Fratura do fêmur distal

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 58 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

O fêmur distal cai cerca de uma vez por prova desde 2021, e a banca gira em torno de quatro blocos: para onde os músculos levam os fragmentos, o que vem junto (ligamento, artéria, ferida), a classificação AO ligada ao implante e detalhes técnicos da placa lateral e da haste retrógrada. Quase tudo nasce de duas particularidades: o fêmur distal tem corticais finas, canal largo e osso muitas vezes osteoporótico, o que dificulta a fixação; e o quadríceps, colado ao foco, cicatriza aderido se o joelho não se mexer.

Mecanismo e deformidade

Cobrança confirmada · 5 questões

Fratura do fêmur distal é menos frequente que as do quadril e da diáfise (até 6% das fraturas do fêmur), mas é cada vez mais comum. A zona supracondiliana vai dos côndilos até a junção da metáfise com a diáfise: são, mais ou menos, os 15 cm distais do fêmur, medidos a partir da superfície articular. Separar fratura extra-articular, intercondiliana e diafisária baixa importa, porque tratamento e prognóstico mudam.

A distribuição é bimodal. No jovem, trauma de alta energia (carro, moto), com desvio, cominução, ferida e lesão de partes moles. No idoso osteoporótico, queda da própria altura com o joelho fletido; ainda assim, alta energia no idoso não é rara. O mecanismo mais comum é carga axial com força em varo, valgo ou rotação. O entalhe da cortical anterior feito nos cortes da artroplastia do joelho predispõe à fratura.

As forças que deformam

A deformidade é previsível. Depende primeiro da direção do desvio inicial e, depois, da contração dos músculos da coxa (figura 58-1):

• quadríceps, posteriores da coxa e adutores: contração e espasmo encurtam o membro e levam ao varo;
• gastrocnêmio: as cabeças nascem atrás dos côndilos e puxam o fragmento distal para trás, com angulação de ápice posterior e desvio posterior do fragmento distal;
• fratura intercondiliana: as partes moles presas a cada côndilo afastam e rodam os côndilos, criando incongruência.

Essas forças precisam ser vencidas na redução (paralisia muscular completa, distrator femoral, rolo sob o joelho), e o implante tem de ser forte para que o desvio não volte. O colapso em varo foi a falha clássica das placas antigas sem ângulo fixo.

Lesões associadas

Cobrança confirmada · 9 questões

A energia que quebra o fêmur distal também lesa o mesmo membro e o resto do corpo, e essas lesões (e o pulmão, por exemplo) podem atrasar a fixação definitiva por dias ou semanas. O atraso dificulta a cirurgia; o fixador externo temporário estabiliza a fratura, protege as partes moles e permite mobilizar o paciente (figura 58-2).

• Fraturas ipsilaterais de quadril e diáfise ocorrem; em até 50% dos pacientes de alta energia o traço se estende para a diáfise. Tíbia, tornozelo e pé também são comuns.
• No idoso frágil de baixa energia, a mortalidade é parecida com a da fratura do quadril. Periprotéticas, demência, insuficiência cardíaca, doença renal avançada e metástase reduzem a sobrevida; o índice de CHARLSON ajustado à idade ajuda a prever. Breves atrasos para compensar o paciente não parecem piorar a mortalidade, mas atraso acima de 2 dias aumentou a mortalidade em 30 dias, 6 meses e 1 ano. Por isso o capítulo defende tratar esse paciente como o do quadril: cirurgia cedo depois de otimizado, equipe multidisciplinar e metas. Num estudo citado, a mortalidade geral foi de 13,4%; em outro, passou de 50% em cerca de 5 anos.

Ligamentos: incomum, e quase sempre o LCA

A lesão ligamentar do joelho junto com a fratura é incomum e raramente diagnosticada antes da cirurgia: a dor impede o exame, e só às vezes a radiografia mostra uma avulsão óssea. O ligamento mais lesado é o cruzado anterior. Nas fraturas com cominução articular, o LCA pode vir preso a um fragmento osteocondral, que deve ser reparado no momento da fixação, sempre que possível.

A ruptura no meio do ligamento tem tratamento inicial não operatório: túneis largos no intercôndilo podem cominuir a fratura, enfraquecer a fixação ou ser impossíveis por causa do implante, e o reparo ou a reconstrução primária alongam a cirurgia e podem aumentar infecção, aderências e perda de movimento. Movimento protegido com órtese e reabilitação forte resolvem parte dos casos; quem continuar instável reconstrói depois da consolidação, quando o material pode ser retirado.

Artéria: o feixe preso em dois pontos

As lesões das artérias femoral superficial e profunda vêm quase sempre das fraturas da diáfise; a lesão contusa da poplítea é mais comum na luxação do joelho e na fratura desviada da tíbia proximal. Na fratura supracondiliana ela é menos comum, o que o capítulo acha surpreendente, porque o feixe está preso em cima no hiato do adutor magno e embaixo no arco do sóleo, com pouca folga. O vaso se lesa por laceração ou contusão direta de um fragmento ou por estiramento com lesão da íntima.

• Exame: pulsos, motricidade e sensibilidade, documentados. Diferença de pulsos ou suspeita de lesão oculta: índice entre os tornozelos; diferença dentro de 10% torna a lesão improvável.
• Arteriografia ou angiotomografia: pulso ausente ou diminuído, hematoma em expansão, índice diminuído, sangramento arterial persistente. Fratura desviada perto dos vasos, mesmo com pulso normal, pede julgamento e, na dúvida, o cirurgião vascular.
• Ordem: com isquemia grave ou tempo longo, a circulação é a prioridade, mas antes se considera um fixador externo rápido que restaure o comprimento; o shunt temporário e depois o reparo definitivo também servem. O erro evitável é reparar o vaso com a fratura desviada: a redução posterior rompe a anastomose. Enxerto de veia ou sintético costuma ser usado.
• Fasciotomia da perna com isquemia acima de 6 horas ou compartimentos tensos após a reperfusão.
• No IIIC com lesão do ciático ou do tibial, ou no paciente em risco de vida, a amputação acima do joelho primária pode ser indicada: a meta é um membro funcional, não só perfundido.

Fratura exposta e joelho flutuante

Cerca de 5% a 10% das fraturas do fêmur distal são expostas. A ferida é quase sempre anterior, na coxa, proximal à patela, e lesa em grau variável o quadríceps e o aparelho extensor. Antibiótico precoce, desbridamento e irrigação; nas tipo III, desbridamentos seriados com espaçadores, pérolas de antibiótico ou curativo a vácuo. Nos estáveis com exposta tipo I, II e IIIA, muitos fazem a fixação interna definitiva depois do desbridamento, se a ferida ficar limpa; nas IIIB e IIIC, fixador externo transarticular e fixação interna tardia. A fixação interna imediata limita o desbridamento seguinte e, se infectar, a infecção pode chegar ao joelho.

O joelho flutuante (fêmur e tíbia do mesmo lado) cai como tema próprio; o capítulo 58 só menciona as fraturas ipsilaterais da tíbia como comuns.

Exame e imagem

Fundamento

Dor, crepitação, aumento de volume da coxa e, se desviada, encurtamento e rotação externa. Examinar a pele (escoriação, contusão, ferida), procurar choque (a coxa sangra muito em qualquer nível), suspeitar de lesão acima e abaixo e fazer o exame neurovascular. Redução suave e tala logo na chegada.

• Radiografias: AP e perfil do joelho e do fêmur costumam bastar para o diagnóstico; na maioria, também bacia, quadril e diáfise do mesmo lado, para afastar lesões associadas. A radiografia com tração ajuda quando há muito encurtamento e pode ser feita junto da redução ou do fixador.
• TC: complemento importante. Mostra melhor o traço articular e acha fraturas ocultas: num estudo, 40% das fraturas intercondilianas tinham uma fratura coronal (HOFFA) associada, muitas não vistas na radiografia; NORK achou 38% (77 de 202) e recomendou TC de rotina. A primeira armadilha das duas tabelas de complicações técnicas do capítulo (placa e haste) é a HOFFA não diagnosticada, e a prevenção é a TC pré-operatória.
• Osteoporose: se ela aparece na radiografia, já houve perda de 40% ou mais da densidade óssea. Fratura por fragilidade pede orientação e tratamento da saúde óssea (vitamina D, densitometria, educação).

Classificação AO/OTA e HOFFA

Cobrança confirmada · 3 questões

Não há classificação universalmente aceita; todas separam lesões extra-articulares, intra-articulares e condilares isoladas e subdividem por desvio, cominução e superfície articular. O capítulo usa a AO/OTA, fácil e aplicável a todo o esqueleto, que permite montar um plano básico de tratamento (figura 58-3). Ele lembra que nenhuma classificação anatômica mede a "personalidade" da fratura: desvio, cominução, partes moles, lesão neurovascular, extensão articular, osteoporose, politrauma e lesões ipsilaterais complexas (patela, planalto).

A tática por tipo

Tipo B, o côndilo solto. Fratura isolada de um côndilo é incomum. A redução aberta é o meio mais confiável de restaurar a superfície. Só com boa qualidade óssea e redução anatômica fechada bastam parafusos percutâneos, o que é raro. No côndilo desviado, via aberta e placa antideslizante contornada com parafusos de tração; a fixação precisa ser anatômica e estável porque há cisalhamento mesmo sem carga. Via lateral ou medial direta para a B1 simples; parapatelar se houver cominução articular. Quando há fratura da diáfise junto, o côndilo é fixado primeiro e a diáfise pode receber a haste retrógrada: a haste trata a diáfise, não o côndilo.

HOFFA, a fratura coronal. O cisalhamento coronal do côndilo lateral ou medial não é raro e costuma acompanhar outras lesões ósseas ou ligamentares do joelho. Passa despercebida na radiografia e aparece bem na TC. O fragmento posterior é quase todo articular. Na isolada, artrotomia limitada e parafusos; com desvio ou outras lesões, via ampla. Fixação com dois ou mais parafusos de tração de 2,7 ou 3,5 mm, ou parafusos de compressão sem cabeça, de anterior para posterior, embutidos abaixo da cartilagem anterior; uma espícula não articular do fragmento posterior ajuda a conferir a redução e a apoiar uma pequena placa antideslizante.

Tipo C. Primeiro, redução anatômica e fixação da articulação; depois, a ligação do bloco à diáfise. Na C1 pouco desviada, um clamp grande e parafusos longos de 2,7, 3,5 ou 4,5 mm fora da área da placa ou do trajeto da haste. Na C2 e na C3, artrotomia aberta, em geral anterolateral (parapatelar lateral modificada).

Anatomia aplicada à fixação

Cobrança confirmada · 1 questão

O trapézio. A diáfise é cilíndrica; embaixo, o osso se alarga em dois côndilos. Visto de topo, o fêmur distal é trapezoidal, mais largo atrás que na frente, com a face medial inclinada cerca de 25 graus; para a face lateral, o texto dá 15 graus e a figura 58-4C, 10 graus. A face anterior é oblíqua, mais alta do lado lateral. Consequência: um parafuso condilar anterior que parece ter o comprimento certo no AP pode ter saído pela cortical medial e irritar as partes moles; mede-se com cuidado e confere-se com o AP rodado de 20 a 25 graus. Pelo mesmo motivo, a ponta da lâmina de 95 graus fica 5 a 10 mm aquém da cortical medial.

Os côndilos. O sulco anterior recebe a patela; a superfície patelar vem mais do côndilo lateral, que é mais largo e sobe mais. Atrás, o intercôndilo dá inserção aos cruzados. O epicôndilo lateral dá origem ao colateral fibular, com o sulco do poplíteo logo abaixo; o côndilo medial é mais longo e desce mais, com o epicôndilo do colateral tibial e, no alto, o tubérculo adutor, onde se insere o adutor magno.

O eixo. O joelho normal fica paralelo ao tornozelo e ao chão. O eixo anatômico do fêmur faz com o joelho um valgo de cerca de 6 a 7 graus (2 a 10); o membro oposto, se íntegro, serve de modelo radiográfico.

As partes moles. O quadríceps (nervo femoral) forma o aparelho extensor; os posteriores da coxa (nervo ciático) fletem o joelho; o gastrocnêmio nasce na região supracondiliana. Os vasos femorais correm no canal dos adutores, sob o sartório, e perfuram o adutor magno a cerca de 10 cm do joelho (10 a 12 cm na descrição da via medial), indo para a fossa poplítea; cruzam a linha média da face medial do fêmur a 16 a 19 cm do tubérculo adutor (média de 18,8 cm). Na fossa poplítea, a artéria é profunda e medial à veia e ao nervo tibial.

Tratamento não operatório

Relevância clínica

Antes de 1970 era a regra; hoje é exceção, porque deformidade, incongruência, rigidez e as complicações do leito pesaram contra. Indicações: fratura sem desvio em paciente confiável, paciente que não anda, comorbidade grave ou morte iminente, fratura infectada ou exposta muito contaminada e ambiente sem implantes modernos ou radioscopia. A tração esquelética pela tíbia proximal ou pelo fêmur distal, comum no passado, hoje quase nunca é usada pelos riscos (trombose, embolia, úlcera de pressão, pneumonia, retenção urinária). Quando se escolhe não operar, em geral num paciente que já andava pouco, uma tala de travesseiros dá conforto e alguma mobilidade; a consolidação, se vier, virá com deformidade.

Placa e parafusos

Cobrança confirmada · 1 questão

De onde vieram as placas atuais

Nas décadas de 1970 e 1980, placas anatômicas sem ângulo fixo (placa condilar de suporte) deram muita infecção, pseudartrose, consolidação viciosa (sobretudo colapso em varo), necessidade de enxerto e rigidez. Vieram depois a redução indireta com pouco descolamento (MAST) e os implantes de ângulo fixo, a placa lâmina de 95 graus e o DCS: juntos, curaram mais e complicaram menos, mas eram tecnicamente exigentes. A placa bloqueada forma um construto de ângulo fixo com parafusos presos à placa e foi pensada para técnica minimamente invasiva; o LISS foi o primeiro a se popularizar, como um "fixador interno" inserido por túnel submuscular, com parafusos monocorticais, sem comprimir a placa contra o osso. Hoje há parafusos convencionais e bloqueados, monocorticais e bicorticais, canulados e poliaxiais.

A técnica que a prova pode cobrar

• Mesa e posição: mesa radiotransparente plana, decúbito dorsal, coxim sob o quadril, arco em C pelo lado oposto, anestesia geral com paralisia muscular completa; o membro oposto pode entrar no campo como controle.
• Redução indireta: tração manual, clamp pontiagudo ou King Tong, distrator femoral (anterior na diáfise e na tíbia proximal) e rolo de campo para o plano sagital; o fragmento "constante" da cortical posterior, visto no perfil, guia a flexão e a extensão.
• Alinhamento coronal: o primeiro fio ou parafuso distal vai paralelo à articulação no AP; o fio de alinhamento das placas pré-moldadas fica a 95 a 98 graus da diáfise, e a placa traz 5 a 8 graus de valgo. Muitas vezes é mais fácil reduzir a fratura à placa que a placa à fratura.
• Lag before you lock: no mesmo fragmento, os parafusos convencionais entram antes dos bloqueados, ou a fixação dos convencionais se perde.
• Posição da placa: centrada na face lateral, rente ao côndilo (a placa saliente irrita o trato iliotibial); no perfil, os parafusos ficam dentro da linha de BLUMENSAAT e da linha subcondral da patelofemoral. O parafuso mais distal e posterior, se atrás da linha de BLUMENSAAT, deve ser curto (por exemplo, 28 mm) para não entrar no intercôndilo.
• Mecânica: na A1 estável bem reduzida, compressão (estabilidade absoluta), que só carrega a placa se a cortical medial estiver restaurada; na cominuta, ponte, com a placa como tala interna e os fragmentos intermediários sem tocar.
• Comprimento: placas mais longas com parafusos espaçados são melhores que placas curtas com parafusos agrupados; 8 ou mais furos acima do ponto mais proximal da fratura, se possível; oito corticais acima e abaixo; no construto bloqueado, no máximo 50% dos furos ocupados para não concentrar tensão. O erro comum da ponte é o implante rígido demais.
• Rotação: a rotação externa excessiva não é rara, porque o peso da perna ou do guia roda o fragmento distal; confere-se clinicamente com o outro lado.

Vias

• Lateral aberta: a mais usada; incisão longitudinal centrada no epicôndilo lateral, fáscia lata aberta, vasto lateral rebatido do septo para a frente, perfurantes ligados; nada de dissecção medial. Vê bem o côndilo lateral e pouco o intercôndilo e o côndilo medial. A osteotomia da tuberosidade da tíbia dá exposição ampla, mas obriga a restringir a flexão e é rara.
• Anterolateral (parapatelar lateral modificada): a preferida dos autores para o tipo C; o aparelho extensor é aberto longitudinalmente e pode ser estendida para a diáfise.
• Lateral minimamente invasiva: incisão de 5 a 6 cm sobre o côndilo lateral, um pouco mais distal do que se imagina, para a inserção retrógrada submuscular da placa; parafusos proximais por incisões pequenas e guia radiotransparente.
• Medial (sub-VMO): para o côndilo medial desviado e para lesões que a lateral não resolve; incisão sobre o tubérculo adutor, cuidado na extensão proximal pelos vasos que atravessam o adutor magno a 10 a 12 cm do joelho; Doppler se necessário.

Lâmina de 95 graus, DCS e resultados

A lâmina e o DCS foram substituídos pela placa bloqueada na maioria das fraturas; os autores usam a lâmina sobretudo em pseudartroses e consolidações viciosas. Ela exige acertar três planos ao mesmo tempo: entrada na metade anterior dos côndilos, acima da linha de BLUMENSAAT, 1,5 a 2,5 cm acima da articulação, paralela ao fio de soma; ponta 5 a 10 mm aquém da cortical medial. Com redução indireta e ângulo fixo, BOLHOFNER e OSTRUM tiveram consolidação de 93% a 100% e infecção de 0% a 2%; com o LISS, SCHUTZ (93%) e KREGOR (95%) mostraram boa consolidação precoce, mas o desalinhamento apareceu como problema. VALLIER comparou lâmina e placa bloqueada: mais complicações e reoperações com a placa bloqueada, num estudo não pareado.

Falhas da placa. Estudos recentes mostram que a placa lateral sozinha pode não bastar na fratura muito instável. Na série de 101 falhas do autor, a placa de aço quebrou ou entortou na zona de trabalho, o LISS de titânio falhou por soltura dos parafusos monocorticais da diáfise e a placa de ângulo variável falhou na junção distal placa-parafuso. Parafusos poliaxiais resistem menos à rotação quanto mais fora do eixo entram. O bloqueio de cortical distante (FCL) reduz a rigidez e dá calo mais simétrico.

Haste retrógrada

Cobrança confirmada · 2 questões

A haste retrógrada é central e compartilha a carga, resiste melhor à flexão (causa comum de falha da placa) e entra por acesso menor. Os modelos atuais têm vários parafusos distais em planos diferentes, com bloqueio angular, e placas acopláveis aos parafusos distais. A maioria prefere a haste longa, além do istmo, até o nível do trocânter menor ou logo acima. Com fratura do quadril ipsilateral, o quadril recebe parafusos e o fêmur, a haste retrógrada. A haste anterógrada serve em segmentares, mas a retrógrada mantém melhor o alinhamento da fratura distal.

• Desvantagens: dor patelofemoral, deformidade pela diferença entre haste e canal e fixação insuficiente do segmento condilar; haste saliente ou fresagem da patela ameaçam a patelofemoral.
• Posição: joelho a 20 ou 30 graus sobre triângulo ou coxim; arco em C pelo lado oposto.
• Acesso: na fratura extra-articular, incisão de 4 a 5 cm na borda do tendão patelar (a legenda da figura 58-26 fala em 3 a 4 cm); nas articulares desviadas, artrotomia parapatelar aberta, deixando 5 a 6 mm de cápsula para o fechamento.
• Ponto de entrada: no intercôndilo, logo à frente da inserção femoral do LCP; no AP, no ápice do intercôndilo e no eixo da diáfise; no perfil, logo à frente da linha de BLUMENSAAT. A trajetória deve ser colinear com o fragmento distal nos dois planos.
• Na fratura tipo C: os parafusos da articulação ficam à frente ou atrás do trajeto da haste; parafusos pela cartilagem (HOFFA) vão embutidos.
• Fio e haste: fio com ponta em oliva centro-centro nos dois fragmentos; parafusos de bloqueio do lado côncavo da deformidade estreitam o canal; evitar fresagem excessiva; haste embutida alguns milímetros abaixo da cartilagem.
• Bloqueio: dois ou mais parafusos no segmento condilar e sempre nas duas pontas; um parafuso proximal na fratura simples e dois na cominuta ou com extensão diafisária. Lavar o joelho no fim para tirar os resíduos da fresagem.

Placa ou haste?

Os estudos randomizados não mostram vencedor. DUNBAR randomizou 126 pacientes (64 placa, 62 haste): sem diferença em função, movimento, marcha, escada nem complicações em 12 meses; a placa teve tendência a mais valgo (desvio criado na fixação, não por falha) e a mais retirada de implante. Outro multicêntrico (80 placas, 76 hastes) achou o mesmo padrão (valgo em 32% das placas e 22% das hastes, sem significância). Uma revisão de 46 artigos não achou diferença em consolidação, tempo, desalinhamento, arco de movimento ou complicações. No idoso com fratura extra-articular muito distal, a haste permitiu carga livre em metade dos pacientes, contra só um dos operados com placa. Os autores hoje preferem a haste retrógrada quando possível, pela mecânica e pelo estímulo biológico da fresagem.

Implantes combinados, fixador externo e prótese

Possível cobrança

Implante duplo. Na cominução intensa, no idoso com osso ruim, na perda óssea, na periprotética e no segmento distal curto, combinam-se implantes para evitar o colapso em varo e permitir movimento e carga cedo:

• haste com placa lateral: a haste substitui a cortical medial (substituição endosteal), com pouca dissecção medial, útil na cominução medial e no obeso; se a placa entra primeiro, os parafusos devem deixar passar a haste (fora do eixo ou monocorticais);
• dupla placa: quase duas vezes mais rígida em torção e mais de uma vez e meia em compressão que haste com placa; ajuda a reduzir o plano coronal e não depende do componente da prótese na periprotética; custa descolamento, risco vascular, rigidez e, se rígida demais, retardo.

Fixador externo. Definitivo é raro (infecção resistente, exposta grave, sobretudo IIIB); o anel tem papel pequeno no fêmur distal. Temporário, é a base do controle de danos e se usa quando a cirurgia vai atrasar mais de 24 a 36 horas: pinos de 5,0 mm anteriores ou laterais na diáfise média a proximal e na tíbia proximal, longe das futuras incisões e do implante.

Prótese de substituição do fêmur distal. Rara na fratura aguda, mas uma alternativa razoável no idoso osteoporótico com fratura 33C, osso ruim, incapacidade de cumprir restrição de carga ou artrose prévia do joelho: anda logo, mantém o movimento e elimina pseudartrose, consolidação viciosa e artrose pós-traumática. Custa exposição maior e poucas saídas se falhar; as séries comparativas com a fixação mostram complicações e função semelhantes.

Fratura acima da prótese do joelho

Cobrança confirmada · 2 questões

A fratura do fêmur distal depois da artroplastia total do joelho ocorre em 0,3% a 2,5% após a primária e 1,6% a 38% após a revisão; a supracondiliana é a fratura periprotética mais comum em torno da prótese do joelho. Fatores de risco: osteopenia, artrite reumatoide, corticoide prolongado, entalhe da cortical anterior e revisão. A regra do capítulo é a estabilidade da prótese: componente solto, revisão com prótese de haste; componente fixo, fixação interna (placa bloqueada ou haste retrógrada, ambas com bons resultados e com complicações). Na haste, é preciso considerar a relação do componente com o ponto de entrada. As fraturas muito distais, que passam da borda proximal do componente, também foram bem fixadas com placa lateral (STREUBEL). O capítulo 59 aprofunda o tema.

A preferência dos autores e o tempo

Relevância clínica

• Quando operar: fratura fechada isolada, fixação nas primeiras 24 a 48 horas; se for atrasar mais de 24 a 36 horas, fixador externo temporário ou tração pela tíbia.
• Exposta: fixação imediata ou precoce após desbridamento nas tipo I, II e IIIA de pacientes estáveis com ferida limpa; IIIB e IIIC, fixador transarticular (dois pinos anteriores na tíbia proximal e dois anteriores ou laterais no fêmur médio-proximal, acima do futuro implante) e fixação tardia, com desbridamentos seriados.
• Sequência: articulação, fixação estável, enxerto da perda óssea se preciso, impacção no idoso osteoporótico (um pequeno encurtamento em troca de consolidação rápida), reparo de ligamentos e patela, movimento precoce e carga protegida tardia.
• Tipo C: via parapatelar; fragmentos articulares com fios e pinças, parafusos de 3,5 e 4,5 mm posicionados para não atrapalhar a placa; HOFFA com parafusos de 2,7 ou 3,5 mm ou sem cabeça de anterior para posterior.
• Biomecânica: entender a teoria do strain de PERREN; evitar fenda residual na redução direta, que aumenta pseudartrose e falha do implante; evitar o implante rígido demais na ponte.

Pós-operatório e complicações

Cobrança confirmada · 2 questões

Reabilitação

Movimento no primeiro ou segundo dia, com fisioterapia; movimentação passiva contínua para quem não move o joelho (intubado, UTI, ansioso). Na fratura tipo A com fixação estável, carga parcial (até cerca de 9 kg) em 3 a 6 semanas; com fixação menos estável, só com calo. A carga imediata foi usada em idosos selecionados com fratura tipo A, sem diferença de resultado. Na fratura articular, carga adiada até a consolidação articular, por volta de 10 a 12 semanas (8 a 10 semanas na seção da haste). Na haste, carga com calo em 6 a 8 semanas na extra-articular. Retornos a cada 4 a 6 semanas; qualquer ponte cortical em qualquer incidência aos 4 meses prevê a consolidação com pelo menos 95% de acurácia (STROTMAN).

Rigidez do joelho

A perda de movimento é uma complicação comum: vem do dano ao quadríceps e à articulação (trauma, via ou ambos), com cicatriz do quadríceps e artrofibrose, muito agravadas pela imobilização. Imobilizar mais de 3 semanas costuma deixar rigidez permanente. A meta é 90 graus de flexão em 4 semanas. Sem progresso no primeiro mês, exercícios intensivos orientados; sem 90 graus entre 8 e 10 semanas no jovem, liberação artroscópica com manipulação suave (nunca forçada). Na exposta, algum grau de rigidez é comum; a quadricepsplastia fica para a reconstrução tardia.

Desalinhamento

Desvio acima de 5 a 10 graus altera a mecânica do joelho e a marcha: varo sobrecarrega o compartimento medial e valgo, o lateral; flexão, extensão, rotação e encurtamento afetam a marcha e o conforto. Com a redução indireta, a pseudartrose caiu, mas o desalinhamento aumentou. A placa mal aplicada impõe deformidade pela "regra dos demais": distal demais, anterior ou posterior demais, ou rodada demais. A tabela de armadilhas lista os desvios mais comuns: valgo no plano coronal, rotação externa e encurtamento. A haste também desalinha pelo trajeto da fresa e pela geometria do implante.

Pseudartrose, infecção, implante e artrose

• Pseudartrose: com placas tradicionais e dissecção ampla, retardo ou pseudartrose em 29% a 38% e infecção em 7% a 20%; com as técnicas biológicas caiu muito, mas séries com placa bloqueada ainda relatam até 20%. Uma em cada oito fraturas é reoperada, sobretudo por pseudartrose. Fatores: exposta, diabetes, tabagismo, obesidade, infecção, placa curta e placa de aço. Tratamento: revisão ou fixação aumentada, troca por haste ou ambos; a hipertrófica responde à estabilidade (a lâmina de 95 graus continua excelente, com compressão); a atrófica ou com perda óssea pede enxerto autólogo (ou BMP).
• Infecção: em centros experientes, não deve passar de 3% a 5% nas fechadas operadas. Desbridamento agressivo, ferida aberta ou vácuo, antibiótico venoso por 3 a 6 semanas guiado pela clínica, VHS, PCR e culturas; implante estável fica, implante solto ou infecção resistente saem, com fixador externo temporário.
• Implante: o "ombro" do DCS e a placa saliente irritam o trato iliotibial; parafusos longos irritam o lado medial (AP rodado). A retirada do material, quando indicada (dor local no jovem com fratura consolidada), deve esperar 18 a 24 meses, porque a remodelação é lenta; depois, muletas por 4 a 6 semanas e esporte só após 3 a 6 meses. No idoso assintomático e no jovem sem sintomas, a retirada de rotina não se justifica.
• Artrose pós-traumática: a incidência real é desconhecida; a incongruência articular é a principal causa. Unicompartimental pode receber osteotomia; bi ou tricompartimental incapacitante, artroplastia.

Resumo final

Fundamento

Com biologia e fixação melhores, os resultados chegam a bons ou excelentes em cerca de 80%. Continuam em aberto o implante ideal, a perda óssea, a lesão do aparelho extensor e a rigidez. Para a prova, guarde a sequência do raciocínio: os músculos dão encurtamento, varo e ápice posterior; o que vem junto é incomum (LCA, poplítea) ou anterior (ferida); a TC acha a HOFFA; o tipo AO escolhe o implante (B sem haste); a placa lateral pede fio distal paralelo à articulação e parafusos medidos contra o trapézio; a haste entra à frente da linha de BLUMENSAAT; e o joelho tem de se mexer cedo.