Como ler este capítulo
Fundamento
Exame físico da mão é o tema em que a prova mais pergunta nomes próprios: um sobrenome, uma manobra, um achado. A armadilha é tratar cada sinal como figurinha solta. Quem decora "FROMENT = papel" erra quando a banca pergunta qual músculo falta e qual substitui; quem decora "BOUVIER = garra" erra quando a pergunta é o que a manobra prova. Este resumo organiza os testes pela pergunta que cada um responde: qual estrutura está sendo forçada, o que a falta dela deixa aparecer e o que o resultado muda na conduta.
O livro principal é o Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (cap. 28, de MACKINNON e NOVAK, e os capítulos de tendões, punho, transferências e vasos); o Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª edição, dá as tabelas de exame do punho (p. 160) e da mão (pp. 204-205); o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição, dá os números dos testes do túnel do carpo (cap. 82) e o exame dos nervos (cap. 73). O Hoppenfeld disponível localmente é o de vias de acesso, sem texto, e não foi usado.
Como cobram: o túnel do carpo responde por quase um quarto das questões (qual teste é o mais sensível e específico); depois vêm os sinais do ulnar, o aparelho extensor, o punho e o ALLEN.
A ordem do exame: inspeção, palpação e amplitude
Cobrança confirmada · 1 questão
O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (cap. 6, Exame físico), põe na inspeção os achados que já sugerem o diagnóstico: desvio ulnar, pescoço de cisne e botoeira na artrite reumatoide; dedo rodado na fratura; nódulos de HEBERDEN (IFD) e BOUCHARD (IFP) na artrose; cordas palmares da DUPUYTREN. Dois achados são de nervo: atrofia tenar aponta o mediano e atrofia hipotenar e dos interósseos, o ulnar.
A palpação parte dos relevos fixos do punho (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 74, p. 3276): estiloide radial, tubérculo de LISTER, estiloide ulnar, pisiforme e tuberosidade do escafoide. O Netter dá o mapa: dor na tabaqueira = fratura do escafoide; sobre o semilunar, KIENBÖCK ou dissociação escafossemilunar; no pisiforme, artrite pisopiramidal ou tendinite do flexor ulnar do carpo; no primeiro compartimento, DE QUERVAIN; logo distal ao estiloide da ulna, lesão do TFCC.
A tabaqueira e os tendões do polegar. A tabaqueira fica entre os tendões do primeiro compartimento (abdutor longo e extensor curto) e o extensor longo do polegar, que vem do terceiro compartimento contornando LISTER; o Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 60, p. 2048), mostra a artéria radial na tabaqueira sob o extensor longo. Com o polegar estendido, o limite ulnar saliente é o extensor longo; o radial, o extensor curto. O Campbell (cap. 71, p. 3180) lembra que o extensor curto estende o polegar em bloco: para testar o longo, estabiliza-se a MF e pede-se extensão da IF e retropulsão.
| Articulação | Movimento | Valor normal |
|---|---|---|
| Punho | flexão e extensão | 80 e 75 graus |
| Punho | desvio radial e ulnar | 15 a 25 e 30 a 45 graus |
| Antebraço | supinação e pronação | 90 e 80 a 90 graus (só 10 a 15 no punho) |
| Metacarpofalângica dos dedos | flexão | 90 graus |
| Interfalângica proximal | flexão | 110 graus |
| Interfalângica distal | flexão e extensão | 80 e 10 graus |
| Polegar | abdução radial e palmar | 50 e 70 graus |
| Polegar | flexão da MF e da IF | 50 e 75 graus |
Com todos os dedos fletidos, eles apontam para o escafoide; a MF imobilizada em extensão perde flexão porque os colaterais encurtam. O enchimento capilar volta em menos de 2 segundos (Netter, p. 204).
Tendões flexores e a tensão intrínseca: o teste de BUNNELL-LITTLER
Cobrança confirmada · 4 questões
Os flexores extrínsecos. Com os dois flexores cortados, o dedo fica estendido fora da cascata, e a extensão passiva do punho não produz o efeito tenodese (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 6, p. 183). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 71, p. 3144), soma o aperto da massa do antebraço, que não flete o dedo lesado. Os testes ativos isolam cada tendão:
| Tendão | Como testar | Por que funciona |
|---|---|---|
| Flexor profundo (FPD) | estabilizar a falange média com a IFP em extensão e pedir flexão da IFD | só o profundo chega à falange distal |
| Flexor superficial (FSD) | manter os outros dedos em extensão total e pedir flexão da IFP do dedo testado | os profundos têm ventre comum e ficam travados em extensão; quem flete a IFP é o superficial |
| Flexor longo do polegar | estabilizar a MF do polegar e pedir flexão da IF | é o único flexor da interfalângica do polegar |
A flexão ativa presente não exclui lesão parcial (Green); no punho, o dedo pode fletir com o tendão cortado porque os profundos se intercomunicam (Campbell); e déficit de flexor num corte do dedo quase sempre vem com nervo digital lesado (Campbell, cap. 73, p. 3254).
Os intrínsecos: o teste de BUNNELL. Interósseos e lumbricais passam volares ao eixo da MF e dorsais ao das IF: fletem a MF e estendem as IF. Encurtados, o comprimento deles depende das duas articulações. O Green (cap. 10, p. 339) define o teste de BUNNELL (no Netter, BUNNELL-LITTLER) como o exame do efeito da posição da MF sobre a flexão da IFP: com a MF estendida, os intrínsecos ficam estirados; com a MF fletida, relaxados. É positivo quando a IFP flete menos com a MF em extensão do que com a MF fletida, e indica rigidez intrínseca. O Campbell (cap. 78, p. 3450) usa o mesmo teste para medir a deformidade intrínseco plus da mão reumatoide, e o Netter (p. 205) resume: MF estendida, IFP fletida passivamente; flexão difícil ou impossível = intrínsecos rígidos.
O Green acrescenta: o teste não separa interósseo de lumbrical (tensão maior em desvio ulnar sugere lumbrical), e o lumbrical tem teste próprio, o gancho passivo, positivo com BUNNELL normal. Com punho e MF fletidos, IF que não fletem indicam extensores aderidos; com punho e MF estendidos, IF que não estendem indicam flexores extrínsecos tensos.
O aparelho extensor: ELSON, BOYES e o ligamento retinacular oblíquo
Cobrança confirmada · 4 questões
A bandeleta central é a lesão fechada do dedo mais fácil de perder. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 71, p. 3180), explica: cortada a bandeleta, a extensão da IFP só se perde depois que as bandas laterais subluxam para volar; no primeiro dia a pessoa ainda estende o dedo. É preciso um teste que funcione antes da deformidade.
O mecanismo do ELSON. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 5, p. 155): com a IFP fletida passivamente ao máximo, a bandeleta central é puxada para distal e cria folga nas bandas laterais; a IFD fica frouxa e não estende ativamente. Se a bandeleta está rota, a folga não se forma e a força extensora chega à IFD.
A técnica. O examinador flete a IFP a 90 graus sobre a borda da mesa e pede extensão da IFP contra resistência (Green, pp. 155-156). Na ruptura aguda, não há força na IFP e aparece extensão com força, ou hiperextensão, na IFD. É o teste de exame mais sensível para a ruptura aguda da bandeleta central, de preferência sob bloqueio digital. O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (p. 205), descreve igual: extensão rígida da IFD indica lesão do feixe central.
O BOYES e o tempo. No teste de BOYES (1970), a IFP é mantida em extensão e avalia-se a resistência à flexão passiva da IFD (Green, p. 156). Não ajuda na fase aguda; só fica positivo quando a botoeira se desenvolve, pela retração crônica das bandas laterais. Regra: ELSON agudo, BOYES crônico. Três semanas depois do trauma, as bandas já migram para volar e o exame mostra a IFP sem extensão e a IFD em hiperextensão rígida.
O ligamento retinacular oblíquo. LANDSMEER o descreveu (Green, p. 156) da bainha flexora, na face volar da IFP, até o tendão terminal: tensiona-se com a extensão da IFP e estende a IFD junto. A presença é discutida (SHREWSBURY e JOHNSON: menos de metade dos dedos; UEBA: 38 de 40 dedos, até 30% da resistência passiva à flexão da IFD, máxima com a IFP a 30 graus). No pescoço de cisne, bloquear a hiperextensão da IFP mostra se a IFD estende sozinha (Green, p. 168, manobra "tipo BOUVIER distal").
| Teste | Posição | Positivo | O que significa |
|---|---|---|---|
| ELSON | IFP a 90 graus na borda da mesa, extensão contra resistência | IFP sem força, IFD estende com força ou hiperestende | ruptura aguda da bandeleta central |
| BOYES | IFP em extensão, flexão passiva da IFD | resistência à flexão da IFD | botoeira crônica (bandas laterais retraídas) |
| Bloqueio da IFP no pescoço de cisne | impedir a hiperextensão da IFP | IFD estende toda | a deformidade nasce na IFP |
| BUNNELL-LITTLER | MF estendida, IFP fletida passivamente | IFP flete menos | intrínsecos tensos (não é teste da bandeleta) |
Sensibilidade: o que cada teste mede
Cobrança confirmada · 3 questões
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 927), separa os receptores da pele glabra: os de adaptação lenta (MERKEL, RUFFINI) respondem ao toque estático; os de adaptação rápida (MEISSNER, PACINI), ao toque em movimento. Cada grupo se examina pelo limiar (menor estímulo percebido) ou pela densidade de inervação (quantos receptores funcionam).
Regra que mais cai: na compressão crônica, o limiar altera cedo e os dois pontos só tarde. A compressão quebra a barreira hematoneural, desmieliniza e só no fim degenera axônios (Green, p. 922); enquanto houver axônios, a densidade se mantém. Por isso limiares (vibração, monofilamentos) quantificam as alterações precoces, e dois pontos servem mais para acompanhar a recuperação depois de sutura.
| Teste | Receptor ou parâmetro | Quando altera | Valor de referência |
|---|---|---|---|
| SEMMES-WEINSTEIN | limiar de pressão, adaptação lenta | cedo | normal até 2,83; acima disso, comprometimento do mediano (sensibilidade 0,83 na STC) |
| Vibração (diapasão, vibrômetro de 120 Hz) | limiar, adaptação rápida | cedo | assimetria com o outro lado; sensibilidade 0,87 na STC |
| Ten test (STRAUCH) | toque leve em movimento | triagem | nota de 0 a 10 comparando com área normal |
| Dois pontos estático | densidade, adaptação lenta | tarde | normal até 6 mm; acima de 5 mm na STC = disfunção avançada; acima de 8 mm, não funcional |
| Dois pontos móvel | densidade, adaptação rápida | tarde | acima de 4 mm na STC = disfunção avançada |
| Sudomotor (ninidrina, teste da ruga) | fibras autonômicas | 30 minutos após o corte | sem suor ou sem enrugar = nervo interrompido |
SEMMES-WEINSTEIN. Monofilamentos de náilon de diâmetro crescente em escala logarítmica (Green, p. 928); o mais fino percebido, encostado até dobrar, é o limiar. Cada tamanho tem uma graduação (normal, toque leve diminuído, sensibilidade protetora diminuída). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 82, p. 3544): valor acima de 2,83 indica comprometimento do mediano.
Dois pontos. Técnica do Campbell (cap. 73, p. 3255): mão aquecida, compasso rombo no eixo da polpa, começando em 10 mm, duas respostas certas em três. Normal: 6 mm ou menos.
Zonas autônomas (Campbell, p. 3254): polpa do indicador = mediano, polpa do mínimo = ulnar, primeira comissura dorsal = radial. No corte do mediano no punho, o lado ulnar do anular continua sensível (é do ulnar) e a pele tenar costuma ficar preservada (ramo cutâneo palmar).
Sudomotor (Campbell, p. 3256): a pele denervada para de suar em cerca de 30 minutos; ninidrina ou, na criança, o teste da ruga (o dedo denervado não enruga na água).
Motor na mão (Campbell, pp. 3255-3256): do mediano, abdutor curto (polegar na polpa do anular ou do mínimo, palpando o ventre), oponente, flexor curto superficial e lumbricais do indicador e do médio; do ulnar, abdução do médio com a palma apoiada, FROMENT e abdução do mínimo contra resistência; do radial, nenhum músculo na mão (extensão do punho e das MF). O primeiro interósseo dorsal é do mediano em cerca de 10% das mãos.
Scratch collapse test (Green, cap. 28, p. 927): braços em rotação neutra, cotovelos a 90 graus; o paciente resiste em rotação externa isométrica dos ombros; arranha-se a pele sobre o local suspeito e repete-se a força. A perda da rotação externa, com o braço desabando para o abdome, é o positivo. Tem bons valores preditivos no túnel do carpo e no cubital e serve sobretudo com sintomas difusos e eletroneuromiografia normal.
O túnel do carpo: os testes provocativos
Cobrança confirmada · 9 questões
Quase sempre a pergunta é: qual teste é o mais sensível, o mais específico, ou os dois.
O princípio. Os testes de provocação aumentam a compressão ou a tensão sobre o nervo e são positivos quando reproduzem os sintomas no território (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 28, p. 924). São mantidos por 1 minuto, feitos nos dois membros e cada um comprime um só local. A pressão no canal sobe com flexão e com extensão (Green, p. 932): daí PHALEN e PHALEN invertido.
Os três clássicos. TINEL: percutir o nervo de proximal para distal; positivo é o choque irradiado aos dedos. PHALEN: cotovelos na mesa, antebraços verticais, punhos fletidos; positivo é dormência nos dedos radiais em até 60 segundos (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., p. 3544; o Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed., p. 160, diz 1 minuto). DURKAN: compressão direta do mediano no túnel com os polegares (ou bulbo com manômetro) por 30 segundos (Campbell, p. 3542).
Os números. O Campbell (cap. 82, p. 3542) dá a frase que a banca copia: entre os provocativos clássicos, o mais sensível é o PHALEN, e o TINEL é o mais específico e o menos sensível; o DURKAN foi mais específico (90%) e mais sensível (87%) que os dois. O Netter chama o DURKAN de "teste mais sensível para a síndrome do túnel do carpo".
| Teste | Como se faz | Positivo | Sensibilidade | Especificidade |
|---|---|---|---|---|
| PHALEN | cotovelos na mesa, antebraços verticais, punhos fletidos | dormência nos dedos radiais em até 60 s | 0,75 | 0,47 |
| TINEL | percussão leve do mediano, de proximal para distal | choque nos dedos | 0,60 | 0,67 |
| DURKAN | compressão direta do mediano no túnel | parestesia em até 30 s | 0,87 | 0,90 |
| Diagrama da mão | paciente marca a área dos sintomas | face palmar dos dedos radiais, sem a palma | 0,96 | 0,73 |
| SEMMES-WEINSTEIN | monofilamentos na polpa | valor acima de 2,83 | 0,83 | não informada |
| Vibrometria | 120 Hz na polpa, comparar lados | assimetria | 0,87 | não informada |
Entre os clássicos, PHALEN ganha em sensibilidade (0,75 contra 0,60) e TINEL em especificidade (0,67 contra 0,47); é com isso que a banca derruba "o TINEL tem pouca especificidade e mais sensibilidade" ou "o PHALEN é o mais sensível e específico". O DURKAN vence nos dois quesitos.
O CTS-6 (Campbell, tabela 82.1, p. 3543) soma dormência no território do mediano (3,5), sintomas noturnos (4), atrofia ou fraqueza tenar (5), PHALEN positivo (5), dois pontos acima de 5 mm (4,5) e TINEL positivo (4); 12 ou mais dá sensibilidade de 95% e especificidade de 91%.
O mesmo raciocínio em outros nervos (Green, tabela 28.1, p. 926): mediano no antebraço, pressão sobre o pronador redondo com supinação; ulnar no GUYON, pressão proximal ao canal e PHALEN invertido; cubital, flexão do cotovelo com pressão; radial sensitivo, pronação com flexão ulnar do punho; plexo, braços acima da cabeça.
Do exame à conduta no túnel do carpo
Cobrança confirmada · 5 questões
O quadro. Parestesia ou dormência no polegar, indicador, médio e metade radial do anular; parestesias noturnas "quase patognomônicas"; piora em atividades de punho fixo; na fase avançada, fraqueza e atrofia do abdutor curto e do oponente (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 28, p. 930). Diagnóstico clínico, que a eletroneuromiografia confirma e estadia. Os fascículos superficiais sofrem antes, e o médio e o anular costumam ser atingidos antes do polegar (Green, p. 922).
A pele tenar normal. O ramo cutâneo palmar do mediano nasce antes do punho, radial ao mediano e ulnar ao flexor radial do carpo, e fica subcutâneo sem passar no túnel (Green, p. 932, fig. 28.8). Dormência nos três dedos radiais com pele tenar normal = compressão no túnel; tenar dormente = lesão proximal.
O exame motor. Cai a abdução palmar e a oponência do polegar, e a inspeção mostra hipotrofia tenar; o abdutor curto se testa levando o polegar à polpa do anular e palpando o ventre (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 73, p. 3255).
Os exames complementares. Velocidade de condução e eletromiografia são os confirmatórios (Campbell, cap. 82, p. 3542): latência motora distal acima de 4,5 ms e sensitiva acima de 3,5 ms são anormais; sensibilidade de 90%, especificidade de 60%, falso-negativos em 10%. O estudo só avalia fibras mielinizadas grossas (Green, p. 929). Ultrassonografia: área acima de 10 mm² no pisiforme, sensibilidade acima de 97%; ressonância não é útil (Campbell, p. 3545).
Quando o conservador falha. O Campbell (box 82.3, p. 3546) lista cinco fatores; três ou mais indicam provável falha do tratamento não operatório:
| Fator | Valor de corte |
|---|---|
| Idade | acima de 50 anos |
| Duração dos sintomas | acima de 10 meses |
| Parestesia | constante |
| Tenossinovite estenosante dos flexores | presente |
| PHALEN | positivo em menos de 30 segundos |
| Leitura | 3 ou mais fatores = provável falha do conservador |
A lógica é de gravidade: PHALEN que dispara em segundos e parestesia constante indicam nervo que já não se recupera entre os episódios. O conservador usa órtese noturna em neutro, onde a pressão no canal é mínima (Green, p. 932).
O mediano proximal e o interósseo anterior
Cobrança confirmada · 3 questões
O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 28, p. 937), descreve a síndrome do interósseo anterior como fraqueza do flexor longo do polegar, do flexor profundo do indicador, do pronador quadrado e às vezes do profundo do médio, com dificuldade para escrever e pinçar e sem perda sensitiva (o nervo não inerva pele); PARSONAGE-TURNER entra no diferencial. Sem o FLP e o FPD do indicador, a pinça de ponta vira pinça de polpa, com as distais estendidas. O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (p. 204), traz na tabela motora: "flexão da IFD do indicador: fraqueza = lesão do FPD ou do nervo (NIA)". Já a compressão no pronador (pressão sobre o pronador com supinação, Green, p. 926) dá queixa sensitiva, inclusive tenar, por pegar o mediano antes do ramo cutâneo palmar.
Os sinais do ulnar: FROMENT, DUCHENNE, WARTENBERG e PITRES-TESTUT
Cobrança confirmada · 6 questões
O ulnar é o dono dos intrínsecos, e cada sinal epônimo é a falta de um intrínseco aparecendo. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 31, pp. 1046-1047), lista os sinais; o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (caps. 73 e 76), dá a técnica e o par do FROMENT.
FROMENT. A pinça lateral do polegar contra o indicador depende do adutor do polegar e do primeiro interósseo dorsal, ambos do ulnar. O paciente segura firme uma folha entre a IF do polegar e a base da falange proximal do indicador enquanto o examinador puxa; com o adutor fraco, ele recruta o flexor longo do polegar e a IF flete (Campbell, cap. 73, p. 3256). O Green (p. 1046): flexão acentuada da IF ao pinçar folhas = paralisia do adutor e do primeiro interósseo dorsal, com a pinça substituída pelo FLP. O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (p. 205), diz o mesmo. Regra: falta o adutor, aparece o flexor longo; quem pergunta "quais músculos o teste avalia" quer o par adutor e flexor longo.
JEANNE. Com o tempo, além da IF hiperfletida (FROMENT), a MF do polegar hiperestende por desequilíbrio dos extensores (Campbell, cap. 76, p. 3388); sem os intrínsecos ulnares, ELP e FLP são os únicos adutores que sobram e o polegar colapsa em "Z" (Green, p. 1056).
DUCHENNE. É a garra: MF em hiperextensão e IF em flexão no anular e no mínimo (Green, p. 1046), pela paralisia dos interósseos e dos lumbricais 3 e 4. É mais visível no uso; na hanseníase pega os quatro dedos em 63% (p. 1047). A flexão se inverte (IFD primeiro, MF por último) e o objeto é empurrado para fora da palma.
WARTENBERG. Incapacidade de aduzir o mínimo estendido contra o anular (Green, pp. 1046-1047): o extensor do mínimo o abduz sem oposição do terceiro interósseo palmar. Não confundir com a síndrome de WARTENBERG (ramo sensitivo do radial).
PITRES-TESTUT. Mão espalmada na mesa, dedos abduzidos, mover o médio de um lado para o outro (Green, p. 1046): testa o segundo e o terceiro interósseos dorsais e, feito rápido, revela perdas sutis. O Campbell (p. 3255) usa a mesma manobra e avisa que flexores e extensores longos confundem a leitura. Cruzar os dedos (médio sobre o indicador) testa o primeiro interósseo palmar e o segundo dorsal.
| Sinal | O que se vê | Músculo que falta | Quem substitui ou desequilibra |
|---|---|---|---|
| FROMENT | IF do polegar flete ao segurar o papel | adutor do polegar e 1º interósseo dorsal | flexor longo do polegar |
| JEANNE | MF do polegar hiperestende na pinça | adutor e flexor curto profundo | extensores sem oposição |
| DUCHENNE | garra do anular e do mínimo | interósseos e lumbricais 3 e 4 | extensores na MF, flexores extrínsecos nas IF |
| WARTENBERG | mínimo abduzido, não encosta no anular | 3º interósseo palmar | extensor do dedo mínimo |
| PITRES-TESTUT | não move o médio de um lado a outro | 2º e 3º interósseos dorsais | nenhum |
| Cruzar os dedos | não cruza o médio sobre o indicador | 1º interósseo palmar e 2º dorsal | nenhum |
A garra: BOUVIER, o canal de GUYON e a classificação de MCGOWAN
Cobrança confirmada · 4 questões
A pergunta da prova é o que a garra significa para o tratamento, e a manobra de BOUVIER responde. O examinador bloqueia a hiperextensão da MF dos dedos em garra e pede extensão; com o aparelho extensor íntegro, a pessoa estende ativamente a IFP e a IFD e a garra se corrige (Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed., cap. 31, p. 1046). Na garra, o extensor comum gasta a excursão hiperestendendo a MF, sem intrínseco para fleti-la; segurando a MF, o examinador faz o papel do intrínseco e o extensor volta a agir nas IF. A BOUVIER prova que o problema é só a paralisia intrínseca.
A conduta sai do resultado (Green, p. 1047; Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 76, pp. 3394 e 3405): BOUVIER positivo = extensor competente, procedimento estático (capsulodese de ZANCOLLI, tenodese) pode bastar, sobretudo se as IFP estendem com a MF fletida a 40 graus ou menos; negativo = transferência dinâmica.
O nível da lesão do ulnar. Garra, atrofia, FROMENT e WARTENBERG não localizam (Green, cap. 28, p. 941). O canal de GUYON (Green, p. 938) sim: zona I, proximal à bifurcação, déficit motor e sensitivo; zona II, ramo motor profundo, motor puro; zona III, ramo superficial, sensitivo puro. Garra e sinais dos interósseos sem alteração sensitiva = zona II.
MCGOWAN. Para o túnel cubital, só motora (Green, p. 941): grau I sem fraqueza; II fraqueza sem atrofia; III atrofia. O Campbell (cap. 82, p. 3554) traz a versão de MCGOWAN e DELLON: leve (parestesia intermitente, fraqueza subjetiva), moderada (fraqueza mensurável) e grave (parestesia persistente e fraqueza mensurável). FROMENT positivo sem atrofia cai no grau II.
O punho radial: FINKELSTEIN e a tenossinovite de DE QUERVAIN
Cobrança confirmada · 1 questão
O primeiro compartimento leva o abdutor longo e o extensor curto do polegar sobre o estiloide radial. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 56, p. 1916), manda fazer dois testes: o de EICHHOFF (polegar fechado na palma e punho forçado em desvio ulnar, dor "em faca") e o de FINKELSTEIN (segurar o polegar do paciente e abduzir rapidamente a mão para ulnar, com dor excruciante no estiloide). O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (p. 160), descreve a versão ensinada na prática (polegar fletido na palma e desvio ulnar): dor no primeiro compartimento (ALP e ECP) = DE QUERVAIN. O que muitos chamam de FINKELSTEIN é, no Green, o EICHHOFF; os dois estiram os tendões sobre o estiloide.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 81, p. 3535), chama o FINKELSTEIN de sinal objetivo mais patognomônico, mas não diagnóstico sozinho; mulheres 6 a 10 vezes mais, pico no pós-parto e na lactação. O diferencial inclui a síndrome da intersecção (mais proximal, segundo compartimento), o gatilho do polegar, a artrose trapeziometacarpal e escafotrapeziotrapezoidal e a neurite do ramo sensitivo do radial. Nesta (WARTENBERG), os sintomas vêm com pronação e flexão ulnar do punho e o FINKELSTEIN também pode ser positivo, mas a DE QUERVAIN tem sensibilidade dorsorradial normal (Green, cap. 28, p. 948).
| Condição | Onde dói | Teste que reproduz | Detalhe que separa |
|---|---|---|---|
| DE QUERVAIN | estiloide radial, 1º compartimento | FINKELSTEIN e EICHHOFF | sensibilidade dorsorradial normal |
| Síndrome da intersecção | mais proximal, 2º compartimento | crepitação ao mover o punho | local proximal |
| Síndrome de WARTENBERG | ramo sensitivo do radial | pronação com flexão ulnar; TINEL | alteração sensitiva dorsorradial |
| Artrose trapeziometacarpal | base do polegar | compressão axial e rotação da CMC | radiografia |
| Fratura do escafoide | tabaqueira | palpação | radiografia |
Instabilidades do carpo: WATSON, REAGAN e o sinal de TERRY THOMAS
Cobrança confirmada · 3 questões
WATSON, o teste do escafoide. O escafoide é o osso que liga as duas fileiras do carpo, e ele muda de posição com o desvio: em desvio ulnar fica estendido, alinhado com o antebraço; em desvio radial flete. O teste de WATSON (scaphoid shift test) usa isso. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 13, p. 436), descreve: o examinador põe quatro dedos atrás do rádio e o polegar na tuberosidade do escafoide (polo distal); com a outra mão leva o punho passivamente do desvio ulnar para o radial. A pressão do polegar impede o escafoide de fletir. Se os ligamentos escafossemilunares estão rotos ou alongados, o polo proximal subluxa dorsalmente para fora da fossa do rádio, com dor dorsorradial; quando a pressão é solta, o escafoide volta com um "clunk" típico.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 74, p. 3343), descreve o mesmo "teste do escafoide" de WATSON e BLACK (mão direita do examinador para o punho direito do paciente) e acrescenta o "catch-up clunk": sob carga, do desvio radial para o ulnar, o semilunar fica fletido até que "alcança" o escafoide de uma vez, com estalido. O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (p. 160), descreve WATSON (desvio do escafoide) como empurrar dorsalmente o polo distal e trazer o punho do desvio ulnar para o radial; o estalido indica instabilidade carpal (dissociação escafossemilunar).
O Green ressalva que o WATSON é pouco específico (sinovite, cisto oculto e frouxidão generalizada também dão positivo) e cita outros achados do escafossemilunar: dor distal ao tubérculo de LISTER com o punho fletido e dor ao estender os dedos contra resistência com o punho parcialmente fletido.
REAGAN, o teste do semilunopiramidal. Do lado ulnar, o Green (p. 451) chama de achado patognomônico o balotamento de REAGAN: o examinador estabiliza firmemente o semilunar entre o polegar e o indicador de uma mão e desloca o piramidal e o pisiforme para dorsal e para palmar com a outra; dor, crepitação e deslocamento anormal são o positivo. O shear test de KLEINMAN é a versão com uma mão só: o indicador estabiliza o dorso do semilunar e o polegar empurra o pisiforme para dorsal, cisalhando a articulação. O Campbell (p. 3346) descreve o mesmo balotamento. O Netter (cap. 5, Instabilidade carpal) amarra os dois testes aos padrões: WATSON positivo com DISI (ruptura escafossemilunar) e REGAN positivo com VISI (ruptura semilunopiramidal).
LICHTMAN, o teste mediocarpal. Na instabilidade mediocarpal (não dissociativa), o Green (p. 460) usa o midcarpal shift test: reproduzir o "clunk" doloroso com translação palmar e desvio ulnar do punho em pronação, graduando de I a V conforme a força necessária para manter a subluxação (graus II e III aparecem em pessoas normais; no V o próprio paciente reproduz).
O sinal de TERRY THOMAS. É radiográfico, mas vem junto do WATSON na prova. O Green (p. 436) explica o nome: FRANKEL o batizou pelo diastema do comediante inglês. O sinal é positivo quando o espaço entre o escafoide e o semilunar parece anormalmente largo em comparação com o lado contralateral, medido no meio da faceta ulnar plana do escafoide. Um gap unilateral maior que 5 mm é diagnóstico de dissociação escafossemilunar. Os livros discordam no corte: o Campbell (p. 3343) considera alargamento acima de 2 mm (e lembra que 2 mm nem sempre têm sintoma); o Netter, acima de 3 mm para o padrão DISI. Como o alargamento bilateral não é raro, o Green insiste na radiografia comparativa com o punho cerrado.
| Teste | Ligamento ou articulação | Técnica | Positivo |
|---|---|---|---|
| WATSON (scaphoid shift) | escafossemilunar | polegar na tuberosidade do escafoide, desvio ulnar para radial | dor dorsal e "clunk" ao soltar |
| Extensão dos dedos contra resistência | escafossemilunar | punho parcialmente fletido | dor no intervalo SL (sensível, pouco específico) |
| REAGAN (balotamento) | semilunopiramidal | semilunar fixo, piramidal e pisiforme para dorsal e palmar | dor, crepitação, translação |
| KLEINMAN (shear) | semilunopiramidal | indicador no semilunar, polegar empurra o pisiforme | dor |
| LICHTMAN (midcarpal shift) | mediocarpal | translação palmar e desvio ulnar em pronação | "clunk" doloroso, graus I a V |
O punho ulnar: impacto ulnocarpal, fibrocartilagem triangular e a tecla de piano
Cobrança confirmada · 2 questões
O lado ulnar do punho reúne várias doenças que doem no mesmo lugar, e o exame as separa por manobras que carregam estruturas diferentes. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 14, p. 484), começa pela palpação com a ponta de um dedo: rádio e ulna distais, radioulnar distal, radiocarpal e ulnocarpal, estiloide da ulna, piramidal, pisopiramidal, hâmulo do hamato e intervalos escafossemilunar e semilunopiramidal. A dor na depressão mole entre o flexor ulnar do carpo, o estiloide da ulna e o piramidal sugere lesão do TFCC (o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 74, p. 3316, chama de sinal da fóvea a dor à pressão nessa área, indicativa de lesão do ligamento ulnocarpal).
O impacto ulnocarpal. A cabeça da ulna, longa ou sob carga, bate no disco da fibrocartilagem e no semilunar e piramidal. O teste carrega exatamente essa área. O Campbell (p. 3316) dá a definição que a banca usou: o teste do impacto ulnar é hiperextensão e desvio ulnar do punho com compressão axial. O Green (p. 484) descreve variações do teste de estresse ulnocarpal: antebraço vertical sobre a mesa, carga axial pela mão, e o punho levado passivamente do desvio radial ao ulnar durante a prono-supinação (ou em flexo-extensão mantendo o desvio ulnar sob carga); reproduz os sintomas das rupturas do disco e da degeneração ulnocarpal. O press test é a carga feita pelo próprio paciente, empurrando-se para cima a partir dos braços da cadeira; o Campbell avisa que não é específico (dói na instabilidade da radioulnar distal e no impacto).
A instabilidade da radioulnar distal. Dois testes, ambos comparados com o outro lado (Green, p. 484). A tecla de piano: com o antebraço em pronação total, a cabeça da ulna instável fica saliente no dorso; o examinador a deprime para palmar e solta, e ela volta como uma tecla, com dor (Campbell, p. 3316: a ulna translada para dorsal e reduz com a pressão do polegar). O balotamento da radioulnar distal, em rotação neutra, avalia a translação anteroposterior do rádio sobre a ulna; num estudo em cadáver foi o mais acurado depois da desinserção foveal. O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (p. 160), descreve a tecla de piano assim: estabilizar a ulna e transladar o rádio para dorsal e volar; frouxidão ou estalido indicam instabilidade da radioulnar distal. O Campbell acrescenta o shuck test: com o lado radial do punho fixo, estresse anteroposterior no lado ulnar.
Outras fontes de dor ulnar no exame. O Green separa: o extensor ulnar do carpo instável subluxa com supinação, flexão e desvio ulnar; a artrite pisopiramidal dói ao palpar e mobilizar o pisiforme; o semilunopiramidal se testa com o balotamento. O Campbell (p. 3316) dá o clique característico do TFCC: cerrar o punho, desviar para ulnar e pronar e supinar repetidamente; já o escafossemilunar dá dor e clique ao levar o punho cerrado do desvio ulnar para o radial.
| Manobra | Técnica | O que avalia |
|---|---|---|
| Impacto ulnar | hiperextensão, desvio ulnar e compressão axial | impacto ulnocarpal |
| Estresse ulnocarpal | carga axial com desvio radial-ulnar e prono-supinação | ruptura do disco do TFCC, degeneração ulnocarpal |
| Sinal da fóvea | pressão entre FUC, estiloide e piramidal | lesão do TFCC e do ligamento ulnocarpal |
| Tecla de piano | pronação total, deprimir e soltar a cabeça da ulna | instabilidade da radioulnar distal |
| Balotamento da radioulnar distal | translação AP em rotação neutra | instabilidade da radioulnar distal |
| Press test | empurrar-se da cadeira | carga ulnar (pouco específico) |
| Mobilizar o pisiforme | palpar e deslizar o pisiforme | artrite pisopiramidal |
O polegar: o colateral ulnar da metacarpofalângica
Cobrança confirmada · 1 questão
A lesão do ligamento colateral ulnar da MF do polegar é a do esquiador: desvio radial (abdução) forçado, como na queda segurando o bastão. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 8, p. 302), lembra que MOBERG e STENER acharam essa lesão dez vezes mais comum que a do colateral radial. A pergunta do exame é quando a lesão é completa, porque a completa pode ter a lesão de STENER (a aponeurose do adutor se interpõe entre o ligamento e a inserção) e precisa de cirurgia.
Por que testar em flexão. O colateral próprio fica tenso em flexão; em extensão, a placa volar e o colateral acessório dão estabilidade lateral. Por isso o Green diz que o exame em flexão é muito mais relevante para a lesão completa: um polegar estável em extensão pode ter o colateral próprio roto. O critério que a maioria usa é 30 graus de abertura do lado ulnar ao estresse radial com a MF em extensão e em 40 graus de flexão, ou 15 graus a mais que o polegar do outro lado. O autor confia mais na ausência de ponto final (endpoint): o ligamento roto deixa a articulação abrir sem resistência.
O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (p. 205), resume o teste em uma linha que vale a questão: estabilizar a MF e aplicar estresse em valgo em extensão e em 30 graus de flexão; lassidão em 30 graus = lesão do colateral ulnar; lassidão em extensão = lesão do colateral acessório e/ou da placa palmar.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 72, pp. 3207-3208), acrescenta a segurança: radiografia antes do estresse. Uma fratura-avulsão pouco desviada (menos de 2 mm) pode ser avulsão completa sem STENER, e estressar pode criar a lesão de STENER; na criança com fratura fisária, o estresse é contraindicado. Às vezes se palpa uma massa no lado ulnar que é o coto do ligamento deslocado sobre a aponeurose.
O teste de ALLEN e a circulação da mão
Cobrança confirmada · 4 questões
O que o teste mede. A mão recebe sangue pela radial e pela ulnar, que se ligam nos arcos palmares. O teste de ALLEN pergunta se cada artéria, sozinha, enche a mão. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 60, p. 2037), descreve: exsanguinar a mão, comprimir a radial e a ulnar, e soltar uma delas. Se a palma continua pálida depois de soltar a ulnar, não há fluxo pela ulnar; se ao soltar a radial a mão inteira enche rápido, a radial é patente e o arco é completo. A ordem pode ser invertida para testar a outra. O Green resume: o teste é melhor descrito como fluxo ou não fluxo por uma artéria específica.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 75, figs. 75.1 e 75.2), dá a técnica clássica passo a passo: o paciente eleva a mão e fecha o punho enquanto o examinador oclui a radial e a ulnar; o paciente abre os dedos e a mão está pálida; solta-se só a radial e a cor volta; na trombose da ulnar, soltar só a ulnar deixa a mão pálida (teste positivo). Existe também o ALLEN digital, para as artérias digitais. O Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, 2ª ed. (pp. 160 e 204), descreve igual e interpreta: demora ou ausência do retorno da cor sugere comprometimento da artéria liberada.
O que o teste não mede. O ALLEN mostra se o arco é completo, mas não qual é o dominante (Netter, cap. 6). O arco superficial é completo em 78,5% das mãos e o profundo em 98,5% (Green, p. 2037); o Doppler de lápis sobre o arco dá mais informação (p. 2038).
Quando é obrigatório. Rotineiramente antes de qualquer intervenção na artéria radial (Green, p. 2036):
| Situação | Por que testar |
|---|---|
| Retalho antebraquial radial (o "retalho chinês"), pediculado ou livre | a mão vai depender só da ulnar e do arco |
| Excisão de cisto sinovial volar do punho | a artéria radial costuma estar aderida ao cisto |
| Punção ou cateter na radial; coleta para ponte coronária | lesão ou trombose da radial |
| Suspeita de trombose da ulnar (martelo hipotenar) | mão pálida ao liberar só a ulnar |
| Trauma ou esmagamento da mão | fluxo de cada artéria e integridade do arco (com Doppler) |
| Planejamento de enxerto vascularizado ligado à ulnar | decidir entre anastomose término-terminal e término-lateral |
O retalho radial. O Campbell (cap. 70, p. 3131) descreve o retalho antebraquial radial, usado como fasciocutâneo, osteocutâneo ou livre, e diz que o ALLEN pré-operatório é necessário para avaliar o fluxo da ulnar; se o estado da ulnar não puder ser definido, a arteriografia dá a resposta. A técnica geral descrita pelo Campbell é a de FOUCHER, o que costuma virar distrator na pergunta sobre o teste. O Green (cap. 43, p. 1522) insiste: é crítico confirmar antes, com ALLEN e Doppler, que a ulnar e o arco estão intactos.
O cisto volar. O Campbell (cap. 83, pp. 3594-3596) descreve o cisto sinovial volar do punho, o segundo mais comum, geralmente radial ao flexor radial do carpo, nascendo do escafossemilunar volar, da radioescafoide, da escafotrapezial ou da trapeziometacarpal; a artéria radial costuma estar aderida ou envolvida pelo cisto. A primeira etapa da técnica de excisão é "fazer o teste de ALLEN no pré-operatório" para conhecer a contribuição de cada artéria. O cisto dorsal, por sua vez, nasce do ligamento escafossemilunar, e a bossa carpometacarpal é um osteófito dorsal fixo da segunda e terceira carpometacarpais, que se distingue do cisto pela radiografia tangencial (Campbell, pp. 3593 e 3601).
Fechamento
Fundamento
O exame da mão se organiza por perguntas simples. Para o túnel do carpo, o DURKAN (compressão direta por 30 segundos) é o mais sensível (87%) e o mais específico (90%); entre os clássicos, o PHALEN (flexão por 60 segundos) é o mais sensível e o TINEL o mais específico e menos sensível; a pele tenar fica normal porque o ramo cutâneo palmar não passa no túnel; a fase avançada tira abdução palmar e oponência; a eletroneuromiografia confirma. Para a sensibilidade, o limiar (SEMMES-WEINSTEIN, vibração) altera cedo e os dois pontos (normal até 6 mm) só tarde. Para o ulnar, FROMENT é falta do adutor com o flexor longo substituindo, DUCHENNE é a garra, BOUVIER a corrige quando o extensor está íntegro, WARTENBERG é o mínimo abduzido, PITRES-TESTUT testa o segundo e terceiro interósseos dorsais, a zona II do GUYON é motora pura e MCGOWAN II é fraqueza sem atrofia. Para os tendões, o superficial se isola travando os outros dedos, o BUNNELL-LITTLER é positivo quando a IFP flete menos com a MF estendida, o ELSON pega a ruptura aguda da bandeleta central e o BOYES só a botoeira crônica. Para o punho, FINKELSTEIN é o primeiro compartimento, WATSON o escafoide, REAGAN o semilunopiramidal, o impacto ulnar é hiperextensão com desvio ulnar e carga axial, e a tecla de piano é a radioulnar distal. O colateral ulnar do polegar se testa em flexão. O ALLEN vem antes de mexer na radial.