Fraturas e luxações da coluna toracolombar

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo foi escrito a partir do capítulo 49 do Rockwood and Green (10ª edição), na ordem em que as provas cobram o tema. Ele reorganiza as ideias do capítulo em português, explica o porquê de cada regra e mostra, no meio do texto, as questões reais do acervo sobre cada ponto. Os números são os do capítulo.

A coluna toracolombar concentra a maior parte do trauma vertebral: o capítulo estima mais de 150 mil lesões da coluna por ano na América do Norte, 6% de todas as fraturas, presentes em 5% a 30% dos politraumatizados, e 65% a 90% delas na coluna torácica e lombar. O segmento mais atingido é a transição T10–L2, e cerca de 27% dos pacientes com lesão toracolombar têm déficit neurológico.

O fio que costura o capítulo é uma pergunta só: a coluna está estável? Tudo o que vem depois (exame neurológico, imagem, classificações, colete ou cirurgia, via anterior ou posterior) serve para responder a ela e para proteger a medula enquanto a resposta não chega.

Exame neurológico: choque neurogênico, choque medular e ASIA

Cobrança confirmada · 14 questões

É o assunto mais cobrado do capítulo, porque o estado neurológico decide sozinho boa parte das condutas. Há dois "choques" com nomes parecidos e significados completamente diferentes, e a prova adora trocá-los.

Choque neurogênico não é choque hipovolêmico

O politraumatizado com lesão da coluna costuma chegar hipotenso, e há duas causas possíveis que muitas vezes coexistem. No choque hipovolêmico, falta volume, e o coração compensa acelerando: taquicardia. No choque neurogênico, a lesão medular desliga a resposta simpática; os vasos perdem o tônus e o coração perde o estímulo para acelerar, então a hipotensão vem com uma bradicardia paradoxal. O capítulo faz um alerta prático: a maioria dos politraumatizados tem pelo menos um componente hipovolêmico, mesmo quando há choque neurogênico. Antes de culpar a medula, procure o sangramento.

O capítulo descreve só a frequência cardíaca como marca da diferença. As provas acrescentam a pele e a diurese, que decorrem do mesmo raciocínio: no neurogênico, os vasos dilatados deixam as extremidades quentes e a diurese tende a se manter; no hipovolêmico, a vasoconstrição compensatória deixa a pele fria e o rim mal perfundido.

Pressão arterial: a medula lesada não se autorregula

Depois da lesão primária, a medula perde a capacidade de autorregular o próprio fluxo; a perfusão passa a depender da diferença entre a pressão arterial e a pressão dentro do saco dural. Por isso a hipotensão piora a lesão secundária. A estratégia sugerida na literatura é manter a pressão arterial média acima de 85 mmHg, mas o capítulo mostra a controvérsia: é difícil sustentar hipertensão até na UTI, há complicações cardíacas, uma revisão de 2010 sugeriu benefício maior nas lesões incompletas, e uma revisão de 2020 não encontrou evidência forte e associou vasopressores a mais eventos cardíacos. Um estudo com medida intratecal (Squair) mostrou que uma pressão de perfusão medular mínima de 50 prediz recuperação; a drenagem de líquor ainda é experimental.

O protocolo da instituição dos autores (Harborview) é PAM de 80 mmHg ou mais, monitorada em UTI, por 48 a 72 horas após a admissão e 24 a 48 horas após a cirurgia. O fluxograma do capítulo começa com bolo de 30 mL/kg de cristaloide isotônico; se não houver resposta (frequência acima de 60 e PAM acima de 80), entram vasopressores (fenilefrina ou noradrenalina) e, se a saturação venosa central cair abaixo de 70%, monitorização do débito e inotrópico (dobutamina); a atropina trata a bradicardia.

O choque medular e o reflexo bulbocavernoso

O choque medular é neurológico, não hemodinâmico: logo depois da lesão, toda a atividade reflexa abaixo do nível some, inclusive os reflexos que dependem só de arcos locais. Enquanto ele dura, uma medula parcialmente viva fica silenciosa e não dá para classificar a lesão como completa ou incompleta.

O marcador que o capítulo manda pesquisar, e que ele chama de crítico, é o reflexo bulbocavernoso, um reflexo sacral cuja resposta é a contração do esfíncter anal. Ausente, sugere que o paciente ainda está em choque medular; presente, indica que o choque acabou e que a ausência de função abaixo do nível passa a ter valor. O capítulo acrescenta que um bulbocavernoso hiperativo provavelmente representa lesão medular completa: o arco sacral voltou a funcionar, mas nada desce de cima para modulá-lo. E lembra duas exceções úteis: o reflexo costuma demorar nas lesões do cone medular e da cauda equina, porque nelas o próprio arco reflexo foi atingido; e o priapismo é um sinal ominoso de lesão aguda completa. Os reflexos tendinosos ajudam a separar lesão medular de lesão de raiz, mas a hiper-reflexia costuma não aparecer na fase aguda.

Preservação sacral e a escala da ASIA

O exame sensitivo é feito por dermátomos, com tato leve e picada, e precisa incluir a região perianal. O motivo é anatômico: os segmentos sacrais são os mais distantes da lesão, e qualquer sinal de condução até eles prova que algumas fibras atravessaram a área lesada. A sensibilidade perianal pode ser o único sinal de preservação sacral e, portanto, de lesão incompleta, um fator prognóstico positivo que pode mudar a indicação ou o momento da cirurgia. O toque retal avalia o tônus.

A escala da ASIA (padrões internacionais, ISNCSCI) é idealmente aplicada nas primeiras 72 horas. O grau depende do que existe abaixo do nível neurológico:

• A: completa, sem função motora nem sensitiva abaixo do nível.
• B: incompleta, com sensibilidade preservada e nenhuma função motora abaixo do nível.
• C: incompleta, com sensibilidade e motricidade, mas mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível com força menor que 3.
• D: incompleta, com sensibilidade e motricidade e pelo menos metade dos músculos-chave com força 3 ou mais.
• E: função neurológica normal.

O texto do capítulo escreve "grau 3 ou menor" para o C e "3 ou maior" para o D, o que se sobrepõe no grau 3; a fronteira dos padrões internacionais que ele cita é força menor que 3 (C) contra 3 ou mais (D), e é ela que as provas usam. O escore motor da ASIA vai até 100 pontos: cinco músculos-chave por membro, nos quatro membros, cada um valendo até 5. A força segue a escala de 0 (nenhuma contração) a 5 (resistência completa), em que 3 é vencer a gravidade em todo o arco sem resistência.

O cone medular e a cauda equina

No adulto a medula termina em L1, e seu afilamento final, o cone medular, fica entre T11 e L1. Por isso a fratura da transição toracolombar pode produzir a síndrome do cone medular, uma emergência neurológica com dor lombar irradiada para as pernas, sinais mistos de neurônio motor superior e inferior, déficit motor e sensitivo nos membros inferiores, disfunção vesical, intestinal e sexual e anestesia em sela. Abaixo de L1 o canal contém só raízes soltas, a cauda equina, sem tecido do sistema nervoso central; o canal é mais largo e tolera mais compressão. O capítulo mostra uma fratura-luxação L1–L2 com explosão cominutiva e grave invasão do canal em que o paciente tinha só fraqueza discreta, "possível só porque a lesão estava abaixo do cone".

Um detalhe que o capítulo valoriza: nas explosões do nível do cone, a disfunção vesical isolada pode passar despercebida em pacientes que parecem neurologicamente normais, porque todos chegam sondados para controle de diurese.

Duas observações honestas sobre o que não está aqui: o capítulo não descreve as síndromes medulares incompletas (central, anterior, de Brown-Séquard, posterior), muito cobradas no subtema de lesão medular, nem dá a duração do choque medular. Essas perguntas precisam de outra fonte.

Lesão primária e lesão secundária

A lesão medular acontece em dois tempos. A primária é a fase aguda de compressão mecânica, no momento do trauma, por impacto direto ou comprometimento vascular. A secundária é uma cascata bioquímica que se instala nas horas seguintes, com isquemia, radicais livres, vasoconstrição, entrada de cálcio nas células, peroxidação lipídica e excitotoxinas, e amplia o dano. Proteger contra a lesão secundária é a razão de ser da descompressão, da estabilização, do controle da pressão e das tentativas farmacológicas.

Classificações: estabilidade, Denis, AO Spine e TLICS

Cobrança confirmada · 13 questões

Saber se a fratura é estável é, nas palavras do capítulo, o passo mais importante da decisão. Para White e Panjabi, estabilidade é a capacidade da coluna de, sob cargas fisiológicas, limitar o deslocamento de modo a não lesar medula ou raízes e a evitar deformidade ou dor incapacitantes. Instabilidade (aguda ou crônica) é o deslocamento excessivo que leva a déficit, deformidade ou dor. As classificações existem para traduzir essa ideia em categorias e, as melhores, em condutas.

De Holdsworth a Denis

As classificações antigas eram só morfológicas. Holdsworth atribuiu um mecanismo a cada padrão (flexão, flexão-rotação, extensão e compressão) e introduziu a ideia de colunas: uma anterior, que resiste à compressão, e uma posterior, que resiste à tração. Para ele, a instabilidade vinha da ruptura da banda de tensão posterior, conceito aceito até hoje. McAfee foi o primeiro a classificar com tomografia, em seis padrões de instabilidade crescente: compressão em cunha, explosão estável, explosão instável, Chance, flexão-distração e translação.

Denis discordou de Holdsworth num ponto: a ruptura isolada dos elementos posteriores não bastaria para a instabilidade sem lesão do ligamento longitudinal posterior e do ânulo. Criou então a coluna média:

• anterior: ligamento longitudinal anterior, metade anterior do corpo vertebral e do ânulo;
• média: metade posterior do corpo e do ânulo e ligamento longitudinal posterior;
• posterior: arco neural, facetas e todo o complexo ligamentar posterior.

Para Denis, a instabilidade aguda só aparece quando as colunas posterior e média falham, e qualquer lesão que atinja a coluna média é em geral considerada instável. Ele dividiu as lesões maiores em quatro grupos (compressão, explosão, cinto de segurança e fratura-luxação), graduou a instabilidade em mecânica, neurológica e ambas, e foi o primeiro a sugerir cirurgia como tratamento de escolha da explosão.

A AO Spine revisada

A AO original dividia as fraturas em compressão (A), flexão (B) e rotação (C), mas, como outras taxonomias, não incluía o estado neurológico, não guiava a conduta e tinha confiabilidade fraca. A revisão AO Spine manteve os três tipos, em ordem crescente de instabilidade, e acrescentou neurologia e modificadores.

Duas regras de notação caem na prova. Primeiro, a parede posterior é o que separa a compressão (A1, A2) da explosão (A3, A4), e o número de platôs separa o 1 do 2 e o 3 do 4. Segundo, as lesões B2 e C podem vir com uma fratura tipo A, que deve ser escrita à parte porque pode exigir reconstrução anterior: uma flexão-distração T12–L1 com explosão incompleta de L1 é T12–L1 B2; L1 A3.

O TLICS: a classificação que vira conduta

O Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (Vaccaro, 2005) foi criado justamente para corrigir as falhas das taxonomias: soma pontos de três domínios (morfologia, estado neurológico e integridade do complexo ligamentar posterior) e devolve uma conduta.

Entender a lógica ajuda a não decorar. A distração é a morfologia mais grave (4) porque significa banda de tensão rompida e coluna que se abre. No domínio neurológico, a lesão incompleta vale mais que a completa (3 contra 2): é ela que ainda tem tecido a salvar com descompressão. A cauda equina também vale 3, pelo mesmo motivo. A explosão aparece na tabela original como um ponto a mais sobre a compressão.

O capítulo é crítico: o TLICS é ótimo para ensinar o peso relativo de cada achado, mas depende de um exame neurológico que não se obtém em boa parte dos politraumatizados, não comunica a "personalidade" da fratura, não diz que cirurgia fazer e reflete a escola norte-americana, menos aplicável onde a explosão sem lesão ligamentar nem déficit é rotineiramente operada.

A classificação de compartilhamento de carga (load sharing)

McCormack (1994) criou uma escala para prever quando a fixação posterior curta vai falhar por falta de apoio anterior. Ela pontua três aspectos da vértebra fraturada, cada um de 1 a 3 (leve, moderado, grave): a cominuição do corpo, a aposição (o afastamento) dos fragmentos e a cifose a corrigir. A ideia é mecânica: quanto mais destruído o corpo, mais tempo ele leva para voltar a carregar peso, e por mais tempo os parafusos posteriores ficam sozinhos sob forças em alavanca.

• 6 pontos ou menos: fixação posterior curta (um nível acima e um abaixo) é suficiente.
• Mais de 6: a coluna anterior está muito comprometida; pede fixação posterior longa (dois ou três níveis acima e abaixo) ou reconstrução anterior e posterior combinada.

A crítica do capítulo: é simples e orienta a técnica, mas ignora o estado neurológico e o complexo ligamentar posterior.

Fratura em explosão (A3 e A4)

Cobrança confirmada · 6 questões

A explosão é a falha das colunas anterior e média em compressão: o corpo quebra no platô e na parede posterior, e fragmentos podem recuar para o canal (retropulsão). É a fratura toracolombar mais debatida: há controvérsia sobre operar ou não e sobre por qual via, e o capítulo admite que as vantagens da cirurgia, mesmo nas explosões chamadas instáveis e nas com déficit, ainda não foram demonstradas de forma reprodutível.

Sem cirurgia, com ou sem colete

A maioria das explosões sem lesão do complexo ligamentar posterior pode ser tratada sem cirurgia, com ou sem órtese. Para testar a estabilidade, os autores pedem radiografias em pé: a explosão instável, com complexo posterior comprometido, aumenta muito a cifose quando carrega peso. Revisões sistemáticas mostraram resultado funcional semelhante ao da cirurgia nos pacientes sem déficit, com menos complicações e menor custo.

Dois estudos sustentam isso. No ensaio de Bailey, 96 pacientes neurologicamente intactos, com menos de 60 anos, explosão A3 entre T11 e L3 e cifose abaixo de 35 graus, tiveram dor e incapacidade equivalentes aos 3 meses e aos 2 anos, com ou sem órtese (os sem órtese só evitavam carregar mais de 5 kg e girar ou fletir o tronco). Os autores concluíram que a A3 é mais estável do que se pensava, não que o colete seja inútil. Wood acompanhou por 16 a 22 anos 19 pacientes com explosão estável: os tratados sem cirurgia tinham menos dor e melhor função.

A recomendação dos autores é colete com seguimento próximo quando a neurologia está intacta e a deformidade é leve a moderada: cifose abaixo de 25 graus, perda de altura abaixo de 50% e cominuição moderada.

A órtese certa para o nível certo

• Entre T7 e L3: órtese toracolombossacra (TLSO). Para deformidade no plano sagital, um colete em hiperextensão como o Jewett; para deformidade coronal ou rotacional, um modelo bivalvado ("clamshell"), pronto ou moldado.
• T6 ou acima: órtese cervicotoracolombossacra (CTLSO).
• Abaixo de L3: é preciso incluir uma das coxas (HTLSO), o que torna o tratamento difícil.

Qualquer que seja a órtese, a radiografia em pé com o colete confirma que o alinhamento se mantém sob carga. O uso dura em geral de 6 semanas a 3 meses, sempre que fora da cama, com restrição de carregar mais de 10 libras e de fletir ou girar o tronco, e o desmame é gradual com fisioterapia.

Quando operar a explosão

É consenso operar a explosão com lesão confirmada do complexo ligamentar posterior ou com déficit neurológico. No paciente intacto, as razões principais são uma explosão de três colunas em que a lesão posterior é uma subluxação facetária ou equivalente, múltiplas lesões associadas ou impossibilidade de usar colete (outras lesões, biotipo). São indicações relativas a cifose de 30 graus ou mais, a perda de mais de 50% da altura e a cominuição e retropulsão graves.

O capítulo também dá uma tríade radiográfica de instabilidade: perda de altura acima de 50%, cifose acima de 30 graus e translação de 2,5 mm.

O ponto que mais confunde: a invasão do canal sem déficit não se associa a pior resultado nem indica cirurgia. O fragmento retropulsado remodela: o capítulo mostra uma explosão de L5 em que o canal se expandiu mais de 50% em 9 meses sem cirurgia e sem colete.

A lâmina vertical e a dura-máter

Na explosão, procure uma fratura vertical (longitudinal) da lâmina, sobretudo se desviada: a lâmina se abre no impacto e volta, e pode prender a dura-máter e as raízes no traço. Essas fraturas se associam a lesão traumática da dura em até 19% dos casos. A laceração é longitudinal, na face dorsal, e pode ser longa; ao abrir o canal, muitas vezes se veem primeiro as raízes, porque as bordas da dura se retraíram para a frente. O reparo fica mais simples com duas suturas contínuas, uma de cada extremidade da laceração, aproximando as bordas até se encontrarem.

No conjunto das fraturas toracolombares, cerca de 12% têm durotomia traumática, mais comum nas fraturas-luxações (tipo C), pelo cisalhamento, e nas explosões com lâmina longitudinal. O reparo ideal é sutura estanque (ou selantes e "patches" nas lesões complexas) com fechamento firme da fáscia; a taxa de complicação pós-operatória é de só 2,1%.

Como os autores operam a explosão

A via posterior é a mais usada. Os parafusos pediculares fixam as três colunas, o que permitiu montagens curtas, de um nível acima e um abaixo. A crítica é que a fixação curta falha mais (quebra de implante, cifose) quando a coluna anterior não sustenta carga, porque os parafusos ficam expostos a forças de alavanca. Os autores reservam a fixação curta para pacientes jovens, saudáveis, com bom osso e boa pega dos parafusos, e estendem para pelo menos dois níveis acima e abaixo no osso osteoporótico, na coluna torácica e na transição (onde preservar movimento importa menos) e nas fraturas muito cominutivas.

A correção pode ser indireta: contornar as hastes em lordose, prendê-las primeiro nos parafusos de cima e trazer a ponta de baixo para a frente, usando a faceta como fulcro, e depois distrair. A distração descomprime o canal por ligamentotaxia (o ânulo e o ligamento longitudinal posterior puxam o fragmento de volta), com ganho de até 50% do canal, mas ela não funciona quando essas inserções se romperam, como no fragmento rodado 180 graus, com a cortical posterior virada para a frente. Distrair o paciente intacto pede cautela.

No nível da medula ou do cone, a descompressão direta por trás exige laminectomia e pelo menos uma facetectomia, empurrando o fragmento para dentro do corpo com curetas angulares, sem retrair a dura. Entre L2 e S1, onde só há raízes, a dura pode ser afastada. Como as lâminas ficam mais caudais que seus corpos, a laminectomia inclui a lâmina da vértebra fraturada e a metade inferior da lâmina de cima, onde costuma estar o fragmento (junto ao platô superior).

O algoritmo dos autores resume:

• Explosão sem déficit e load sharing abaixo de 6: fixação curta, percutânea ou aberta.
• Sem déficit, mas load sharing acima de 6: fixação posterior longa (dois ou três níveis acima e abaixo) ou combinada anterior e posterior.
• Fragmento retropulsado grande com déficit: corpectomia (anterior ou posterior) com fixação posterior segmentar.
• Déficit, cifose focal acima de 20 graus ou politrauma: descompressão e artrodese posterior; a tomografia pós-operatória decide se falta corpectomia anterior.

A via anterior dá acesso direto ao fragmento e à coluna que carrega peso. Suas indicações são retropulsão com déficit, compressão grave do canal, cifose acima de 30 graus, cominuição grave do corpo e hérnia discal traumática no nível da medula ou do cone. Na lombar, uma corpectomia por trás é muito difícil (as raízes de L2 a L5 não podem ser sacrificadas), e a via anterior é quase sempre a preferida. A combinação das duas vias é para os casos em que cada uma sozinha falharia: a posterior isolada falha na A3 e A4 muito cominutivas; a anterior isolada falha quando o complexo posterior está roto (B2, C).

A4, A2, A1 e A0

• A4 (dois platôs) pode seguir o algoritmo da A3, mas muitos acham que indica lesão mais grave, com mais falha do tratamento conservador e limiar mais baixo para operar; quando operada, precisa mais de reconstrução anterior.
• A2 (pinça) é tratada como a A1, mas a pinça com fragmentos muito afastados tem disco impactado entre eles e risco maior de pseudartrose, cifose e dor; pode ser operada, de preferência pela frente.
• A1 (cunha) é estável: sem colete ou com 6 a 12 semanas de colete. Perda de altura acima de 50% com 25 graus de cifose pede seguimento próximo; a dor crônica se correlaciona com a cifose.
• A0 (processo transverso ou espinhoso) não precisa nem de colete, mas é sinal de alerta: num estudo com 881 pacientes, a fratura isolada de processo transverso lombar baixo se associou a fraturas da pelve e lesões abdominais. E uma lesão B2 pode se disfarçar de fratura de processo espinhoso; o traço transversal denuncia a falha em tensão.

Fratura vertebral osteoporótica e cimentação

Cobrança confirmada · 5 questões

A fratura osteoporótica é um problema de saúde pública: mais de 1,5 milhão de fraturas osteoporóticas por ano nos Estados Unidos, com a coluna respondendo por cerca de 50%, mais que quadril e rádio distal. Depois dos 85 anos, a taxa é 10 a 15 vezes a dos 60 a 65 anos, quase sempre por trauma de baixa energia. O risco de fratura de quadril, punho ou coluna ao longo da vida é de cerca de 40% nas mulheres e 13% nos homens.

Sem cirurgia: pouca evidência para quase tudo

O ortopedista que trata a fratura deve iniciar a investigação e o tratamento da osteoporose (cálcio, 25-hidroxivitamina D, PTH e, nos homens, testosterona); só isso melhora os resultados. A diretriz da AAOS não encontrou evidência conclusiva para repouso, fisioterapia, exercícios, opioides, estimulação elétrica ou medicina alternativa no paciente sem déficit, e a recomendação para órteses é fraca (as complicações delas incluem lesões de pele, redução da capacidade pulmonar e enfraquecimento da musculatura).

Os remédios aliviam a dor aguda: pamidronato venoso, teriparatida (melhor analgesia que placebo ou alendronato) e calcitonina. A AAOS recomenda, com força moderada, calcitonina por 4 semanas no paciente intacto que chega em até 5 dias da fratura, e, com força limitada, os bifosfonatos para prevenir novas fraturas sintomáticas. Medicamentos antiosteoporóticos reduzem em 19% o risco de nova fratura vertebral.

Quando operar e o que fazer

Até 30% dos pacientes tratados sem cirurgia evoluem com pseudartrose dolorosa, cifose progressiva ou déficit. A cirurgia é indicada para comprometimento neurológico progressivo, deformidade dolorosa ou pseudartrose, politrauma e padrões instáveis. Para quem falhou no tratamento conservador, usa-se a cimentação; os padrões com lesão do complexo posterior ou com déficit pedem artrodese instrumentada. A principal indicação de cirurgia aberta é a compressão neural com déficit, sobretudo se aguda, incompleta e progressiva.

Na artrodese do osso osteoporótico, evite montagens só anteriores (o corpo osteoporótico segura mal placa e parafuso) e reforce a fixação posterior com parafusos cimentados, suporte da coluna anterior e vertebroplastia dos níveis vizinhos. Aumentar o comprimento da montagem ou usar colete pós-operatório têm pouca evidência; parafusos de maior diâmetro e ganchos de proteção têm algum respaldo.

Vertebroplastia e cifoplastia

A vertebroplastia injeta cimento no corpo pelo pedículo. A cifoplastia primeiro infla um balão dentro do corpo para tentar corrigir a cunha e recuperar altura, e só depois injeta o cimento. A história da evidência é uma gangorra:

• 2009: dois ensaios contra procedimento simulado não mostraram vantagem da vertebroplastia em nenhum momento.
• Um ensaio europeu contra tratamento conservador e outros estudos (Boonen, Taylor) mostraram alívio da dor, mobilização precoce e melhor qualidade de vida no curto prazo, sem grupo simulado.
• A recuperação de altura foi confirmada só de forma limitada para a cifoplastia, e não para a vertebroplastia; no alívio da dor as duas se equivalem, e a cifoplastia custa bem mais.
• Uma análise do Medicare mostrou mortalidade menor com vertebroplastia (39% contra 50%).
• A revisão Cochrane de 2018 concluiu que a evidência não sustenta a vertebroplastia de rotina, com qualquer duração de dor; o ensaio VAPOUR, cego, mostrou benefício quando feita nas primeiras 3 semanas.
• A AAOS recomenda fortemente contra a vertebroplastia no paciente intacto e aceita a cifoplastia como opção, com força limitada.
• A taxa de nova fratura não aumentou: 14,5% com vertebroplastia, 18,5% com cifoplastia e 22% sem cirurgia.

Na prática dos autores, a cimentação é indicação relativa, para dor intensa e limitante que persiste depois de pelo menos 6 semanas de tratamento conservador.

As complicações do cimento

As complicações vêm de três fontes: extravasamento, embolia e novas fraturas vizinhas. O extravasamento é comum, mas em geral sem consequência: ocorre em até 9 de cada 10 pacientes e aumenta com cimento menos viscoso, volume maior e fraturas mais graves. Para onde vai:

• espaço discal, pelos platôs rompidos: 45% (e o cimento no disco pode predispor o platô vizinho a fraturar);
• paravertebral: 35%;
• epidural: 20%;
• pré-vertebral: 18%.

A complicação neurológica é rara, 0,1%, mas pode ser grave e exigir descompressão. A embolia pode ser de fragmentos já curados ou de monômero que polimeriza longe; houve casos fatais, e revisões chegam a 26% de embolia pulmonar sintomática, com grande variação de critérios. Pode haver ainda embolia gordurosa da medula óssea. Quanto às fraturas vizinhas, a metanálise não mostrou aumento: cerca de 20% dos pacientes têm nova fratura entre 6 e 12 meses, com ou sem vertebroplastia; os fatores de risco são IMC e densidade óssea baixos e cimento no disco vizinho.

Imagem: radiografia, tomografia e ressonância

Cobrança confirmada · 4 questões

Tomografia primeiro

A radiografia deixou de ser o exame de triagem: a tomografia tem sensibilidade de 99% e alta especificidade e virou o exame inicial de escolha no trauma de alta energia, em geral reconstruída a partir da tomografia de tórax, abdome e pelve feita logo depois da avaliação primária. Ela mostra o traço (corpo, pedículos, lâminas, facetas, processos), a cominuição e a invasão do canal. Rastreie toda a coluna no politraumatizado: até 20% têm fraturas não contíguas. O diagnóstico atrasado ou perdido ocorre em 5% a 24% dos pacientes e pode ter consequências neurológicas devastadoras. O ponto fraco da tomografia é não mostrar bem os ligamentos e a medula; ela só dá sinais indiretos (translação, alargamento das facetas, da distância interespinhosa e do disco).

Na coluna anquilosada (espondilite anquilosante, hiperostose idiopática difusa), qualquer fratura, mesmo sem desvio, ou qualquer alargamento deve ser tratado como lesão muito instável.

O que ler na radiografia

A radiografia ainda serve, e a em pé ajuda a decidir o tratamento. No AP e no perfil, avalie o alinhamento sagital e coronal, rotação e translação, as três colunas de Denis, a perda de altura e as distâncias:

• Distância interpedicular aumentada: o corpo explodiu para os lados e afastou os pedículos; é o sinal da explosão. No exemplo do capítulo, 28 mm no nível fraturado contra 22 mm no nível de cima.
• Distância interespinhosa aumentada: a banda de tensão posterior se abriu (lesão tipo B).
• Perda de altura só anterior sugere compressão; se a parede posterior (coluna média) também quebrou, é explosão.
• Alargamento assimétrico de um disco em relação aos vizinhos sugere lesão discoligamentar.

A cifose é medida pelo ângulo de Cobb, entre o platô superior da vértebra acima da fratura e o platô inferior da vértebra abaixo. Lembre que a cifose normal aumenta com a idade: o que é aceitável aos 70 anos não é aos 20.

A ressonância: sensível demais

A ressonância é mais sensível que a tomografia para o complexo ligamentar posterior, os ligamentos longitudinais, o disco e as partes moles, e mostra a medula: contusão hemorrágica ou não, hematoma epidural (o mais comum dos hematomas espinhais), compressão por osso ou disco e secção. Ela também ajuda no prognóstico. O problema é a baixa especificidade: ela superestima a lesão do complexo posterior e leva a operar demais. O capítulo recomenda julgar o complexo posterior pela soma de radiografia, tomografia e ressonância, e usar a ressonância para complementar a tomografia, sobretudo com déficit ou piora neurológica. Rotina de ressonância em toda fratura só aumenta custo.

Regiões, anatomia e lesões associadas

Cobrança confirmada · 3 questões

O capítulo divide a coluna em três regiões, e cada uma tem biomecânica e neurologia próprias.

• Torácica (T2–T10): cifose de 20 a 50 graus, rígida pelas facetas de orientação coronal, pelas costelas e pelos discos finos. Quebra pouco, só com energia muito alta. O centro de gravidade fica à frente: compressão nos corpos, tração atrás. O canal é estreito, com pouca reserva, e a medula depende da artéria espinal anterior; por isso há déficit até com pouca invasão do canal, por compressão ou por isquemia.
• Transição toracolombar (T11–L2): é o fulcro entre o segmento rígido e o móvel, sem a proteção das costelas e das facetas coronais. É a região mais vulnerável a fraturas e com mais déficit neurológico. Aqui ficam o fim da medula e o cone.
• Lombossacra (L3–S1): lordose de 40 a 60 graus; as facetas de orientação sagital permitem muita flexão e extensão. O eixo de carga fica atrás da coluna, com tração nos corpos e compressão nas facetas, o que reduz as forças em cifose. Canal largo, só com cauda equina: tolera mais compressão e se presta mais ao tratamento não cirúrgico.

O complexo ligamentar posterior (cápsulas facetárias, ligamentos interespinhoso e supraespinhoso e ligamento amarelo, com suas inserções ósseas) é a banda de tensão posterior; sua falha se associa a lesões instáveis. Os pedículos torácicos são mais finos em T4–T5, e os de T12 costumam ser mais largos que os de L1 e L2.

Mecanismo e lesões associadas

No adulto, acidentes de trânsito (36,7%) e quedas de altura (31,7%) são as causas principais. A distribuição de idade é bimodal: homens abaixo de 30 anos em trauma de alta energia e idosos com osso ruim em quedas da própria altura. As lesões associadas são a regra: no banco nacional de trauma americano, houve lesão óssea ou visceral associada em 79% das fraturas torácicas e 71% das lombares. A fratura torácica se associou a costelas (47%), pulmão (35%), coluna lombar (26%), coluna cervical (25%) e crânio (24%); a lombar, a costelas (38%), pulmão (26%), coluna torácica (22%), pelve (20%) e crânio (19%). A lesão medular ainda traz falência de órgãos por disfunção autonômica (hipotensão ortostática, disreflexia, bexiga e intestino neurogênicos, ossificação heterotópica).

No exame secundário, o paciente é rolado em bloco (uma pessoa segura a cervical e pelo menos outras duas o tronco e as pernas), inspecionado e palpado em busca de dor, degrau, falha interespinhosa ou desenluvamento interno. A prancha rígida deve sair assim que a imagem estiver feita, para evitar úlceras de pressão, ainda mais prováveis no paciente com déficit.

Flexão-distração e fratura de Chance (tipo B1 e B2)

Cobrança confirmada · 2 questões

As lesões tipo B são as de banda de tensão: a coluna dobra em torno de um eixo e a parte de fora do arco se abre em tração. A posição desse eixo de rotação explica quase tudo.

B1: a fratura de Chance

Na B1, a falha posterior em tração atravessa só osso e corta uma única vértebra de trás para a frente (processo espinhoso, lâminas, pedículos, processos transversos e corpo), sem atingir o disco. O eixo de rotação fica à frente do corpo vertebral, e é justamente por isso que a lesão se associa tanto a lesões viscerais e vasculares: o cinto abdominal funciona como fulcro sobre o abdome. O capítulo mostra uma criança passageira com cinto abdominal e uma variante de Chance em L3.

Como é uma lesão de três colunas puramente óssea, ela consolida bem. Por isso é a lesão tipo B que o capítulo aceita, com tranquilidade, tratar com órtese em hiperextensão (para a B2, só há alguma evidência em pacientes jovens, intactos e com angulação mínima), no paciente com alinhamento mantido, lesão isolada e bom potencial de consolidação, ou no paciente sem condição clínica. No paciente ativo, a cirurgia é uma montagem posterior curta em compressão, que se opõe diretamente à força de distração; como o disco está intacto, não precisa de artrodese, e o material pode ser retirado depois, devolvendo o movimento. O ligamento amarelo redundante é retirado antes da redução para não invadir o canal, e a técnica percutânea serve bem.

B2: a banda de tensão posterior

Na B2, o complexo posterior falha (por osso, ligamento ou ambos) no nível de um disco, e o eixo de rotação costuma ficar dentro do corpo vertebral, o que gera uma compressão ou explosão associada da vértebra de baixo. O mecanismo também envolve cinto ou outro fulcro anterior, então procure lesão abdominal. A B2 consolida menos sem cirurgia (há componente ligamentar e insuficiência anterior) e tem mais déficit que a B1 quando há explosão. Em menores de 16 anos, o colete falhou com cifose acima de 20 graus; outra série mostrou mau resultado acima de 17 graus. Como nenhum exame define sozinho o complexo posterior, os autores operam a B2: artrodese instrumentada posterior pelo menos um nível acima e um abaixo do segmento lesado, com reconstrução anterior se houver explosão importante. Nunca só pela frente: a via anterior não realinha nem estabiliza uma lesão de três colunas com banda posterior rota.

As lesões vasculares e intra-abdominais acompanham até 40% das flexões-distrações e explosões; os grandes vasos se lesam mais nas B1, B2, B3 e C, e o intestino, nas flexões-distrações.

Vias de acesso e a artéria de Adamkiewicz

Cobrança confirmada · 2 questões

A via posterior é a mais conhecida e a mais usada: acesso ao canal e à dura, correção da deformidade, montagens longas e nenhuma morbidade de acesso no paciente com lesão torácica ou abdominal. Na exposição, mantenha-se na linha média e no plano subperiosteal (lateralmente há um plexo venoso que sangra muito), preserve cápsulas e ligamentos dos níveis vizinhos e cauterize as artérias da face lateral da pars e das facetas.

A via anterior tem regras de lado que caem na prova:

• Torácica acima de T11: dos dois lados, mas em geral pela direita, para fugir do coração. A incisão fica um ou dois arcos costais acima do nível (na torácica, tipicamente dois).
• Transição toracolombar: pela esquerda, para evitar o fígado e manipular menos a veia cava inferior. O diafragma é cortado deixando uma bainha de 1 cm para a sutura, longe do centro (nervo frênico); cuidado com o ducto torácico e a cisterna do quilo.
• L2 e L3: retroperitoneal esquerda, em decúbito lateral direito, sem abrir o diafragma.
• L5–S1: supina; ligam-se os vasos sacrais médios, e o eletrocautério deve ser poupado à frente do disco para não lesar o plexo simpático, o que causa ejaculação retrógrada. Para chegar a L4–L5, liga-se a veia iliolombar, que, se arrancada ao afastar os vasos, sangra muito.

Os vasos segmentares são ligados perto da aorta, para preservar a circulação colateral da medula, e os grandes podem ser pinçados temporariamente com monitorização. A artéria de Adamkiewicz costuma nascer à esquerda, entre T8 e T10, mas pode surgir de T7 a L4; por isso se pinçam as segmentares de T8 a T12 e se observa a neuromonitorização antes de ligá-las.

A costotransversectomia (de T2 a L1) permite descomprimir e reconstruir pela frente a partir de um único acesso posterior, sacrificando uma raiz torácica; é tecnicamente difícil e tem complicação média de 15%, chegando a 57% em algumas séries.

Corticoide e o momento da cirurgia

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A metilprednisolona

A ideia era que o efeito anti-inflamatório protegeria contra a lesão secundária. O NASCIS II mostrou melhor resultado neurológico com bolo de 30 mg/kg de metilprednisolona venosa seguido de 5,4 mg/kg/h por 23 horas, se iniciado em menos de 8 horas. O NASCIS III sugeriu que as 24 horas bastam se o início for em até 3 horas, e que entre 3 e 8 horas a infusão deve durar 48 horas. Vieram as críticas (análise post hoc, estudos que não confirmaram) e o risco: o corticoide em dose alta pode prejudicar idosos com comorbidades e agravar lesões de outros órgãos.

As diretrizes oscilaram: a CNS/AANS de 2002 a considerava uma opção; a de 2013 recomendou contra; a diretriz mais recente da AO Spine com a AANS/CNS voltou a aceitar a infusão de 24 horas como opção, se iniciada em até 8 horas. Os autores usam com seletividade e cautela, em pacientes mais saudáveis. No ferimento por arma de fogo, a metilprednisolona não é recomendada.

O riluzol (bloqueador de canal de sódio aprovado para ELA) está em estudo, e a hipotermia não tem evidência forte.

Quando operar

Os dois motivos principais para operar são déficit neurológico e instabilidade. Lesões com déficit são consideradas mecanicamente instáveis, com raras exceções (alguns ferimentos penetrantes e algumas explosões bem alinhadas cujo déficit vem só da retropulsão). As lesões que claramente ganham com cirurgia são as flexões-distrações, as lesões de três colunas com banda posterior rota (tipos B e C) e as com déficit; nas explosões sem déficit a indicação é controversa. No politraumatizado, operar pode facilitar a mobilização; e várias fraturas pequenas juntas podem somar uma deformidade inaceitável.

Sobre o momento, o estudo STASCIS mostrou que descomprimir antes de 24 horas é seguro e se associa a melhora de pelo menos dois graus da escala AIS aos 6 meses (os críticos dizem que o grupo tardio tinha mais tempo para melhorar antes). Uma revisão de Bellabarba mostrou que fixar cedo a coluna torácica reduz dias de ventilação, de UTI e de internação e as complicações respiratórias; na lombar, só encurta a internação. Operar cedo demais o paciente mal ressuscitado, instável ou com lesão craniana é perigoso.

Ferimento da coluna por arma de fogo

Cobrança confirmada · 1 questão

Cerca de metade dos ferimentos por projétil na coluna atinge a torácica e um terço, a lombar. Nos Estados Unidos, o projétil civil é a terceira causa de lesão medular, depois de quedas e trânsito, cerca de uma em cada cinco, quase sempre em homens de 15 a 34 anos. A divisão clássica é baixa velocidade (abaixo de 2.000 pés por segundo) e alta velocidade; hoje se fala em baixa energia (civil) e alta energia (militar, com cavitação e lesão extensa).

• Lesões associadas em cerca de 90% (tórax, abdome, vasos); quando atinge a cervical, mais de 80% têm risco para a via aérea.
• Instabilidade em 3% a 30% dos ferimentos civis toracolombares; déficit em 30% a 80%, e as lesões medulares ou do cone tendem a ser completas.
• Ressonância: projéteis de chumbo com capa de cobre ou liga quase não se movem até 7 Tesla; os de aço sofrem forte atração.
• Antibiótico: sem lesão visceral, 48 a 72 horas; quando o projétil passou pelo intestino, classicamente 7 dias ou mais, mas a evidência mais recente sustenta 24 horas após a cirurgia.
• Estabilidade: a cirurgia é raramente necessária no projétil civil; lesão de uma coluna dispensa cirurgia e colete, mesmo com o complexo posterior atingido, porque o trajeto é limitado e não há a força de flexão que rompe as outras colunas.
• Descompressão: indicada sobretudo no déficit incompleto e progressivo com lesão compressiva identificável; na lesão completa é de valor duvidoso, e operar ferimentos estáveis não melhorou a neurologia e teve mais complicações (21% contra 7%). Retirar o projétil do canal entre T12 e L4 melhorou a força; de T11 para cima, não houve efeito demonstrável.
• Fístula liquórica: pede, em geral, reparo aberto da dura.
• Chumbo: projéteis com cobre dentro do canal são mais neurotóxicos localmente. A intoxicação sistêmica por chumbo a partir da coluna é raríssima (quatro relatos, todos com fragmento no disco); o chumbo é absorvido sobretudo do líquido sinovial, e por isso a retirada de projéteis intra-articulares é rotina. O "efeito discograma" (chumbo se espalhando no disco na radiografia) é um aviso para dosar o chumbo.

O prognóstico neurológico é reservado: dois terços não melhoram o nível em um ano, embora o escore motor melhore, mais nas incompletas; depois podem surgir siringomielia (60%), cisto aracnoide (25%) e infecção (10%).

Hiperextensão na coluna anquilosada (B3) e fratura-luxação (C)

Possível cobrança

Nenhuma questão de prova real do acervo foi encontrada sobre estes dois tipos, mas o capítulo dá a eles muita atenção, e os simulados do site cobram os pontos centrais.

B3: a coluna anquilosada quebra como um osso longo

Na B3, o ligamento longitudinal anterior falha em tração, junto com o ânulo, o corpo ou ambos. É uma lesão de três colunas muito instável, típica da espondilite anquilosante, da hiperostose idiopática difusa (DISH) ou da artrose avançada. A coluna fundida se comporta como um osso longo fraturado: poucos tecidos moles segurando e braços de alavanca enormes dos dois lados. Os pacientes costumam ser idosos, osteoporóticos e com cifose prévia. Quatro cuidados práticos:

• Faça tomografia da coluna inteira: lesões em outros níveis, não contíguas, são comuns (no caso do capítulo, uma B3 cervical estava escondida).
• Transporte em decúbito lateral (reduz em parte a fratura e alarga o canal) ou supino com travesseiros sob o pescoço e o tórax alto, preservando a cifose. Deitar plano piora a hiperextensão e a compressão; nunca estenda o paciente para caber na ressonância.
• Vigie a neurologia: o hematoma epidural compressivo aparece em cerca de 10% dos que têm déficit; se a ressonância não for possível, mielotomografia ou laminectomia exploradora com campo amplo.
• Posicione com cuidado: a mesa comum, que corrige cifose, pode acentuar a extensão e lesar a medula; use neuromonitorização antes de virar em prono e, se os sinais caírem, reposicione ou reduza puxando os processos espinhosos com pinças.

A cirurgia é posterior e longa, pelo menos dois a três níveis acima e abaixo, para neutralizar a alavanca e compensar o osso ruim; a técnica percutânea ganha espaço quando não há déficit nem grande desvio. O objetivo é devolver o alinhamento prévio do paciente, não corrigir a cifose antiga. A B3 em coluna não anquilosada é rara, mais discoligamentar, e aceita montagens mais curtas.

C: a fratura-luxação

A tipo C é a falha das três colunas com translação ou rotação, por forças de cisalhamento no plano transversal, quase sempre de alta energia e às vezes com lesão vascular grave. Traz déficit em 75% ou mais. A luxação pura das facetas é rara; o comum é fratura das facetas ou da pars com translação. A estenose do canal vem do deslocamento, mais que da retropulsão.

A conduta é cirúrgica, qualquer que seja a neurologia, começando por trás: redução aberta e artrodese posterior pelo menos dois níveis acima e abaixo, porque a lesão exige montagem longa e a correção multiplanar é muito mais fácil pela via extensível posterior. O realinhamento costuma descomprimir o canal indiretamente; a tomografia pós-operatória decide se falta reconstrução anterior. A via anterior isolada falha nessa lesão. O prognóstico depende da neurologia da chegada.

Complicações e deformidade tardia

Possível cobrança

Nenhuma questão de prova real do acervo foi encontrada sobre estes números, mas eles são bons candidatos a questão.

• Infecção: 5,5% numa revisão; até 10% exigem nova cirurgia e antibiótico prolongado. A vancomicina em pó na ferida reduziu infecção no trauma. Superficial ou profunda, o desbridamento é agressivo; na profunda, tenta-se manter o enxerto aderido; o VAC ajuda nas feridas lombossacras.
• Falha de implante com revisão: 4,4%.
• Piora neurológica: cerca de 1% das cirurgias posteriores; os autores usam neuromonitorização em todo trauma instrumentado, com sinais basais antes de posicionar nos casos de risco.
• Tromboembolismo: sintomático em 1% a 5% (cerca de 2,5% nas fraturas vertebrais); profilaxia química pode começar 24 a 48 horas após a cirurgia, compressão pneumática para todos e filtro de veia cava só com contraindicação absoluta.
• Deformidade tardia: é a complicação de longo prazo mais comum, por acunhamento progressivo e afrouxamento da banda posterior. Opera-se a dor importante, o déficit progressivo ou a dificuldade postural com cifose focal de 25 graus ou mais. As osteotomias de uma coluna (Smith-Petersen, Ponte) corrigem 10 a 15 graus por nível e pedem discos móveis; a subtração pedicular, de três colunas, corrige até cerca de 30 graus num nível só e serve à coluna anterior rígida, como a explosão consolidada viciosamente. A complicação geral é de cerca de 10%.
• Seguimento: sem cirurgia, consultas e radiografias em pé com 3, 6 e 12 semanas, 6 e 9 meses e 1 ano (semanais ou quinzenais no início nas fraturas mais duvidosas); com cirurgia, com 3 e 12 semanas, 6 e 9 meses e 1 ano.