndrome compartimental, no diabético e no fumante. Sem sinal de consolidação, investigar causa metabólica e considerar enxerto ou dinamização.

Lesões associadas: tornozelo, planalto, joelho e joelho flutuante

Cobrança confirmada · 2 questões

O traço que desce até o tornozelo

A extensão para o pilão ocorre em 8% a 9% das fraturas da diáfise da tíbia, mas em 25% a 68,9% das espirais do terço distal; na série com tomografia do quarto distal, houve traço intra-articular em 43% a 69%. O mais comum é a fratura do maléolo posterior, quase sempre oblíqua simples (HARAGUCHI I), um cisalhamento coronal (figura 63-2). Como 14% do acometimento articular não aparece na radiografia, a tomografia do tornozelo antes da haste aumenta a detecção; o fragmento é pinçado ou fixado com parafuso antes da haste, para não desviar. A ressonância é mais sensível, mas não é rotina. Lesões ligamentares laterais e fraturas dos maléolos lateral e medial também podem acompanhar.

O traço que sobe até o planalto

Mais rara, a extensão oculta para o planalto é igualmente importante: nas fraturas do terço proximal, considerar tomografia do joelho. Um traço central sem desvio pode desviar com a haste e pede pinça ou parafusos antes, ou uma placa lateral no lugar da haste.

Joelho, tibiofibular proximal e outras lesões

• Ligamentos do joelho: mais associados à diáfise do fêmur e ao joelho flutuante; difíceis de examinar com a tíbia instável e, portanto, subdiagnosticados. Num estudo com exame sob anestesia depois da fixação, houve 22% de entorse do colateral medial, mas poucas lesões cirúrgicas.
• Luxação tibiofibular proximal: em cerca de 1,5% das fraturas da diáfise, em geral com a fíbula íntegra; marca lesão mais grave: síndrome compartimental 29%, exposta 63%, lesão do nervo fibular 36%. O alargamento aparece melhor numa radiografia em rotação interna depois de estabilizar a tíbia; costuma-se fixar com parafuso, para evitar instabilidade crônica (dor, estalido, sintomas nervosos).

Joelho flutuante

Fraturas ipsilaterais do fêmur e da tíbia. Tipo I: as duas diáfises; IIA: extensão para o joelho; IIB: para o quadril e/ou o tornozelo. É lesão de alta energia: lesão vascular em 21% e exposta em 62%, mais do que a soma das isoladas faria esperar, e instabilidade ligamentar do joelho em quase um terço. Os resultados históricos eram ruins, mas são bons a excelentes com haste nas duas fraturas. Fatores de pior resultado: acometimento intra-articular do joelho (IIA) e exposta grave da tíbia.

Classificação: AO 42 e as partes moles

Cobrança confirmada · 5 questões

AO/OTA 42

A classificação mais usada separa a fratura em A (simples), B (em cunha) e C (complexa), cada uma com três grupos de gravidade crescente e subgrupos (figura 63-3). Nos tipos A e B, os subgrupos seguem a fíbula: .1 fíbula íntegra, .2 tíbia e fíbula fraturadas em níveis diferentes, .3 no mesmo nível.

A classificação AO prevê o risco de síndrome compartimental, mas é má preditora da função. Para os autores, tratamento e resultado dependem mais da gravidade das partes moles que da morfologia; sem a classificação das partes moles, a da fratura é quase sem sentido. Fratura e fíbula no mesmo nível têm menos estabilidade intrínseca.

TSCHERNE, GUSTILO e OTA-OFC

TSCHERNE classifica as partes moles das fechadas: C0 fratura simples com pouca ou nenhuma lesão; C1 escoriação superficial; C2 contaminação profunda com contusão local de pele ou músculo; C3 contusão extensa, esmagamento de pele ou destruição muscular, fratura grave (figura 63-4). Ela se relaciona com o tempo de volta a andar e ao esporte, e a consolidação levou em média 12,5 semanas na C0 e 23,7 na C3.

GUSTILO é o sistema mais usado nas expostas:

A OTA-OFC pontua de 1 a 3 cinco atributos (pele, músculo, artéria, contaminação e perda óssea), com confiabilidade moderada a excelente e melhor previsão de complicações e amputação; soma acima de 10 sugere pouca chance de salvar o membro, ainda sem confirmação prospectiva. Toda exposta, de qualquer grau, tem mais infecção, pseudartrose, consolidação viciosa e reoperação que a fechada.

Tratamento não cirúrgico: SARMIENTO e os limites

Cobrança confirmada · 5 questões

Quem ainda trata sem cirurgia

O tratamento não cirúrgico perdeu espaço: em 2008, só 20% dos ortopedistas canadenses tratavam rotineiramente sem cirurgia as fechadas (30% na reunião da OTA de 1997). Os estudos mostram resultado pior que a haste em pseudartrose, consolidação viciosa, volta ao trabalho, escores e tempo de consolidação. Ele vale para o paciente com risco anestésico muito alto e para a fratura com alinhamento inicial excelente (figura 63-7).

Três cuidados próprios: a fratura desviada com fíbula íntegra tende ao varo; as fraturas muito proximais ou distais são difíceis de manter; e o gesso atrapalha a vigilância da síndrome compartimental no paciente de UTI. Ao contrário do úmero, a tíbia não melhora o alinhamento durante o tratamento: se a redução inicial não é aceitável, vai para cirurgia.

Os limites aceitáveis

Há pouca evidência de quanto desvio é demais. O consenso se apoia nos critérios de SARMIENTO:

O plano coronal tolera menos porque joelho e tornozelo, dobradiças no plano sagital, compensam parte do desvio sagital e não compensam varo e valgo; a rotação desalinha os eixos do joelho e do tornozelo, embora o ser humano compense melhor do que se pensava. Em contrapartida, o vínculo entre malalinhamento e artrose não se confirmou no seguimento longo (MERCHANT e DIETZ), e menos de 10 graus de varo ou valgo não alteraram muito a pressão na cartilagem em animal e cadáver. Mais de 10 graus de má rotação não teve impacto funcional intermediário num estudo nível II.

A técnica

Redução fechada (às vezes sob sedação) e tala ou gesso longo por 2 a 4 semanas, até o edema baixar e o calo começar, com material que permita expansão (algodão com gesso, ou gesso de fibra aberto), porque o inchaço é grande. Depois, gesso com apoio no tendão patelar (PTB) (figura 63-9) ou órtese funcional, que tem a vantagem de liberar também o tornozelo. A órtese mantém o alinhamento pela pressão hidráulica que exerce sobre os tecidos de líquido incompressível da perna, por isso o molde precisa ser justo; a carga precoce estimula a consolidação, e a lesão que impede a carga contraindica o método. O alinhamento perdido pode ser corrigido remoldando a órtese ou com a cunha no gesso: corte transversal no nível da fratura, no lado côncavo, abertura com uma cunha (um abaixador de língua serve) e, se preciso, um corte de alívio no lado convexo (figura 63-8); funciona na criança, sem dados no adulto.

Os resultados de SARMIENTO e dos outros

Na maior série (1.000 fechadas com órtese funcional), SARMIENTO teve pseudartrose de 1,1%, 94% com no máximo 12 mm de encurtamento e 90% com no máximo 6 graus de angulação. O encurtamento final (4,3 mm) acompanhou o inicial (2,5 mm): a órtese não aumenta nem corrige o encurtamento, e o encurtamento limítrofe contraindica o método. Pior resultado: fratura exposta, encurtamento inicial maior que 12 mm e fíbula íntegra, pelo risco de deformidade angular tardia. Na espiral, desvio inicial acima de 50% indica cirurgia, e TOIVANEN propôs 30%.

Outros autores não reproduziram esses números: limitação do tornozelo e do subtalar e pseudartrose de até 40%; numa revisão sistemática, 32% de consolidação viciosa e 4,1% de pseudartrose com o tratamento fechado. Nos estudos comparativos, a haste venceu: BONE (99 pacientes) teve pseudartrose de 2% contra 10%, consolidação em 18 contra 26 semanas e melhor função, embora 26 de 47 tenham voltado ao centro cirúrgico para retirar a haste; HOOPER randomizou e interrompeu o estudo por julgar antiético continuar o tratamento fechado (27% de retardo ou pseudartrose no grupo fechado, menos tempo de afastamento com a haste). Uma metanálise de 13 ensaios mostrou menos consolidação viciosa, pseudartrose e retardo com qualquer cirurgia (placa, haste fresada ou não), e a análise de custo favoreceu a haste fresada pela volta mais rápida ao trabalho.

Exposta da diáfise da tíbia: haste, placa, fixador e amputação

Cobrança confirmada · 3 questões

A exposta mais comum do membro inferior

A face anteromedial sem cobertura muscular faz da exposta da diáfise da tíbia a exposta mais comum do membro inferior, com mais infecção e pseudartrose. Como em toda exposta (capítulos 16 a 18 do livro): retirar a contaminação grosseira, irrigar com soro, curativo úmido estéril, reduzir o osso e a cartilagem expostos para dentro do envelope, documentar tamanho, lugar e contaminação da ferida e evitar inspeções repetidas, que aumentam o risco de infecção. Uma ferida em qualquer membro fraturado é exposta até prova em contrário; feridas laterais e posterolaterais costumam vir da fíbula, às vezes em outro nível.

Haste na exposta

A haste é o tratamento mais comum também na exposta: numa pesquisa internacional, preferida em 96% das fechadas e expostas de baixo grau; 68% usavam haste no IIIA e só 48% no IIIB. Desbridamento seguido de haste imediata nas expostas de baixo grau teve infecção de 3% e consolidação de 89% sem nova cirurgia (KAKAR e TORNETTA, com haste não fresada e cobertura em até 14 dias); o SPRINT mostrou infecção baixa e que a fresagem é segura. Nas mais graves ("IIIA grave", IIIB e IIIC), o LEAP teve infecção de 16% e complicações de 33% a 57%; outros chegaram a 9% de infecção no IIIB. A suprapatelar não aumentou a artrite séptica do joelho na exposta.

Fragmentos ósseos desvitalizados eram retirados; há evidência emergente de que, bem desbridados e limpos, podem ser recolocados para evitar um defeito crítico. As fraturas por projétil de baixa energia, tratadas como fechadas, têm mais pseudartrose e infecção que o esperado e podem vir a ser tratadas como expostas.

Placa e fixador na exposta

• Placa definitiva na exposta é controversa: a exposição necessária ao desbridamento já está feita, mas a dissecção extra aumenta a infecção. Infecção profunda de 11% na placa aguda (revisão sistemática); na randomização de BACH e HANSEN (tipos II e III), a placa teve osteomielite de 19% contra 3% e infecção de ferida de 35% contra 13% em relação ao fixador.
• Placa provisória é alternativa ao fixador no IIIB: uma placa rígida mantém a redução entre os desbridamentos, pode ser trocada em cada um e ajuda a haste depois.
• Fixador temporário: dá estabilidade e acesso aos desbridamentos seriados, sem material interno até a ferida melhorar; também serve ao controle de danos, porque a haste da tíbia, como a do fêmur, pode ser um "segundo golpe" fisiológico no politraumatizado.
• Conversão do fixador em haste: muitos não fazem a haste se o fixador ficou 2 semanas ou mais; BHANDARI achou infecção de 9% e consolidação de 90% com a haste depois do fixador e recomendou retirar o fixador e fazer a haste em até 14 dias, pelo risco de colonização do canal pelos pinos. Com mais tempo, fixador circular definitivo ou "férias dos pinos" antes da fixação interna. A fixação externa prévia não aumenta a pseudartrose.
• Fixador circular para os IIIA, IIIB e IIIC graves, sobretudo com defeito ósseo, evita metal no foco (o biofilme se forma sobre qualquer metal) e permite osteogênese por distração em outro nível. Num ensaio multicêntrico contra a haste na exposta grave, não houve diferença de infecção profunda, mas houve mais complicações no fixador circular (62,1% contra 43,7%).

Amputação

O MESS (2 a 11 pontos) soma energia, isquemia, choque e idade; a pontuação da isquemia dobra acima de 6 horas, e mais de 7 foi proposto como limiar para amputar. Mas, acima de 7, o salvamento variou de 0% a 93% nas séries; o escore só se correlacionou bem com a amputação em um quarto das publicações e funciona melhor na guerra. BOSSE (556 pacientes, cinco escores: MESS, LSI, PSI, NISSSA e HFS-97) mostrou que escore baixo prevê o salvamento, escore alto não prevê a amputação. Por isso esses escores não são usados na prática atual para decidir.

Indicações absolutas de amputação de uma exposta da tíbia: isquemia quente maior que 6 horas; membro distal ligado só por ponte de pele; reconstrução que põe a vida em risco. As relativas giram em torno da função provável, do risco de complicação e do tempo de tratamento.

LEAP: sem diferença funcional entre salvar e amputar; cerca de metade dos pacientes dos dois grupos com incapacidade duradoura; custo ao longo da vida três vezes maior na amputação (prótese). Preditores de mau resultado: reinternação por complicação, pobreza, falta de seguro, baixa autoconfiança, fumo, litígio, pouco apoio social e baixa escolaridade. Num estudo, 92% dos salvos preferiam a perna salva. Técnica: preferir abaixo do joelho; não fechar na primeira cirurgia (a zona de lesão evolui por dias); desbridamentos seriados; retalhos não convencionais com a pele que sobreviver (figura 63-35); tala em extensão contra a contratura em flexão; prótese a partir de cerca de 6 semanas do fechamento.

Síndrome compartimental na fratura da tíbia

Cobrança confirmada · 6 questões

A síndrome compartimental aparece em 1,5% a 11% das fraturas da diáfise da tíbia, e o capítulo pede alto índice de suspeita. Não tratada, deixa incapacidade, dor neuropática e pode causar insuficiência renal por rabdomiólise; os processos por síndrome compartimental perdida são mais vezes ganhos e com valores maiores. O capítulo 17 do livro detalha o assunto (ver o resumo próprio).

Fatores de risco independentes: a fratura da tíbia, o sexo masculino, a idade mais jovem, a localização proximal, os traços mais longos e a competição esportiva de baixa energia. Também: projétil, sobretudo no terço proximal (11,6% nas fraturas da fíbula por projétil), luxação tibiofibular proximal associada (29%) e esmagamento. A síndrome ocorre também na exposta. A haste não aumenta o risco; a mesa de tração com o joelho sobre o coxim aumentou a pressão durante a cirurgia, e a tala com o tornozelo em neutro pode diminuí-la.

Diagnóstico. Dor desproporcional, dor ao estiramento passivo, parestesia, perda de tato, paralisia, compartimentos tensos; ausência de pulso é rara e indica lesão vascular ou pressão altíssima. Até cirurgiões experientes discordam. No paciente intubado, intoxicado ou demenciado, medir: a recomendação atual é pressão diferencial (diastólica menos intracompartimental) menor que 30 mm Hg. McQUEEN e COURT-BROWN defendem monitorização contínua em toda fratura da diáfise; na América do Norte prevalece a medida única, e a monitorização tem falsos positivos. Com tratamento a tempo, a síndrome não parece aumentar a pseudartrose ou a infecção, mas atrasa a consolidação (até 42 semanas com exposta e síndrome juntas) e aumenta muito o custo.

Anatomia aplicada

Fundamento

Osso e eixo

A diáfise da tíbia é triangular em corte, com corticais grossas e boa resistência; a cortical afina com a idade, o que facilita fraturas de menor energia. A tíbia carrega mais de 80% da carga da perna; a fíbula, só 7% a 16% do peso. A fíbula fica posterior e lateral à tíbia em todo o trajeto, presa por uma membrana interóssea grossa: é parte da razão de tantas fraturas da tíbia virem com fratura da fíbula (cerca de 80%) e a razão de a fixação da tíbia bastar, em geral, para a fíbula consolidar. As metáfises são mais fracas que a diáfise. A superfície articular distal fica em cerca de 20 graus de rotação externa em relação à proximal (torção tibial). O eixo mecânico vai do centro da cabeça do fêmur ao centro da tíbia distal e passa logo medial ao centro do joelho.

Vascularização

A tíbia do adulto tem circulação medular e periosteal. Estimava-se que os 25% a 30% externos da cortical vinham do periósteo; evidência recente atribui à circulação medular 91,4% da irrigação cortical. A artéria nutrícia é ramo da tibial posterior e entra no osso no terço proximal. O periósteo é irrigado pelos ramos das partes moles e se perde no descolamento; aí a cortical externa sobrevive pelo fluxo centrífugo vindo da medular. A fresagem reduz a circulação medular temporariamente, mas estimula a periosteal e inverte o fluxo nas anastomoses, e a preocupação com fresar a exposta não se confirmou clinicamente.

Os quatro compartimentos (tabela 63-1)

O compartimento anterior nasce da face anterolateral da tíbia proximal e é descolado e afastado para lateral na via anterolateral. O fibular superficial atravessa a fáscia cerca de 10 a 12 cm acima da ponta da fíbula, com trajeto variável, e corre risco na fasciotomia lateral, na fixação da fíbula distal e nos parafusos distais da placa percutânea. O posterior profundo é limitado na frente pela tíbia e pela membrana interóssea.

O exame sensitivo, de olhos fechados: fibular profundo no primeiro espaço interdigital dorsal, fibular superficial no dorso do pé, sural na face lateral do tornozelo e do calcanhar, safeno no maléolo medial, tibial na planta. A força muscular deve ser graduada e documentada com precisão ("tibial anterior 3/5, limitado pela dor"), antes e depois da redução.

Placa e fixador externo

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Quando a placa

A placa é menos usada na diáfise média, mas tem lugar quando a haste anterógrada não é possível (fratura periprotética da prótese do joelho, figura 63-24; tíbia pequena demais; canal obstruído ou deformado; fratura do planalto ipsilateral), em pacientes para quem a rotação é crítica (esquiadores de competição) e, para muitos, nas fraturas dos terços proximal e distal, pelo malalinhamento da haste. Placa junto com a haste, como auxílio de redução ou reforço, é segura e eficaz.

As vias

A fratura proximal com placa vai pela via anterolateral limitada, como no planalto lateral, com a placa submuscular deslizada pela face lateral (figura 63-28). Placas de 4,5 mm na diáfise e de 3,5 mm pré-moldadas na periarticular.

A estratégia: primária ou secundária

O cirurgião decide antes: consolidação primária (redução anatômica, compressão) ou secundária (comprimento, eixo e rotação, com calo). Traço simples: redução direta, parafuso de tração e placa de neutralização. Traço cominuto: redução indireta (distrator femoral ou fixador, figura 63-31), placa longa medial ou anterolateral em ponte, sem abrir o foco. As placas ficaram mais longas, com menos parafusos; parafusos bloqueados na metáfise contra o colapso angular e no osso ruim; não bloqueados bastam na diáfise de osso bom.

O erro que leva à pseudartrose: tratar o traço oblíquo simples com redução indireta e placa bloqueada rígida. A redução indireta deixa uma falha no foco; no cominuto isso é aceitável, mas no simples a deformação se concentra na falha, e a rigidez impede o movimento e o calo. O equivalente no fixador: parafuso de tração com fixador externo deu maus resultados, porque o fixador sai cedo e nada neutraliza a torção em volta do parafuso, além de misturar princípios de consolidação primária e secundária.

Partes moles: a dissecção extensa e o descolamento circunferencial do periósteo explicam os maus resultados das primeiras séries (infecção e pseudartrose). Na redução direta, limpa-se só cerca de 1 mm das pontas; não é preciso reduzir cada fragmento da cominução. Carga limitada por 6 a 12 semanas na placa em ponte de traço cominuto e nos proximais e distais; retirar o material só com consolidação sólida e, em geral, depois de pelo menos 1 ano.

Resultados da placa

Contra o gesso, a placa consolida mais rápido, com menos pseudartrose e consolidação viciosa, mas tem mais complicações, sobretudo na exposta. RÜEDI (418 fraturas): fechadas com pseudartrose de 1% e infecção de 1%; expostas com 5,3% e 11,6%. JENSEN: refratura de 11% depois da retirada da placa. Na metanálise de 13 ensaios, a placa teve menos retardo, pseudartrose e consolidação viciosa que a haste, mas mais infecção.

Fixador externo

• Monolateral: pinos de meia-rosca na face anteromedial, segura em todo o comprimento (só veia e nervo safenos em risco), longe da cápsula articular. A estabilidade aumenta com barras mais perto do osso, pinos bem distribuídos, barras mais grossas, pinos maiores (5 ou 6 mm) e barras e pinos extras. Como definitivo, deu consolidação viciosa de 39% a 48% e caiu em desuso; carga entre 6 e 12 semanas; é dinamizado durante a consolidação.
• Circular: fios tensionados em vários ângulos controlam a metáfise; idealmente dois pinos de cada segmento a 90 graus, três pontos de fixação por segmento. Montar antes e esterilizar poupa tempo; lembrar que o inchaço é posterior e lateral, por isso o anel não deve ficar colado atrás. Os modernos, com hastes ajustáveis por programa de computador, corrigem o alinhamento durante a consolidação. Carga imediata em geral.
• Infecção dos pinos: muito comum (taxas que passam de 100%, porque um paciente tem mais de uma); a maioria responde a antibiótico oral; se volta quando o antibiótico para, o pino tem de sair. Na tíbia, a taxa é menor que no fêmur e na pelve (menos partes moles). Pré-perfuração, pinos com hidroxiapatita, fios afiados e incisões pequenas para a pele aderir ao pino.

Complicações: dor no joelho, material, consolidação viciosa, pseudartrose e infecção

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Dor anterior do joelho

É mais um mau resultado que uma complicação, mas é frequente: 19% a 73% depois da haste, e a retirada da haste chegou a 26% a 50% em algumas séries. Num seguimento de mais de 12 anos, 73% tinham dor no joelho e 33% inchaço da perna, com escores gerais parecidos com os da população; no SPRINT, 11%. As causas são multifatoriais: ponto intra-articular que lesa o menisco, haste saliente (papel controverso), a via, espessamento do tendão patelar, cicatriz da gordura de Hoffa, lesão do ramo infrapatelar do safeno e de nervos do ligamento intermeniscal, e dor sobre os parafusos proximais. Numa série de 443 fraturas, a dor foi inversamente relacionada à consolidação. Não há diferença reproduzível entre suprapatelar e infrapatelar. A retirada do implante dá resolução inconsistente, e a dor duradoura piora a função. Ponto correto, haste enterrada e parafusos do comprimento certo diminuem, mas não eliminam, a dor; os autores conversam sobre ela com todo paciente antes da haste.

Material sintomático e retirada

A retirada de implantes varia de 3,5% a 65%, semelhante entre placa e haste; a principal indicação sem infecção é a dor. A refratura depois da retirada da placa chega a 11%, e não há tempo ideal comprovado; os autores esperam vários meses depois da consolidação completa, em geral pelo menos 1 ano. Na haste, o mais comum é retirar só os parafusos de bloqueio, que costumam doer (sobretudo se longos) e saem com risco de refratura muito baixo; o parafuso isolado doloroso pode sair até antes da consolidação, se não desestabilizar. A cirurgia de retirada tem poucas complicações e melhora dor, satisfação e função, mas a dor some por completo em só cerca de 50%.

Consolidação viciosa

Não há definição clara. As faixas publicadas: varo ou valgo menor que 5 a 10 graus, recurvato ou procurvato menor que 5 a 10, rotação de 0 a 10 graus e encurtamento menor que 1 a 2 cm; conforme a definição escolhida, 4% a 42% dos pacientes de uma série com gesso teriam resultado ruim. Em cadáver, angulações de 5 a 20 graus aumentaram em até 106% a pressão na cartilagem do joelho, mais no terço proximal. VALLIER viu mais dor com malalinhamento acima de 5 graus na distal; LEFAIVRE achou artrose do tornozelo em até 35% e rigidez em 42% mesmo sem malalinhamento; a má rotação depois da haste foi de 41%, sem impacto funcional mesmo até 20 graus. Tratamento da consolidação viciosa sintomática: osteotomia com haste, placa ou fixador; o fixador circular guiado por computador corrige vários planos e alonga ao mesmo tempo.

Pseudartrose

A tíbia tem a maior taxa de pseudartrose entre os ossos (cerca de 5%), e a definição é mais difícil que em outros lugares, porque a tíbia consolida devagar e não se pode usar o prazo de 3 meses. Cerca de 80% das fechadas tratadas sem cirurgia consolidam em 20 semanas; a cirurgia encurta o tempo (BONE: 26 contra 18 semanas), mas a média operada fica entre 15,7 e 35,8 semanas somando fechadas e expostas, e chega a 10,7 meses nas expostas. Retardo: consolidação incompleta entre 3 e 6 meses. Pseudartrose: o corte mais usado é 6 meses, com falta de consolidação, dor à carga e ausência de calo.

Fatores de risco: exposta, infecção profunda, falha no foco pós-operatória, fratura distal e fumo. O NURD (O'HALLORAN, 2016, 382 fraturas com haste) soma pontos por retalho, síndrome compartimental, exposta, sexo masculino, ASA, porcentagem de contato cortical e doenças crônicas, e tira pontos por baixa energia e traço espiral: 0 a 5 pontos, 2% de pseudartrose; acima de 12, 61%. No SPRINT, muitas fraturas que seriam enxertadas profilaticamente consolidaram sozinhas; os preditores de reoperação em 1 ano foram alta energia, falha no foco, reconstrução complexa de partes moles e carga total depois da cirurgia (AINE, fumo e o momento da cirurgia não pesaram). A reoperação ou autodinamização foi de 26,5% nas expostas e 13,7% nas fechadas; defeito crítico (maior que 1 cm e mais de 50% da circunferência) teve pior função e 53% de cirurgia secundária, menos se a haste inicial foi fresada. Operar antes de 6 meses pode ser cirurgia desnecessária, e na exposta grave vale esperar mais.

Tratamento: a pseudartrose ou o retardo sem infecção de uma tíbia com haste pode ser tratada com troca de haste (COURT-BROWN). Na exposta com defeito, espaçador com antibiótico e enxerto maciço semanas depois (figura 63-11), ou transporte ósseo com fixador circular (figura 63-34).

Infecção profunda

Rara nas fechadas e expostas tipo I (1,8%), chega a 8% a 16% no tipo III; numa série de 323 expostas, 20,7%. O germe mais implicado é o Staphylococcus aureus, em 64% das infecções profundas da tíbia, mas há muitos germes hospitalares, e alguns dão antibiótico com cobertura hospitalar no fechamento definitivo das partes moles. Na haste, a infecção se associa a necrose térmica, manejo inadequado da fasciotomia, troca de haste, fixador primário, gravidade da exposta, uso de drogas e complicações da cobertura. O tratamento pode manter ou retirar a haste conforme a fase da consolidação, mas o biofilme dificulta; as hastes com antibiótico dão mais estabilidade que espaçadores e pérolas, com até 90% de sucesso (menos quando a haste fica). A osteomielite da tíbia pode voltar anos depois, pede desbridamento agressivo e antibiótico prolongado, e pode acabar em amputação tardia.

Fratura isolada da diáfise da fíbula

Possível cobrança

A maioria das fraturas da fíbula acompanha lesões da tíbia ou do tornozelo; a fratura isolada da diáfise é rara (nenhuma entre 5.953 fraturas do adulto na revisão de COURT-BROWN e CAESAR). Traços oblíquos ou espirais vêm de torção; transversos ou cominutos, de golpe direto na face lateral ou de projétil; há fraturas espontâneas por contração muscular forte em atletas. Como a fíbula leva só 7% a 16% do peso e a diáfise central pode até ser retirada como enxerto vascularizado sem perda de função, a fratura isolada tem pouca repercussão funcional.

Avaliação. Radiografias de toda a perna e, sempre, AP, perfil e incidência da pinça do tornozelo; estresse em rotação externa pode ajudar. O objetivo é afastar combinações instáveis:

• Golpe direto lateral: pode haver lesão ligamentar medial do joelho e instabilidade em valgo.
• Fratura proximal da fíbula: pode haver instabilidade em varo, pela perda de tensão do colateral lateral.
• Qualquer nível: lesão da sindesmose. A espiral proximal aparentemente isolada pode ser a fratura de MAISONNEUVE (lesão da sindesmose e da membrana interóssea, com lesão medial óssea ou ligamentar), instável e em geral cirúrgica (o capítulo 65, do tornozelo, trata dela).
• Síndrome compartimental: raríssima na baixa energia; 11,6% nas fraturas por projétil, sobretudo no terço proximal, e maior no esmagamento e na lesão industrial.

Tomografia e ressonância raramente são necessárias.

Tratamento. Quase sempre não cirúrgico, com consolidação muito alta: os autores dão carga imediata como tolerado numa bota, retirada conforme o conforto, com volta ao trabalho e ao esporte como tolerado. Mesmo na exposta desbridada, fixar a fíbula raramente é indicado, e a pseudartrose é rara (figuras 63-40 e 63-41). Não há resultados publicados nem controvérsia; as discussões sobre a fíbula giram em torno das fraturas associadas à tíbia, ao joelho e ao tornozelo.

Epidemiologia, mecanismo e resultados a longo prazo

Fundamento

Quem quebra. A distribuição é bimodal: espirais de baixa energia acima dos 50 anos; transversas e cominutas abaixo dos 30. Entre os idosos do Medicare, a fratura da tíbia é quase três vezes mais comum na mulher; na alta energia do jovem, cerca de duas vezes mais comum no homem. Incidência de cerca de 17 por 100.000 pessoas-ano; a diáfise é o local mais comum de fratura da tíbia, e cerca de 80% vêm com fratura da fíbula. Por muito tempo a tíbia foi o osso longo mais fraturado.

Como quebra. Baixa energia: queda da própria altura e esporte (o futebol responde por até 80% das fraturas esportivas em estudos britânicos; o esqui, nos suíços). Alta energia: trânsito; COURT-BROWN e McBIRNIE acharam o trânsito em 37,5%, com atropelamento como o mecanismo mais comum (59,2% dos de trânsito), seguido de moto (22,4%) e carro (17,3%). Nos atropelados, 30% das fraturas da tíbia eram bilaterais e 65% eram expostas tipo III. Agressão (4,5%) e queda de altura (6,2%) completam a lista.

Avaliação inicial. Radiografias em AP e perfil centradas na tíbia, idealmente incluindo todo o osso, e radiografias do joelho e do tornozelo (a sensibilidade para lesões associadas é baixa; lipo-hemartrose sugere fratura articular). Pele em tenda ou franzida deve ser aliviada logo pelo realinhamento e pela tala, às vezes repetindo o desvio para soltar tecido preso no foco: a necrose de espessura total pode vir em horas, e o osso pode perfurar a pele sob a tala, convertendo em exposta sem ninguém ver; não conseguir aliviar a pele com a redução fechada indica cirurgia precoce. Pulsos antes e depois de restaurar o eixo: muitos voltam com o realinhamento; se não voltarem, angiotomografia, angiografia ou Doppler. Tomografia ou ressonância quando houver suspeita de lesão patológica (energia mínima sem osteopenia, história de câncer, dor prévia, osso irregular), porque fresar ou fixar através de um tumor maligno não reconhecido muda a disseminação e a sobrevida.

Escores. Não há escore próprio da tíbia; usam-se SF-36, SF-12, VR-12, SMFA (desenhado para o aparelho locomotor), SIP (desfecho principal do LEAP), PROMIS, WOMAC, Lysholm, Cincinnati, AOFAS e FFI. As classificações da morfologia não preveem consolidação, reoperação, infecção nem função.

Resultado a longo prazo. Na maior série (568 pacientes, 12 a 22 anos), a consolidação foi de 90,7%; privação social, fasciotomia, infecção, consolidação viciosa e a classificação AO não se relacionaram com a função tardia, mas a exposta, o retardo ou a pseudartrose e a dor persistente no joelho ou no tornozelo sim. Só 46% estavam sem dor; os lesados no esporte foram os melhores e os atropelados, os piores; cerca de 75% voltaram ao trabalho anterior, 9% mudaram para um mais leve e 20,1% não voltaram. A exposta tem mais tempo de consolidação, internação, reoperação e infecção, com custo crescente conforme o grau de GUSTILO.