Fratura transtrocantérica

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 54 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra no meio do texto as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

A fratura transtrocantérica é extracapsular: fica entre a inserção da cápsula e um nível 5 cm abaixo do trocânter menor. Essa palavra muda tudo em relação ao colo do fêmur. A região é bem vascularizada, então a fratura consolida e a necrose da cabeça é rara; o problema deixa de ser biológico e passa a ser mecânico: manter a redução até consolidar, sem que o parafuso corte a cabeça e sem que o fêmur se medialize.

Quem sofre e o que esperar

Cobrança confirmada · 3 questões

É quase metade das fraturas do fêmur proximal. O paciente típico tem cerca de 80 anos, a proporção homem:mulher é de 1:3 e a causa é uma queda da própria altura, quase sempre de lado, sobre o quadril: o idoso tem pouco impulso para a frente e reflexos de proteção mais lentos. Osteoporose, sarcopenia, fragilidade, déficit visual, alteração de equilíbrio, polifarmácia, desnutrição e quedas anteriores compõem o quadro. No jovem, a fratura vem de alta energia e costuma acompanhar outras lesões.

O impacto é grande: 30% a 50% perdem algum grau de independência e a mortalidade em um ano gira em torno de 20% a 25% (em outro trecho do capítulo, 28% a 38% em um ano e cerca de 8% em 30 dias, com mais da metade tendo ao menos uma complicação perioperatória). Só um quarto das mortes no primeiro ano é atribuída à fratura em si; o resto reflete as doenças do envelhecimento. A reabilitação leva de 6 a 12 meses e costuma deixar alguma limitação.

A fratura sentinela

Uma fratura do quadril anuncia a próxima: numa grande coorte, até um em cada três pacientes teve segunda fratura do quadril, em média em 1,5 ano. A partir dos 50 anos, uma fratura quase dobra o risco de outra. Por isso o capítulo insiste em avaliar densidade óssea, quedas e fraturas vertebrais e encaminhar para prevenção de fraturas já na internação.

Lesões associadas

Cerca de 4% têm outra fratura, quase sempre no membro superior do mesmo lado: rádio distal ipsilateral (2%), a mais comum, e úmero proximal ipsilateral (1%). O paciente cai de lado e apoia a mão do mesmo lado. Fraturas da pelve são raras junto. Trauma de crânio deve ser lembrado em todos: 21% dos pacientes com fratura de baixa energia tiveram gravidade suficiente para justificar tomografia de crânio numa série.

Diagnóstico

Fundamento

Dor no quadril e na coxa (às vezes irradiada para o joelho), incapacidade de ficar em pé e de andar, hematoma na região trocantérica. Na fratura desviada, o membro fica encurtado e rodado externamente; na sem desvio, a dor à compressão axial pode ser o único sinal. Não mobilize o membro antes da radiografia. Na história, registre a marcha antes da queda, se mora sozinho, apoio familiar, nutrição, cognição, visão, fraturas e cirurgias anteriores e câncer.

Peça radiografia AP da pelve (com os dois quadris) e perfil do quadril. O AP da pelve permite comparar com o lado bom (redução, varo, comprimento) e pode mostrar que a dor era de uma fratura do ramo púbico. O perfil mostra desvio ou angulação que pode exigir redução aberta.

Se a dúvida persistir com boas radiografias, faça um AP centrado no quadril com 10° de rotação interna. Se ainda houver dúvida, a ressonância é o melhor exame para a fratura oculta; sem ela, tomografia sem contraste. Elas também mostram fraturas incompletas do trocânter, contusões ósseas e lesões de partes moles. Uma incidência com tração ajuda a ver lesão patológica, o traço e o estado da parede lateral.

Anatomia e forças deformantes

Cobrança confirmada · 4 questões

Arquitetura do fêmur proximal

A região trocantérica mistura osso cortical e esponjoso. Do colo e da cabeça desce uma arcada de trabéculas; abaixo do triângulo de Ward (a área pobre em trabéculas entre os feixes), a estrutura vira um tubo, que é o início do canal medular. A lâmina de osso forte posteromedial é o calcar femoral, descrito originalmente como arco de Adam; é ela que se perde quando há cominuição posteromedial. Com a idade, a cortical afina, o diâmetro aumenta e as trabéculas de tensão e de compressão diminuem. O melhor osso fica logo abaixo da superfície articular da cabeça, por isso o parafuso cefálico vai fundo.

Para onde cada fragmento vai

O trocânter maior é puxado em abdução e rotação externa pelo glúteo médio e pelos rotadores externos curtos. A diáfise é puxada para posterior e medial pelos adutores e pelos isquiotibiais. Daí o encurtamento e o varo típicos da fratura desviada. Se o trocânter menor fica solto, o iliopsoas o puxa para medial e cranial.

Nervos (femoral na frente, ciático atrás) e vasos raramente são lesados; o sangramento é sobretudo venoso, às vezes das circunflexas, ramos da femoral profunda. A perda de sangue da fratura costuma ser de 500 a 1.000 mL, e muitos pacientes chegam hipovolêmicos.

Fraturas isoladas dos trocânteres

• Trocânter maior isolado: raro, e o traço pode se estender entre os trocânteres. Confirme com tomografia ou ressonância que é só o trocânter. Sem desvio: tratamento não cirúrgico, carga total e analgesia. Desvio maior que 1 cm ou traço que cruza a linha média da região intertrocantérica: banda de tensão, para não deixar os abdutores insuficientes (sinal de Trendelenburg).
• Trocânter menor isolado no adulto: incomum; deve ser considerado patológico até prova em contrário (metástase) e investigado. Sem tumor, tratamento não cirúrgico, com mais cuidado na carga.

Classificação: AO 31A e a parede lateral

Cobrança confirmada · 5 questões

Nomes como pertrocantérica e intertrocantérica têm definições variadas; o capítulo prefere chamar todas de trocantéricas. As classificações antigas (Boyd e Griffin, Evans) e os subgrupos da AO são pouco reprodutíveis. Os três grupos da AO/OTA (31A1, A2, A3) têm reprodutibilidade aceitável, orientam o tratamento e entraram nas diretrizes da Europa e dos EUA.

• 31A1, simples: duas partes, traço pelos trocânteres, parede lateral íntegra, cortical medial interrompida num só ponto. Relativamente estável. Pode ser difícil de distinguir da basocervical (31B2.1).
• 31A2, multifragmentária: o traço principal passa pelos trocânteres e a parede lateral está essencialmente íntegra, mas o trocânter menor se solta e pode haver fragmentos do trocânter maior: três ou quatro partes. Instável. É o tipo mais frequente.
• 31A3, traço reverso ou transverso: o traço vai do trocânter menor até a cortical lateral, rompendo a parede lateral. Também há uma forma em cunha, com cominuição tipo A2 mais a extensão lateral. Comporta-se como subtrocantérica; pode passar despercebida na radiografia e ficar clara na mesa de tração, com radioscopia ou tomografia.

Por que a parede lateral importa

A parede lateral é a cortical lateral do fêmur abaixo do trocânter maior, por onde entra o parafuso cefálico. Ela funciona como batente: quando o parafuso desliza e a fratura impacta, a parede segura o fragmento proximal. Sem ela (A3, ou parede que se quebra durante a cirurgia), os adutores medializam a diáfise: menos contato entre os fragmentos, consolidação mais lenta, mais complicações e perda do offset femoral, que piora a função. Medialização acima de 50% se associou a pior recuperação funcional, e acima de 5 mm, a mais dor pós-operatória. Numa série de A3, a medialização média foi de 10% com o parafuso deslizante e 2% com a haste.

Além da classificação, anote se a fratura é patológica (tumor primário, metástase, cisto, Paget), se há medialização da diáfise e se há desvio ou angulação grandes no perfil.

Avaliação e preparo do idoso

Relevância clínica

O padrão é operar, e o quanto antes depois de otimizar o paciente, de preferência em até 24 horas. No banco inglês, a mortalidade em 30 dias aumenta 10% após 24 horas de atraso; o estudo HIP ATTACK (cirurgia em mediana de 6 horas contra 24) não mostrou vantagem em operar ainda mais cedo. Para o idoso frágil, é prejudicial passar mais de uma noite internado sem cirurgia.

Corrija antes: anemia, distúrbios de coagulação e de eletrólitos, hipovolemia, diabetes descompensado, insuficiência cardíaca sintomática, arritmia corrigível, pneumonia e DPOC exacerbada. Pontos práticos do capítulo:

• Analgesia: paracetamol, opioide se preciso, bloqueio femoral ou da fáscia ilíaca guiado por ultrassom (diminui opioide e delirium). Anti-inflamatório não é recomendado no idoso (estômago e rim); ajuda abaixo dos 65 anos.
• Antitrombóticos: AAS não justifica adiar. Varfarina: há debate entre reverter e operar com medidas para o sangramento. Anticoagulante oral direto: em geral adia 1 a 2 dias, conforme a droga e o rim.
• Profilaxia do tromboembolismo: heparina de baixo peso molecular, começando 12 horas após o fechamento e mantida por pelo menos 28 dias; não dar nas 12 horas antes da cirurgia. Meios mecânicos para quem sangra muito.
• Tração pré-operatória não é recomendada: não alivia a dor e atrapalha a enfermagem (útil só se a cirurgia for demorar muito).
• Anestesia: raquianestesia ou geral, com mortalidade igual; a raqui pode ter menos complicação pulmonar.
• Antibiótico profilático até 1 hora antes da incisão (ao menos 30 minutos antes).
• Nutrição: avaliar com escala validada e suplementar proteína e energia por 8 semanas nos desnutridos com mais de 70 anos.

Tratamento não cirúrgico

É a exceção. Fica para o pequeno grupo acamado ou não deambulador, em fim de vida, em que a cirurgia não traria recuperação (com bloqueios para controlar a dor e conversa sobre cuidados paliativos), para fissuras incompletas vistas só na tomografia ou ressonância em pessoa ativa, para as fraturas isoladas dos trocânteres não patológicas e para lugares sem condição de operar (tração por 4 a 8 semanas). O preço é alto: internação longa, trombose, pneumonia, úlceras e consolidação com varo ou valgo e encurtamento, quando não pseudartrose.

Escolha do implante

Cobrança confirmada · 2 questões

Parafuso deslizante (DHS)

O parafuso deslizante do quadril (DHS, parafuso de compressão) foi por décadas o padrão-ouro. O parafuso desliza dentro do tubo da placa e permite que a fratura impacte de forma controlada. Ainda é a escolha para as 31A1 estáveis. Os implantes fixos antigos (Jewett, McLaughlin) penetravam a articulação quando a fratura colapsava e não são mais usados.

Variações: a placa de estabilização trocantérica se encaixa no DHS e faz o papel da parede lateral, resistindo à medialização (ainda usada, mas a haste é hoje o padrão nas instáveis); a placa de Medoff desliza também no eixo do fêmur, útil nas A3; a placa de compressão percutânea (Gottfried) tem resultados semelhantes em séries limitadas.

Placa-lâmina e parafuso condilar de 95° dão fixação rígida, sem colapso controlado: alta taxa de falha nas A3, foram substituídos pela haste. A placa bloqueada do fêmur proximal também é estática e falha muito como tratamento primário; talvez sirva no jovem com fratura complexa e bom osso ou em fraturas periprotéticas.

Haste cefalomedular

Desde a haste gama (anos 1980), os desenhos evoluíram: os primeiros tinham mais fratura do fêmur e quebra; os atuais têm resultados gerais semelhantes ao DHS nas metanálises. Mas nas instáveis (A2 e A3) a haste colapsa e medializa menos, alguns ensaios mostram marcha um pouco melhor e o registro norueguês (17.341 fraturas) mostrou menos reoperação nas A2 e A3 com a haste (igual nas A1), mortalidade em um ano um pouco menor e melhores desfechos relatados pelo paciente nas instáveis. Por isso a haste cefalomedular é o implante de escolha nas A2 e A3. Ela fica no eixo do fêmur, com braço de alavanca menor que o da placa lateral.

• Comprimento: se o traço não passa de 3 cm abaixo da região trocantérica, haste curta (cerca de 200 mm) e longa dão o mesmo resultado, e a curta gasta menos tempo e sangue. Longa só se a fratura desce abaixo do trocânter menor.
• Bloqueio distal: toda haste curta deve ser bloqueada, e o bloqueio é necessário nas instáveis; estático ou dinâmico, sem evidência de qual é melhor (dinâmico pode ajudar na transversa).
• Haste de entrada trocantérica, sempre com parafuso cefálico deslizante e bloqueio distal.

O que dizem as diretrizes

A AAOS aceita DHS ou haste nas estáveis e recomenda fortemente a haste nas A2 e também nas A3. O NICE inglês, considerando custo, recomenda implante extramedular nas A1 e A2 até o nível do trocânter menor e não se posiciona nas A3; para as subtrocantéricas, todas recomendam a haste. O capítulo resume: DHS para A1, haste para A2 e A3.

Prótese e fixador externo

A artroplastia quase nunca é a primeira escolha: o complexo trocantérico é instável, exige haste longa cimentada e às vezes cerclagem, sangra mais, e função e mortalidade são iguais ou piores que com a haste. Fica para casos raros, como artrose sintomática importante prévia (artroplastia total). O fixador externo é exceção (menos tempo e sangue, mas infecção de pinos e incômodo por 3 meses).

Técnica: redução e parafuso cefálico

Cobrança confirmada · 2 questões

Os dois passos que mais importam na cirurgia são a redução e a posição do fio-guia na cabeça.

Posicionamento

Decúbito dorsal em mesa de tração (essencial), pé bem preso na bota, a outra perna em flexão e abdução (posição de litotomia) ou em tesoura (melhor se o outro quadril mexe pouco), radioscopia entre as pernas ou do lado oposto. Fixar sem mesa de tração não é recomendado: é difícil manter a redução e boas imagens.

Redução

Tração longitudinal com um pouco de rotação interna. No AP, reduza anatômico ou em valgo leve: o valgo tem o menor risco de cut-out e encurta menos o membro; uma pequena abertura medial não preocupa, porque fecha com a impactação. Nunca fixe em varo: a fratura continua a tombar em varo e o parafuso corta a cabeça.

No perfil, a tração costuma alinhar, mas translação ou angulação (mais comuns no obeso, na alta energia e na cominuição) devem ser corrigidas antes de fixar: cabeça, colo, região trocantérica e diáfise em linha reta. Para a "barriga" posterior (sag), use o dispositivo de redução posterior da mesa, uma muleta como apoio, uma alavanca ou um clampe. Redução aberta é rara, mais nas A3 e subtrocantéricas; no jovem, desvio de mais de 100% no perfil costuma exigir redução aberta já de início. Para evitar a rotação, a patela aponta para o teto.

A redução é medida pelo índice de Garden: normal de 160° no AP; na trocantérica desviada, 170° é o ideal e 160° a 175° é aceitável; varo nunca. No perfil, 180°.

Onde fica o parafuso cefálico

O fio-guia e o parafuso vão baixo a central no AP e central no perfil, com a ponta a cerca de 5 mm da linha articular. Posição periférica nunca deve ser aceita. Se a fratura fica em varo, o fio é forçado a ir para cima: por isso a redução vem antes.

A distância ponta-ápice (Baumgaertner) soma, no AP e no perfil, a distância da ponta do parafuso ao ápice da cabeça; o ideal é até 25 mm. Na prática, ela deve ser cerca de duas vezes o diâmetro do parafuso (que tem uns 8 mm). Uma variação mede a partir de uma linha rente ao calcar ("ponta-ápice referenciada no calcar"), que valoriza a posição baixa. Outra forma é dividir a cabeça em nove zonas: o cut-out é menor com a ponta inferior no AP e central no perfil.

O ângulo da placa ou da haste muda a altura do parafuso: 130° a 135° é o ideal. Ângulo menor deixa o parafuso mais baixo, mas trava o deslizamento (vira implante estático e corta); ângulo maior leva o parafuso para cima, com mais cut-out.

Lâminas helicoidais, parafusos e outros desenhos tiveram resultados clínicos semelhantes. Aumento com cimento por orifícios do parafuso pode ajudar no osso muito osteoporótico; cimento no foco da fratura teve complicações. Comprimir a fratura no intraoperatório não mostrou benefício; a carga já comprime.

Passo a passo do DHS

Incisão lateral de 5 a 7 cm abaixo do trocânter maior, fáscia lata, vasto lateral rebatido para a frente (ou dividido), guia angulado de 130° ou 135°, fio baixo-central no AP e central no perfil a 5 mm da articulação, parafuso a 5 a 7 mm do osso subcondral. Não deixe a cabeça rodar ao introduzir o parafuso (mais comum nas cominutivas e basocervicais): dedo na frente do colo, macho antes do parafuso ou fio ou parafuso antirrotacional. A ponta lateral do parafuso fica dentro do tubo, uns 5 mm da borda. Placa de quatro furos é a mais usada; se o parafuso medir 80 mm ou menos, considere tubo curto, para sobrar curso de deslizamento.

Passo a passo da haste

Pernas em tesoura, tronco inclinado para o lado oposto. Incisão de 3 cm uns 5 cm acima do trocânter maior; fio-guia na ponta do trocânter, logo lateral à face medial do trocânter maior no AP e central a levemente posterior no perfil; fresagem proximal, haste, fio cefálico baixo-central e central, parafuso a 5 a 7 mm da articulação, bloqueio distal. No obeso, um pouco de adução facilita a entrada.

Depois da cirurgia

Carga total, sem restrição de movimento, fisioterapia, sentar no dia seguinte e alta em cerca de uma semana; curativo estéril por até 7 dias, sem dreno de rotina. Transfusão guiada por sintomas (limiar de 8 g/dL é seguro com monitorização, com cautela em cardiopatas). Radiografia de controle com 6 a 8 semanas. Prevenção de quedas e de nova fratura, com equipe multiprofissional.

Complicações

Fundamento

Cut-out e cut-in

O cut-out é o colapso lento em varo do fragmento cabeça-colo com o parafuso cortando a cabeça para cima: a complicação mais relatada, ligada a redução inadequada e parafuso mal posicionado. Com poucos sintomas e posição aceitável, deixe consolidar; com sintomas, revisão da fixação (se houver osso bom na cabeça) ou artroplastia (parcial se o acetábulo estiver bom). No DHS, o colapso pode soltar a placa do fêmur: converter para haste, placa mais longa ou prótese cimentada.

O cut-in é a migração craniomedial do parafuso através da cabeça, sem deslizar para fora, descrita com as hastes (cerca de 2%), ligada à osteoporose e ao travamento do parafuso. Sem penetração articular, trocar ou retirar o parafuso; com penetração e sintomas, revisão.

Fratura ao redor do implante e quebra

Fratura na ponta da haste: 0,7% a 1,7% com os desenhos atuais, por concentração de tensão; pode ser precedida de dor na coxa. Fatores: haste grossa e rígida, ponta romba, parafuso distal grosso ou perto da ponta, aperto excessivo, haste curta demais para fratura com extensão subtrocantérica. Abaixo de uma haste curta: trocar por haste longa; acima do joelho com haste longa: placa distal. A quebra da haste quase sempre vem de pseudartrose, mais depois de 6 meses, e ocorre no ponto mais fraco, onde o parafuso cefálico atravessa a haste.

Pseudartrose, consolidação viciosa e necrose

A pseudartrose ocorre em 1% a 3%. Com haste, tente dinamizar entre 3 e 6 meses; isso só funciona se a ponta lateral do parafuso cefálico ficou fora da cortical, livre para deslizar. Se não der, revisão (haste mais grossa com fresagem ou fixação extramedular); enxerto raramente é preciso. Na consolidação viciosa, varo e medialização encurtam o membro e pioram a função; a consolidação em valgo com offset um pouco menor pode ter bom resultado. A necrose avascular da cabeça é rara (1% a 2%), associada a haste ou parafuso muito altos e à rotação da cabeça; trata-se com prótese só se houver sintomas.

Algoritmo dos autores

Cobrança confirmada · 2 questões

• Quase todos operam. Não operar só no paciente em cuidado paliativo e nas fraturas isoladas do trocânter maior (mobilização e controle radiográfico precoce).
• Classificar pela AO/OTA (A1, A2, A3), que é reprodutível. Artrose radiográfica sem queixas não contraindica a fixação.
• 31A1 estável: DHS de dois furos basta.
• 31A2 (a mais frequente, potencialmente instável): haste cefalomedular (mais cara, menos invasiva e mais fácil de ensinar); DHS de quatro furos ou mais como segunda opção.
• 31A3 (traço reverso, sem parede lateral, podendo descer para a região subtrocantérica): haste cefalomedular.
• Extensão subtrocantérica: tratar como subtrocantérica (capítulo 55 do livro, não incluído neste resumo).