Fraturas e luxações da coluna cervical

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 48 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema, e não na ordem do livro. Ele reorganiza as ideias em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo que exploraram cada ponto. Os números são os do capítulo; quando a prova cobra um dado que o capítulo não traz, o texto avisa.

As fraturas e luxações cervicais aparecem em 1,5% a 3,5% dos grandes traumatizados. A distribuição é bimodal: o jovem se fere em alta energia (acidente de carro em mais da metade dos casos, quedas em 23%), e o idoso, numa queda da própria altura, com lesões que podem ser tão graves quanto as do jovem. A coluna cervical alta (do occipital a C2) é o local mais fraturado, mas é na subaxial (C3 a C7) que a medula mais sofre, porque o canal alto é mais largo; cerca de 40% das lesões subaxiais ficam em C6 ou C7. No idoso, a fratura cervical pesa como a do quadril: mortalidade de 19% em 3 meses e perto de 30% em 1 ano numa grande série, e maior que a da fratura do quadril num estudo recente.

O capítulo inteiro gira em torno de duas perguntas: a medula está em risco? e os ligamentos seguram? Osso quebrado, por si, quase nunca decide a conduta; o que decide é a integridade do ligamento transverso em C1, do complexo ligamentar posterior na subaxial, da membrana tectória na junção occipitocervical, e o estado neurológico.

A banca gira em poucos blocos, quase todos de números e epônimos: a fratura do odontoide (tipos de ANDERSON e D'ALONZO, traço de GRAUER e o parafuso anterior), a fratura do atlas e o ligamento transverso (regra de SPENCE, intervalo atlanto-odontoide), as síndromes medulares (central e BROWN-SÉQUARD), as classificações da subaxial (ALLEN e FERGUSON, SLIC, os limites de WHITE e PANJABI), a fratura do enforcado (LEVINE e EDWARDS) e a anatomia aplicada às vias de acesso.

A medula cervical e as síndromes incompletas

Cobrança confirmada · 15 questões

É o bloco mais cobrado quando se soma o subtema de lesão medular, e o capítulo dá exatamente a anatomia que resolve essas questões. Em vez de decorar cada síndrome, vale entender onde fica cada trato, em que altura ele cruza a linha média e como as fibras se organizam dentro dele. Com isso, qualquer síndrome se deduz.

Os tratos e para que lado cada um cruza

A substância branca, por fora, carrega os tratos; a cinzenta, por dentro, tem a forma de um H, com os cornos posteriores (sensitivos) e anteriores (motores).

• Trato espinotalâmico lateral (dor e temperatura): fica na porção anterolateral da medula. As fibras cruzam no mesmo nível em que entram na medula. Por isso, a lesão do trato tira dor e temperatura do lado oposto do corpo. Dentro dele, os segmentos mais altos ficam anteromediais e os mais baixos, posterolaterais.
• Tratos corticoespinhais lateral e ventral (motricidade): as fibras cruzam acima do forame magno, no bulbo. A lesão dentro da medula tira a força do mesmo lado. Os segmentos mais altos ficam na porção mais interna, anteromedial.
• Colunas dorsais (fascículos grácil e cuneiforme: propriocepção, vibração, pressão, tato discriminativo): também cruzam acima do forame magno, então a lesão dá déficit do mesmo lado. Aqui a organização se inverte: as fibras dos níveis mais altos ficam laterais (o cuneiforme, dos membros superiores), e as dos mais baixos, mediais, junto da linha média (o grácil, dos membros inferiores e do sacro).

Duas informações de anatomia completam o quadro. A medula cervical é irrigada por uma artéria espinal anterior, na linha média, e duas posteriores, alimentadas por ramos segmentares das vertebrais que entram pelos forames intervertebrais; o ramo mais constante é o de C5–C6, e a basilar pode suprir colaterais até C4. Como essas artérias muitas vezes são segmentos curtos, dependentes do ramo que as alimenta, uma lesão vascular pode causar dano neurológico devastador sem grande invasão do canal. E o canal disponível para a medula importa: numa série clássica (Kang), o espaço disponível para a medula media em média 10,5 mm nas lesões completas, 13 mm nas incompletas e perto de 17 mm nos pacientes sem déficit.

Síndrome medular central

Na substância cinzenta, as fibras que servem os segmentos mais altos ficam mais centrais. É essa organização, diz o capítulo, que explica por que na síndrome medular central os membros superiores são mais atingidos que os inferiores. O paciente típico é o idoso com estenose cervical (por espondilose ou canal congenitamente estreito) que sofre um trauma em hiperextensão, muitas vezes uma queda batendo a testa, e chega com déficit motor e sensitivo pior nos braços e nas mãos, às vezes com alteração das pernas, da bexiga e do intestino, sem fratura, luxação nem lesão ligamentar na imagem. É a forma mais comum de lesão medular sem instabilidade na coluna espondilótica.

Quando operar a síndrome central

Não há consenso sobre o momento. Muitos pacientes recuperam quase tudo só com observação. Fehlings e Arvin lembram que a síndrome central é uma lesão medular incompleta e que a descompressão precoce pode aumentar a chance de recuperação completa; uma série mostrou recuperação mais rápida com cirurgia precoce, mas sem diferença aos 2 anos; outra achou a cirurgia em 24 horas segura e mais barata. São fatores de bom prognóstico: idade jovem, maior escolaridade, ausência de alteração de sinal na medula, boa função motora na chegada e ausência de espasticidade; são de mau prognóstico: comorbidades, instabilidade e grande estreitamento do canal.

Os autores adiam: depois do fim do choque medular, observam 2 a 3 dias; se não houver sinal de recuperação, descomprimem para tentar acelerar a melhora; se a força estiver voltando, esperam. Quem recupera a força mas fica com sinais de mielopatia (desequilíbrio na marcha, perda de destreza dos dedos) é operado eletivamente nas semanas seguintes.

BROWN-SÉQUARD: a hemissecção

Basta aplicar a regra do cruzamento. Na lesão de metade da medula (ferimento por arma branca é o exemplo clássico), abaixo do nível perde-se do mesmo lado a força (corticoespinhal, que já cruzou no bulbo) e a propriocepção (colunas dorsais, que também já cruzaram), e do lado oposto a dor e a temperatura (espinotalâmico, que cruza logo ao entrar).

As síndromes anterior e posterior

A síndrome medular anterior atinge os dois terços anteriores da medula, território da artéria espinal anterior: perde-se a força (corticoespinhais) e a dor e a temperatura (espinotalâmicos), com propriocepção preservada (colunas dorsais, irrigadas pelas posteriores). A síndrome posterior, rara, é o espelho: força, dor e tato preservados, propriocepção alterada. O capítulo não descreve as síndromes uma a uma; ele dá a anatomia dos tratos e da irrigação, e elas saem dela.

Atendimento inicial e exame neurológico

Cobrança confirmada · 20 questões

Imobilizar antes de saber

O atendimento começa no local do acidente. Todo paciente com alteração de consciência, intoxicação, lesão que distrai, déficit neurológico focal ou dor na coluna deve ser tratado como portador de lesão vertebral até prova em contrário. O motivo é forte: o risco de sequela neurológica aumenta 10 vezes quando a lesão cervical passa despercebida.

O ATLS manda imobilizar a coluna cervical durante a avaliação inicial, que inclui vias aéreas, respiração e circulação. No campo, mantém-se a imobilização manual até colocar o colar rígido; sem colar, sacos de areia e fita na prancha. A maioria dos colares tem janela anterior para cricotireoidostomia ou traqueostomia. Na intubação, a estabilização manual em linha evita deslocar uma lesão instável; se a intubação parecer insegura, ventila-se com bolsa e máscara até o hospital. Capacetes de moto ou de esporte ficam no lugar até a imagem, salvo se atrapalharem a via aérea: a viseira ou a máscara facial sai sozinha. No hospital, o rolamento em bloco não impede todo movimento, e muitos centros fazem a tomografia antes de rolar o paciente.

Outros dados da chegada que a prova pode usar: fratura da pelve associada aumenta em cerca de 9 vezes o risco de lesão cervical; insuficiência respiratória sugere lesão cervical alta ou de C3; rotação fixa da cabeça sugere luxação facetária unilateral; e, achada uma lesão, procura-se outra, porque as fraturas não contíguas aparecem em 10% a 15% dos traumatizados (20% num banco nacional). O paciente que não consegue deitar plano (cifose fixa) tem deformidade prévia e deve ser acolchoado na posição de conforto.

Choque neurogênico

A lesão medular cervical desliga as vias simpáticas. O resultado é o choque neurogênico: hipotensão com bradicardia, porque falta tônus vascular e falta o estímulo que aceleraria o coração, e não por perda de volume. O alerta prático do capítulo é que tratar esse paciente só com volume pode causar edema pulmonar. O tratamento é vasopressor, posição de Trendelenburg e uso criterioso de líquidos. Na lesão medular, recomenda-se manter a pressão sistólica acima de 100 mmHg e a média acima de 85 mmHg, porque a perfusão da medula lesada depende da pressão.

Corticoide: opção, não padrão

A metilprednisolona em dose alta dos estudos NASCIS, para quem chegasse em até 8 horas do trauma fechado, já foi considerada padrão. A releitura dos dados mostrou que os estudos não acharam benefício geral sobre o placebo e que a janela de 8 horas veio de uma análise de subgrupo feita depois (post hoc), fora da pergunta original. Hoje as sociedades descrevem o corticoide como opção de tratamento, não padrão. Os riscos são reais, sobretudo no idoso: pancreatite e pneumonia. Num estudo prospectivo (Ito), a melhora neurológica foi maior sem corticoide (63% contra 45%), com mais infecção no grupo tratado, e todos foram descomprimidos cedo, variável que os NASCIS não controlaram.

O exame neurológico

O exame começa pela região cervical e desce; a região já sabidamente lesada é examinada por último. Inspeciona-se a posição da cabeça, palpam-se os processos espinhosos e a musculatura. No paciente torporoso, o exame se resume à motricidade espontânea, à retirada à dor, ao tônus retal e ao reflexo bulbocavernoso. No alerta, examinam-se pares cranianos (os baixos podem ser lesados nas fraturas do côndilo occipital), miótomos, dermátomos e reflexos, sempre pelo mesmo examinador, da mesma forma. Mesmo completo, o exame clínico tem sensibilidade de 79% a 93%.

Choque medular, bulbocavernoso e a escala da ASIA

A força é graduada de 0 a 5 (3 é vencer a gravidade sem resistência; 4 é ceder ao examinador; 5 é resistir à força plena), e a sensibilidade em três graus (normal, diminuída, ausente). A lesão é completa quando não há função motora nem sensitiva abaixo do nível, e incompleta quando sobra alguma. O choque medular é definido pela ausência do reflexo bulbocavernoso: enquanto ele dura, a lesão não pode ser classificada, e a volta do reflexo marca o seu fim.

A tabela do capítulo escreve "maior que 3/5" no grau D; a fronteira dos padrões internacionais, e a das provas, é força 3 ou mais no D e menor que 3 no C, contando a maioria dos músculos-chave abaixo do nível.

O momento da cirurgia

Os estudos em animais apoiam quase sempre a descompressão precoce (em cães, a melhor recuperação veio com descompressão em até 6 horas), mas na vida real só 10% dos pacientes conseguem ser operados em 8 horas. Os estudos clínicos antigos não mostravam benefício, em parte porque cada um definia "precoce" de um jeito; o único ensaio randomizado comparava menos de 72 horas com mais de 5 dias. O maior estudo é o STASCIS (313 pacientes, prospectivo, multicêntrico): a chance de melhorar pelo menos dois graus na ASIA foi 2,8 vezes maior com descompressão em até 24 horas, sem diferença de mortalidade ou complicações, e com melhor custo-efetividade. Um detalhe: muitas "descompressões precoces" foram reduções fechadas. Os autores recomendam descomprimir em até 24 horas. O contraponto do capítulo: numa revisão, a cirurgia cervical precoce teve mais complicações (58% contra 47,5%) e mortalidade um pouco maior (4,5% contra 3,3%).

Fratura do odontoide (C2)

Cobrança confirmada · 16 questões

É o assunto da coluna cervical alta que mais cai, e quase sempre em três perguntas: qual tipo é o mais comum e o que mais pseudartrosa, qual traço aceita o parafuso anterior e quando operar.

Mecanismo e classificação

O mecanismo não é claro. Um estudo em cadáver sugeriu forças laterais ou oblíquas para o tipo II e extensão para o tipo III; outro mostrou que a direção da carga pouco importa e que a densidade óssea decide. A fratura, antes vista no jovem de alta energia, é cada vez mais a fratura isolada do idoso que cai da própria altura, em geral batendo a testa (lacerações frontais e equimose periocular são comuns) e hiperestendendo o pescoço.

A classificação de ANDERSON e D'ALONZO continua a mais aceita. É só descritiva: não define tratamento nem prevê resultado.

• Tipo I: avulsão da ponta do dente. Isolada, é raríssima; pode ser sinal de dissociação occipitocervical oculta.
• Tipo II: traço na cintura, a junção entre o processo odontoide e o corpo de C2.
• Tipo III: o traço entra no corpo de C2, no osso esponjoso.

GRAUER propôs que a verdadeira fronteira entre o II e o III é a extensão do traço até a faceta articular superior de C2: se atinge a faceta, é III. E subdividiu o tipo II pela orientação do traço:

• IIa: transverso, com desvio mínimo.
• IIb: de anterossuperior para posteroinferior. É o padrão ideal para o parafuso anterior, e talvez a principal utilidade da subclassificação.
• IIc: de anteroinferior para posterossuperior (ou cominutivo).

Por que o tipo II não consolida, e o tratamento sem cirurgia

A maioria das fraturas do odontoide pode ser tratada sem cirurgia, com colar, órtese cervicotorácica ou halo. A diferença está no tipo. O tipo III consolida bem imobilizado (87% no halo numa série multicêntrica, perto de 100% em outra, cerca de 95% numa revisão). O tipo II não: 66% de consolidação no halo numa série, menos de 50% em outra; 50% a 90% numa revisão; e numa série de 340 fraturas de C2 a pseudartrose do tipo II chegou perto de 30%. Fraturas com 50% ou mais de subluxação anteroposterior têm risco bem maior de pseudartrose e de morte, qualquer que seja o tratamento.

O colar rígido pode tratar qualquer fratura sem desvio, de qualquer tipo, e é o tratamento sintomático do idoso de baixa demanda com fratura sem desvio. O halo reduz e mantém as fraturas desviadas II e III, mas sem consolidar muito mais que a órtese. Uma série deu 74% de consolidação do tipo II tratado com órtese quando o desvio era menor que 5 mm, o afastamento entre fragmentos menor que 2 mm e a angulação menor que 11 graus. No idoso, outra série deu 50% de consolidação, mas 90% de estabilidade radiográfica: a pseudartrose fibrosa estável muitas vezes não importa.

Quando operar

No adulto jovem, o capítulo lista como indicações gerais: desvio maior que 5 mm, angulação maior que 10 graus, déficit neurológico, cominuição importante e politrauma em que a imobilização externa seria mal tolerada. Numa grande série, também se operavam a fratura que a órtese não mantinha alinhada, a associada a lesão do ligamento transverso e o tipo II com desvio acima de 6 mm. No idoso (acima de 65 a 70 anos), as indicações são menos claras: fraturas desviadas podem ir bem sem cirurgia no paciente de baixa demanda, neurologicamente intacto e com espaço para a medula.

O parafuso anterior: a geometria decide

O parafuso anterior do odontoide só faz uma coisa: compressão axial ao longo do seu trajeto. Por isso ele estabiliza o traço transverso e o oblíquo de anterossuperior para posteroinferior (IIb), que ficam mais ou menos perpendiculares ao parafuso. No traço de anteroinferior para posterossuperior (IIc), paralelo ao parafuso, a compressão faria o fragmento escorregar e aumentaria o desvio: é contraindicação. Exige ainda redução quase anatômica, e a trajetória pode ser impossível no tórax em barril ou na cifose cervical acentuada. A idade acima de 65 anos é contraindicação relativa (osteopenia e soltura). Serve ao tipo II; não ao tipo I nem à maioria dos III (só os III que passam alto no corpo, perto da cintura).

Os resultados: consolidação de 82% numa revisão e raramente acima de 85%; numa série, 12% de pseudartrose e 24% de complicações maiores; um único parafuso dá metade da resistência do osso intacto. A preservação da rotação C1–C2, vendida como a vantagem do método, é mais teórica que real: a mobilidade cai cerca de 50% e há relatos de rigidez e até artrodese espontânea C2–C3. Um ou dois parafusos funcionam; o segundo não provou vantagem clínica.

Artrodese posterior C1–C2

Pode ser feita em qualquer caso cirúrgico de odontoide. As técnicas com fios sublaminares (BROOKS, GALLIE) têm menos complicações, mas exigem halo depois e podem acentuar as fraturas desviadas para trás. Os parafusos transarticulares exigem redução razoável, para que as massas laterais de C1 e C2 se sobreponham por onde o parafuso passa. A montagem com parafuso de massa lateral em C1 e parafuso em C2 é a mais versátil: não exige redução anatômica e ainda ajuda a reduzir, ao custo de mais complicações e de técnica exigente. Em C2, o parafuso pode ser de pedículo, de istmo (pars) ou intralaminar; num estudo biomecânico, o pedicular foi o mais forte, seguido do intralaminar e do de pars. As artrodeses posteriores consolidam acima de 90% (93% numa revisão, 100% numa série com C1–C2 instrumentado).

O idoso e o algoritmo dos autores

O tratamento do odontoide no idoso é o ponto mais controverso. O halo no idoso foi associado a mais disfagia, aspiração, pneumonia e parada cardíaca; numa série, mortalidade perto de 50% e complicações de 70% no grupo do halo (outras séries não confirmaram). Uma revisão de cirurgia acima de 65 anos achou 10% de mortalidade, pneumonia em 10% e insuficiência respiratória em 8%. Numa série acima de 70 anos, o colar deu consolidação de cerca de 70%, sem nenhuma instabilidade, e a mortalidade foi maior no grupo operado. Num dos maiores estudos (Schoenfeld), a mortalidade em 3 anos foi de 39%, qualquer que fosse o tratamento; a cirurgia melhorou a sobrevida entre 65 e 74 anos e piorou acima de 85.

A pseudartrose do odontoide é difícil de tratar; BLAUTH a classificou em estável sem desvio (I), estável com grande desvio (II), instável (III) e os odontoideum pós-traumático (IV), e recomendou parafusos transarticulares C1–C2 nas instáveis redutíveis.

O algoritmo dos autores:

• Tipo I: colar rígido por 8 semanas e radiografias dinâmicas, depois de afastar dissociação occipitocervical oculta.
• Tipo II sem desvio no jovem: halo-colete. Tipo III sem desvio: órtese externa.
• Tipos II e III desviados no jovem: redução com tração pelo halo e, alinhados e sem déficit, halo-colete; com déficit neurológico, artrodese posterior C1–C2; fratura irredutível, redução aberta por trás com parafusos de massa lateral em C1 e de istmo em C2, com uma espátula no foco para destravar.
• Tipo II desviado no idoso: cirurgia entre 65 e 80 anos se a fisiologia permitir; acima de 80 anos, imobilização externa, salvo déficit neurológico.

Atlas, ligamento transverso e instabilidade C1–C2

Cobrança confirmada · 12 questões

A fratura de JEFFERSON

O anel de C1 não pode quebrar num ponto só: o mínimo são dois traços. As fraturas do arco posterior, por hiperextensão (o arco é pinçado entre o occipital e C2), são as mais simples e benignas. A fratura de JEFFERSON clássica (explosão) tem traços bilaterais nos arcos anterior e posterior, por carga axial que gera forças de expansão radial; às vezes o traço entra nas massas laterais. A lesão medular é rara na fratura isolada, porque o anel se abre e o canal aumenta.

O ligamento transverso decide a estabilidade

A diferença entre fratura do atlas estável e instável é a integridade do ligamento transverso, que vai de uma massa lateral à outra passando atrás do dente. Na explosão, ele se rompe por tração quando as massas laterais se afastam. A forma clássica de inferir a ruptura é medir, na incidência transoral (boca aberta), quanto as massas laterais de C1 ultrapassam as de C2 somando os dois lados: acima de 6,9 mm é a regra de SPENCE. Corrigindo a ampliação da radiografia, propôs-se 8,1 mm; como a tomografia não amplia, o limite de 6,9 mm (ou 7 mm) volta a valer. O capítulo também resume o limite como 7 a 8 mm.

O próprio capítulo relativiza a regra: num estudo biomecânico, o ligamento rompeu com deslocamento médio de só 3,8 mm, e outra série não achou correlação entre o deslocamento e a integridade do ligamento. Por isso a medida serve como complemento da ressonância, que mostra o ligamento diretamente nos cortes axiais.

O tratamento do atlas

A maioria vai sem cirurgia. Os autores tratam a fratura do arco posterior com colar rígido por 2 a 4 semanas; a explosão sem suspeita de lesão do transverso, com colar ou órtese cervicotorácica por 12 semanas; e a explosão com ruptura do transverso (instável) com tração pelo halo por 3 a 5 dias, até reduzir, e depois halo-colete, mantendo a tração até o colete estar preso. Em todas, radiografias dinâmicas depois da consolidação para afastar instabilidade C1–C2 residual. Perda excessiva da redução ou déficit que não melhora com o realinhamento levam à artrodese C1–C2.

Na fase aguda, as técnicas com fio sublaminar em C1 (BROOKS, GALLIE) não são possíveis, porque o arco posterior está quebrado; os parafusos (transarticulares ou de massa lateral em C1 com C2) não dependem do arco. A osteossíntese direta do anel de C1, para preservar a rotação, é pouco usada e não trata o transverso. Mesmo consolidados, poucos pacientes voltam ao estado anterior, e a lesão ligamentar é marcador de mau resultado.

O intervalo atlanto-odontoide (ADI)

O ADI normal no adulto é menor que 3 mm (o capítulo também escreve "não mais que 2 a 3 mm"); alargado, indica ruptura do ligamento transverso. A lesão do transverso sozinho deixa o ADI abrir no máximo 5 mm, porque os ligamentos alares seguram o resto; acima de 5 mm, caíram também os alares. O intervalo posterior (PADI), que é o espaço disponível para a medula em C1, abaixo de 13 mm indica estreitamento significativo do canal; foi a medida mais reprodutível num estudo. C1 é o único nível da coluna em que o canal é delimitado por duas vértebras: o dente na frente, o arco de C1 atrás. Atenção a uma variante normal: a "cicatriz" do disco embrionário entre C1 e C2, na base do dente, não deve ser confundida com fratura sem desvio.

Na instabilidade atlantoaxial sagital sem fratura, por flexão brusca, o ADI decide: até 3 mm é normal; entre 3 e 5 mm, radiografias dinâmicas ajudam a graduar; acima de 5 mm, a ruptura do transverso e dos alares é presumida e a dinâmica nem é necessária. A ressonância mostra o transverso nos cortes axiais e os alares nos sagitais e coronais, mas não serve para medir o ADI. A lesão isolada do transverso, sobretudo com pequena avulsão óssea e no jovem, pode cicatrizar com colar ou halo. O tratamento cirúrgico (artrodese C1–C2) é indicado com lesão medular ou ADI acima de 5 mm, e os autores operam a maioria, com massa lateral de C1 e istmo de C2.

Luxação rotatória C1–C2

É rara no adulto e quase sempre perdida: numa série, o diagnóstico demorou de 4 semanas a 2,5 anos. Vem de inclinação lateral com rotação forçada; há associação descrita com fratura da clavícula numa queda sobre o ombro. Dá mais neuralgia occipital que déficit. A assimetria de C1–C2 na tomografia inicial costuma ser atribuída à posição da cabeça; o exame que confirma é a tomografia dinâmica, com cortes axiais com a cabeça rodada ao máximo para a direita e para a esquerda.

A classificação de FIELDING e HAWKINS: tipo I, rotação sem alargamento entre o dente e o arco anterior; tipo II, alargamento de 3 a 5 mm (transverso roto); tipo III, mais de 5 mm (transverso e alares); tipo IV, luxação rotatória com translação posterior (o único caso da série tinha artrite reumatoide). O tratamento não cirúrgico funciona no caso agudo, com tração e imobilização (colar no I, órtese cervicotorácica no II, halo no III, por 6 semanas a 3 meses); as séries são sobretudo de crianças com lesão pós-infecciosa. Os autores preferem redução fechada e artrodese C1–C2 no adulto traumático.

Coluna subaxial: classificações e estabilidade

Cobrança confirmada · 11 questões

ALLEN e FERGUSON: o mecanismo

A classificação de ALLEN e FERGUSON (165 casos) agrupa as lesões de C3 a C7 pelo mecanismo em seis grupos, cada um com estágios de gravidade crescente. É a mais usada e a que deu a terminologia, mas nunca foi validada de forma independente, e o mesmo mecanismo produz padrões diferentes. Os estágios se somam: um estágio 3 tem também os achados do 1 e do 2.

WHITE e PANJABI: 3,5 mm e 11 graus

Dois números do capítulo atravessam toda a subaxial. Segundo WHITE e PANJABI, translação sagital maior que 3,5 mm sugere instabilidade mecânica; mede-se entre as linhas que prolongam as paredes posteriores dos corpos, a medida mais reprodutível na radiografia e na tomografia. E cifose segmentar maior que 11 graus, medida pelo método dos platôs (COBB), sugere lesão do complexo ligamentar posterior. A cifose do nível lesado deve ser comparada com a lordose normal dos vizinhos, que é de 2 a 4 graus entre vértebras adjacentes. O método dos platôs foi melhor que o das tangentes posteriores.

SLIC: a classificação que vira conduta

O SLIC (Subaxial Cervical Injury Classification, de Vaccaro, Dvorak e o Spine Trauma Study Group) classifica e pontua em três domínios: morfologia (compressão ou explosão, distração, rotação ou translação), complexo discoligamentar (íntegro, indeterminado, roto) e estado neurológico (intacto, lesão de raiz, lesão medular completa, lesão medular incompleta), com mais 1 ponto se houver compressão medular contínua com déficit. A coluna normal vale 0; a lesão mais grave (translação, complexo roto, lesão incompleta com compressão contínua) vale 10. Com 3 ou menos, o tratamento costuma ser não cirúrgico; com 4, decidem os fatores associados (lesões, comorbidades, déficit); acima disso, cirúrgico. Os cirurgiões concordaram com a recomendação do sistema em 93% dos casos, mas ele ainda não foi validado prospectivamente.

O capítulo não imprime a pontuação de cada item; ele dá os domínios, o teto de 10, os cortes e um exemplo: a explosão isolada vale 2 e não pede cirurgia. A distribuição abaixo é a da classificação original, a que as provas usam, e fecha com esses números. Note que o texto do capítulo escreve "acima de 5" para a faixa cirúrgica; na proposta original e nas provas, 5 já é cirúrgico.

AO Spine subaxial e as descrições

A classificação AO Spine subaxial segue a lógica da toracolombar: tipo A, compressão com banda de tensão posterior íntegra; tipo B, falha da banda de tensão anterior ou posterior sem desalinhamento; tipo C, lesão com desalinhamento (translação). A lesão facetária pode ser A, B ou C, conforme os achados associados, e há modificadores para lesão do complexo posterior, hérnia de disco, lesão arterial, osteoporose e anquilose. A concordância foi alta entre os autores e adequada numa validação externa. Existe ainda o escore de gravidade de Anderson, que pontua quatro colunas (anterior, posterior e duas laterais); 7 ou mais associou-se a déficit, mas é complexo e pouco usado.

As descrições sem mecanismo, que o capítulo prefere para conversar, ajudam a ler a imagem:

• Fratura do corpo: cunha (compressão), sem parede posterior; teardrop, traço oblíquo da margem anterossuperior ao platô inferior; explosão, com parede posterior e retropulsão.
• Lesões facetárias: fratura, subluxação (ainda há contato articular) e luxação (sem contato), unilateral ou bilateral, "empoleirada" ou "travada". A unilateral pode ocorrer sem ruptura completa do complexo posterior e ser mecanicamente estável; a subluxação bilateral quase sempre tem lesão ligamentar.
• Pedículo: fratura isolada e unilateral sugere instabilidade rotacional; pedículo e lâmina fraturados juntos isolam a faceta, a massa lateral flutuante, potencialmente instável.
• Banda de tensão anterior: alargamento do disco indica ruptura do ligamento longitudinal anterior e do disco, lesão instável. A pequena avulsão anteroinferior por extensão, a teardrop em extensão, é típica do idoso e estável se não houver cifose.

Fratura do enforcado (espondilolistese traumática de C2)

Cobrança confirmada · 6 questões

Onde quebra e por quê

A fratura do enforcado é a ruptura bilateral da pars interarticularis de C2. A anatomia explica o lugar: as articulações inferiores de C2 ficam deslocadas para trás em relação às superiores, porque C2 é a transição entre a coluna alta e a subaxial; com carga axial, a pars sofre cisalhamento. O nome é um engano histórico, diz o capítulo: necropsias de enforcados judiciais mostraram que essa fratura era rara e que a maioria não tinha fratura nenhuma. O mecanismo foi presumido como flexão, mas os estudos recentes sugerem padrões diferentes conforme a postura do pescoço.

LEVINE e EDWARDS

A classificação de LEVINE e EDWARDS é a mais usada:

• Tipo I: desvio mínimo, sem translação nem angulação e sem lesão importante do disco C2–C3. É o mais comum.
• Tipo Ia (STARR e EISMONT): um traço passa pela parede posterior do corpo de C2 de um lado, em continuidade com um dos fragmentos da pars; esse complexo pode ir para trás e estreitar o canal, ao contrário do padrão habitual, que alarga. Daí a frequência maior de déficit.
• Tipo II: angulação e translação, presumidamente por extensão, com lesão importante do disco C2–C3.
• Tipo IIa: por flexão, com angulação acentuada e translação mínima.
• Tipo III: fratura da pars com luxação das facetas C2–C3.

O tratamento por tipo

A maioria sem déficit trata sem cirurgia. O tipo I e o Ia vão para colar rígido (o Ia, salvo lesão medular). O tipo II é reduzido com tração e mantido em halo-colete; numa série, as falhas no halo tinham angulação inicial acima de 12 graus, e a nova tração resolveu todas. O tipo IIa não vai para tração, porque ela acentua a deformidade: a redução é por extensão e compressão no próprio halo. O tipo III, pela luxação facetária, e o déficit neurológico contraindicam o tratamento conservador.

Na cirurgia, há três caminhos: posterior (em geral de C1 a C3, mais forte em estudo biomecânico), anterior (discectomia e artrodese C2–C3, que preserva C1–C2) e osteossíntese direta da pars com parafuso, para II e IIa redutíveis. O tipo III pede redução aberta e artrodese posterior de C1 a C3, porque as facetas de C2 não estão em continuidade com o corpo e a redução pela frente é difícil; se o disco C2–C3 seguir deformado, os autores acrescentam artrodese anterior em segundo tempo.

Anatomia aplicada e biomecânica

Cobrança confirmada · 5 questões

O movimento: metade da rotação está em C1–C2

O desenho de C1 e C2 é único. O atlas não tem corpo nem espinhoso verdadeiro, tem massas laterais largas e uma faceta para o dente no arco anterior. O áxis articula com C1 em três pontos (duas facetas e o dente). Essa articulação permite cerca de 47 graus de rotação, 50% de toda a rotação axial da coluna cervical, mas só 10 graus de flexoextensão e praticamente nenhuma inclinação lateral. Na subaxial, a flexoextensão é maior em C4–C5 e C5–C6, cerca de 20 graus cada; a rotação é de 2 a 7 graus por segmento; a inclinação lateral é de 10 a 11 graus por nível em C2–C5 e cai para 2 graus na transição cervicotorácica. A inclinação lateral vem obrigatoriamente acoplada a rotação.

A artéria vertebral e a dissecção de C1

A artéria vertebral sobe pelos forames transversos de C6 a C1 (entra pelo de C7 em só 5% das pessoas), sai lateral e posterior ao forame de C1 e corre sobre a borda superior do arco posterior, a cerca de 1 cm da linha média, para perfurar a membrana atlanto-occipital posterior a cerca de 1,5 cm da linha média. Por isso a regra da dissecção: no arco posterior de C1, não passar de 1,5 cm da linha média, ou de 1 cm na borda superior; pela borda inferior pode-se ir mais longe, o que permite os parafusos de massa lateral. Até 16% das pessoas têm o ponticulus posticus, uma ponte óssea sobre a artéria em C1, que não deve ser tomada como ponto de entrada do parafuso. Em C2, a borda superior da lâmina não é protegida pelo ligamento amarelo, e a raiz de C2, se ligada, deixa anestesia em parte do couro cabeludo; o nervo occipital maior sai na borda inferior do oblíquo inferior da cabeça e pode ser lesado na dissecção lateral.

A vértebra subaxial

• Corpo: mais largo que fundo; os platôs têm forma de taça e pires. Nas bordas laterais do platô superior sobem os processos uncinados de LUSCHKA, que formam com a vértebra de cima a articulação uncovertebral: é o limite lateral do corpo na cirurgia anterior e parece limitar a translação posterior da vértebra de cima.
• Processo transverso: a parte anterior é resto de costela (processo costal), que se funde ao transverso verdadeiro e fecha o forame transverso, por onde passa a artéria vertebral. Em C6, o tubérculo anterior é grande e palpável: é o tubérculo carotídeo, ou de CHASSAIGNAC, referência do nível C6 na via anterior. O nervo espinal corre atrás da artéria, no sulco em meia-calha do transverso. Fratura que atinge o forame transverso sugere lesão ou oclusão da vertebral.
• Músculo longo do pescoço: cobre a face anterolateral das vértebras; sobre a sua parte lateral corre a cadeia simpática, e a retração ou o cautério agressivos causam síndrome de HORNER.
• Pedículos: vão de posterolateral para anteromedial e variam muito de espessura, o que torna o parafuso pedicular cervical difícil e arriscado.
• Facetas: inclinadas cerca de 45 graus; o pilar ósseo entre as articulares é a massa lateral, local dos parafusos posteriores.
• Espinhosos: bífidos de C2 a C6. O complexo ligamentar posterior é o ligamento amarelo com os interespinhosos e supraespinhosos (o ligamento nucal, do ínion a C7).
• Canal: limitado na frente pelo corpo, o disco e o ligamento longitudinal posterior; atrás pelas lâminas e o amarelo; dos lados pelos pedículos e pela face medial das facetas. Na junção occipitocervical, o ligamento longitudinal posterior continua como membrana tectória, e o amarelo, como membrana atlanto-occipital posterior.

Vias de acesso, fixação e complicações

Cobrança confirmada · 11 questões

A via anterior de SMITH-ROBINSON

A via anterior padrão da subaxial é a de SMITH-ROBINSON, que alcança de C3 a T1 conforme o pescoço. O plano superficial fica entre o esternocleidomastóideo, lateral, e os músculos infra-hióideos, mediais; o profundo, entre a bainha carotídea, lateral, e a traqueia com o esôfago, mediais; depois afastam-se as fáscias alar e pré-vertebral e chega-se ao ligamento longitudinal anterior. As referências palpáveis do nível: hioide em C3, cartilagem tireoide em C4–C5, cartilagem cricoide e tubérculo carotídeo em C6. Para um ou dois níveis, incisão transversa numa prega (cicatriz melhor); para três ou mais, longitudinal ao longo do esternocleidomastóideo.

Os autores preferem o lado esquerdo, pelo trajeto mais previsível do nervo laríngeo recorrente desse lado. Mas o próprio capítulo registra que, em 418 pacientes, o lado não mudou a incidência de lesão do recorrente.

Duas vias raras completam o quadro. A transoral expõe a frente de C1–C2, mas é melhor para ressecções (como a de uma pseudartrose desviada do odontoide), porque o risco de infecção é maior quando se põe enxerto ou implante; atravessam-se mucosa faríngea, constritores, fáscia bucofaríngea e pré-vertebral, e a extubação é adiada até o edema regredir, sob risco de insuficiência respiratória. A retrofaríngea alta, submandibular, chega da base do crânio a C3 sem contaminação; a complicação mais comum é a lesão do ramo marginal da mandíbula do nervo facial.

As complicações da via anterior

• Disfagia: a complicação mais comum, em até 50%, quase sempre subclínica.
• Laríngeo recorrente (disfonia, paralisia de corda vocal): 2% a 30%, conforme se conte a rouquidão ou a paralisia confirmada; o risco aumenta abaixo de C5 e nas revisões.
• Laríngeo superior: raro; tira a fonação aguda; risco maior em C3–C4.
• Síndrome de HORNER (ptose, miose e anidrose do mesmo lado): lesão da cadeia simpática e do gânglio estrelado sobre o longo do pescoço.
• Artéria vertebral: cerca de 5 em 1.000 cirurgias; evita-se estudando a tomografia, mantendo a corpectomia na linha média e não passando das articulações uncovertebrais (a artéria fica cerca de 5 mm lateral a elas no nível do disco).
• Esôfago: 0,2% a 0,4%; a perfuração despercebida mata 20%, e 50% se o tratamento passar de 24 horas.
• Durotomia: sutura contínua, paciente sentado 48 horas e antibiótico que atravessa a barreira hematoencefálica.

A via posterior elimina as complicações que ameaçam a vida, como a do esôfago, mas tem mais infecção, problemas de ferida, complicações pulmonares, tromboembolismo e fístula liquórica persistente que a anterior; a paralisia de C5 também entra na lista. O posicionamento ajuda: mesa de Jackson, prono, braços junto ao corpo, travesseiros sob as pernas com cerca de 30 graus de flexão dos joelhos, abdome livre e cerca de 20 graus de Trendelenburg reverso (cabeça acima dos pés), que diminui a congestão venosa e o sangramento.

Os parafusos de massa lateral

São hoje o padrão da fixação posterior subaxial. O capítulo compara três trajetórias:

• ROY-CAMILLE: perpendicular ao eixo da coluna; facilita a ligação à haste, mas o parafuso é curto, segura menos e arrisca mais a artéria vertebral.
• MAGERL: dirigido para o espaço discal, mais longo e mais forte; arrisca mais a raiz que sai e menos a artéria.
• AN: 30 graus para fora e 15 graus para cima, paralelo às facetas; provavelmente o de menor risco neurovascular.

Os autores usam um AN modificado: entrada 1 mm medial e inferior ao centro da massa lateral, ponta angulada cerca de 25 a 30 graus para fora e paralela à faceta; parafusos de 3,5 mm com 12 a 14 mm de comprimento, preferindo um só córtex. Numa série de 1.662 parafusos, o mau posicionamento ficou abaixo de 1%, a fratura da massa lateral em 2% e a radiculopatia em 1%.

Outras regras da fixação: na via anterior, placas dinâmicas não servem para o trauma (use placa de ângulo fixo ou semifixo); corpectomia de mais de dois níveis não se segura só pela frente e pede fixação posterior; a descompressão posterior por laminectomia raramente é necessária no trauma agudo, salvo nos fragmentos do arco desviados para dentro ou na lesão medular sobre estenose espondilótica de vários níveis com lordose preservada. Depois da fixação rígida, os autores usam colar por 6 semanas no paciente que anda, iniciam profilaxia de trombose no 4º ou 5º dia (por medo de hematoma epidural) e mantêm antibiótico por 48 horas.

Imagem: rastreio, radiografia, tomografia e ressonância

Cobrança confirmada · 1 questão

Quem precisa de imagem

Dois instrumentos decidem quem precisa de imagem. Pelos critérios de baixo risco do NEXUS, dispensa-se o exame no paciente acordado, alerta, sem intoxicação, sem lesão que distraia, sem dor nem dor à palpação cervical e sem sinais neurológicos. A regra canadense é um algoritmo com idade, mecanismo, sinais neurológicos, apresentação, exame e capacidade de rodar o pescoço; comparada ao NEXUS, foi mais sensível e mais específica, e sua implantação reduziu em 13% as imagens sem perder fraturas. Curiosamente, um grupo mostrou que as lesões que distraem não pioraram a sensibilidade do exame clínico em pacientes alertas.

A radiografia em perfil

Hoje a tomografia substitui as radiografias de rastreio nos centros de trauma, mas as medidas nasceram na radiografia e continuam caindo.

• As quatro linhas: corporal anterior, corporal posterior, espinolaminar e interespinhosa. A espinolaminar é a mais útil, porque não se altera com osteófitos e degeneração; sua quebra sugere fratura, subluxação ou luxação facetária; a quebra da interespinhosa sugere lesão ligamentar. No perfil verdadeiro, as facetas aparecem como paralelogramos empilhados.
• Partes moles pré-vertebrais: mais de 6 mm em C2 ou mais de 22 mm em C6 indicam edema e lesão subjacente; a sensibilidade é só de 65%, mas a especificidade é muito alta.
• No AP: os espinhosos devem estar alinhados; rotação de um deles sugere luxação facetária unilateral, fratura facetária ou do pedículo; o afastamento entre espinhosos indica lesão ligamentar posterior.
• Transição cervicotorácica: precisa ser vista para afastar lesão; a incidência do nadador ajuda, mas a tomografia a tornou desnecessária.
• Flexoextensão: perdeu espaço; tem muitos falsos negativos no paciente acordado e é perigosa no torporoso, que não deve fazê-la. Fica para a fase subaguda.

Tomografia e ressonância

A tomografia multidetectores é hoje o rastreio padrão nos centros de nível I, muitas vezes no "pan-scan" da avaliação primária, antes do rolamento: mais sensível, mais barata no conjunto e melhor nas junções occipitocervical e cervicotorácica, onde a radiografia falha. Nos cortes axiais aparecem os traços sagitais do corpo, as fraturas de faceta, lâmina e pedículo; na luxação bilateral, o sinal do duplo lúmen; na luxação facetária, a faceta vazia (a articular inferior da vértebra de cima aparece na frente da superior da de baixo). As reconstruções sagitais e coronais mostram as facetas, o côndilo occipital e a retropulsão.

A ressonância vê melhor partes moles, medula, disco, complexo posterior, hematoma epidural e fraturas sem desvio (pelo edema), mas é sensível demais. Numa metanálise, mudou a conduta em 6%, com sensibilidade de 100% e especificidade de 94%; estudos mais novos mostram que a tomografia sozinha perde poucas lesões, quase nunca cirúrgicas, e há apoio crescente para liberar a coluna só com a tomografia. Os autores pedem ressonância em três situações: déficit neurológico; dúvida sobre o complexo ligamentar posterior que mudaria a conduta; e luxação facetária com receio de hérnia de disco que impeça a redução segura. Na coluna rígida (espondilite anquilosante, DISH), há quem peça ressonância de rotina, porque as lesões não contíguas chegam a 20% e o risco de lesão medular com fratura é 11,4 vezes maior. A angiorressonância avalia a artéria vertebral nas luxações graves e nas fraturas do forame transverso.

Junção occipitocervical e côndilo occipital

Cobrança confirmada · 1 questão

Dissociação occipitocervical

É uma lesão por distração de alta energia: o crânio pesado se apoia numa coluna móvel sem disco, presa só por ligamentos, e a ruptura separa o occipital de C1, uma decapitação interna. A tração do bulbo e da medula alta costuma matar na hora (14% a 18% das mortes por trauma contuso). Nos sobreviventes, o diagnóstico tardio é comum e catastrófico: numa série de 17 casos, só 2 foram vistos na radiografia inicial, o atraso médio foi de 2 dias e 29% pioraram neurologicamente nesse intervalo. Com tomografia e ressonância, o risco de perder a lesão caiu muito.

As medidas: a razão de POWERS (do básio ao arco posterior de C1, dividido pela distância do opístio ao arco anterior de C1) acima de 1 sugere luxação atlanto-occipital. A regra dos 12 de HARRIS mede o intervalo básio-áxis (do básio à linha que prolonga a parede posterior de C2) e o básio-dente (do básio à ponta do dente): cada um deve medir menos de 12 mm. Na tomografia, propôs-se baixar o básio-dente para 8,5 mm. O Spine Trauma Study Group prefere a regra de HARRIS à razão de POWERS pela utilidade clínica. Os côndilos devem estar bem encaixados nas facetas superiores de C1; assimetria ou rotação sugerem subluxação.

A classificação mais usada é a de TRAYNELIS, descritiva: tipo I, deslocamento anterior do occipital sobre C1; tipo II, separação axial (o IIb é a distração axial passando por C1–C2); tipo III, deslocamento posterior. O tratamento não cirúrgico quase não tem papel: o halo só imobiliza até a cirurgia, e a tração longitudinal é contraindicada. A artrodese occipitocervical é o tratamento de escolha; os autores usam placa occipital ligada por hastes a parafusos de istmo em C2, com enxerto tricortical do ilíaco, e põem os parafusos occipitais na linha média, abaixo do ínion, que é o ponto mais grosso do osso e marca a altura do seio transverso. Mesmo assim, a mortalidade pós-operatória chegou a 22% numa série, maior com traumatismo craniano associado.

Fratura do côndilo occipital

A tomografia é o exame, porque a radiografia não mostra o côndilo. A classificação clássica é a de ANDERSON e MONTESANO: tipo I, impactação; tipo II, fratura da base do crânio que se estende ao côndilo; tipo III, avulsão desviada, associada a lesão ligamentar e considerada instável. A de TULI exige tomografia e ressonância (I sem desvio; IIa com desvio sem lesão ligamentar; IIb com desvio e lesão ligamentar). Pode haver lesão dos pares cranianos baixos (hipoglosso, glossofaríngeo, vago), às vezes percebida meses depois, e dissecção da carótida interna.

Os tipos I e II vão para colar rígido por 8 a 12 semanas. Para os autores, o que decide não é o tipo, mas a membrana tectória na ressonância: rota, indica dissociação occipitocervical oculta e artrodese occipitocervical; íntegra, mesmo a fratura desviada pode ir para halo ou órtese cervicotorácica por 12 semanas.

Luxação facetária: redução fechada e cirurgia

Cobrança confirmada · 1 questão

O que a luxação faz com o canal

A translação é uma das causas mais comuns de estreitamento do canal no trauma cervical: o osso e o arco podem estar inteiros, mas a posição relativa das vértebras estreita o canal, e a tomografia axial subestima o problema, que aparece nas reconstruções sagitais. Em estudo biomecânico, cortar disco e ligamentos longitudinais aumentou a translação anterior em 33% sob flexão; ressecar também as facetas levou a 140%, o equivalente a ocluir o canal. A luxação unilateral vem de energia menor, costuma ficar estável na posição luxada, sem ruptura completa do complexo posterior, e por isso pode precisar de mais peso para reduzir. A bilateral traz pior recuperação neurológica.

A tração craniana

As pinças de GARDNER-WELLS se aplicam mais rápido que o halo, mas são temporárias. Os pinos entram cerca de 1 cm (um dedo) acima da hélice da orelha, alinhados com o meato acústico externo para tração longitudinal; pinos um pouco anteriores dão momento de extensão, e um pouco posteriores, de flexão. Antes de tudo, afasta-se fratura do crânio; não é preciso raspar o cabelo; apertar demais pode furar a tábua interna. Os pinos devem ficar abaixo do "equador" do crânio, ou escorregam.

A sequência na luxação bilateral: começa com 5 a 10 libras e radiografia em perfil, para pegar uma instabilidade occipitocervical oculta; depois, 10 libras a cada 10 a 15 minutos, com radiografia e exame neurológico pelo mesmo examinador a cada acréscimo. Pesos de até 140 libras já foram usados com segurança no paciente acordado. Interrompe-se se o peso passar de dois terços do peso corporal, se a distração no foco passar de 10 mm ou se o déficit piorar. Destravadas as facetas, reduz-se o peso para 10 a 15 libras e muda-se o vetor para leve extensão, que mantém a redução. A tração é contraindicada na dissociação occipitocervical e no enforcado IIa. Pinças de aço são mais fortes; as de titânio e fibra de carbono são compatíveis com ressonância, e as de carbono são de uso único.

Na unilateral, há uma manobra: com as pinças e o peso, distrai-se o lado luxado e comprime-se o lado não luxado, e depois roda-se a cabeça para o lado luxado; um "clunk" marca a redução. Só no paciente acordado e colaborativo.

Ressonância antes de reduzir?

A piora neurológica na redução seria causada por um disco herniado puxado para o canal. Por isso, alguns pedem ressonância antes e, se houver hérnia, fazem a discectomia anterior primeiro. Contra isso: a ressonância atrasa a redução; numa série de reduções em pacientes alertas mesmo com hérnia, cinco de nove tiveram hérnia nova depois da redução, sem nenhuma piora; noutra, 22% tinham hérnia após a redução, sem mudança do déficit. A conclusão do capítulo:

• Paciente acordado e examinável com déficit ou piora: reduzir já; esperar a ressonância custa mais do que ajuda.
• Paciente intacto: é razoável fazer a ressonância antes.
• Paciente inconsciente, intoxicado ou não examinável: ressonância antes da redução.

Os autores tentam a redução fechada o mais cedo possível em todo paciente acordado e examinável, qualquer que seja o estado neurológico ou o disco, e pedem a ressonância depois da redução.

A cirurgia

O tratamento não cirúrgico da luxação quase não tem papel: o halo falhou em mais da metade dos casos numa série. Reduzida a luxação, a artrodese pode ser anterior ou posterior, sem superioridade clara. A posterior trata diretamente a banda de tensão rota e é a melhor via para a redução aberta e para a luxação antiga; mas a compressão posterior pode empurrar um disco herniado para o canal. Com hérnia de disco depois da redução, a via indicada é a anterior. Os autores preferem a anterior (discectomia, gaiola de 7 a 8 mm e placa semirrígida, evitando placas dinâmicas), com carga axial na cabeça para assentar a gaiola e evitar o afastamento das facetas; se as facetas ficarem afastadas, o que é comum na bilateral e raro na unilateral, completam com fixação posterior de um nível. Na luxação irredutível: ressonância; sem hérnia, redução aberta por trás; com hérnia, discectomia anterior antes e, se ainda não reduzir, virar o paciente.

Compressão, explosão e teardrop

Cobrança confirmada · 3 questões

Fratura por compressão

É a cunha anterior sem envolvimento da parede posterior. É estável quando as facetas não estão subluxadas, não há translação e o afastamento interespinhoso é mínimo. A medida-chave é a cifose maior que 11 graus, que sugere lesão do complexo posterior e instabilidade; com o complexo roto, a fratura equivale a um estágio 3 de compressão-flexão sem o fragmento em gota. Sem lesão posterior, órtese: colar rígido de C3 a C6, órtese cervicotorácica em C7 e T1; consolida em 3 meses, quando se fazem radiografias dinâmicas. Os autores só operam com déficit ou ruptura grosseira do complexo posterior (artrodese posterior de um ou dois níveis).

Fratura em explosão

É lesão de alta energia, com cominuição do corpo que atinge a parede posterior e retropulsão para o canal; a lesão medular é comum. Tratamento não cirúrgico só no paciente intacto, com pouca cominuição, canal quase livre, cifose menor que 5 graus e complexo posterior íntegro (a explosão isolada vale 2 no SLIC); os autores usam halo ou órtese cervicotorácica por pelo menos 12 semanas, com radiografias semanais no primeiro mês, porque o corpo pode colapsar. Com déficit, qualquer que seja o complexo posterior, opera-se: corpectomia anterior, gaiola com o osso recuperado e placa; com complexo posterior roto, soma-se a fixação posterior. A recuperação neurológica foi maior pela frente (70% contra 57%). A fixação posterior isolada só serve ao paciente intacto, com lesão posterior e corpo sem cominuição, cifose nem retropulsão. As explosões podem vir com lesão da dura e fístula liquórica.

Fratura em gota de lágrima (teardrop) em flexão

O traço oblíquo vai da margem anterossuperior ao platô inferior; o fragmento anteroinferior, em forma de gota, nasce provavelmente de cisalhamento. Muitas vezes há traço sagital e retrolistese do corpo, sinais de ruptura do complexo posterior (assim como a cifose maior que 11 graus). É lesão do jovem, de alta energia, com déficit frequente e alta incidência de lesão medular completa. As fraturas minimamente desviadas, com pouca cifose e complexo posterior íntegro, podem ir para órtese ou halo por 3 meses; mas o halo, nas instáveis, dá alinhamento pior que a cirurgia anterior.

Para os autores, teardrop no sentido estrito é estágio 3 ou mais de compressão-flexão e é tratada cirurgicamente: tração de 20 a 40 libras, corpectomia anterior, gaiola e placa. Os estágios 3 e 4 costumam bastar só com a via anterior; no estágio 5, com translação grande e lesão ligamentar circunferencial, soma-se a fixação posterior. Translação acima de 3 a 3,5 mm com facetas afastadas também pede a via posterior adicional. A via posterior isolada só serve ao paciente intacto com pouca perda de altura e menos de 30% do platô inferior envolvido. A teardrop em extensão é outra coisa: avulsão pequena da margem anteroinferior, do idoso, estável se não houver cifose.

Fratura facetária sem luxação

É muito comum e quase sempre minimamente desviada e estável: colar rígido por 6 a 12 semanas com radiografias frequentes. O perigo é a lesão ligamentar oculta (sobretudo do longitudinal anterior e do disco), que pode levar a deslocamento tardio e até luxação, por isso muitos pedem ressonância. Déficit, quando existe, costuma ser uma radiculopatia leve de uma raiz. Os autores operam a fratura com qualquer desvio, porque translação significa lesão de disco ou ligamento: discectomia e artrodese anterior com placa, escolhendo o disco pela articulação atingida, não pelo nível do processo fraturado. No único ensaio randomizado, a via anterior teve menos dor, mais fusão, melhor alinhamento e menos infecção que a posterior, com resultado igual para o paciente.

Lesão da artéria vertebral

Cobrança confirmada · 1 questão

A vertebral pode ser lacerada, avulsionada ou ocluída por lesão da íntima; a lesão aparece em 25% a 46% dos traumas cervicais baixos em algumas séries, sobretudo nas luxações facetárias, nas fraturas facetárias com translação e nas fraturas que atingem o forame transverso. Quase todas são unilaterais, com poucas sequelas; muitas recanalizam, e por isso a anticoagulação nem sempre é recomendada, e a maioria não precisa de tratamento específico. O que importa é saber: a cirurgia não pode lesar a única artéria patente, e os parafusos de massa lateral ou transarticulares C1–C2 do lado sadio devem ser evitados ou feitos com cuidado redobrado. A lesão bilateral pode causar infarto cerebelar e pede recanalização de urgência.

Órteses, halo e tração

Relevância clínica

Cerca de 75% das fraturas cervicais são tratadas sem cirurgia, com órtese e seguimento ambulatorial. O tratamento conservador cabe na lesão estável, sem déficit, ou quando a cirurgia é proibida; não cabe na instabilidade mecânica, no déficit com canal comprometido, na piora neurológica, na falha da redução, na instabilidade tardia ou na pseudartrose sintomática.

• Colares: restringem por três pontos (mandíbula e occipital em cima, clavícula e fúrcula na frente, espinhosos torácicos atrás); diminuem, mas não eliminam o movimento. O colar macio serve a entorses e fraturas do transverso. O Philadelphia é todo de espuma, mais fácil de higienizar; o Miami J, de plástico com almofadas trocáveis, é o mais popular; o NecLoc restringiu mais nos estudos biomecânicos. Uso prolongado dá úlcera de pressão (até 38% no traumatismo craniano grave), dificuldade de deglutir, aspiração e aumento da pressão intracraniana.
• Órteses cervicotorácicas (Minerva, Yale, SOMI): controlam melhor a cabeça e a transição cervicotorácica; a Minerva é alternativa ao halo no paciente colaborativo.
• Halo-colete: é o meio não cirúrgico mais eficaz contra rotação, angulação e translação, mas não controla bem as luxações facetárias (alta taxa de falha) e deixa movimento entre os segmentos subaxiais ("serpenteio"). No idoso, foi associado a mais mortalidade (quatro vezes maior acima de 65 anos numa série; 42% de morte e quase 70% de complicações em outra). Os pinos anteriores ficam 1 cm acima do terço lateral do rebordo orbital, para poupar o nervo supraorbital; os posteriores não podem deixar o anel encostar na orelha; apertam-se em pares opostos, até 8 polegadas-libra, e reapertam-se em 24 a 48 horas. Soltura e infecção dos pinos ocorrem em 6% a 60%; úlcera de pressão em 4% a 20%. O colete desce até o apêndice xifoide, com o abdome livre.

Coluna anquilosada e outras lesões

Possível cobrança

Nenhuma questão de prova real do acervo foi encontrada sobre estes pontos, mas o capítulo os trata com cuidado e eles têm cara de prova.

A coluna anquilosada quebra como osso longo

Na espondilite anquilosante (pontes ósseas marginais) e no DISH (pontes não marginais), a coluna funciona como um osso longo: a fratura atravessa elementos anteriores e posteriores e é quase sempre instável. Qualquer dor cervical depois de trauma, mesmo mínimo, é fratura até prova em contrário; a radiografia engana, e tomografia e ressonância são indispensáveis. Um aumento súbito da cifose e a perda do olhar horizontal sugerem fratura aguda. A espondilite é fator de risco de piora neurológica e de hematoma epidural. O paciente deve ser imobilizado na postura prévia, mesmo em cifose, e a tração em linha pode ser catastrófica; implantes são moldados para manter a postura anterior. A mortalidade aguda vai de 17% a 30%; na espondilite, 38% em 3 meses e 63% em 1 ano numa série, mais que no DISH.

Lesões pequenas que enganam

• Fratura do processo espinhoso de C7 (do "escavador de argila"): contração forte dos músculos que se inserem no espinhoso; isolada, é benigna. Com fraturas bilaterais das lâminas, o arco posterior "flutua" e pode entrar no canal.
• Lâmina: isolada, benigna; em vários níveis, sugere hiperextensão, e a banda anterior deve ser conferida na ressonância.
• Pedículo: unilateral é lesão rotacional, tratada como fratura facetária; bilateral é sinal de alta energia.
• Banda de tensão anterior: o alargamento do disco é a pista; considerada instável, quase sempre tratada por via anterior (discectomia, artrodese e placa).

Ferimento por arma de fogo

O projétil de baixa velocidade (pistola) lesa menos as partes moles, não equivale a fratura exposta e raramente desestabiliza, mesmo atingindo elementos anteriores e posteriores; o conceito de colunas não se aplica ao projétil. O de alta velocidade pede tratamento agressivo, como fratura exposta; numa série militar, nenhum ferido com lesão cervical instável por projétil de alta velocidade sobreviveu. O déficit neurológico apareceu em 17,5% numa série civil. Descompressão ou retirada do projétil só com déficit em progressão; com déficit estável, conduta conservadora. Com lesão da faringe ou da via aérea, antibiótico por pelo menos 48 a 72 horas.