Lesões dos tendões extensores

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 5 do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), Extensor Tendon Injury, de Robert J. STRAUCH. O capítulo cita DOYLE o tempo todo: a classificação do martelo, a nona zona e as técnicas de sutura por zona são dele. A parte de extensores do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 71), entra como segunda opinião, e o capítulo 55 do Green, de artrite reumatoide, completa as rupturas por atrito, que as bancas adoram misturar com o trauma.

O aparelho extensor é o oposto do flexor: uma lâmina fina, larga e quase sem excursão sobre os dedos. Daí saem quase todas as perguntas: por que 1 mm de alongamento derruba a falange distal, por que a sutura central não cabe na zona 2, por que a botoeira só aparece depois de semanas e por que um corte no dorso da mão passa despercebido.

Os músculos e os seis compartimentos

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Quem são e quem inerva

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 5, p. 152) lista os extensores em três grupos: os dos dedos (extensor comum dos dedos, EDC; extensor próprio do indicador, EIP; extensor do dedo mínimo, EDM), os do polegar (extensor longo, EPL; abdutor longo, APL; extensor curto, EPB) e os do punho (extensores radiais longo e curto do carpo, ECRL e ECRB, e extensor ulnar do carpo, ECU). Todos são inervados pelo nervo radial ou pelo interósseo posterior. A junção musculotendínea fica cerca de 4 cm proximal ao punho; as fibras do EIP descem até o punho.

Os túneis do punho

No punho os tendões passam por seis compartimentos revestidos de sinóvia e fechados pelo retináculo extensor. Cinco são fibro-ósseos; o quinto, do EDM, é só fibroso, porque não se insere em osso (Green, p. 152 e fig. 5.2, p. 153). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 71, p. 3180) dá a contagem de tendões que as bancas copiam literalmente: dois, dois, um, cinco, um e um, do lado radial para o ulnar.

O EPL é o único tendão que muda de direção no punho: usa o tubérculo de LISTER como polia, e por isso sofre com fraturas e com a artrite reumatoide.

A tabaqueira e as imagens de punho

Muitas questões mostram uma foto do punho com letras. O Campbell (cap. 24, p. 838) descreve o acesso pela tabaqueira anatômica: a incisão fica entre o APL e o EPB, do lado volar, e o EPL, do lado dorsal; aprofundando, é preciso proteger o ramo superficial do radial e a artéria radial. Logo, as bordas da tabaqueira são o EPL de um lado e o par do 1º compartimento do outro; o EPB é a borda mais palpável do lado radial, porque o APL se insere mais volar, na base do primeiro metacarpo.

O sexto compartimento e o ECU que estala

O ECU tem uma subbainha fibro-óssea que o prende à ulna; o retináculo extensor passa por cima, não se insere na ulna e vai ao pisiforme e ao piramidal (Green, p. 152 e fig. 5.3). O caso clínico 5.1 do Green é praticamente a questão da PUC-SP: homem de 45 anos, dor ulnar e estalido depois do tênis. Diagnóstico: instabilidade do ECU; estrutura lesada: subbainha. Como o ECU subluxa com supinação, flexão e desvio ulnar, a posição que o recoloca é a oposta: pronação, extensão do punho e desvio radial.

Juncturae, próprios e variações

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As juncturae tendinum

Proximal à MF, faixas fortes ligam o EDC do anular ao do mínimo e ao do médio; do médio ao indicador a ligação é mais fraca (Green, p. 152 a 153). Duas consequências: o anular e o médio perdem extensão independente quando os vizinhos estão fletidos, e um EDC cortado proximal a uma junctura continua estendendo o dedo, puxado pelo vizinho. É isso que esconde lesões na zona VI.

O arranjo típico e o que falta

O tendão mais frequentemente ausente é o EDC do mínimo. Regra do Green: perder o EIP (por transferência ou lesão) não tira a extensão independente do indicador, desde que o capuz extensor esteja intacto; mas perder o EDM pode tirar a extensão independente do mínimo, porque o EDC desse dedo é variável e às vezes nem existe. O extensor próprio do médio (extensor medii proprius), presente em 10% das mãos, insere-se ulnar ao EDC do médio e já serviu para reconstruir banda sagital crônica. O EDBM, em 3%, simula cisto sinovial dorsal e endurece com o punho levemente fletido e os dedos estendidos.

O teste dos próprios aproveita as juncturae: com o médio e o anular fletidos na palma, o indicador e o mínimo ainda se estendem, porque o EIP e o EDM trabalham sozinhos (Green, fig. 5.2B).

O aparelho extensor no dedo

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Na MF: as bandas sagitais

O EDC não tem inserção tendínea na base da falange proximal (VAN SINT JAN, citado no Green, p. 153 a 154). A MF é estendida porque o tendão puxa as bandas sagitais, que nascem da placa volar e dos ligamentos intermetacarpais e "laçam" a base da falange proximal. Elas também centralizam o EDC sobre a cabeça do metacarpo. Se rompem, o tendão escorrega para o vale entre as cabeças, fica volar ao eixo e a extensão da MF falha. A extensão da MF é função exclusiva dos extrínsecos.

Na falange proximal: entram os intrínsecos

Os tendões dos lumbricais e interósseos formam as bandas laterais, que se juntam ao aparelho no terço proximal da falange proximal. O lumbrical flete a MF e estende as IF, e ainda relaxa o profundo ao puxá-lo distalmente. Proximal à IFP, o EDC trifurca: o ramo central vira a banda central, que se insere na base dorsal da falange média, e os ramos laterais se unem às bandas laterais. Sobre a falange média, as bandas laterais convergem no tendão terminal, que se insere na base da distal (Green, p. 154). A matriz germinativa começa cerca de 1,2 mm distal à inserção do terminal, um número que importa ao operar o martelo.

Na paralisia intrínseca, a MF hiperestende e surge a garra; normalmente, não se estende a IFP sem estender a IFD.

Na falange média: os dois ligamentos que seguram as bandas

A frase-chave do Green: a banda central inicia a extensão da IFP, mas a IFP ainda estende sem a banda central se o triangular, as bandas laterais e os retinaculares transversos estiverem funcionando. É por isso que um corte isolado da central não dá déficit imediato.

O ligamento retinacular oblíquo de LANDSMEER nasce da bainha flexora na face volar da IFP e insere-se dorsalmente no tendão terminal. Ele tensionaria com a extensão da IFP e estenderia a IFD junto. Sua existência é discutida (SHREWSBURY e JOHNSON o acharam em menos de 50% dos dedos, exceto no lado ulnar do anular; UEBA, em 38 de 40), mas o conceito é a base das reconstruções do martelo crônico.

O teste de ELSON e o teste de BOYES

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A mecânica que sustenta o teste

Quando a IFP é fletida passivamente ao máximo, a banda central é puxada distalmente e leva junto as conexões laterais; sobra folga nas bandas laterais. Com folga, a IFD flete livremente e, ao mesmo tempo, não consegue ser estendida com força (Green, p. 155 a 156; fig. 5.8). Se a banda central está rota, essa folga desaparece: o aparelho todo migra proximal e a tensão chega ao terminal mesmo com a IFP fletida.

Como fazer o ELSON

O examinador flete a IFP a 90 graus na borda da mesa e pede ao paciente que tente estender a IFP contra resistência. Na ruptura aguda da banda central, não há força de extensão na IFP, mas aparece força de extensão, ou hiperextensão, na IFD. É o teste mais sensível para ruptura aguda da central. STRAUCH faz o teste sob bloqueio digital, porque a dor da IFP machucada falseia o exame, e compara com os dedos vizinhos.

Repare na lógica: se a IFD estende com força na IFP fletida, as bandas laterais estão íntegras e tensas, e quem falhou foi a banda central. A pergunta pode pedir qualquer uma das duas metades da conclusão.

O BOYES, que chega tarde

BOYES (1970) mantém a IFP em extensão e mede a resistência à flexão passiva da IFD. Ele não ajuda no agudo; só fica positivo quando a botoeira se instala e as bandas laterais retraem (Green, p. 156). Por isso, BOYES é o teste da botoeira crônica.

Biomecânica: por que milímetros viram graus

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BOYES mediu a amplitude de excursão: 3,3 cm para os extensores do punho e 5 cm para os extensores dos dedos e o EPL (Green, p. 158). Quase toda essa excursão acontece no antebraço, no punho e no dorso da mão. Sobre o dedo, a excursão é mínima, e por isso pequenas falhas viram grandes déficits.

Esses números explicam três coisas de uma vez: por que o martelo deixa déficit residual mesmo bem tratado, por que a tala precisa ficar tanto tempo e por que encurtar o reparo nos dedos é tão ruim quanto deixá-lo frouxo. No dorso da mão, ao contrário, a reserva de hiperextensão da MF perdoa alguns milímetros.

As zonas

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KLEINERT e VERDAN classificaram as lesões até a zona 8, no antebraço; DOYLE acrescentou a zona 9, dos ventres musculares no antebraço médio e proximal (Green, p. 158). A regra de memória: articulações são ímpares. IFD = 1, IFP = 3, MF = 5, punho = 7. No polegar, a IF é a zona 1 e a MF é a zona 3. O Campbell (p. 3181) diz o mesmo de outro jeito: zonas pares sobre os ossos, ímpares sobre as articulações, e a nona no antebraço.

Na zona T-V do Campbell estão o EPL, o EPB e o APL, e o nervo radial superficial corre risco. É por isso que a lesão do extensor do polegar associada a lesão dos tendões do 1º compartimento é típica da zona V: é lá que o EPL, vindo do 3º compartimento, e o APL e o EPB, do 1º, estão próximos. Para o Green, a zona 5 do polegar é a carpometacarpal, onde se lesam o EPB, o APL e, raramente, o EPL; a sutura é central com cross-stitch.

Sutura, reabilitação e resultados

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O problema da espessura

DOYLE mediu o aparelho: 1,75 mm na zona 6 e 0,65 mm na zona 1 (Green, p. 158). Proximalmente o tendão é grosso e segura sutura central; nos dedos ele é largo e fino, e uma sutura central padrão é tecnicamente impossível ou "embola" o tendão. Nos estudos de força, o Bunnell modificado de KLEINERT e o KESSLER modificado foram os mais fortes nas zonas 4 e 6 (NEWPORT); LEE descreveu a sutura contínua em colchoeiro horizontal entrelaçado ("corset"), sem sutura central.

As técnicas de DOYLE por zona

A figura 5.12 do Green é a "técnica preferida de DOYLE para lacerações da zona 3": sutura central com SILFVERSKIÖLD, ou passagem do fio por um túnel na base da média quando sobra pouco coto. STRAUCH concorda com DOYLE, mas usa dois KESSLER modificados nas zonas 3 a 5 para não embolar, e na zona 1 prefere sutura contínua 5-0 com fio de Kirschner transarticular por 6 semanas. O Campbell (p. 3185) aceita, na zona 2, figura em oito, colchoeiro ou roll stitch, e lembra que KLEINERT-Bunnell e KESSLER modificado são mais fortes que esses pontos simples.

Imobilizar ou mexer cedo

O esquema clássico (Green, p. 160): zonas 1 e 2, 6 semanas de IFD em extensão (tala ou fio); zonas 3 a 5, punho a 40 graus de extensão, MF em leve flexão e IFP em extensão por 4 semanas; zonas 6 e 7, punho e MF em extensão com as IF livres por 4 semanas. A mobilização precoce busca 3 a 5 mm de deslizamento: 30 graus de flexão da MF dão 5 mm de deslizamento do EDC nas zonas 5 a 7 (EVANS e BURKHALTER).

Os estudos de splint do Green (tabela 5.1) se contradizem, e a conclusão do capítulo é sóbria: não há evidência nível I de vantagem a longo prazo da reabilitação acelerada, e as zonas 1 a 3 raramente aceitam mobilização precoce.

NEWPORT (1990) mostrou que mais dedos perdem flexão do que extensão e que as zonas 1 a 4 vão pior (a zona 2 teve resultado regular ou ruim em 6 de 6), enquanto as zonas 5 a 7 recuperam cerca de 80% do movimento.

A complicação mais comum

A aderência é a complicação mais frequente do reparo extensor e causa déficit de extensão e perda de flexão (Green, p. 161 a 162). A tenólise é considerada depois de 6 meses de evolução insatisfatória, idealmente com movimento passivo completo; nos dedos pode exigir capsulotomia e tenólise flexora. CREIGHTON e STEICHEN, em tenólise após fratura, tiveram só 31% de melhora no movimento ativo total.

Zona 1: o dedo em martelo agudo

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O que é e como acontece

O martelo é a descontinuidade do tendão terminal, com déficit de extensão da IFD, com ou sem hiperextensão compensatória da IFP (pescoço de cisne). Pode ser de partes moles (tendíneo) ou ósseo (Green, p. 162). O mecanismo mais comum é fechado (flexão súbita do dedo que estende); a hiperextensão forçada arranca fragmentos grandes. Os dedos mais acometidos são mínimo, anular e médio da mão dominante, com predomínio masculino; o tendíneo aparece a partir dos 11 anos e, no esqueleto imaturo, aparece a fratura transepifisária.

A anatomia do problema

KATZMAN mostrou que só a posição da IFD abre ou fecha o gap, qualquer que seja a IFP; por isso a IFP não precisa ser imobilizada. E como 1 mm de alongamento custa 25 graus, até 20% dos pacientes ficam com déficit residual de 10 graus ou mais. Fragmentos com menos de 43% da superfície raramente deixam a falange subluxar; com mais de 52%, a subluxação volar é a regra, porque os colaterais ficam presos ao fragmento e o profundo puxa a distal para volar.

Agudo é o que chega em até 4 semanas; depois disso, crônico. Radiografia sempre.

Tratamento do tipo I: tala

A IFD fica em extensão total por 6 a 8 semanas, com desmame progressivo (Green, p. 163). O tipo de tala pouco importa (PIKE não viu diferença entre volar, dorsal e sob medida); CRAWFORD teve 20% de déficit acima de 10 graus, sobretudo em quem não usou a tala direito. A sutura imediata do martelo fechado não é necessária nem desejável: o terminal é fino como papel e, mesmo operado, exigiria a mesma imobilização. O fio de Kirschner fica para quem não pode trabalhar de tala, como o cirurgião, por 6 a 8 semanas.

STRAUCH prefere tala dorsal com leve hiperextensão, 8 semanas em tempo integral e mais 4 à noite, sem flexão passiva depois, e avisa que déficit de 5 a 10 graus é comum (Green, p. 164 a 166).

O Campbell (p. 3181 a 3183) concorda: tala com a IFD em hiperextensão por 6 a 8 semanas e noturna por mais 2 a 4; a tala iniciada em até 2 semanas foi tão eficaz quanto a iniciada após 4, e a artrose (48%) apareceu sobretudo nos casos com fratura.

Tipos II e III, crianças e fraturas grandes

Os abertos (II e III) pedem desbridamento e sutura; o III pode exigir cobertura cutânea e enxerto. STRAUCH sutura com 5-0 e protege com fio por 1 mês, seguido de tala. O Campbell usa roll stitch ou sutura dermotenodérmica com fio transarticular.

Na criança, o martelo ósseo é transepifisário (SEYMOUR): o extensor se insere na epífise e o flexor na metáfise, atravessando a fratura. O Green fixa com fio longitudinal através da IFD e alerta que a lesão é frequentemente aberta (a unha sai de baixo do eponíquio), com risco de osteomielite se não for irrigada. O Campbell reduz com hiperextensão e mantém tala por 3 a 4 semanas; a consolidação é rápida.

Nas fraturas grandes do adulto, o debate é antigo: WEHBE e SCHNEIDER trataram todas sem cirurgia, inclusive as subluxadas, e viram remodelação; KING relatou 41% de complicações operatórias (necrose de pele a mais comum); STERN e KASTRUP, complicações menores com tala e maiores com cirurgia; a Cochrane não achou evidência a favor da cirurgia. Quando se opera, a técnica é a pinagem em bloqueio de extensão: IFD fletida, fio a 45 graus na cabeça da média como "batente", redução do fragmento volar contra ele e um segundo fio axial pela IFD, retirados em 4 a 6 semanas (Green, p. 164). STRAUCH reserva a pinagem para a fratura com subluxação volar e trata as demais com tala por 5 a 6 semanas; o calombo dorsal pode ficar.

Martelo crônico, pescoço de cisne e zona 2

Cobrança confirmada · 1 questão

Ainda dá para usar tala

Mesmo meses depois, a tala funciona (Green, p. 165). STRAUCH faz uma prova de 8 semanas de tala em martelos negligenciados de até 6 meses. O Campbell (p. 3183) aceita tala até 12 semanas e indica cirurgia depois disso, se a queda incomoda e a extensão passiva está preservada. As opções cirúrgicas são: sutura direta ou tenodermodese (ressecção elíptica de pele e tendão cicatricial suturados como uma só camada, com fio por 4 a 6 semanas), tenotomia central de FOWLER, reconstrução do ORL com banda lateral ou enxerto e, como salvação, artrodese.

A tenotomia de FOWLER

A ideia é engenhosa. O terminal cicatrizou alongado; em vez de encurtá-lo, solta-se a inserção da banda central na base da falange média. O aparelho todo desliza proximal e a tensão que sobra vai para a IFD, absorvendo a folga do terminal (Green, p. 166 a 167). Não se cria botoeira porque o ligamento triangular fica intacto, desde que a central seja cortada por baixo do aparelho. Requisitos: terminal maduro e cicatrizado (6 a 12 meses de lesão). Técnica: incisão médio-lateral sobre a IFP, incisão do retinacular transverso, elevador sob o aparelho e secção da inserção da central de proximal para distal; visto por cima, o aparelho parece contínuo. Corrige com segurança até 35 graus de déficit. Depois da cirurgia, a IFD estende melhor com a IFP fletida do que estendida (o inverso do normal, a base do ELSON).

O pós-operatório é progressivo, com a IFP a cerca de 20 graus de flexão e a IFD estendida; GRUNDBERG levou o déficit de 37 para 9 graus.

A escolha de STRAUCH: FOWLER se o déficit é menor que 35 a 40 graus e a lesão tem mais de 6 meses; reconstrução do ORL se o déficit passa de 45 graus, se há pescoço de cisne ou se não existe continuidade entre o terminal e a distal (Green, p. 168 a 169).

O pescoço de cisne que vem do martelo

A IFP só hiperestende se a placa volar for frouxa (de nascença ou adquirida); somada à tensão extra na central pelo terminal alongado, nasce o pescoço de cisne (Green, p. 166 a 167). A manobra que separa as causas é bloquear a hiperextensão da IFP: se a IFD estende, o problema é a IFP, e basta tala em oito, imbricação da placa volar, tenodese do FDS ou translocação da banda lateral.

A reconstrução do ORL espiral (THOMPSON, 1978) passa um enxerto de palmar ou plantar da falange distal, em espiral pela média, entre os feixes neurovasculares e a bainha flexora, até a base da proximal; tensionado com as duas IF em extensão neutra, cria uma tenodese que estende a IFD quando a IFP estende. O excesso de tensão produz botoeira. LITTLER usava a própria banda lateral, desviada volar ao eixo da IFP; o Campbell (p. 3184) descreve a variante de MILFORD.

Zona 2

Sobre a falange média estão as bandas laterais e o triangular. Uma banda lateral basta para estender a IFD, e lacerações de até 50% do aparelho dispensam sutura: curativo por 1 a 2 semanas e movimento (Green, p. 169). Acima de 50%, sutura contínua 5-0 com cross-stitch e tala da IFD por 6 semanas; a zona 2 crônica se resolve com o ORL espiral.

Zona 3: a botoeira aguda

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Por que a deformidade demora

A lesão sobre a IFP pode atingir a banda central, as bandas laterais ou ambas, e o resultado clássico é a botoeira: déficit de extensão da IFP com hiperextensão da IFD (Green, p. 169). As causas fechadas são o trauma dorsal da IFP e a luxação volar da IFP, que arranca a central com ou sem fragmento.

Logo depois da lesão, a botoeira não existe. O corte isolado da central não dá déficit, porque as bandas laterais, presas pelo triangular, continuam estendendo a IFP (Green, p. 170). A deformidade só aparece quando o ligamento triangular se alonga e as bandas laterais migram para palmar, o que leva de 2 a 3 semanas. A partir daí, as bandas laterais ficam volares ao eixo da IFP e viram flexoras dela; todos os quatro tendões que cruzam a IFP (os dois flexores e as duas bandas laterais) passam a fletir a articulação. As bandas encurtadas e os ORL contraídos, por sua vez, puxam a IFD em hiperextensão. O Campbell resume: os retinaculares transversos contraídos seguram as bandas embaixo, e os ORL e as bandas laterais contraídos forçam a IFD em hiperextensão.

O tratamento agudo

Fechada: IFP em extensão total por cerca de 6 semanas (tala ou fio), com flexão ativa da IFD de hora em hora, que puxa as bandas laterais para dorsal; depois, tala intermitente e noturna por mais 4 a 6 semanas (Green, p. 170). A IFD fica livre. Fragmento ósseo desviado 2 mm ou mais vai para fio ou parafuso; fragmento pequeno ou cominuto pode ser excisado e a central reinserida com âncora ou fio de tração. O Campbell (p. 3186) dá 4 a 6 semanas de extensão contínua e repara cirurgicamente a ruptura completa diagnosticada.

O resultado esperado, mesmo bem tratado: leve tendência à hiperextensão da IFD e pequeno déficit da IFP. A pseudobotoeira é outra coisa: contratura em flexão da IFP depois de hiperextensão ou entorse colateral, sem aumento do tônus extensor na IFD; trata-se a contratura com tala dinâmica e gesso seriado.

Abertas e perda de substância

As lesões abertas da zona 3 costumam entrar na IFP e pedem lavagem. Lesão de uma banda lateral ou de até 50% da central dispensa sutura; secção completa da central exige reparo, com âncora, túnel ósseo ou ao coto (Green, p. 170). A central tem só 0,5 mm logo proximal à IFP, mas a espessura dobra na inserção por causa da placa fibrocartilaginosa dorsal, o que melhora a pega. O Campbell cita EVANS: o short arc precoce foi melhor que a imobilização contínua.

Quando falta tecido, a saída é enxerto ou o retalho de SNOW: um retalho da própria central, de base proximal, rebatido distalmente sobre o reparo como um reforço ("batten") (Green, fig. 5.22; Campbell, fig. 71.69).

A botoeira crônica e as reconstruções

Cobrança confirmada · 5 questões

Quando ainda é flexível

A botoeira flexível responde a tala mesmo meses depois, porque a tala estica os retinaculares transversos retraídos (Green, p. 171). A crônica verdadeira tem contratura fixa, e a central pode ter se atenuado por sinovite inflamatória, artrose ou flexão prolongada.

Estágios I e II de BURTON vão para gesso seriado ou tala até a extensão total, mantida por 6 a 12 semanas com flexão ativa e passiva da IFD. Se a extensão passiva não vem, libera-se a articulação. BURTON resume tudo como rebalanceamento: tirar tônus da IFD e devolvê-lo à IFP, sem sacrificar a flexão, que geralmente está boa (Green, p. 172). Déficits de 30 graus ou menos quase não melhoram com cirurgia.

As técnicas com nome

A tenotomia do terminal (FOWLER distal ou DOLPHIN) cria de propósito um "martelo": cortando o aparelho transversalmente sobre a falange média, entre o terço médio e o proximal e distal ao triangular, a IFD perde tônus e o aparelho desliza proximal, aumentando a tensão na IFP. Só serve com extensão passiva completa da IFP; o ORL deve ser preservado (Green, p. 172). O Campbell (p. 3187) indica essa tenotomia na botoeira com IFP flexível.

CURTIS organiza a cirurgia sob anestesia local, testando a extensão ativa a cada passo (Green, p. 172 a 174). A conclusão de STRAUCH: esgotar a tala, garantir mobilidade passiva e aceitar que um déficit de 20 graus é comum.

O Campbell (p. 3187 a 3188) lista as reconstruções que as bancas pedem por nome:

A botoeira reumatoide

Na artrite reumatoide, a central não rompe: ela se atenua pela sinovite da IFP (Green, p. 171). O resto do mecanismo é igual: as bandas laterais caem abaixo do eixo, os retinaculares transversos retraem e as fixam, e a IFD hiperestende.

Zonas 4 e 5: falange proximal, banda sagital e mordida

Cobrança confirmada · 4 questões

Zona 4

Sobre a falange proximal, o aparelho cobre uma superfície convexa, e o objeto cortante costuma parar no osso antes de seccionar tudo: as lesões são parciais com frequência, e fraturas da falange são comuns junto (Green, p. 174). Acima de 50% ou completa: um ou dois KESSLER modificados 4-0 colocados nas bandas laterais, mais grossas, e cross-stitch 5-0 dorsal. Splint dinâmico ou MF e IFP em extensão por 4 semanas. O Campbell (p. 3187) só explora se a extensão ativa da IFP estiver limitada.

Zona 5: a mordida humana

Lesões abertas sobre a MF vêm muitas vezes do soco na boca. A laceração do tendão é frequentemente parcial, a ferida comunica com a MF, parece inocente e só é reconhecida quando a articulação infecciona (Green, p. 174). A MF do dedo médio da mão dominante é a mais atingida. Conduta: radiografia (fratura, corpo estranho), irrigação, antibiótico e ferida aberta; tendão parcial não se sutura e o completo é reparado secundariamente, quando a ferida estiver limpa. O Campbell (p. 3187) diz o mesmo: o reparo do tendão lesado por dente espera até não haver complicação séptica.

Lacerações limpas na zona 5 levam uma ou duas suturas centrais 3-0 ou 4-0 com cross-stitch 5-0, tala da MF por 4 semanas com a IFP livre ou splint dinâmico.

A banda sagital

A laceração da banda sagital é rara (KONIUCH: instabilidade se os dois terços proximais são cortados). A ruptura fechada é mais comum que a laceração e quase sempre atinge a banda radial do dedo médio (ou do anular), por extensão resistida ("peteleco") ou trauma direto na MF. O médio sofre mais pela posição exposta e pela ancoragem mais frouxa do seu EDC à banda (Green, p. 175). O tendão escorrega para ulnar, para o sulco entre médio e anular. A queixa é de estalo, por isso a confusão com dedo em gatilho; a MF não inicia a extensão a partir da flexão e o dedo desvia para ulnar, mas, se posto passivamente em extensão, o paciente mantém. Hiperfrouxos podem ter subluxação fisiológica: comparar a outra mão.

ISHIZUKI mostrou que os casos "espontâneos" (peteleco) rompem só a camada superficial, e os traumáticos as duas. O Campbell (p. 3187 a 3188) confirma a luxação para ulnar no dedo longo (médio), pela porção proximal radial da banda.

O Campbell (p. 3189) imobiliza MF e punho em extensão por 3 a 4 semanas e cita o splint de movimento relativo (MERRITT).

Zona 6: as juncturae enganam

Cobrança confirmada · 2 questões

As lesões sobre o dorso da mão têm bom prognóstico, pelas cinco razões de DOYLE (Green, p. 175): raramente envolvem articulação; a excursão é maior, então pequenas restrições pesam pouco; há mais subcutâneo, com menos aderência; a sutura central cabe; e o splint dinâmico é fácil.

A armadilha é diagnóstica: o EDC pode estar completamente cortado e a MF ainda estender, puxada pelas juncturae e, no indicador e no mínimo, pelos tendões próprios intactos (Green, p. 176; Campbell, p. 3189). O Campbell manda explorar sempre que o paciente não hiperestende a MF, mesmo com alguma extensão fraca. Acima de 50%: sutura central 3-0 (BECKER ou KLEINERT-Bunnell, diz o Campbell) com cross-stitch opcional; tala estática com punho a 30 a 45 graus, MF de 0 a 15 graus e IF livres, ou dinâmica. As juncturae também seguram o coto, o que permite reparo tardio algumas semanas depois; sem reparo direto, transferência lado a lado ou enxerto intercalar.

No polegar, o EPB intacto estende o polegar "em bloco" e engana; o caso 5.5 do Green mostra a expansão do abdutor curto levando a IF ao neutro com o EPL cortado. O teste certo é levantar o polegar da mesa ou hiperestender a IF (Campbell, p. 3181: estabilizar a MF e pedir retropulsão).

A doença de SECRETAN (edema dorsal factício, autoinfligido) não se opera (Green, p. 177).

Zonas 7 a 9 e a ruptura do EPL

Cobrança confirmada · 4 questões

Zona 7: sob o retináculo

Aqui o extensor se comporta como o flexor na zona 2: corre num túnel sinovial sob o retináculo (Green, p. 178). A diferença é que o retináculo pode ser aberto e reparado, ou parcialmente excisado sobre o reparo, sem corda de arco, desde que sobre o suficiente; STRAUCH faz uma "janela" no retináculo sobre a sutura para evitar aderência. Os cotos retraem para o antebraço. O Campbell (p. 3190) imobiliza o punho em extensão moderada e cita o splint de movimento relativo nas zonas IV a VII (dedo reparado 15 a 20 graus mais estendido na MF por 6 semanas).

A ruptura tardia do EPL

Fraturas não desviadas do rádio distal podem ser seguidas da ruptura tardia do EPL (Green, p. 179). A causa não é certa: sangue e fragmentos no 3º compartimento, que é apertado, estrangulariam o tendão, e haveria uma zona de "watershed" vascular sob o retináculo. O tratamento usual, com resultados excelentes, é a transferência do EIP para o EPL: o EIP, o tendão ulnar do indicador, é cortado proximal ao capuz, retirado no punho, passado pelo subcutâneo sem prender o EDC e trançado (PULVERTAFT) ao EPL com o punho a 30 graus de extensão; tala do polegar por 4 semanas.

Zonas 8 e 9

A zona 8 é a junção musculotendínea (Green, p. 179): a sutura segura mal no músculo, as rupturas fechadas são raras (EDC do médio e do anular os mais lesados) e, se a sutura for frágil, faz-se transferência lado a lado. O Campbell (p. 3190) imobiliza o punho em extensão total.

A zona 9 é a dos ventres musculares (Green, p. 180): sutura em oito dos ventres, enxerto (BOTTE) quando dois ou mais ventres têm pelo menos 50% de laceração, atenção ao interósseo posterior.

Reparo secundário e o polegar

Depois de 4 a 6 semanas, com coto retraído, o Campbell (p. 3191) usa transferência do EIP, sutura lado a lado ou enxerto. No polegar, o EPL cortado na IF não retrai (adutor, abdutor curto e EPB se inserem na expansão), enquanto o EPB retrai rápido a partir da MF e contrai em 1 mês.

Rupturas na artrite reumatoide

Cobrança confirmada · 6 questões

Por que rompem e em que ordem

O capítulo 55 do Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (p. 1849) explica que os extensores rompem por atrito em osso erodido, sobretudo na extremidade distal da ulna e no tubérculo de LISTER (o EPL), além da invasão do tenossinóvio e da isquemia sob o retináculo. A referência é VAUGHAN-JACKSON (1948). Ruptura súbita e indolor. Depois que rompe o extensor do mínimo, rompe o do anular, depois o do médio: os tendões restantes deslizam para ulnar e gastam-se na ulna, e a progressão é de ulnar para radial, com o indicador por último. Com o EDQ isolado roto, o déficit da MF é de só 30 a 40 graus.

O que imita a ruptura

Três condições simulam a ruptura: a luxação da MF, a luxação dos tendões para os vales e a paralisia do interósseo posterior por sinovite do cotovelo. O melhor teste é a tenodese: fletir o punho estende a MF se o tendão está contínuo; na ruptura, nada muda (Green, p. 1850). Na paciente que tem extensão passiva mas não a sustenta, com tenodese negativa e punho, polegar e indicador normais, o diagnóstico é ruptura do anular e do mínimo no lugar onde eles se gastam: sobre a ulna distal, sob o retináculo.

Como reconstruir

Na ruptura dupla, o coto do mínimo costuma ser curto demais para alcançar o anular; por isso o EIP vai ao mínimo. A transferência do FDS entra quando três ou quatro tendões se foram. A cirurgia da ruptura única deve ser precoce, porque a causa continua lá (Green, p. 1851). No EPL roto, os intrínsecos estendem a IF até o neutro, mas a hiperextensão da IF e a extensão da MF se perdem.

Fechamento

Fundamento

O extensor é uma lâmina que trabalha por geometria: bandas sagitais na MF, banda central e bandas laterais na IFP, triangular e retinacular transverso segurando as bandas. Quando a central rompe, nada acontece de imediato; em 2 a 3 semanas o triangular se alonga e a botoeira se instala.

O martelo pede tala só da IFD; a sutura segue a espessura (contínua nas zonas 1 e 2, KESSLER a partir da 3); a zona VI engana pelas juncturae; a mordida da zona V fica aberta; o EPL rompe no 3º compartimento; e a artrite reumatoide rompe do mínimo para o indicador.