Retalhos e cobertura cutânea da mão e do membro superior

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 44 do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição, escrito por William C. PEDERSON a partir dos textos clássicos de Earl BROWNE (enxertos) e Graham LISTER (retalhos), e o completa com o capítulo 45 (retalhos livres, de Neil F. JONES e LISTER), o capítulo 49 (amputações da ponta, de Sanjeev KAKAR) e os capítulos 21, 69 e 70 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição.

O tema é uma pergunta só, feita de muitos jeitos: o que cobre este defeito? A resposta depende de três coisas. Primeiro, o leito: se tem vasos capazes de nutrir um enxerto ou se expõe "estruturas brancas" (tendão sem paratendão, osso sem periósteo, cartilagem, nervo), que exigem tecido com circulação própria. Segundo, a geometria e o lugar do defeito: polpa ou dorso, dedo ou polegar, perda mais palmar ou mais dorsal. Terceiro, o paciente: idade, articulações rígidas, tabagismo, disponibilidade de microcirurgia.

As provas de título de mão (TARO, TEOT, SBCM, ENARE de cirurgia da mão) e as de cirurgia plástica cobram três blocos. O primeiro é conceitual: enxerto parcial contra total, retalho ao acaso contra axial, MATHES e NAHAI. O segundo é o epônimo da ponta do dedo e do polegar: ATASOY, KUTLER, MOBERG, LITTLER, KITE, cross-finger, tenar. O terceiro é o pedículo: qual artéria nutre qual retalho, entre quais músculos ela corre, quanto osso se leva, até onde se fecha a área doadora. Muitas questões são só isso, uma artéria. Por isso o resumo termina com tabelas de pedículos que valem ser lidas em voz alta.

A escada reconstrutiva e o leito

Fundamento

A ideia que organiza todo o tema é a escada reconstrutiva, atribuída a MATHES e NAHAI e retomada pelo Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 43, p. 1509): usar o método mais simples que resolva. Na versão modificada pelo Green, os degraus são fechamento primário, contração da ferida (segunda intenção), enxerto de pele, terapia por pressão negativa, retalho local, retalho à distância e retalho livre. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 70, p. 3123), descreve a mesma progressão, do fechamento primário e da segunda intenção ao enxerto e ao retalho.

O Green faz uma ressalva importante: no membro superior, o mais simples nem sempre é o melhor, porque a mão precisa de articulações que se movem e tendões que deslizam. Por isso GOTTLIEB e KRIEGER falam em elevador reconstrutivo: subir direto ao degrau que dará a melhor forma e função, em vez de tentar o simples, falhar e subir um degrau de cada vez (cap. 43, p. 1509). A regra de ouro do capítulo: se há estruturas brancas expostas (tendão, nervo, osso, ligamento ou articulação), é preciso tecido vascularizado, isto é, um retalho.

Por que o leito decide? Porque o enxerto não tem circulação própria: nas primeiras horas sobrevive por difusão do plasma do leito e depois precisa ser invadido por capilares vindos do fundo da ferida. Osso desnudo, cartilagem e tendão sem paratendão não têm essa rede capilar (cap. 44, p. 1530). O Green ainda lista situações em que o enxerto pega, mas é a escolha errada: quando haverá cirurgia futura sob a pele (enxertos de tendão após avulsão do dorso), quando a aderência do enxerto ao osso impede a mobilidade da pele (polpa) e sobre a face convexa das articulações, onde a flexão estica o enxerto, o deixa isquêmico e acaba ulcerando (cap. 44, p. 1539).

O capítulo de retalhos livres repete o critério com outras palavras: indica-se retalho quando há cartilagem articular exposta, osso sem periósteo ou tendão sem paratendão, e quando um enxerto ficaria exposto a ulcerações repetidas ou atrapalharia uma reconstrução futura (cap. 45, p. 1574).

O Campbell (cap. 70, p. 3123) dá a lista das feridas que nunca devem ser fechadas primariamente: contaminação grave ou esmagamento por máquina agrícola, contaminação por fezes ou fertilizante, mordida humana, lesões por broca, projéteis de alta velocidade e ferimentos de guerra. Na dúvida, desbrida-se, deixa-se aberto e reavalia-se em 24 a 48 horas.

Enxertos de pele: a pele da mão, a pega e a escolha

Cobrança confirmada · 6 questões

A pele que se perde

A pele tem epiderme (cerca de 5% da espessura, a barreira) e derme (a parte funcional, onde estão os anexos e os receptores), segundo o Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 44, p. 1528). A pele dorsal da mão é igual à do resto do corpo: tem pelos e glândulas sebáceas, e por isso um enxerto a substitui bem. A pele palmar é diferente: não tem estruturas pilossebáceas, tem papilas e cristas mais profundas, queratina espessa e é o domínio quase exclusivo de dois receptores encapsulados: os corpúsculos de MEISSNER, nas papilas dérmicas, e os corpúsculos de VATER-PACINI, na derme profunda. As duas peles têm ainda terminações intraepidérmicas que formam os complexos célula de MERKEL e neurito (p. 1528).

Daí a conclusão que a prova cobra: nenhum enxerto comum reconstitui a pele palmar por inteiro, porque os mecanorreceptores dérmicos especiais só vêm com pele glabra, e há pouca pele glabra disponível. O que o enxerto mais espesso faz é aumentar a chance de reinervação dos complexos de MERKEL e, assim, de recuperar sensibilidade (p. 1528). Um enxerto espesso de pele não glabra, por outro lado, leva folículos e faz crescer pelo na palma.

Como o enxerto pega

O enxerto sobrevive primeiro de forma precária, nutrido pelo transudato do leito, a chamada circulação plasmática (cap. 44, p. 1530); o capítulo 43 chama essa fase de embebição e diz que ela dura 24 a 36 horas: sem revascularização depois disso, o enxerto morre (cap. 43, p. 1511). A revascularização acontece por brotos capilares que crescem das bordas e, principalmente, do fundo da ferida. O Green define os dois mecanismos: inosculação é o crescimento de vasos do leito para dentro de canais vasculares já existentes no enxerto, e neovascularização é a formação de vasos novos; ambos exigem contato íntimo entre enxerto e leito (cap. 43, p. 1510).

O que impede esse contato mata o enxerto. A barreira mais potente é o sangue: um hematoma mata o enxerto mesmo sem infecção (cap. 44, p. 1530). Depois vêm a infecção e o cisalhamento. Sobre infecção, o Green dá números: a pele normal carrega cerca de 1.000 organismos por grama; o nível crítico é de 10.000 organismos por grama de tecido; KRIZEK mostrou pega de apenas 19% acima desse valor e de 94% abaixo dele. A forma correta de medir é a biópsia de cerca de 1 g do leito, e mais de uma bactéria por campo de grande aumento corresponde ao nível crítico (p. 1530). As infecções que destroem o enxerto precocemente são, em geral, por Streptococcus ou Pseudomonas (p. 1533).

O momento também mudou. O conceito antigo de esperar um belo tecido de granulação não é mais considerado correto; o ideal é enxertar cedo, assim que a ferida estiver limpa, em no máximo 2 ou 3 dias, antes que se forme uma grande população de miofibroblastos (p. 1530). O Campbell concorda: sem sepse, não é preciso esperar granulação (cap. 70, p. 3125).

Contração: por que a espessura importa

Toda perda de pele de espessura total inicia a contração da ferida: fibroblastos migram para o leito e se diferenciam em miofibroblastos, que puxam as bordas. Na mão, isso pode ser desastroso. Uma vez iniciada, a contração não é alterada pelo enxerto parcial; STONE e MADDEN mostraram que só o enxerto imediato com tala e curativo compressivo por 7 dias a inibe, e que o enxerto tardio não tem efeito (cap. 44, p. 1529). RUDOLPH mostrou que o enxerto total freia muito mais a diferenciação em miofibroblastos: quanto mais espesso o enxerto, menos proteína de matriz e menos contração. Na série do Shriners de queimaduras palmares profundas, mais da metade do grupo de enxerto total ficou com movimento normal, contra um quarto do grupo de enxerto parcial, em que dois terços precisaram de nova cirurgia (p. 1529).

O Campbell resume a mesma física com duas frases: "quanto mais fino o enxerto, melhor a pega" e "quanto mais espesso, melhor a função"; o enxerto espesso contrai cerca de 10%, o fino 50 a 75% (cap. 70, p. 3125).

Espessura, áreas doadoras e técnica

A espessura padrão do enxerto parcial é 0,015 polegada; finos medem 0,008 a 0,010 e espessos 0,016 a 0,020. Enxertos mais finos (0,010 a 0,012) servem quando a pega está em risco; acima de 0,018 quase nunca se justificam, porque a área doadora sofre, e quem precisa de mais derme deve usar enxerto total (cap. 44, p. 1530 a 1532). O Campbell dá a faixa de 0,008 em lactentes a 0,015 em adultos (cap. 70, p. 3125). A derme atinge a espessura máxima por volta da quarta década e é mais espessa no homem (Green, p. 1531).

Na técnica do enxerto total, o Green insiste em três detalhes. A infiltração da área doadora se faz com anestésico sem epinefrina, porque a epinefrina causa espasmo do leito capilar do enxerto e piora a pega. O enxerto tem de ser totalmente desengordurado, porque a gordura é barreira à vascularização. Mas não se deve raspar a derme: o enxerto total que perde derme vira um parcial espesso e contrai mais (cap. 44, p. 1534 a 1535). Usa-se bolster amarrado em quase todos e imobiliza-se por pelo menos 2 semanas.

Um enxerto total pode ainda cobrir pequenas áreas de tendão exposto quando o leito ao redor é bom, porque a rede capilar do próprio enxerto faz uma "ponte" sobre a área sem vasos. Grandes áreas de tendão nu, osso sem periósteo e nervos ou vasos expostos, nunca (p. 1536).

Superfície côncava, malha e pressão negativa

Em superfície convexa, a própria curvatura segura o enxerto, bastando fixá-lo nas bordas; não se deve esticá-lo demais, porque isso afina a derme e não comprime nada, já que qualquer líquido levanta o enxerto. Em superfície côncava, o enxerto tende a "fazer tenda" e descolar com o seroma; por isso precisa de curativo de bolster (tie-over): os fios das bordas ficam longos e são amarrados sobre algodão úmido, segurando o enxerto, evitando cisalhamento e acúmulo de soro e comprimindo o fundo da ferida (cap. 44, p. 1536 a 1537). Na palma, fazem-se pequenos zigue-zagues (darts) nas bordas para que a cicatriz não forme uma linha reta que contrai.

O enxerto em malha tem perfurações por onde drenam sangue e exsudato; pega melhor em leito duvidoso, mas contrai mais, fica pior e, sobre pregas de flexão, causa contratura; por isso costuma ficar reservado ao dorso, e expansões acima de 1,5:1 são impraticáveis na mão (p. 1533 a 1534).

A terapia por pressão negativa (VAC) aumenta a vascularização e a proliferação celular da ferida, prepara o leito, promove granulação (até sobre osso e tendão, com uso prolongado) e funciona como bolster muito eficaz de enxertos, embora caro (cap. 44, p. 1536). O capítulo 43 a chama de "miofibroblasto mecânico": remove exsudato, reduz edema, fecha espaço morto e promove contração; para enxertos parciais nas extremidades, é muito eficaz para manter o contato enxerto-leito (cap. 43, p. 1509 e 1511). A ressalva é a mão: o uso prolongado leva a rigidez marcada, e a TPN não deve atrasar sem motivo a cobertura definitiva.

Como um retalho vive: ao acaso, axial e os seus tecidos

Cobrança confirmada · 7 questões

Definições

Retalho é pele com uma quantidade variável de tecido subjacente que recebe sangue de uma fonte que não o leito sobre o qual é colocado; a parte que leva o sangue é o pedículo. Enxerto não tem suprimento próprio e precisa ser revascularizado pelo leito (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 44, p. 1539).

LAMBERTY e CORMACK descreveram no membro superior os angiotomos, áreas de pele com um único suprimento arterial conhecido; TAYLOR mostrou que os territórios venosos (venossomos) coincidem com os arteriais (p. 1539).

Retalho ao acaso (random). O sangue não vem de um pedículo arteriovenoso único, mas dos muitos vasos minúsculos do plexo subdérmico ou subcutâneo que entram pela base. É levantado incisando três lados de um quadrilátero; o quarto é a base. Como a qualidade desse plexo varia de região para região, vale a regra de 1:1: comprimento não maior que a largura da base. A regra é conservadora para a face e quase sempre para a mão, e ousada demais para o pé. A autonomização (delay), incisar as margens sem levantar o retalho e suturar de volta, aumenta a vascularização pela base; o tempo ótimo é de cerca de 10 dias, quando artérias e veias se dilatam e se orientam paralelas ao eixo (p. 1539).

Retalho axial. Recebe sangue de um vaso único e constante, muito maior que os do plexo. O exemplo do Green é didático: a artéria circunflexa ilíaca superficial do inguinal mede cerca de 2 mm, cinco vezes o maior vaso subdérmico; pela lei de POISEUILLE, o fluxo seria cerca de 625 vezes maior (p. 1539). Um axial seguro é o território do vaso mais uma extensão de 1:1 ao acaso na ponta distal (p. 1540).

O vaso axial pode ser de três tipos, e a prova adora esta classificação (p. 1540):

• cutâneo: vai direto à pele; exemplo, o inguinal, pela circunflexa ilíaca superficial;
• fasciocutâneo: o vaso supre primeiro a fáscia, em geral correndo num septo intermuscular; como o septo se prende ao osso, pode-se levar um segmento ósseo; leva-se fáscia sem pele, mas nunca pele sem fáscia; exemplo, o lateral do braço;
• musculocutâneo: o vaso supre o músculo, que manda perfurantes à pele; o músculo tem de ir com a pele, mas pode ir sozinho; exemplo, o grande dorsal, pela toracodorsal.

As vantagens do axial sobre o ao acaso estão listadas pelo Green: dispensa a regra de 1:1, tem suprimento melhor, resiste mais à infecção, pode ser mais longo e, portanto, cobre defeitos maiores, permite tubulizar a ponte entre os defeitos, reduzir o pedículo ao feixe vascular (retalho em ilha) e, com microcirurgia, ser transferido livre. A desvantagem é que, no primeiro tempo, não pode ser afinado como o ao acaso, porque o vaso precisa ser preservado (p. 1540).

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 70, p. 3124), usa a mesma nomenclatura: o retalho ao acaso não tem artéria nomeada e vive do plexo subdérmico ou subcutâneo; o axial tem artéria nomeada e se subdivide em cutâneo, musculocutâneo e fasciocutâneo. Para o retalho ao acaso aplicado de imediato, a base deve ser tão larga quanto o comprimento; o axial, como o inguinal, pode passar de 3:1 (cap. 70, p. 3124 e 3135).

Local, regional e à distância

Quanto à origem, o retalho é local (pele vizinha ao defeito, um tempo só), regional (de outra parte do mesmo membro, em geral dois tempos) ou à distância (outra parte do corpo; todos, exceto os livres, exigem pelo menos dois tempos, e o inguinal pode precisar de três) (cap. 44, p. 1540). Os regionais axiais resolvem tudo em uma operação; os regionais ao acaso, como o cross-finger e o tenar, precisam de pelo menos duas: aplicar e depois dividir (p. 1550). O defeito para onde vai o retalho é o primário; o de onde ele sai, o secundário, que pode ser fechado direto (inguinal) ou enxertado (cross-finger) (p. 1541).

O tabagismo e os retalhos ao acaso

O retalho ao acaso depende de vasos finos do plexo e, por isso, é o mais sensível a qualquer vasoconstrição. Os dois livros lembram o fumo na lista de fatores que pioram a sobrevida de enxertos compostos e de retalhos (Green, cap. 49, p. 1709) e recomendam, no pós-operatório dos retalhos pediculados do antebraço, evitar as causas de vasoespasmo: fumo, bebidas geladas, ambiente frio e estresse emocional (Campbell, cap. 70, p. 3133).

MATHES e NAHAI e os retalhos musculares

Cobrança confirmada · 5 questões

A irrigação dos músculos foi classificada em cinco tipos, segundo o Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 44, p. 1561). A lógica é simples: quantos pedículos entram e quanto do músculo cada um sustenta.

Nos tipos I, II e V, o pedículo dominante sustenta o músculo inteiro mesmo com os outros ligados; por isso qualquer músculo desses tipos pode, em teoria, ser transposto sobre o seu pedículo (p. 1561). O tipo IV é o pior para retalho, porque cada segmento depende do seu vaso. O peitoral maior é tipo V: pedículo principal no ramo peitoral do eixo toracoacromial, reforçado pela torácica lateral e entrando perto da inserção, com vasos periféricos da mamária interna; o Green o descarta no membro superior porque a área doadora é inaceitável e o grande dorsal alcança os mesmos defeitos (p. 1561).

No membro superior, vários músculos já foram usados como retalhos pediculados (braquiorradial, extensor radial longo do carpo e flexor ulnar do carpo para o cotovelo, pronador quadrado e abdutor do mínimo para o punho, primeiro interósseo dorsal), mas todos sacrificam um motor e só têm bom contorno quando o defeito tem o volume do ventre (p. 1561). Quando a fáscia sobre o músculo é espessa e rica em vasos septais, a pele vai melhor como fasciocutâneo, deixando o músculo; quando é fina, como no grande dorsal, a pele vive de perfurantes musculares e pode ir em bloco como musculocutâneo, embora hoje a maioria ache os musculocutâneos volumosos demais (p. 1561 a 1562).

Os pedículos dos músculos livres mais usados estão na Tabela 45.1 do Green: grácil pela circunflexa femoral medial, reto abdominal pela epigástrica inferior profunda, grande dorsal e serrátil pela toracodorsal (cap. 45, p. 1576).

Retalhos locais de transposição: Z-plastia e romboide

Cobrança confirmada · 8 questões

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 44, p. 1541), divide os retalhos locais em transposição, rotação e avanço. No avanço, o pedículo fica do lado oposto ao defeito e o ganho se mede em milímetros. Na transposição, o retalho gira lateralmente e deixa um defeito secundário, fechado direto ou enxertado; na rotação, a pele é esticada e não sobra defeito. A pele das comissuras nunca deve ser usada para retalho.

Z-plastia

A Z-plastia é o retalho de transposição ao acaso mais simples da mão (Green, p. 1542); o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 69, p. 3108), a define como aplicação do retalho local de transposição para liberar uma contratura: ganha-se comprimento no ramo central, que muda de orientação. Serve para contratura longa e estreita cercada de tecido móvel; não serve para fechar defeito fusiforme largo nem para fechamento primário de ferida. É, portanto, um recurso para contratura cicatricial, não para repor tecido perdido.

O mecanismo é geométrico: a pele que entra no ramo central vem do eixo transversal. Por isso só funciona se houver pele frouxa ao lado da cicatriz. Os três ramos têm o mesmo comprimento; quanto maior o ângulo, maior o alongamento. A Z de 60 graus, a mais usada, alonga em teoria 75% o ramo central (a legenda da figura diz 70 a 75%). Quando falta pele para uma Z grande, fazem-se várias Z em série: o ganho longitudinal soma, a perda transversal não (Green, p. 1542).

Os limites de ângulo são os mais cobrados. O Campbell (cap. 69, p. 3109 a 3110 aprox.) manda ângulos iguais de cerca de 60 graus ou menos e, na figura, fixa a faixa permitida em 45 a 60 graus: abaixo de 45 a irrigação do retalho sofre e a Z perde efeito; acima de 60 os retalhos não transpõem sem tensão grave. O Green (p. 1542) avisa que o erro mais comum é cortar a 45 graus achando que são 60, e manda medir com régua e transferidor; nos critical points, recomenda 60 graus, base do retalho mais espessa que a ponta, ponto de ponta semienterrado e não fazer Z em pele enxertada (p. 1543).

A Z de quatro retalhos divide cada retalho de uma Z de 120 graus em dois para conseguir transpô-los; serve à 1ª comissura com contratura aguda (Green, p. 1543). Na 1ª comissura longa e tensa de pele normal, basta uma Z simples de 60 graus (p. 1570).

Romboide de LIMBERG

O romboide de LIMBERG (1963) é um retalho de transposição ao acaso em forma de losango: um paralelogramo com dois ângulos de 120 e dois de 60 graus e lados iguais, desenhado para que a área doadora feche primariamente; para cada defeito há quatro desenhos possíveis, escolhidos pela frouxidão da pele. A variante de DUFOURMENTEL aceita uma diagonal transversa de qualquer tamanho (Green, cap. 44, p. 1543 a 1544).

A ponta do dedo: cicatrização, ATASOY e KUTLER

Cobrança confirmada · 4 questões

Primeiro, deixar cicatrizar

A amputação da ponta é a amputação mais comum do membro superior, e os objetivos são comprimento funcional e sensibilidade (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 49, p. 1709). O primeiro recado do Green, repetido em três capítulos, é que a grande maioria das amputações de ponta se trata melhor por segunda intenção: a contração puxa pele de polpa normal e sensível para o defeito, o que costuma ser superior a uma ponta cicatrizada por um retalho mal indicado; se um pouco de osso aparece, apara-se (cap. 44, p. 1548). Perdas de até 1,5 cm reepitelizam em 3 a 4 semanas com sensibilidade melhor que a das reconstruções (cap. 49, p. 1710). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., põe o limite em 1 cm² para perda só de pele e indica enxerto total se for maior sem osso exposto (cap. 70, p. 3124); acrescenta que, se metade da unha ficar sem apoio ósseo, faz-se a ablação do leito ou surge a unha em gancho (cap. 21, p. 749).

O enxerto parcial na polpa decepciona: HOLM e ZACHARIAE tiveram 56% de bons resultados contra 90% do tratamento conservador, e hipoestesia em 67% contra 26% (Green, cap. 49, p. 1711).

A geometria decide

Quando há osso exposto e o comprimento importa, o desenho do retalho depende do ângulo da amputação (Green, cap. 44, p. 1548 a 1549):

• perda transversa ou maior no dorso: há pele de polpa para avançar; usa-se o V-Y;
• perda maior na face palmar: falta a pele que um retalho palmar local avançaria; precisa-se de retalho regional (cross-finger, tenar) ou de ilha (artéria digital).

ATASOY-KLEINERT: V-Y volar

Descrito em 1970, é um triângulo de pele volar de base distal avançado sobre a ponta (Green, cap. 49, p. 1712). Indicação: amputações dorsais oblíquas ou transversas distais ao meio da unha. Contraindicação: amputação oblíqua com mais perda palmar que dorsal e grande perda de pele. A base do triângulo tem a largura do leito ungueal (Campbell, cap. 21, p. 753: igual à borda cortada da unha) e o ápice fica na prega da IFD; os lados medem pelo menos 1,5 vez o avanço; corta-se só a pele, preservando nervos e vasos, e dividem-se os septos fibrosos que prendem o subcutâneo ao osso; avança-se até cerca de 1 cm (Green, cap. 49, p. 1713). O Green insiste que os problemas vêm da mobilização insuficiente e que nenhum tecido além de nervos e vasos precisa ficar intacto (cap. 44, p. 1548). Os resultados sensitivos são irregulares: FRANDSEN achou hipoestesia ou disestesia em 7 de 10 (cap. 49, p. 1713).

KUTLER: V-Y duplo lateral

Dois triângulos das faces laterais, cada um com um feixe neurovascular, avançados até se encontrarem na linha média (Green, cap. 44, p. 1549). O Campbell (cap. 21, p. 750) dá a regra de escolha: ATASOY quando sobra mais pele de polpa; KUTLER quando a polpa está comprometida e a pele lateral está íntegra. Os triângulos têm cerca de 6 mm de lado e avançam só 3 a 4 mm; o Green critica a ponta cicatrizada e diz que raramente estão indicados (cap. 44, p. 1550; cap. 49, p. 1713). Estendidos até a prega da IFP avançam até 2 cm, à custa de contratura em flexão da IFP (17%) e da IFD (22%) (cap. 49, p. 1714).

A ilha homodigital reversa

O retalho em ilha da artéria digital, de base distal, vive do fluxo retrógrado pelo arco digital palmar sob a placa volar e drena pelas veias finas em torno da artéria. Confina a reconstrução ao dedo lesado, permite mobilização precoce e deixa defeito estético mínimo; o Green o limita ao médio e ao anular, em que as artérias digitais são codominantes, e o chama de excelente opção para perda significativa da polpa palmar (cap. 44, p. 1546 a 1547). O feixe nunca é esqueletizado, para não lesar as veias. O Campbell descreve a mesma ilha retrógrada, com 1 cm de feixe distal intacto como pivô, para defeitos dorsais e volares distais (cap. 21, p. 757 a 758).

Cross-finger, cross-finger reverso e tenar

Cobrança confirmada · 6 questões

Cross-finger

É o retalho regional ao acaso clássico para perda de tecido palmar do dedo com osso, tendão ou feixe exposto. Sai do dorso da falange média do dedo adjacente, de linha médio-lateral a linha médio-lateral, e gira 180 graus em torno de uma "dobradiça" junto ao defeito (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 44, p. 1550 a 1551). Para a polpa do indicador usa-se o médio; nos outros, o dedo radial ao lesado. O plano fica logo acima do tendão extensor, deixando o paratendão para que a área doadora receba enxerto total; o ligamento de CLELAND pode ser liberado junto ao osso. A divisão é feita em 2 a 3 semanas (p. 1552). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 70, p. 3129 a 3131), usa enxerto parcial espesso e divide em 12 a 14 dias; ambos concordam no princípio: do dorso de um dedo para a face volar de outro, e nunca o inverso.

Rigidez é o preço: do dedo receptor e também do doador (Campbell, cap. 21, p. 755). Por isso o cross-finger é contraindicado em artrite prévia e acima dos 50 anos; PATERSON viu mais rigidez já acima de 41 anos (Green, cap. 49, p. 1714). O Campbell acrescenta a infecção local à lista (cap. 70, p. 3129). A sensibilidade, curiosamente, volta bem: a discriminação de dois pontos mostra reinervação na maioria, e PORTER achou cross-finger e tenar superiores a enxertos (Green, cap. 49, p. 1716).

Cross-finger reverso

Defeitos dorsais do dedo não podem receber um cross-finger comum, e tirar pele palmar para o dorso é sempre má solução. Usa-se o reverso: no mesmo dorso da falange média do dedo vizinho, primeiro se levanta um enxerto total da pele (no plano dérmico profundo, acima das veias), deixando-o preso na borda oposta; depois o subcutâneo é virado 180 graus sobre o defeito, com a face superficial para baixo, e recebe outro enxerto total; a pele do doador volta a cobrir a área doadora (Green, cap. 44, p. 1552). O Campbell o indica para defeitos dorsais proximais em que retalhos do próprio dedo não bastam (cap. 70, p. 3124).

Tenar

Retalho regional ao acaso da eminência tenar para a ponta com osso exposto e mais perda palmar, em dois tempos. O Green o limita a indicador e médio, em jovens sem artrite, e diz que foi praticamente abandonado pela contratura em flexão do dedo receptor (cap. 44, p. 1550; cap. 49, p. 1716). Os princípios de MELONE são desenhá-lo perto da prega MF do polegar (não no meio da palma), fletir ao máximo a MF e as IF necessárias e dividir em 10 a 14 dias com mobilização imediata. O Campbell é explícito sobre a complicação: dor na área doadora e contratura em flexão da IFP, que diminuem com a divisão precoce (cap. 21, p. 755 a 756).

O polegar: MOBERG, LITTLER, KITE e os metacarpais dorsais

Cobrança confirmada · 10 questões

MOBERG

O avanço volar de MOBERG é, na verdade, um retalho bipediculado: leva toda a pele palmar do polegar com os dois feixes neurovasculares (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 44, p. 1547). As incisões ficam logo dorsais aos feixes, o retalho é separado da bainha flexora e a base fica na prega da MF; um V proximal permite fechar em V-Y, ou cobre-se a área secundária com enxerto total. É seguro no polegar porque o dorso recebe ramos da artéria radial; base muito proximal arrisca necrose da pele dorsal distal. MACHT e WATSON, em 69 casos, não tiveram necrose, a discriminação de dois pontos ficou a 2 mm do normal e o déficit de flexão foi de no máximo 5 graus. Nos dedos, o risco de contratura em flexão é muito maior e não compensa (p. 1547 a 1548). O capítulo 49 o classifica como retalho axial, cutâneo, bipediculado de avanço, com avanço limitado a 1 cm (SNOW adaptou para os dedos) (cap. 49, p. 1714). O algoritmo do Green: perda mais palmar menor que dois terços da polpa do polegar, MOBERG; perda mais dorsal, V-Y (cap. 44, p. 1569).

LITTLER

A ilha neurovascular de LITTLER leva pele sensível de outro dedo ao polegar; classicamente o lado ulnar do anular, com o feixe dissecado até a palma e passado sob a pele. Antes, o Doppler confirma o fluxo também na artéria digital contralateral do dedo vizinho, porque a ipsilateral será ligada (Green, cap. 44, p. 1552 a 1553). O Green diz que todo cirurgião de mão deve conhecê-la, mas que tem pouca aplicação hoje: a transferência microcirúrgica da polpa do pé dá a "melhor" reconstrução, e dissecar e tunelizar uma ilha de LITTLER é quase tão difícil quanto um retalho livre. Para perda da polpa inteira do polegar, a preferência é a ilha neurovascular, de preferência do pé (p. 1569).

KITE e os retalhos dorsais metacarpais

A pele dorsal da falange proximal do indicador e do médio recebe fluxo axial das 1ª e 2ª artérias metacarpais dorsais, presentes em 90% e 97% das mãos, nascidas em torno da base do 2º metacarpo (radial, arco dorsal do carpo); elas não suprem pele além da IFP (Green, cap. 44, p. 1544 a 1545). Formam quatro retalhos: flag axial, 1ª metacarpal dorsal (KITE), 2ª metacarpal dorsal e metacarpal dorsal reverso; os da 1ª artéria podem levar ramos do nervo radial e transferir sensibilidade (p. 1545).

O KITE (FOUCHER) é um retalho em ilha de base proximal sobre a 1ª artéria metacarpal dorsal, que vem da radial logo distal à tabaqueira e corre sobre o primeiro interósseo dorsal. A pele sai do dorso da falange proximal do indicador e alcança o dorso do polegar até perto da IF. Detalhes que caem: é levantado de distal para proximal; leva-se uma faixa larga de tecido, com a fáscia do interósseo, sem tentar isolar os vasos, que seriam lesados; passa sob uma ponte de pele; a área doadora recebe enxerto; vira sensitivo com os ramos do radial superficial (p. 1546). No algoritmo, é a escolha para defeitos dorsais do polegar (p. 1569).

Retalhos do antebraço: radial, ulnar e interóssea posterior

Cobrança confirmada · 9 questões

São os grandes fasciocutâneos regionais do membro superior (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 44, p. 1555), a resposta usual para pele perdida no dorso da mão.

Radial ("chinês"). De base distal, com pivô junto à tabaqueira, cobre quase qualquer defeito da mão e leva pele, fáscia, tendão (palmar longo) e osso (rádio, até 10 cm e 30% da secção); é o "camaleão" (p. 1555; cap. 45, p. 1589). As veias comitantes se comunicam e permitem fluxo reverso. A precaução mínima é o teste de ALLEN (ou Doppler dinâmico), porque a radial é dominante em 12% das mãos (p. 1555 a 1556). A maior desvantagem é a área doadora enxertada, feia sobretudo em jovens e mulheres; a versão só fascial a evita. É inervado pelos cutâneos lateral e medial do antebraço (cap. 45, p. 1576); o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., diz ramos do musculocutâneo (cap. 70, p. 3132), e o Green lembra que o musculocutâneo continua como cutâneo lateral do antebraço (cap. 34).

Ulnar. Pele menos pilosa, doadora mais discreta; septo entre flexor ulnar do carpo e flexores dos dedos; disestesia ulnar transitória (p. 1558 a 1559).

Interóssea posterior reversa. A artéria nasce da interóssea comum, atravessa a membrana cerca de 6 cm distal ao epicôndilo lateral, emerge na borda distal do supinador e corre entre o extensor ulnar do carpo e o extensor do dedo mínimo, junto ao nervo interósseo posterior; 2 cm proximal ao estiloide ulnar anastomosa-se com a interóssea anterior, o pivô do retalho de base distal; o eixo vai do epicôndilo lateral à RUD (Green, p. 1558 a 1560; Campbell, cap. 70, p. 3133 a 3134). Alcança a 1ª comissura e as MF; levá-lo à IFP custou 21% de necrose parcial; há variação anatômica em 24% e necrose em 13%, e o ramo motor do ECU pode cruzar o pedículo (p. 1560 a 1561).

Retalhos à distância: o inguinal

Cobrança confirmada · 6 questões

O inguinal é axial cutâneo pela artéria circunflexa ilíaca superficial, presente em 96% das angiografias (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 44, p. 1564). Ela nasce da femoral no trígono femoral, sai passando sobre a borda medial do sartório, perfura a fáscia ao cruzá-lo e corre paralela, cerca de 2 cm abaixo do ligamento inguinal, até a EIAS. Cobre a mão e os 2/3 distais do antebraço; a doadora fecha direto até cerca de 12 cm. A fáscia do sartório tem de ser incisada, ou o vaso dobra; o cutâneo femoral lateral corre risco (meralgia) (p. 1565). Divide-se com 3 semanas (p. 1567). É a melhor opção sem microcirurgia e quando haverá transferência de dedo do pé, cujo tubo dará pele extra (p. 1563 e 1569). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., acrescenta a drenagem pelas veias epigástrica superficial inferior e circunflexa ilíaca superficial (cap. 70, p. 3136).

Retalhos livres: preparo e monitorização

Cobrança confirmada · 2 questões

O retalho livre ganha um pedículo permanente (Green, cap. 45, p. 1574). Para o preparo, o paciente é aquecido e hidratado para um débito urinário acima de 100 mL/h no adulto (p. 1578). A enfermagem observa a cada hora nas primeiras 48 horas (p. 1582):

Sangue escuro persistente nas margens de um retalho edemaciado é quase patognomônico de oclusão venosa; sanguessugas salvam 60 a 70%, sem substituir a reoperação (p. 1582 a 1584).

Lateral do braço

Cobrança confirmada · 8 questões

Pela colateral radial posterior, ramo terminal da profunda do braço; a anterior segue o nervo radial (Green, cap. 45, p. 1585). Vai de 10 cm² a quase toda a circunferência do braço; leva úmero de até 10 cm e 25% da circunferência e tendão do tríceps. A rede com a recorrente radial permite estendê-lo ao antebraço e usá-lo de base distal no cotovelo (cap. 44, p. 1555; cap. 45, p. 1586). Inerva-se pelo cutâneo posterior do braço. A doadora fecha direto até 7 cm; as complicações são hipoestesia permanente do cutâneo posterior do antebraço e paralisia temporária do nervo radial, a estrutura em risco (p. 1588). É o melhor para a 1ª comissura cicatrizada (cap. 44, p. 1570).

Escápula e tronco: escapular, grande dorsal, serrátil e reto

Cobrança confirmada · 12 questões

A circunflexa escapular, 1º ramo da subescapular, passa pelo espaço triangular; seu ramo transverso é o escapular, cutâneo, e o descendente o parascapular (Green, cap. 45, p. 1576 e 1591).

O grande dorsal vem da toracodorsal, continuação da subescapular; artéria de 1 a 2,5 mm, pedículo de 11 a 16 cm; nasce das seis torácicas inferiores, fáscia toracolombar e crista ilíaca posterior; aborda-se pela borda anterior, divide-se distal e medialmente, disseca-se de distal para proximal; o pedículo pode incluir a subescapular até a axilar; drenos por 10 a 14 dias (cap. 44, p. 1561; cap. 45, p. 1598 a 1602). Cicatriz axilar (dissecção axilar, mastectomia) contraindica (cap. 44, p. 1563). O serrátil: três fatias inferiores pela toracodorsal, seis superiores pela torácica lateral (p. 1603). O reto abdominal tem dois pedículos, epigástrica superior e inferior profunda; livre pela inferior, pedículo de 5 a 7 cm (p. 1604).

Coxa, crânio e osso: ALT, temporoparietal e côndilo femoral

Cobrança confirmada · 8 questões

O ALT vem do ramo descendente da circunflexa femoral lateral (da femoral profunda); WEI achou 87% musculocutâneas e 13% septocutâneas; inerva-se pelo cutâneo femoral lateral (Green, cap. 45, p. 1597). O temporoparietal é fáscia ultrafina pelos vasos temporais superficiais, boa superfície de deslizamento sobre tendões (p. 1604 a 1605). O côndilo femoral medial vem da genicular descendente ou da genicular superior medial (cap. 46, p. 1625 aprox.).

Fechamento

Fundamento

Leito sem estrutura branca aceita enxerto; com estrutura branca exige retalho. Na ponta, a geometria escolhe; no polegar, o tamanho da perda; no antebraço e além, o pedículo.