Fratura do pilão tibial

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 64 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema, e não na ordem do livro. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica a razão de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo; quando a banca cobrou algo que o capítulo não traz, o texto avisa.

O pilão tibial cai com regularidade desde 2012 (TARO 2012, 2014, 2016, 2018, 2023, 2024 e 2026, TEOT 2022), além de várias questões antigas e sem ano. A banca gira em torno de cinco blocos: as vias de acesso (o bloco que mais cai: posterolateral, anteromedial, anterolateral e anterior), o mecanismo e o que vem junto (carga axial com a posição do pé, a artéria tibial anterior, os nervos), as partes moles (flictenas, espera, fixador em etapas), as classificações e o prognóstico (RÜEDI e ALLGÖWER, AO 43, cominuição articular) e a fíbula (quando fixar e o colapso em varo). Quase tudo nasce de três fatos: a pele da tíbia distal é fina e mal irrigada, e é ela que decide o tempo da cirurgia; o tálus funciona como um pilão contra o teto da articulação, e a posição do pé no impacto escolhe onde ele bate; e a tíbia distal tem três colunas, das quais a fíbula faz parte, e cada coluna precisa de fixação.

Vias de acesso

Cobrança confirmada · 8 questões

É o bloco que mais cai. A banca pergunta o intervalo, o nervo em risco, para onde vai o feixe, qual via mostra mais do plafond e para onde aponta a incisão. O capítulo organiza as vias pela tomografia: a fratura escolhe a incisão, e as incisões precisam conversar entre si.

Como escolher

ASSAL descreveu sete vias: minimamente invasiva, anteromedial, anteromedial modificada, anterolateral, posteromedial, posteromedial modificada e posterolateral. O capítulo acrescenta duas de uso comum: a anterior direta (diferente da anterior estendida) e a lateral direta da fíbula. A escolha depende da posição e do desvio dos fragmentos principais, das colunas acometidas e das partes moles.

• Fratura concentrada em torno do maléolo medial: via anteromedial.
• Fratura centrada no tubérculo de CHAPUT: via anterolateral.
• Componentes medial e lateral ao mesmo tempo: anterior direta, que trata medial, centro e lateral por uma incisão.
• Fragmento posterior livre (tipo C) ou variante por hiperflexão plantar: posterolateral e, se preciso, posteromedial.

Os autores usam a anteromedial modificada ou a anterior direta na maioria dos casos; as vias posteriores são, em geral, reservadas aos 43C. Técnicas percutâneas, artrotomias limitadas e reduções articulares indiretas também têm lugar, pela preocupação com as partes moles.

Pontes de pele e angiossomas

Antes de abrir a fíbula, o cirurgião desenha a incisão da tíbia. Pelo trabalho de HOWARD, a ponte de pele entre duas incisões deve ser idealmente de 7 cm e, em geral, não menor que 5 cm, para evitar necrose do retalho entre elas. Mas a distância não basta: duas incisões longas e paralelas, mesmo afastadas, cortam a circulação colateral da ilha de pele entre elas (figura 64-16, uma necrose de espessura total que exigiu retalho livre). Na prática, a incisão da fíbula é levada mais para trás, o que também afasta a fíbula do campo anterior. A incisão anterior na linha média permite acrescentar uma posteromedial e uma posterolateral a cerca de 120 graus umas das outras.

Via anterior direta

Incisão de 8 a 10 cm na linha média do tornozelo, com a maior parte acima da articulação; a parte proximal fica um pouco lateral à crista da tíbia (cicatriz menos dolorosa) e a distal, de 3 a 4 cm, termina na altura da articulação talonavicular. Logo abaixo da pele, o nervo fibular superficial cruza o campo vindo de lateral. O retináculo dos extensores é aberto na linha da incisão, expondo o tibial anterior e o extensor longo do hálux. No nível da articulação, a artéria tibial anterior e o nervo fibular profundo ficam logo medialmente ao extensor longo do hálux; o feixe vai para lateral junto com o extensor longo do hálux, e o tibial anterior vai para medial. A cápsula é aberta longitudinalmente, de preferência pelas roturas já existentes.

As vantagens: vê o plafond inteiro (medial, central e lateral, inclusive o CHAPUT), aceita placas medial, anterior e lateral, permite incisões complementares (medial direta para uma placa longa, lateral para a fíbula, posteromedial e posterolateral) e é a via padrão de uma futura artrodese ou prótese do tornozelo.

Via anteromedial

Mostra bem a parte medial do plafond, o maléolo medial e a porção subcutânea da diáfise distal. Começa na junção do terço médio com o distal da tíbia, logo lateral à crista anterior, e desce medial ao tendão tibial anterior; pode ser estendida para cima nas fraturas da diáfise. O tendão deveria ficar na bainha, mas na prática ela se rompe e o tendão escapa (a bainha pode ser suturada no fechamento). A incisão clássica contorna o maléolo medial por baixo; essa parte não extensível limita a exposição central. Por isso o autor segue o tendão tibial anterior para baixo de forma mais extensa e o mobiliza para lateral, ficando logo medial ao tubérculo de CHAPUT (figura 64-17): a modificação dá uma ótima visão do centro do plafond, mas continua mostrando mal o componente lateral de CHAPUT.

A anterior estendida de ASSAL junta a anterior com o ramo distal da anteromedial: ao chegar ao plafond, a incisão vira para medial até baixo do maléolo medial, com um ângulo de saída de no máximo 110 graus (ângulos mais agudos necrosam a ponta). Além do risco de pele, ela complica a revisão, porque incisões anteriores futuras cruzam o ramo transverso.

Via anterolateral

A incisão começa cerca de 5 cm acima da articulação, um pouco medial ao tubérculo de CHAPUT, e segue em linha reta para as bases do terceiro e quarto metatarsais (figura 64-19). O nervo fibular superficial é identificado e protegido; os retináculos superior e inferior dos extensores são abertos; o extensor longo dos dedos, o fibular terceiro, o nervo fibular profundo e a artéria dorsal do pé vão para medial. Mostra a parte anterolateral e central do plafond, o fragmento de CHAPUT (TILLAUX-CHAPUT na legenda de ASSAL) e um pouco da tíbia medial. Não é extensível: os parafusos proximais entram por via percutânea, e uma placa medial exige incisão medial separada.

Via posterolateral

Usada quando o maléolo posterior é um fragmento livre (tipo C), em decúbito lateral ou prono. A incisão vertical fica entre a borda posterior da fíbula e a borda lateral do tendão calcâneo, evitando o nervo sural. O septo intermuscular é aberto; o flexor longo do hálux vai para medial e os tendões fibulares para lateral (figura 64-20: o plano é desenvolvido medial aos fibulares, e as fibras laterais do flexor longo do hálux são incisadas). A fíbula pode ser fixada pela mesma via com placa posterior, afastando os fibulares. As limitações: depois de reduzido o fragmento, não se vê mais a superfície articular (a redução é guiada pelas bordas corticais e pela radioscopia), e os fragmentos mediais ficam difíceis de ver.

Via posteromedial

Indicações limitadas. A incisão longitudinal fica logo medial à borda medial do tendão calcâneo (figura 64-21). Afastar o flexor longo do hálux e o conteúdo do túnel do tarso para medial dá a visão mais central e lateral da face posterior; soltar o flexor longo do hálux do feixe dá visão mais medial na articulação e mais alta na metadiáfise. Para uma espícula posteromedial que só precisa ser reduzida à metadiáfise, basta uma incisão pequena ao longo da borda posteromedial da tíbia e do tibial posterior (a posteromedial modificada, figura 64-22), sem mexer no feixe. Indicações típicas: aprisionamento de tendões ou do feixe entre a face posterior do maléolo medial e o plafond posterior, ou disfunção do nervo tibial com fragmento deslocado dentro do túnel do tarso. Em prono, as vias posterolateral e posteromedial podem ser feitas juntas (CAMPBELL).

Via lateral direta da fíbula

É a via padrão da fíbula: incisão longitudinal, evitando o nervo fibular superficial em cima. Pode ser estendida; embaixo, é desviada para a frente para cruzar a parte anterolateral do tornozelo e expor a sindesmose, ou para trás nas fraturas complexas do maléolo lateral. Perto de uma via anterolateral, a incisão inteira vai um pouco para trás para aumentar a ponte de pele.

Mecanismo e lesões associadas

Cobrança confirmada · 2 questões

O tálus é o pilão

"Pilão" é a mão de pilão em francês: o tálus bate contra o plafond, o "teto" da articulação. DESTOT descreveu a fratura em 1911; BONIN usou o termo plafond. Hoje a maioria vem de acidente com veículo, queda de altura e acidente de trabalho, e o mecanismo principal é a carga axial: o tálus é empurrado para cima e "explode" a superfície articular.

BÖHLER, em 1951, notou que a posição do pé no impacto decide a forma da fratura; RÜEDI, em 1968, foi o primeiro a descrever em detalhe a combinação da carga axial com a posição do pé (figura 64-1):

Somando flexão, rotação ou cisalhamento à carga axial, a morfologia varia muito. KELLAM e WADDELL descreveram o outro extremo: um pilão de menor energia, rotacional, que é a extensão articular de uma fratura da diáfise, com fragmentos grandes, pouca impacção, partes moles menos lesadas e prognóstico melhor.

Lesões associadas

A alta energia traz outras lesões, ligadas ao acidente. Do próprio membro:

• Tálus e calcâneo se fraturam pouco. Defeitos osteocondrais são infrequentes, mas a delaminação, o cisalhamento ou o sulco na cartilagem da cúpula do tálus são frequentes, e pouco relatados; não se sabe quanto pioram o prognóstico. A lesão osteocondral do tálus deve ser fixada (pinos ou tachas bioabsorvíveis, parafusos sem cabeça), antes ou depois da reconstrução do plafond.
• Síndrome compartimental é raríssima e, quando aparece, vem da extensão para a diáfise, não do componente do pilão.
• Artérias: LeBUS e COLLINGE fizeram angiotomografia em pilões de alta energia e acharam alterações arteriais em 14 de 25 pacientes: 9 na tibial anterior, 3 na tibial posterior e 2 na fibular, metade com oclusão completa. Todos os membros estavam assintomáticos e sem sequela, mas o tratamento foi feito com técnicas minimamente invasivas, guiadas pela angiotomografia.
• Tendões (tibial anterior ou posterior, fibulares, extensor longo do hálux) podem ficar presos no traço e impedir a redução; raramente são cortados pelo osso.

Partes moles: flictenas, espera e o tratamento em etapas

Cobrança confirmada · 3 questões

A pele da tíbia distal

A pele que cobre a tíbia distal recebe sangue diretamente da fáscia por perfurantes das artérias dorsal do pé, tibial posterior e fibular. A metáfise tem rica irrigação extraóssea pelas tibiais anterior e posterior (a posterior dá a maior parte das faces medial e posterior). Com pouca cobertura e edema rápido, a pele é a estrutura que manda no tratamento.

Na emergência, tirada a tala do resgate, o membro deformado é reduzido com tração suave, porque fragmentos desviados fazem pressão na pele por dentro e causam necrose se ficarem assim (figura 64-2). Se a tração não alivia, uma incisão de 2 a 3 mm e um descolador soltam o fragmento da pele. Avaliar pulsos (palpação ou Doppler), sensibilidade, edema, flictenas e feridas. Na fratura exposta: antibiótico venoso, retirada da sujeira grosseira, soro fisiológico e curativo estéril, sem desbridamento extenso no pronto-socorro (o uso de vancomicina e tobramicina em pó na ferida ainda está em estudo).

Flictenas

A flictena é uma separação na junção dermoepidérmica causada pela tensão da pele no trauma; aparece em horas, mas pode levar 2 a 3 dias (figura 64-3). GIORDANO descreveu dois tipos, clínica e histologicamente:

Quanto esperar e por que

A história do pilão é a história desse dilema. RÜEDI operava no mesmo dia, com ótimos resultados, mas em fraturas de esqui (71% das 84; só 6% de trânsito, e 75% operados no dia do trauma). Nos Estados Unidos, a fixação precoce (1 a 5 dias) dos anos 1980 em fraturas de alta energia trouxe complicações: McFERRAN, 40% de complicações com a fixação imediata (21 de 52 fraturas precisaram de mais 77 cirurgias); TEENY e WISS, 50% de maus resultados; WYRSCH, num estudo randomizado, complicações mais graves com a fixação interna (três amputações), embora o momento da cirurgia e o tamanho da amostra limitem o estudo. MAST, em 1988, já dizia que, sem cirurgia definitiva em 8 a 12 horas, o tratamento devia ser temporário e a cirurgia adiada 7 a 10 dias.

O fixador externo ganhou espaço nos anos 1990 (BONE com parafusos articulares e fixador transarticular; TORNETTA com fixador híbrido sem cruzar o tornozelo), mas trouxe consolidação viciosa, pseudartrose, escores piores e infecção de pinos, lesão de tendões e empalamento de estruturas pelos fios tensionados. Em 1999, SIRKIN descreveu o tratamento em etapas: fixador transarticular nas primeiras 24 horas (com a fíbula fixada quando fraturada), repouso das partes moles e fixação definitiva por volta do 13º dia nas fechadas e do 14º nas expostas, com complicações maiores de 3% e 11%. PATTERSON e COLE, com protocolo parecido, não tiveram complicação de ferida em 21 pacientes. Nasceu o "span, scan and plan": fixar transpondo, fazer a tomografia, planejar.

O capítulo resume a regra atual: o momento ideal é controverso, mas a cirurgia costuma ser adiada por pelo menos 10 dias, até as rugas voltarem, as flictenas reepitelizarem e as feridas cicatrizarem; aí as partes moles entram na fase reparadora e toleram a incisão. Deixar a fratura em tala ou gesso por 10 a 21 dias, em vez do fixador, torna a redução definitiva bem mais difícil e atrasa a recuperação da pele. Quem decide é o cirurgião que vai operar, examinando o membro; a classificação de TSCHERNE e as tecnologias de perfusão (angiografia por laser, termografia infravermelha) ainda não guiam o momento.

Classificações e prognóstico

Cobrança confirmada · 4 questões

Uma classificação só serve se ajudar a escolher o tratamento ou a prever o resultado. O pilão usa duas.

RÜEDI e ALLGÖWER

Baseada no desvio e na cominuição da superfície articular (figura 64-6):

Não existe tipo IV. O capítulo faz a ponte com a AO no tratamento: a RÜEDI II / 43C1 é de menor energia, com fragmentos grandes, e pode ter resultado excelente; a RÜEDI III / 43C3 é das fraturas mais complexas, e, quanto maior a cominuição, mais difícil a cirurgia e muitas vezes pior o resultado.

AO/OTA 43

A tíbia distal é o segmento 43. A é extra-articular, B é articular parcial e C é articular completa (figura 64-7). Os subgrupos (em A e C pela cominuição crescente; em B pela presença de separação e de afundamento) quase só se usam em pesquisa, e SWIONTKOWSKI achou concordância apenas moderada até para o tipo. Na prática, o cirurgião diz A, B ou C e usa a tomografia para o plano.

• 43A: fratura metafisária-epifisária baixa da tíbia e da fíbula, sem traço articular. A tomografia confirma: um traço articular sem desvio muda para 43B1 ou 43C1 e deve ser fixado com parafuso de tração percutâneo antes da haste, para não desviar na inserção (figura 64-12). Com haste, medir antes para os bloqueios distais pegarem o segmento distal; se não for possível, placa; se for distal demais para placa, fixador circular de fios finos.
• 43B: sempre há um segmento articular estável preso à diáfise, o fragmento constante, que serve de molde. É o padrão com melhor chance de bom resultado, mas a "separação com afundamento" deixa a superfície junto do traço impactada e delaminada. Nos padrões de adução, o maléolo medial é afastado para expor o plafond impactado, que é desimpactado e enxertado antes de reduzir o maléolo (figura 64-13).
• 43C: os fragmentos do maléolo posterior ficam totalmente dissociados da diáfise, sem fragmento constante; há cominuição e impacção centrais, e a lesão da cartilagem leva muitas vezes à artrose. Mesmo assim, a reconstrução anatômica é crítica, porque a maior parte da carga do plafond passa pela periferia da articulação.

O que define o prognóstico

Muitos autores consideram a gravidade da lesão articular o determinante mais importante do resultado. DECOSTER, porém, mostrou que nem a gravidade nem a qualidade da redução se correlacionaram de forma consistente com os escores clínicos; a qualidade da redução se correlacionou com a artrose. A interpretação: os piores resultados atribuídos à redução ruim podem refletir o fato de que as reduções ruins acontecem nas lesões mais graves. CHEN mostrou que a lesão de partes moles pior na chegada também piora o resultado. E fatores sociais pesam: renda e escolaridade mais baixas pioram os escores (POLLAK).

O capítulo resume a literatura: fraturas simples, fechadas, de menor energia, em pacientes com mais escolaridade, tratadas com redução articular anatômica, alinhamento correto e placas que poupam as partes moles, vão melhor; 43C de alta energia, com dano de partes moles e impacção articular, vão pior. Em qualquer caso, a cicatriz das partes moles e o dano articular definem a dor e a limitação, muitas vezes apesar da radiografia.

Anatomia aplicada: o plafond e seus fragmentos

Cobrança confirmada · 1 questão

O osso

O plafond é a superfície articular inferior da tíbia, retangular, o teto da pinça, mais largo na frente que atrás e levemente côncavo de anterior para posterior. Continua com a superfície articular do maléolo medial, que forma um ângulo de cerca de 90 graus com o plafond e desce cerca de 1,5 cm abaixo dele. O maléolo medial tem dois colículos, anterior e posterior, separados pelo sulco intercolicular. Na face anterolateral da tíbia distal fica o tubérculo de CHAPUT; na posterolateral, o tubérculo posterior. Entre eles, a incisura fibular forma, com a fíbula, as paredes da sindesmose. O maléolo posterior desce mais que o resto, o que torna impraticável uma artrotomia posterior para inspecionar a articulação. O osso esponjoso mais forte da tíbia distal fica no osso subcondral e até 3 cm acima da articulação.

Os ligamentos

• Deltoide: superficial, com três feixes que saem sobretudo do colículo anterior (tibionavicular, tibiocalcâneo para o sustentáculo e tibiotalar superficial); profundo, com dois feixes, sendo o tibiotalar profundo posterior, do colículo posterior e do sulco, o principal estabilizador do tálus na pinça.
• Sindesmose: tibiofibular anterior (tubérculos anteriores da tíbia, CHAPUT, e da fíbula, WAGSTAFFE), tibiofibular posterior (de VOLKMANN, tubérculos posteriores), transverso inferior (fibras inferiores do posterior) e interósseo (curto e difícil de ver).
• Colaterais laterais: talofibular anterior (da fíbula ao colo do tálus), calcaneofibular (cruza a faceta posterior da subtalar) e talofibular posterior (quase horizontal, ao tubérculo lateral do tálus).

Três fragmentos e um molde

Os ligamentos ficam, em geral, íntegros no pilão; o osso cede em volta das inserções. Na tomografia, três fragmentos articulares se repetem: o do maléolo medial, o anterolateral de CHAPUT (preso ao tibiofibular anterior) e o posterolateral de VOLKMANN (preso ao tibiofibular posterior, e portanto à fíbula). É por isso que a fíbula bem reduzida traz junto o canto posterolateral e que a reconstrução começa por trás. Raramente os tibiofibulares se arrancam do osso; aí a ligamentotaxia perde o ponto final firme e fica fácil distrair demais.

Compartimentos, nervos e vasos

• Compartimento anterior (de medial para lateral): tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e fibular terceiro, todos do nervo fibular profundo. A fáscia forma polias: o ligamento crural transverso, acima do tornozelo, e o cruzado, logo abaixo.
• Posterior profundo: tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux, do nervo tibial, que desce com os vasos tibiais posteriores e passa, com eles, pelo túnel do tarso (sob o retináculo dos flexores), na face posteromedial da tíbia distal.
• Lateral: fibular longo e curto (o curto à frente do longo), do nervo fibular superficial, presos atrás da fíbula pelo retináculo fibular superior. No tornozelo, o fibular superficial é sensitivo e cruza a frente do tornozelo no subcutâneo, dividindo-se em ramos medial e lateral para o dorso do pé.
• Superficiais: a veia safena magna com o nervo safeno, à frente do maléolo medial; a safena parva e o nervo sural, atrás do maléolo lateral.

A fíbula e as três colunas

Cobrança confirmada · 2 questões

As colunas de ASSAL

Para planejar a fixação da metadiáfise, o capítulo divide a tíbia distal em três colunas (figura 64-11):

• Medial: continuação da face medial da diáfise triangular; termina no maléolo medial, subcutâneo.
• Lateral: continuação da face anterolateral; inclui a incisura fibular e termina no tubérculo de CHAPUT. A fíbula faz parte dela e recebe 20% a 30% da carga lateral.
• Posterior: termina no maléolo posterior, firmemente preso à fíbula pelo ligamento de VOLKMANN.

Cada coluna precisa de fixação estável. As falhas precoces vêm, quase sempre, de montagem insuficiente, de fixação na coluna errada, ou das duas coisas.

A fíbula conta a deformidade

A fíbula do pilão costuma ser mais cominuta que a das fraturas simples do tornozelo, e a cominuição é mais comum nos tipos C que nos B. A mecânica é a da flexão: valgo comprime o lado lateral e deixa a fíbula cominuta; varo estica o lado lateral e a fíbula falha por tração, com a compressão e a impacção do lado medial. A redução anatômica da fíbula importa porque o desalinhamento ou o encurtamento dela atrapalha (1) a redução da superfície articular, (2) o alinhamento da tíbia distal e (3) a posição final do tálus.

No plano coronal, há três padrões: falha axial com fíbula íntegra; varo com tração lateral e compressão medial; valgo com compressão lateral. A placa principal vai no lado da compressão (côncavo), onde funciona como suporte. Uma placa medial isolada com a fíbula cominuta sem tratar pode falhar em valgo; e a falha mais comum é a placa anterolateral isolada sem fixar a fíbula, que colapsa em varo porque falta suporte medial. No plano sagital, a cominuição solta uma placa única coronal: daí a placa anterior pequena com a medial, ou a posterior nas lesões por flexão plantar.

Quando não fixar a fíbula

O capítulo lista razões para deixar a fíbula sem cirurgia: cobertura ruim das partes moles, fraturas pouco desviadas, fraturas da metade ou do terço proximal da fíbula, e casos em que o tratamento exige encurtar a tíbia. Com a pele lateral comprometida, a fíbula pode ser estabilizada por via percutânea (haste fibular, fio longo ou parafuso longo de 3,5 mm); a sindesmose é tratada como lesão à parte. Ainda assim, o autor sênior acredita que a fixação da fíbula (placa ou haste) está quase sempre indicada, para dar rigidez lateral contra o colapso coronal, e que nos 43C ela deve ser estabilizada para evitar o colapso tardio.

Os "princípios de RÜEDI" e o que o capítulo faz

A sequência clássica atribuída a RÜEDI e ALLGÖWER (fíbula, superfície articular, enxerto da falha metafisária e placa de suporte medial) não aparece listada como tal neste capítulo. O que o capítulo ensina é a versão atual dos mesmos elementos: a fíbula como parte da coluna lateral, fixada quase sempre (no primeiro tempo só se o mesmo cirurgião fizer o definitivo); a articulação sempre antes da diáfise; o enxerto só quando há falha (sem falha, o enxerto distorce a redução); e as placas escolhidas pelas colunas, com o suporte no lado da compressão, em vez de uma placa medial para todos.

Imagem

Fundamento

As radiografias iniciais (AP, perfil e mortise) confirmam o diagnóstico e, lidas com cuidado, mostram muito (figura 64-4). O cirurgião deve responder: (1) a fíbula está fraturada? (2) qual a cominuição articular? (3) quanto e onde há impacção? (4) há subluxação ou luxação tibiotalar, talofibular ou da sindesmose? (5) há lesão do retropé? Radiografias da perna inteira descartam outras fraturas.

A tomografia só depois de estabilizar o membro, de preferência com fixador transarticular, porque antes a anatomia está distorcida. Com a fratura no comprimento, ela mostra o que a radiografia esconde (avulsão do tubérculo de CHAPUT, traços coronais e sagitais, lesão da sindesmose, traços da fíbula distal, lesão da cúpula do tálus) e guia as incisões. TORNETTA e GORUP: em 22 pacientes, mais fragmentos em 12, mais impacção em 6, mais cominuição em 11, plano alterado em 64% e informação adicional em 82%. A reconstrução 3D ajuda, mas não é essencial; a ressonância não é necessária de rotina. No segundo tempo, os cortes definem a via para a articulação, e as radiografias simples definem posição, tipo e comprimento das placas.

Tratamento sem cirurgia

Relevância clínica

Indicações: fraturas estáveis sem desvio articular, padrões extra-articulares, pacientes clinicamente graves com alto risco cirúrgico, pacientes que não andam e pacientes com alto risco de complicação de ferida (doença vascular avançada, diabetes mal controlado, queimaduras ou cicatrizes densas). Contraindicações relativas: fratura exposta, síndrome compartimental aguda, lesão vascular aguda, partes moles que não podem ser cuidadas sob o gesso e fragmentos desviados que causam isquemia da pele.

O gesso dá maus resultados: não mantém alinhamento, comprimento nem rotação, mal contém o tálus, não reposiciona fragmentos osteocondrais impactados, e a pressão persistente dos fragmentos causa alterações tróficas e necrose. Quando se escolhe não operar, o fixador externo costuma ser melhor para alinhar e deixar a pele em paz; ele é trocado por gesso ou órtese sem carga quando a radiografia mostra consolidação, em geral com 10 a 12 semanas, e a carga progressiva começa por volta de 12 semanas.

Primeiro tempo: o fixador transarticular

Cobrança confirmada · 1 questão

Objetivo e quem faz

Feito com urgência, assim que o estado geral permite. O objetivo é restaurar comprimento, alinhamento e rotação para as partes moles se estabilizarem: acabar com a pele tensa sobre fragmentos, com a distorção e a isquemia. A meta é estabilidade e alinhamento, não a redução anatômica, porque o quadro é temporário. Se possível, quem faz o primeiro tempo deve fazer o definitivo. Se não for o mesmo cirurgião, ele coloca o fixador e não faz nenhuma fixação interna, nem da fíbula, porque incisões laterais mal colocadas e fíbulas mal reduzidas atrapalhavam o segundo tempo e às vezes exigiam revisão; quem fará o definitivo planeja as vias pela tomografia. Uma extensão para a diáfise pode, às vezes, ser reduzida e fixada já no primeiro tempo, sem exagero.

Técnica

Decúbito dorsal em mesa radiotransparente, coxim sob a nádega e o flanco para conter a rotação externa, rampa de espuma sob o membro para o perfil, radioscopia do lado oposto, cefalosporina de primeira geração até 60 minutos antes da incisão, garrote raramente.

• Pino de 5 mm de anterior para posterior na diáfise proximal da tíbia, fora da área das futuras incisões (marcada com a radioscopia); um segundo pino se a garra tiver três furos.
• Pino de 5 mm com rosca central, transcalcâneo, de medial para lateral na parte posterior da tuberosidade, paralelo ao plano coronal e à cúpula do tálus, saindo igual dos dois lados.
• Pino de 4 mm de medial para lateral nos três cuneiformes, para manter o pé plantígrado (sem equino nem supinação do mediopé).
• Sem pino no colo do tálus, que comprometeria as vias definitivas.
• Tração pelo pino do calcâneo, com correção de varo-valgo e rotação: com ligamentos íntegros há ponto final firme. O tálus deve ficar centrado sob a tíbia no AP e no perfil, e a cúpula, perpendicular ao eixo da diáfise no AP. O comprimento é conferido pela relação do processo lateral do tálus com a ponta da fíbula (e pelo "sinal da moeda").
• Não distrair demais: a tensão na pele causa necrose e disestesia dolorosa que pode evoluir para distrofia (figura 64-2).
• Barras para levantar o calcanhar evitam úlcera; sem tala e com espera longa, um pino no primeiro metatarsal evita o equino.
• Antibiótico por 24 horas, tomografia e retorno ao ambulatório em 1 semana para ver as partes moles e revisar o plano. Se a fíbula for aberta, a incisão fica atrás da fíbula, para alargar a ponte de pele.

Quando quem está operando fará o definitivo e há um fragmento de VOLKMANN grande, posteromedial ou posterior importante, ele pode ser fixado já no primeiro tempo, em prono, antes do fixador em delta, com parafusos que não atrapalhem a redução anterior: o 43C vira 43B.

Armadilhas do primeiro tempo

Segundo tempo: plano, articulação e placas

Fundamento

Os três objetivos e o plano

Os três objetivos da cirurgia definitiva são: (1) redução articular anatômica, (2) fixação metafisária-diafisária estável com alinhamento aceitável e (3) evitar complicações de partes moles. São os melhores preditores de bom resultado, e difíceis de alcançar. O plano tem três passos: o próprio cirurgião examina as partes moles; a tomografia (axial, coronal, sagital) define as incisões para a articulação; as radiografias definem posição, tipo e comprimento das placas. Operar o pilão sem plano termina, quase sempre, numa luta na sala e às vezes em falha catastrófica.

Na sala: lanterna de cabeça, pinos de ácido polilático para fragmentos osteocondrais, enxerto, muitos fios de 1,25 e 1,6 mm, distrator femoral, pinças variadas e placas pré-moldadas anterolateral, medial e posterior. Garrote na coxa a 325 mmHg por 2 a 2,5 horas (120 a 150 minutos), dá boa visão e pouco sangramento; se passar disso, soltar por 20 a 30 minutos e voltar a insuflar para o fechamento.

A articulação primeiro

A superfície deve ficar sem degrau, sobretudo na periferia. Se a diáfise for fixada primeiro, 1 mm de translação ou 1 grau de angulação na diáfise se amplifica até a articulação e impede a redução anatômica; e uma diáfise mal consolidada pode ser revista, mas uma articulação viciosa quase não tem conserto. Por isso, a articulação vem sempre antes.

A redução de trás para a frente

A reconstrução começa, em geral, pelo fragmento posterolateral de VOLKMANN, porque a articulação é reduzida de posterior para anterior, transformando o 43C num 43B. A tomografia mostra o tamanho e a cominuição dele e da fíbula. Fragmentos grandes são fixados com placa; os pequenos e cominutos, só com parafusos, porque a dissecção para a placa os necrosa (CHAN mostrou mais pseudartrose com a via posterior em etapa separada, sem melhorar a redução). Se o maléolo posterior for só uma casca óssea arrancada pelo ligamento de VOLKMANN, fixar a sindesmose pode ser melhor que fixar o osso. Com a fíbula fraturada, a via é posterolateral: a fíbula é reduzida provisoriamente, o maléolo posterior é reduzido à tíbia e a fíbula é fixada de forma anatômica.

A placa posterior antideslizante tem um truque: se os parafusos forem colocados de proximal para distal, a placa empurra o fragmento para baixo ao encostar no ombro da fratura e cria degrau. O primeiro parafuso é um parafuso de tração pela placa no nível da articulação, angulado para longe dos futuros fragmentos anteriores, ou um bloqueado unicortical; só depois vêm os proximais.

Centro, medial e anterolateral

Em decúbito dorsal, pela via escolhida (anteromedial se a fratura se concentra no maléolo medial, anterolateral se no CHAPUT, anterior direta se nos dois). Se a cirurgia atrasou semanas, a pele está retraída e o distrator femoral ajuda: pino de 6 mm no colo do tálus (medial, à frente do maléolo, paralelo à articulação) e outro paralelo na tíbia; pino de 4,5 mm entorta; pino no calcâneo distrai a subtalar, não o tornozelo, e é desaconselhado. Distrair demais também atrapalha: com fragmentos ligamentares arrancados a articulação abre sem limite, e a tensão das partes moles prende os fragmentos.

O maléolo medial (ou outro fragmento anterior grande) é rodado para fora, como a capa de um livro, para expor o centro. A impacção posterior é baixada ao lugar, e os fragmentos são remontados de trás para a frente sobre o molde posterior, com fios usados como joystick, até formar um bloco preso por uma "cadeia de fios de Kirschner" de 1,6 mm. Fragmentos pequenos demais são encaixados entre outros ou montados na mesa com pinos bioabsorvíveis; o autor não descarta fragmentos, porque sem eles fica difícil saber como os outros se encaixam. Se houver falha acima da superfície, preenchê-la: osso esponjoso curetado da tíbia acima da fratura, aloenxerto ou substituto. Sem falha, não enxertar, porque o enxerto só distorce a redução. Com o centro pronto, os fragmentos periféricos (maléolo medial, CHAPUT, cortical anterior) "fecham o livro" com pinças, e a redução é conferida no AP, mortise e perfil (ou com arco em C 3D).

Parafusos de tração antes da placa

Ensino clássico: estabilizar com parafusos de tração e neutralizar com placas. Placa sem parafusos de tração não mantém a redução, e tentar fazer tudo com a placa desmonta o bloco articular quando a placa é apertada mais acima. A maioria dos fios é trocada, um por um, por parafusos de 2,7 ou 3,5 mm (sólidos são preferidos aos canulados: mais fortes e com rosca mais funda); parafusos de posição evitam a hiper-redução; uma minimplaca de borda pode segurar fragmentos anteriores cominutos.

As placas e a regra do 90-90

A antiga placa medial em trevo não segurava a redução; hoje há placas anatômicas, de baixo perfil, com ou sem bloqueio, que permitem técnicas indiretas e percutâneas. Os 43B podem precisar de estabilidade em duas colunas; os 43C, das três. PENNY mostrou que nenhuma placa sozinha neutraliza os três planos dos 43C, por isso o capítulo recomenda implantes por fragmento, com placas a 90-90 na maioria das fraturas de alta energia:

• placa medial robusta como principal: acrescentar uma anterior pequena contra a falha sagital;
• placa anterolateral como principal: acrescentar uma medial pequena de baixo perfil contra o colapso coronal (figura 64-15);
• e, na maioria dos 43C, fixar a fíbula contra o colapso tardio.

O autor considera que uma placa anterolateral isolada, ou uma medial isolada, quase sempre falha no plano coronal e é contraindicada como fixação única; a falha típica é a anterolateral sem fíbula, que cede em varo.

Fechamento e pós-operatório

Cápsula, retináculo e fáscia com pontos absorvíveis em oito; o retináculo precisa ser fechado porque é polia, e aberto faz os tendões formarem corda de arco, com perda de força na dorsiflexão. Pele com náilon 3-0 em pontos de ALLGÖWER-DONATI. Tala com o pé em neutro.

• 1 semana: ferida examinada e gesso em neutro (tala e bota costumam ser retiradas e recolocadas com o pé em equino).
• Pontos: podem sair com 2 a 3 semanas, mas não há pressa: uma ferida que abre quase não fecha sem cirurgia. Retirar no mínimo com 4 semanas, às vezes até 6.
• 6 a 8 semanas: radiografias; bota sem carga, usada inclusive para dormir; meia de compressão de 30 mmHg; amplitude e fortalecimento em casa (com faixa de lona, não elástico).
• 10 a 12 semanas: carga parcial na bota conforme a consolidação, sapato em 2 a 4 semanas e fisioterapia.
• 4,5 meses: andar de sapato sem apoio; 6 meses: resultado clinicamente aceitável; até 2 anos para recuperar bem a função, em geral com 9 a 12 meses.

Bloqueios periféricos com cateter nas primeiras 24 a 48 horas, analgesia multimodal e gabapentina para dor neuropática.

Fixação aguda e haste do retropé

Relevância clínica

Operar logo tem lógica: os fragmentos estão soltos, antes do hematoma organizado, da retração e do calo. Os estudos recentes mostram resultados comparáveis entre fixação aguda e em etapas, em mãos experientes:

As condições para operar agudamente: fixação definitiva em até 48 horas, pouco ou nenhum edema, cirurgião experiente em pilão de alta energia e estrutura para tratar perda de partes moles ou infecção. Politraumatizados, partes moles graves, transferências, síndrome compartimental e pacientes que precisam de liberação clínica vão para a fixação tardia; idade, sexo masculino, fumo, diabetes e padrões de alta energia costumam contraindicar a aguda. O autor sênior aceita a fixação imediata nas lesões isoladas, de baixa energia, em pacientes sem comorbidade, e acha que ela raramente ou nunca está indicada nos 43B3, 43C2 e 43C3.

A haste retrógrada do retropé aguda nos 43C graves tem incisão menor, mas destrói a subtalar; para durar, exigiria artrodese formal da subtalar, criando uma artrodese tibiotalocalcânea num jovem. Fica para o idoso osteopênico, de baixa demanda, com comorbidades ou diabético; não há estudos de boa qualidade.

Resultados e artrose pós-traumática

Cobrança confirmada · 2 questões

Mesmo com redução anatômica e partes moles sem complicação, o pilão evolui muitas vezes para artrose, pela apoptose da cartilagem causada pela carga axial e pela impacção. A artrose radiográfica é muito comum e se correlaciona pouco com a função.

Tratar a artrose

A relação com o paciente é longa. Primeiro modificação de atividade, anti-inflamatório e órtese; evitar opioide e infiltrações repetidas de corticoide, que destroem a cartilagem restante; se a lidocaína alivia, viscossuplementação, PRP ou aspirado de medula podem ajudar por um tempo; com a piora, desbridamento artroscópico. A ressecção aberta dos osteófitos anteriores deve ser evitada: ganha movimento, mas aumenta a dor. O paciente com artrose pós-traumática do tornozelo raramente aguenta mais de 5 anos antes de pedir cirurgia.

A artrodese tibiotalar (taxas históricas de 5% a 26%, quase sempre com menos de 5 anos de seguimento) bem alinhada alivia a dor e dá marcha quase normal com um solado levemente em mata-borrão, mas depende das articulações subtalar e talonavicular, que dão a dorsiflexão e precisam ser preservadas; com o tempo a subtalar degenera e pode exigir nova artrodese. A prótese de terceira geração preserva o movimento, mas não há dados de longo prazo que a mostrem melhor ou pior. Por isso o alinhamento da cirurgia original é tão importante: com o membro alinhado, a solução se limita ao tornozelo.

Complicações

Fundamento

As mais importantes são as de partes moles, depois as do osso e da articulação. Sépticas: infecção superficial e profunda e osteomielite; ósseas: pseudartrose, rigidez e artrose dolorosa.

Ferida superficial

A necrose superficial de espessura parcial é a complicação de ferida mais comum depois da fixação. Forma uma escara seca que sobe e cai, mostrando granulação. Tratamento: curativo não aderente, mantendo seco para a escara não macerar; no máximo, enxerto de pele parcial. O eritema em volta é inflamatório, não infeccioso; mesmo assim, parar o movimento com bota alta e dar antibiótico oral para evitar celulite. Não colher cultura no ambulatório, porque a superfície tem flora da pele. Pus na borda da escara que se retrai indica necrose de espessura total.

Ferida profunda

A necrose de espessura total expondo tendão ou osso exige internação e cirurgia. A escara total nasce de três jeitos: um fragmento cortical desviado para a frente, que o fixador estica sob a pele (necrose de dentro para fora); a perda de irrigação de uma área da incisão (o mais típico); e uma ferida exposta que parecia benigna mas estava contusa. Objetivos: transformar o campo contaminado em ferida estéril que possa ser fechada e colher culturas profundas. Desbridamento logo; radiografias para a fixação: implantes estáveis ficam (o osso consolida com infecção local numa montagem estável, e a instabilidade aumenta a pseudartrose infectada); implantes soltos saem; se a fratura ficar instável, fixador. Os pontos anteriores ficam até 6 semanas. Deiscência: curativo a vácuo, antibiótico por cultura e fechamento quando limpo; feridas pequenas por segunda intenção, granulação ampla com enxerto, defeitos médios (tendão tibial anterior ou placa expostos) com retalho rodado como o fibular de pedículo distal, e muitas vezes retalho livre.

Osteomielite

O capítulo usa CIERNY e MADER: tipos anatômicos 1 medular, 2 superficial, 3 localizada (sequestro cortical de espessura total cuja retirada não tira a estabilidade) e 4 difusa (medular e cortical, com instabilidade, exige ressecção segmentar); hospedeiro A saudável, B com comorbidades e C quando o tratamento é pior que a doença. VHS, PCR e leucócitos sobem e devem cair com o tratamento; VHS e PCR normais depois do tratamento são bom sinal.

• Tipo 2 no pilão: desbridamento cirúrgico; cultura de fístula não é confiável; culturas profundas, de preferência antes do antibiótico; desbridar o córtex até sangrar (sinal da páprica) com broca de alta rotação; vácuo e cobertura depois dos desbridamentos; implantes mantidos até a consolidação; antibiótico venoso por cultura por 6 semanas.
• Tipos 3 e 4 (crônica): em geral com pseudartrose; desbridamento radical com retirada dos implantes, desbridamento medular e cortical, repetido se preciso; falha preenchida com cimento com antibiótico, de preferência em blocos (contas deixam crescer tecido fibroso, são difíceis de tirar e não formam a membrana para MASQUELET); retalho local ou livre; fixador ou haste se a falha permitir; antibiótico por 6 semanas, depois oral, e por fim parar e observar.

Pseudartrose

A maioria fica na metáfise ou na junção metadiafisária; as taxas chegam a 16%. Consolidação viciosa articular não é rara, mas pseudartrose articular é rara. Pelas forças em varo na tíbia distal, sobretudo com placa anterolateral única, a mais comum é a pseudartrose em varo com encurtamento da coluna medial, muitas vezes com recurvato. A pele medial se retrai rápido, e a correção aguda pode impedir o fechamento ou necrosar a pele: o microcirurgião deve ser chamado antes, para tratar pele e osso juntos. Podem ser necessários encurtamento agudo e alongamento, fixador circular ou espacial, enxerto do ilíaco, alongamento do tendão calcâneo ou STRAYER, artrodeses e, raramente, amputação.

O que fica para a prova

Fundamento

• Mecanismo: carga axial; pé neutro, central; dorsiflexão, anterior; flexão plantar, posterior. KELLAM e WADDELL: pilão rotacional de baixa energia, de melhor prognóstico.
• Associadas: tibial anterior é a artéria mais alterada (9 de 14); síndrome compartimental rara; cartilagem do tálus muitas vezes lesada.
• Flictenas: serosa retém células epidérmicas e é drenada com agulha; hemorrágica é mais profunda, fica íntegra e não recebe incisão.
• Etapas: fixador transarticular (calcâneo, cuneiformes, sem colo do tálus) com ligamentotaxia sem distrair demais; tomografia depois do fixador; cirurgia com pelo menos 10 dias, quando as rugas voltam (SIRKIN: 13 e 14 dias; 3% e 11% de complicações).
• Classificações: RÜEDI e ALLGÖWER I sem desvio, II desvio sem cominuição, III impacção e cominuição; AO 43 A extra-articular, B parcial (fragmento constante), C completa.
• Fragmentos: maléolo medial, CHAPUT anterolateral (tibiofibular anterior), VOLKMANN posterolateral (tibiofibular posterior).
• Colunas e fíbula: medial, lateral (com a fíbula, 20% a 30% da carga) e posterior; valgo deixa a fíbula cominuta e a placa vai lateral; varo, fíbula por tração e placa medial; placa anterolateral sozinha sem fíbula colapsa em varo.
• Cirurgia: articulação antes da diáfise; de trás para a frente, pelo VOLKMANN (43C vira 43B); parafusos de tração antes da placa; enxerto só com falha; placas a 90-90; distrator com pino de 6 mm no colo do tálus.
• Vias: anterior direta (feixe medial ao extensor longo do hálux, vai lateral com ele; fibular superficial cruza de lateral); anteromedial (lateral à crista, medial ao tibial anterior); anterolateral (para o terceiro e quarto metatarsais; feixe e extensores vão medial); posterolateral (entre fibulares e flexor longo do hálux; sural na pele); posteromedial (nervo tibial no túnel do tarso). Pontes de pele de 7 cm, nunca menos de 5 cm; incisões paralelas longas necrosam.
• Resultados: artrose comum, aparece nos dois primeiros anos (RÜEDI), correlaciona-se pouco com a função; artrodese de 5% a 26%; SF-36 pior que doenças crônicas.
• Complicações: necrose superficial é a ferida mais comum; implante estável fica; pseudartrose metafisária em varo com encurtamento medial.