Lesões de nervos periféricos

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo nasce do capítulo 30 (Nerve Injury and Repair) do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), escrito por Rolfe BIRCH e Tom QUICK, completado pelos capítulos de transferências tendinosas (Timothy R. C. DAVIS) e de plexo braquial (SPINNER, SHIN, ELHASSAN e BISHOP) do mesmo livro e pelos capítulos 67 e 73 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., ambos de William J. WELLER. As páginas citadas são as impressas.

Uma ideia organiza o tema inteiro: o nervo é um cabo de axônios que só se regenera a partir do corpo celular, a cerca de 1 mm por dia, e tudo o que atrasa ou desorganiza essa viagem piora o resultado. Daí saem as classificações (o que foi rompido decide se o broto encontra o caminho), a clínica (o TINEL acompanha a ponta que cresce), a eletroneuromiografia (o músculo desnervado começa a fibrilar), a cirurgia (sutura sem tensão, enxerto quando falta tecido, transferência quando o alvo está longe demais) e o prognóstico (criança, lesão distal, ferida limpa e reparo precoce vão melhor).

A banca cobra seis blocos. Primeiro, as camadas do nervo e as classificações de SEDDON e SUNDERLAND, quase sempre como correspondência entre grau e estrutura lesada. Segundo, a degeneração walleriana e o tempo da eletromiografia. Terceiro, os sinais clínicos: anidrose, TINEL, escala do Medical Research Council. Quarto, a técnica: epineural ou perineural, tensão, cola, enxertos e condutos. Quinto, as transferências nervosas com nome de autor (OBERLIN, LEECHAVENGVONGS, MACKINNON). Sexto, o prognóstico (idade, nível, atraso) e os quadros de cada nervo (interósseo anterior, interósseo posterior, ulnar baixo).

O nervo por dentro: fibra, fascículo e tronco

Cobrança confirmada · 1 questão

A fibra nervosa

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 30, pp. 980 e 981) começa pelo elemento funcional. O axônio é uma coluna de citoplasma (axoplasma) envolta por membrana (axolema); dentro dele, o citoesqueleto de microtúbulos e neurofilamentos sustenta o transporte axonal. A fibra nervosa é o axônio mais a bainha da célula de SCHWANN, tudo dentro de uma lâmina basal. Fibras grossas são mielínicas: uma sequência de células de SCHWANN enrola a mielina em espiral, e os nodos de RANVIER marcam o encontro de duas células vizinhas. As finas são amielínicas, agrupadas em colunas de SCHWANN.

O calibre explica o comportamento. As amielínicas medem de 0,4 a 1,25 µm, conduzem a cerca de 1 m/s e servem a atividade autonômica, a sensibilidade térmica e a dor tardia. As mielínicas vão de 2 a 22 µm; as maiores, por volta de 20 µm, são as somáticas motoras e sensitivas. A mielina restringe a despolarização aos nodos e o impulso salta de nodo em nodo (condução saltatória); por isso a desmielinização reduz a velocidade de condução e, se grave, produz bloqueio completo. Os canais de sódio ficam expostos no nodo; os de potássio, no paranodo, sob a mielina. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 67, p. 2979.e2) acrescenta que nervos sensitivos e motores têm amielínicas e mielínicas na proporção de 4:1 e que o internodo varia de 0,1 a 1,8 mm.

O transporte axonal lento anda 1 a 4 mm por dia, a mesma ordem da regeneração periférica; o rápido, retrógrado, leva neurotrofinas ao corpo celular (Green, p. 981).

As três bainhas e o mesoneuro

O tecido conjuntivo é a parte que o cirurgião toca, e a prova cobra cada camada pelo que envolve.

• Endoneuro: envolve cada fibra; contém células longitudinais, colágeno e vasos (Green, p. 981). O Campbell (p. 2979.e2) o descreve como um véu que forma um tubo em volta de cada bainha de SCHWANN.
• Perineuro: agrupa as fibras em fascículos. É feito de lâminas de células achatadas alternadas com colágeno, é barreira de difusão e é forte contra compressão de fora, distensão de dentro e tração longitudinal. Mantém o meio interno das fibras; rompê-lo interfere na condução, provoca desmielinização e faz o endoneuro "fazer bico" pela abertura (p. 982).
• Epineuro: o mais abundante, ocupa 60% a 85% da área de secção do tronco, é mais frouxo, traz vasos longitudinais e protege contra compressão; é mais abundante onde o nervo cruza articulações. JABALEY o divide em externo (bainha de todo o tronco) e interno (entre os fascículos, juntando-os em grupos).
• Mesoneuro (paraneuro adventicial): tecido areolar frouxo que permite o deslizamento e conduz os pedículos vasculares segmentares.

O perineuro também guarda as bandas de FONTANA, rugas que desaparecem quando o nervo é tracionado: o trajeto ondulado das fibras dentro do fascículo é a primeira reserva contra o estiramento.

Vascularização, deslizamento e segregação funcional

A irrigação tem dois sistemas interligados (Green, p. 981): o intrínseco, plexo longitudinal no epineuro, perineuro e endoneuro, e o extrínseco, vasos regionais que entram pelo mesoneuro. O Campbell (p. 2979.e3) lembra que o suprimento longitudinal permite mobilizar o nervo por certa extensão sem desvascularizá-lo.

Os nervos deslizam. O plexo braquial excursiona pelo menos 15 mm com o movimento do braço; mediano e ulnar no cotovelo, 7,3 e 9,8 mm; a maior excursão está no punho, proximal ao túnel do carpo, com 15,5 e 14,8 mm (p. 981). Cicatriz que prende o nervo encurta o segmento livre, impede a excursão e pode causar dor neuropática.

SUNDERLAND mostrou fascículos que se dividem e se fundem ao longo do trajeto, mas também uma segregação topográfica por função por distâncias longas (p. 982). O Campbell (p. 2979.e3) completa: a topografia é complexa no segmento proximal, enquanto os fascículos distais podem ser dissecados por longas distâncias antes de se fundirem. É essa segregação que permite tirar um fascículo do ulnar destinado aos flexores do antebraço e ligá-lo ao nervo do bíceps, a cirurgia de OBERLIN.

SEDDON e SUNDERLAND: o que foi rompido

Cobrança confirmada · 8 questões

A pergunta que importa: degenerativa ou não

O Green (cap. 30, p. 982) reduz a lesão focal a dois destinos do axônio. No bloqueio de condução, o axônio continua anatomicamente íntegro, mas o potencial de ação não passa no local; o segmento distal continua vivo e conduzindo, e a recuperação é completa quando a causa sai. Se o axônio é seccionado, o distal perde a condução e entra em degeneração walleriana (descrita por WALLER). Aí há dois cenários: com a lâmina basal íntegra, o broto proximal entra de forma ordenada no tubo de SCHWANN distal; com a lâmina basal interrompida, a regeneração é imperfeita, desordenada ou nem acontece.

SEDDON deu nome a esses três estados a partir de 650 lesões de guerra: neurapraxia para o bloqueio de condução, axonotmese para a lesão degenerativa com lâmina basal íntegra e neurotmese quando o nervo foi completamente seccionado.

Os autores do Green preferem simplificar para degenerativa ou não degenerativa e lembram que o agente que continua agindo aprofunda a lesão: o bloqueio vira axonotmese e a axonotmese vira neurotmese (p. 983). O exemplo é o mediano preso numa fratura supracondiliana: liberado em 3 dias, recuperou; liberado em 8 semanas, não.

SEDDON pelo Campbell

O Campbell (cap. 67, p. 2979) detalha as três categorias de SEDDON (1943):

• Neurapraxia: contusão, estiramento ou compressão leves, com cilindro-eixo preservado e no máximo edema ou quebra segmentar da mielina; a transmissão para por um tempo e a recuperação é completa em dias ou semanas.
• Axonotmese: quebra do axônio com degeneração walleriana distal, mas com células de SCHWANN e tubos endoneurais preservados; espera-se regeneração espontânea com boa recuperação.
• Neurotmese: secção anatômica completa, ou avulsão e esmagamento extensos; axônio, SCHWANN e tubos endoneurais rompidos, perineuro e epineuro em graus variados; não há recuperação espontânea significativa.

SUNDERLAND, grau a grau

O Campbell chama a classificação de SUNDERLAND (1951) de mais útil, porque cada grau corresponde a uma ruptura anatômica maior e a um prognóstico pior. A regra mnemônica é a ordem das estruturas de dentro para fora: (1) mielina, (2) axônio, (3) tubo endoneural e seu conteúdo, (4) perineuro, (5) tronco inteiro (p. 2979).

• Grau I = neurapraxia de SEDDON. Não há degeneração walleriana. O motor costuma sofrer mais que o sensitivo; as modalidades são atingidas na ordem propriocepção, tato, temperatura e dor, e as fibras simpáticas são as mais resistentes. Propriocepção e motricidade são as últimas a voltar. A excitabilidade distal é preservada, e a marca do grau I é a volta simultânea da força proximal e distal, sem a "marcha motora" de proximal para distal. Não há TINEL que avança.
• Grau II: axônio rompido, degeneração walleriana distal e proximal por um ou mais segmentos nodais, mas o tubo endoneural (lâmina basal de SCHWANN) íntegro oferece o caminho perfeito. O déficit é completo (motor, sensitivo e simpático); a reinervação segue de proximal para distal na ordem de saída dos ramos; o TINEL avança cerca de uma polegada por mês. Bom retorno funcional.
• Grau III: axônios e tubos endoneurais rompidos com perineuro preservado. A cicatriz endoneural bloqueia tubos e desvia brotos para caminhos alheios; a recuperação é mais lenta e deixa déficit permanente variável, embora o TINEL avance.
• Grau IV: axônio e endoneuro rompidos, com parte do epineuro e talvez do perineuro preservados; a continuidade é feita só por cicatriz. A degeneração retrógrada e a morte de neurônios são maiores. Não há TINEL que avança e o prognóstico sem cirurgia é uniformemente ruim (p. 2980).
• Grau V: transecção completa; só ocorre em feridas abertas.
• Grau VI de MACKINNON (lesão mista): parte do tronco seccionada e o resto com graus diferentes; é o neuroma em continuidade. Corrigir os componentes IV e V pode sacrificar fascículos menos lesados.

Na Tabela 67.1 o rótulo "axonotmese" aparece na linha do grau II, e é essa correspondência direta que as provas usam: axonotmese = SUNDERLAND II. Os graus III e IV ficam entre a axonotmese pura e a neurotmese; o que os separa é o envoltório preservado: no III sobra o perineuro, no IV sobra só o epineuro.

Degeneração walleriana e regeneração

Cobrança confirmada · 2 questões

O coto distal

O Campbell (cap. 67, p. 2979.e3) dá a definição clássica: toda parte do neurônio separada do núcleo degenera e é fagocitada; a degeneração distal ao ponto de lesão chama-se secundária ou walleriana; a reação proximal chama-se primária, traumática ou retrógrada e avança pelo menos um internodo, com histologia idêntica. O Green (cap. 30, p. 984) amplia o conceito e diz que a degeneração walleriana atinge o nervo distal e proximal e chega ao corpo celular; é a mesma biologia vista por um ângulo mais amplo.

A cronologia é cobrada. A resposta à estimulação farádica persiste por 18 a 72 horas; nos primeiros 3 dias aparecem alterações morfológicas no axônio; depois de 2 ou 3 dias o segmento distal se fragmenta, perde líquido e os fragmentos ficam ovais ou globulares, enquanto a mielina se fragmenta em paralelo. No dia 7 chegam macrófagos em número e começa a mitose das células de SCHWANN; a limpeza dos restos de axônio está praticamente completa em 15 a 30 dias (Campbell, p. 2979.e3). O Green registra a última resposta neuromuscular entre 66 e 121 horas e conclui que a resposta motora cessa por volta do terceiro dia; por isso, condução preservada no coto distal nas primeiras 48 horas não significa nervo íntegro, mas exclui uma segunda lesão mais distal ou isquemia do segmento.

Por dentro do coto distal (Green, p. 984): proliferação enorme de células de SCHWANN, fibroblastos e macrófagos; os macrófagos limpam axoplasma e mielina; as células de SCHWANN mudam de fenótipo e desligam os genes de manutenção da mielina; os fibroblastos depositam colágeno endoneural, visível em peças clínicas com 3 semanas. As neurotrofinas (BDNF, NT-3, NT-4) atingem o pico em 7 dias. Com o tempo, sobra colágeno, faltam células de SCHWANN e o ambiente fica menos receptivo: o pico de receptividade do coto distal está entre 1 e 3 semanas (p. 985). Duas consequências práticas: a degeneração walleriana gasta energia e não ocorre em membro isquêmico (o nervo simplesmente morre), e ela é muito menos danosa na axonotmese, em que a lâmina basal intacta deixa o broto reencontrar rápido o coto distal.

O coto proximal e o corpo celular

No proximal, o calibre dos axônios diminui, caem amplitude e velocidade de condução, e o corpo celular entra em cromatólise (Green, p. 985). O Campbell (p. 2979.e4) descreve a tumefação do citoplasma e o núcleo excêntrico no dia 7, com morte ou sinais de recuperação em 4 a 6 semanas; quanto mais proximal a lesão, mais intensa a reação. A perda de neurônios é maior no neonato e devastadora na avulsão da raiz ventral: CARLSTEDT estima que metade dos motoneurônios desaparece em 2 semanas após a avulsão (Green, p. 985).

O broto

O brotamento começa nas primeiras 24 horas; todo broto nasce amielínico, mesmo vindo de fibra mielínica (Campbell, p. 2979.e4). Se o tubo endoneural com suas células de SCHWANN está contínuo, os brotos seguem o caminho antigo e reinervam os alvos de antes. Se o tubo foi rompido, até 100 brotos por coto vagam pelo epineuro, perineuro e tecidos vizinhos e formam o neuroma de coto ou em continuidade, ou entram em tubos alheios e terminam em territórios errados. Os axônios crescem atraídos por substâncias neurotróficas do tecido nervoso distal, com preferência pelo nervo em vez de músculo ou tendão, e o efeito some abaixo de um gap crítico de 2 mm.

O exame do nervo lesado: sensibilidade, simpático e TINEL

Cobrança confirmada · 4 questões

A regra de ouro

O Green (cap. 30, pp. 985 e 987) insiste: nervo que parou de funcionar com uma ferida sobre o trajeto está seccionado até prova em contrário. O exame é difícil (dor, sangue, álcool, criança assustada) e as armadilhas são previsíveis: a inervação cutânea da mão varia entre mediano e ulnar, e os músculos que sobram fazem movimentos de substituição. O supraespinal abduz o ombro, e muitos pacientes elevam o braço com o deltoide paralisado, o que atrasa o diagnóstico da lesão do axilar; o braquiorradial flete o cotovelo e esconde a lesão do musculocutâneo. O Campbell (cap. 67, p. 2985) acrescenta que muitos pacientes opõem o polegar ao mínimo com o oponente paralisado e estendem parcialmente o punho apenas fletindo os dedos; a defesa é palpar o ventre ou o tendão enquanto o paciente tenta o movimento. Como triagem rápida no trauma, perda da dor na ponta do mínimo indica ulnar, na ponta do indicador indica mediano, e não conseguir estender o polegar (sinal do caroneiro) indica radial.

Zonas sensitivas

Depois de uma secção, a área de perda completa é pequena: é a zona autônoma, inervada só por aquele nervo (Campbell, p. 2981). Em volta fica a zona intermediária, de anestesia tátil e térmica, mais parecida com a distribuição anatômica. A zona máxima é a área que um nervo íntegro consegue cobrir quando os vizinhos estão bloqueados. A zona autônoma encolhe nos primeiros dias ou semanas, antes de qualquer regeneração possível, porque ramos anastomóticos de nervos vizinhos assumem parte da função; quem confunde esse encolhimento com regeneração atrasa à toa a exploração. A menor zona autônoma do mediano cobre as falanges distais do indicador e do médio, dorsal e volar (p. 3009).

O simpático: anidrose, calor e trofismo

Esta é a parte mais traiçoeira para a prova, porque inverte a intuição. O Campbell (p. 2982) diz que a interrupção de um nervo periférico causa perda da sudorese, do reflexo pilomotor e paralisia vasomotora na zona autônoma, e que a área de anidrose geralmente corresponde ao déficit sensitivo, mas pode ser ligeiramente maior. Ela pode ser desenhada pelo teste do amido e iodo, pela impressão com ninidrina, pela resistência da pele (dermômetro de RICHTER) ou pelo teste do enrugamento: pele normal enruga depois de imersa em água, pele desnervada não enruga, e o enrugamento volta com a reinervação. O capítulo 73 do Campbell (p. 3256) acrescenta que a área desnervada fica sem suor em cerca de 30 minutos e que o teste de enrugamento pode levar até 40 minutos para positivar, útil em criança e em paciente que não colabora.

A temperatura muda com o tempo. Na lesão completa há vasodilatação: no início a área é mais quente e rosada; depois de 2 a 3 semanas fica mais fria, pálida, cianótica ou mosqueada (Campbell, p. 2982). O Green (p. 987) chama de sinal quase infalível nas primeiras 48 horas a pele quente e seca no território do nervo lesado, porque a lesão profunda atinge também as fibras finas, e afirma que a paralisia simpática é sinal seguro de interrupção de axônios (p. 986). Vêm depois as alterações tróficas: pele fina e brilhante, úlceras que cicatrizam devagar, unhas deformadas, osteoporose (mais intensa nas lesões incompletas dolorosas, e no mediano incompleto nas falanges distais do polegar, indicador e médio).

A exceção que explica a hiper-hidrose está no mesmo parágrafo do Campbell: lesão incompleta, sobretudo associada à causalgia, pode dar sudorese excessiva, que ultrapassa a zona intermediária. E o teste do suor tem uma leitura reversa (p. 2986): as fibras simpáticas são resistentes ao trauma mecânico, de modo que sudorese preservada na zona autônoma sugere que a interrupção não foi completa.

Os pontos críticos do Green (p. 984) transformam a tabela em regra: não se diagnostica bloqueio de condução se a paralisia é completa, se há paralisia vasomotora e sudomotora no território ou se há TINEL no nível da lesão; o bloqueio também é improvável quando há dor neuropática ou ferida sobre o trajeto. No bloqueio de condução por projétil, a paralisia excede a perda sensitiva, a propriocepção sofre mais que o tato leve e a função vasomotora e sudomotora quase não muda.

A síndrome dolorosa complexa regional

O Campbell (cap. 67, pp. 2982 a 2984) trata a síndrome dolorosa complexa regional dentro do capítulo de nervos. O tipo I (antiga distrofia simpático-reflexa) ocorre sem lesão neural definida; o tipo II (causalgia), com lesão neural. A fase inicial, simpaticamente mediada, é a "quente": edema, alteração vasomotora e sudomotora, pele eritematosa, edemaciada, quente ao toque e com hiper-hidrose. A fase tardia é a "fria": membro pálido e frio, pele e pelos alterados, unhas que crescem pouco, contratura e perda de massa óssea. O diagnóstico usa os critérios de Budapeste (dor desproporcional e sinais sensitivos, vasomotores, sudomotores ou de edema e motores ou tróficos); a cintilografia trifásica é o exame radiológico mais sensível; diagnóstico antes de 6 meses tem melhor prognóstico; bloqueios simpáticos seriados com fisioterapia aliviam 80% a 93% dos casos.

O sinal de TINEL

O Green (cap. 30, p. 986) o chama de um dos indicadores mais valiosos da medicina. A técnica: percutir levemente ao longo do nervo, de distal para proximal; quando o dedo passa sobre a zona de fibras em regeneração, o paciente sente formigamento, às vezes doloroso, no território cutâneo do nervo. O Campbell (p. 2985) explica o mecanismo: o sinal positivo é evidência presuntiva de brotos axonais ainda não totalmente mielinizados avançando no tubo endoneural; à medida que a mielina amadurece, a resposta desaparece nos segmentos proximais.

O que cada achado significa, pelo Green:

• TINEL forte sobre a lesão logo após o trauma = axônios rotos; aparece no próprio dia, sobretudo na ruptura por tração.
• Regeneração confirmada quando o TINEL que migra é persistentemente mais forte que o da linha de sutura; num reparo que vai falhar, o TINEL da sutura continua mais forte que o da ponta de crescimento.
• TINEL que não progride numa lesão fechada indica ruptura ou outro obstáculo.
• Avança mais depressa na axonotmese (cerca de 2 mm por dia) que após o reparo, e mais depressa no segmento proximal; na axila, 3 mm por dia não é raro.
• É reservado à neuropatia traumática e indica lesão degenerativa, não bloqueio de condução; um TINEL que avança de forma constante indica axonotmese (p. 990).

O Campbell (p. 2985) fecha a correspondência com SUNDERLAND: o TINEL avança nos graus 2 e 3, não avança no grau 1 (não há degeneração nem regeneração) e só avança nos graus 4 e 5 depois de reparados. E faz uma ressalva: poucas fibras sensitivas bastam para positivar o sinal, que não prova regeneração motora nem bom retorno sensitivo.

Eletroneuromiografia e imagem

Cobrança confirmada · 2 questões

Por que esperar

O Green (cap. 30, p. 988) cita SMITH: a eletroneuromiografia é extensão do exame clínico. Depois da secção, alguma condução persiste por vários dias até a degeneração walleriana se completar, e por isso os exames não diferenciam neurapraxia de degeneração nos primeiros dias. Eles distinguem bloqueio de condução de lesão degenerativa, mas não separam axonotmese de neurotmese: essa distinção só vem com o tempo ou com a exposição do nervo (p. 990).

A sequência no músculo desnervado

Os dois livros dão números parecidos, com ênfases diferentes, e as provas exploram ambos.

• O Green (p. 988) diz que os potenciais de fibrilação são um dos sinais eletromiográficos mais precoces de desnervação, que seu início depende da distância entre a lesão e o músculo e que pode haver um intervalo de 10 a 14 dias antes de aparecerem. O reaparecimento de potenciais de unidade motora voluntários indica reinervação e costuma preceder a recuperação clínica, mas poucas unidades não garantem recuperação completa.
• O Campbell (cap. 67, p. 2980) descreve o músculo seccionado: paralisado e atônico; nenhuma alteração significativa na eletromiografia por 8 a 14 dias, quando surgem potenciais de fibrilação transitórios à inserção da agulha; fibrilações espontâneas após 2 a 4 semanas, coincidindo com o início da atrofia das fibras; atrofia de 50% a 70% ao fim de cerca de 2 meses; estrias e placas motoras persistem por mais de 12 meses; tubos endoneurais vazios encolhem a um terço; substituição completa das fibras pode levar 3 anos.
• Na seção de eletrodiagnóstico, o Campbell (pp. 2985 e 2986) detalha: ondas positivas agudas aos 10 a 14 dias, fibrilações entre 14 e 18 dias, brotamento com aumento da amplitude por volta de 3 meses, às vezes precedido de potenciais polifásicos, e potenciais maiores que o normal entre 2 e 6 meses. Na condução, a degeneração walleriana reduz a amplitude dos potenciais em 5 a 10 dias; se a condução distal continua após 10 dias, trata-se de bloqueio fisiológico e o prognóstico é melhor.

Imagem e lesão em continuidade

A ultrassonografia de alta resolução (17 MHz) identifica o nervo, confirma o nível e mostra continuidade ou interrupção dos fascículos; fica mais difícil em casos tardios com muita fibrose (Green, p. 989). O Campbell (p. 2985) acrescenta que a ultrassonografia e a ressonância avaliam a integridade logo após a lesão. Diante de lesão em continuidade, o Green ensina a estimular acima e registrar abaixo: na série de KLINE e HUDSON, dos 438 nervos com potencial de ação atravessando a lesão, tratados com neurólise, 92% chegaram a função útil; dos 428 sem potencial, reparados, 56%. Neuroma mais firme e maior prevê pior recuperação, fascículos íntegros atravessando a lesão desencorajam a ressecção, e condução presente não garante bom resultado.

Quando operar

Cobrança confirmada · 1 questão

O Green (cap. 30, p. 979) abre o capítulo com a frase que resume o prognóstico: dois fatores superam todos os outros, a violência do trauma e o intervalo entre a lesão e o reparo; quanto antes o segmento distal é religado ao corpo celular, melhor. As indicações de operar incluem paralisia completa após ferida sobre nervo maior, após cirurgia ou injeção próxima, após trauma fechado de alta energia e após tração do plexo; lesão nervosa com lesão arterial ou com fratura que exige fixação urgente; piora sob observação; falha em progredir no tempo esperado; falha de recuperar de um bloqueio de condução em 6 semanas; dor persistente e neuroma doloroso. Uma ferida aberta não complicada pode esperar 24 horas por um cirurgião experiente; com lesão vascular que ameaça isquemia ou com pressão compartimental subindo, atrasar é inaceitável: é emergência. Há motivos legítimos para não reparar de imediato: estado geral depois de salvar vida ou membro, equipe e equipamento, dúvida sobre a viabilidade dos cotos (serra, projétil) e risco de sepse em fratura exposta contaminada.

O Campbell (cap. 67, pp. 2987 e 2989) segue a mesma linha: ferida limpa e cortante, paciente estável e equipe disponível pedem reparo primário imediato; se algo impede, a neurorrafia é feita nos primeiros 3 a 7 dias. Feridas por explosão, abrasão, esmagamento ou muito contaminadas são desbridadas, os cotos são marcados com fio 8-0 e o reparo fica para 3 a 6 semanas, quando o neuroma já demarcou o tecido doente. Na fratura fechada com déficit, aguarda-se a regeneração; se o déficit surge depois de manipulação ou gesso, explora-se cedo. Ferimento por arma de fogo de baixa velocidade é observado: recuperação espontânea em mais de 50%, em 3 a 9 meses, com neurapraxia e axonotmese igualmente frequentes.

O custo do atraso é concreto. OMER estimou que se perde cerca de 1% da função recuperável por semana de atraso depois de 3 semanas; o motor sofre mais que o sensitivo, porque aos 18 meses há perda de placas motoras e fibrose do músculo (Campbell, p. 2989). O capítulo 73 (p. 3258) põe a reinervação muscular útil até cerca de 12 meses, a volta de sensibilidade com reparos de até 2 anos e os melhores resultados nos reparos feitos nos primeiros 3 meses.

A sutura: epineural, perineural, tensão e cola

Cobrança confirmada · 5 questões

Preparar os cotos

Na ferida limpa por faca ou vidro, a ressecção é mínima, de 1 mm ou menos; na ruptura aguda por tração, resseca-se até aparecerem feixes que "fazem bico", sem passar de 1 cm de cada lado (Green, cap. 30, pp. 991 e 992). Explorar em até 72 horas tem a vantagem de o coto distal ainda conduzir, o que permite identificar feixes motores pela estimulação. No reparo tardio, corta-se a cada 2 a 3 mm, com lâmina nova, até chegar a uma face macia com fascículos reconhecíveis; a tentação de ressecar pouco para diminuir o gap deve ser vencida. SPINNER resume: a causa mais importante de falha da sutura é a ressecção inadequada até tecido sadio (p. 993). O Campbell (p. 2994) usa cortes seriados de 1 mm e resseca mais se o distal ainda tem glioma ou se mais de um terço do proximal é neuroma.

Outros detalhes técnicos que caem: soltar o garrote antes da sutura e reparar o nervo por último, depois de artérias e tendões; o garrote produz bloqueio de condução completo em cerca de 30 minutos; evitar relaxante muscular para poder estimular; e preparar o leito: nunca deixar o nervo contra tendão desnudo, reparar a sinóvia, trocar músculo lacerado por gordura ou sinóvia (Green, pp. 992 e 993). Neurólise externa libera o nervo sem abrir o epineuro; neurólise interna abre o epineuro e remove o epineuro interfascicular, com poucas indicações: neuroma em continuidade, separar fascículo para transferência, tumor infiltrativo e preparar o coto para enxerto tardio (p. 992).

Epineural ou perineural

A neurorrafia epineural une só o epineuro externo, orientada pelos vasos da superfície; a perineural (fascicular) abre o epineuro e sutura o perineuro de fascículos correspondentes; a epiperineural passa o ponto pelo epineuro e pelo perineuro de um fascículo periférico. O Green (p. 993) cita SPINNER: a sutura fascicular é útil nos reparos distais do mediano e do ulnar. Os autores usam sutura fascicular no reparo primário das transecções limpas e fascicular em grupo no reparo tardio, sempre completando com o epineuro, que dá força, sela o tronco e refaz o plano de deslizamento. No mediano do punho, 6 a 8 feixes-chave recebem pontos perineurais de 10-0 e o reparo é completado com 9-0 pelo perineuro e epineuro, num total de 18 a 25 pontos (p. 994). A desvantagem da epineural pura, na ferida fresca, é que os fascículos podem girar dentro do epineuro.

O Campbell (pp. 2993 e 2994) é mais cético: a evidência clínica entre epineural e perineural é pobre e inconclusiva; a preferência é epiperineural na periferia mais perineural nos grandes fascículos; a perineural é feita raramente, só em nervos de grande calibre com grupos óbvios, porque material de sutura dentro do nervo provoca cicatriz. SUNDERLAND achava a sutura funicular prática quando os grupos são grandes e constantes, como no mediano e ulnar no punho e acima e no radial no cotovelo. O capítulo 73 (p. 3260) diz que a perineural não se mostrou superior e que a instituição faz epineural; o fio é 8-0 para grandes nervos e 9-0 a 10-0 para digitais.

Tensão: o inimigo número um

CLARK demonstrou o efeito deletério da tensão (Green, p. 993). A sutura direta é preferível se o gap é pequeno, se pouca mobilização basta e se o nervo fica sem tensão e sem flexão excessiva das articulações. O teste prático do Green: passar um ponto epineural de 7-0 com o punho em no máximo 30 graus de flexão; se os cotos se aproximam sem rasgar o epineuro e sem empalidecer os vasos epineurais, suturar; senão, enxertar. O Campbell (p. 2991) usa a versão com um único ponto de 8-0, desaconselha fletir joelho e cotovelo além de 90 graus e o punho além de 40, e indica enxerto se o gap não fecha com a articulação principal fletida a 90 graus. O capítulo 73 (p. 3258) dá a razão: enxerto sem tensão funciona melhor que sutura com tensão, mesmo com duas linhas de sutura. A transposição anterior do ulnar ganha 2 a 3 cm; o Green diz que transpor ulnar ou radial ganha no máximo 3 cm.

Cola de fibrina

O Green (p. 992) descreve a cola de fibrina (Tisseel) como um envelope que sela a linha de sutura, com aprotinina diluída 1:4 em água estéril (sem diluir, induz fibrose), agulha dirigida para longe da linha de reparo e a ressalva de que ela não resiste à tensão; NARAKAS achou seus resultados 15% melhores, e os autores preferem a cola a um excesso de pontos (p. 996). O Campbell (p. 2993) lembra que nenhuma cola aumentou a resistência do reparo; o capítulo 73 (p. 3260) cita um ensaio randomizado sem diferença de resultado em relação à microssutura no mediano e ulnar do punho, com tempo operatório menor.

Enxertos, condutos e aloenxertos

Cobrança confirmada · 2 questões

O Green (cap. 30, p. 993) enxerta todos os reparos tardios do mediano no antebraço e todo reparo em que se perdeu 1 cm de nervo, e todos os rompimentos supraclaviculares do plexo. Prefere nervos cutâneos do próprio membro lesado, sobretudo o cutâneo medial do antebraço (cerca de 25 cm); poupa o radial superficial e o cutâneo lateral do antebraço, salvo se o nervo de origem estiver perdido, e nunca usa o sural do mesmo lado numa lesão baixa do tibial. O enxerto é cortado 15% a 20% mais longo que o gap, medido com o cotovelo estendido e o punho neutro, porque encolhe por recolhimento elástico (pp. 997 a 999). O Campbell (p. 2992) prefere o sural (até 40 cm por perna). Enxerto vascularizado não mostrou ganho decisivo, e o Green conseguiu mão útil em só 3 de 68 enxertos de ulnar vascularizado.

As alternativas ao autoenxerto (Green, pp. 999 e 1000; Campbell, p. 2993; cap. 73, p. 3260):

• Silicone: LUNDBORG comparou, em ensaio randomizado, tubo de silicone com gap de 3 a 4 mm e sutura no mediano e ulnar de 18 pacientes, sem diferença de resultado.
• Limite: o defeito reparável por condutos vai até 3 cm; DE RUITER achou pouca evidência de superioridade dos tubos ocos biodegradáveis e pediu cautela em nervos mistos ou motores grandes.
• Veia autógena e tubo de ácido poliglicólico tiveram resultado equivalente em defeitos digitais de 4 a 25 mm (RINKER e LIAU); uma revisão de 2997 reparos digitais não achou método superior (PAPROTTKA).
• Aloenxerto acelular (Avance): sem imunossupressão, até 7 cm; recuperação em 86% (digitais 89%, mediano 75%, ulnar 67%); melhor indicação nos nervos sensitivos digitais; supera os condutos em gaps de 15 a 25 mm (85% contra 45%), embora o autoenxerto continue superior. Aloenxerto fresco exige tacrolimo.
• Condutos sintéticos (silicone, colágeno, PGA, policaprolactona e outros): historicamente para nervos sensitivos finos com defeito menor que 3 cm; em gaps digitais menores que 10 mm, S3+ é possível.

Transferências distais: nervo ou tendão

Cobrança confirmada · 6 questões

O Green (cap. 30, p. 979) põe cada técnica no seu lugar: se o coto proximal está irreparável ou sem ligação com a medula, transferir outro nervo para o coto distal; se o distal está destruído, neurotização muscular direta; se a lesão é irreparável, transferência musculotendínea. O princípio da transferência distal é encurtar a viagem: o doador, dispensável, é cortado o mais distal possível, e o receptor o mais perto do músculo-alvo, com coaptação sem tensão (cap. 31, p. 1076). A transferência nervosa evita imobilização longa e múltiplas cicatrizes, mas recupera mais devagar que a tendínea e não serve se o músculo receptor foi lesado, está preso por cicatriz ou ficou tempo demais desnervado.

• Radial (MACKINNON): por incisão volar-radial única, o ramo do mediano para o FDS vai ao nervo do ERCC e o ramo do FRC (ou palmar longo) vai ao interósseo posterior (cap. 31, p. 1076).
• Mediano: ramo do ERCC para o ramo do pronador redondo e ramo do supinador para o interósseo anterior; pronador aos 4 meses, FLP e FDP do indicador aos 8, grau 4 aos 18.
• Ulnar alto: interósseo anterior terminal, antes de entrar no pronador quadrado, para o ramo motor profundo do ulnar (cap. 30, p. 1008; Campbell, p. 3008). NOVAK e MACKINNON: pinça lateral de 2,2 para 13,8 lb. Condições: lesão alta do ulnar, mediano normal e alvos saudáveis; o interósseo anterior tem cerca de 1000 fibras motoras contra mais de 4000 no ramo do ulnar.

Na transferência tendínea, o capítulo 31 (p. 1025) lista os princípios: músculo com amplitude e força suficientes (reinervado só se totalmente recuperado), linha reta de tração, no máximo uma polia, evitar angulação aguda, função original dispensável e sinergismo. BURKHALTER criou a transferência precoce como tala interna: no radial, pronador redondo para o ERCC término-lateral, no mesmo tempo do reparo, para devolver logo a extensão do punho e a força de preensão; se o nervo recupera, o ERCC volta a trabalhar por conta própria (pp. 1061 e 1065).

Plexo braquial: prioridades e transferências

Cobrança confirmada · 13 questões

O capítulo 34 do Green (pp. 1150 e 1151) dá o exame que localiza a lesão. Perda do romboide (dorsal da escápula, C5) e do serrátil anterior (torácico longo, C5 a C7) indica lesão proximal ou pré-ganglionar das raízes altas. A síndrome de HORNER (miose, ptose, anidrose, enoftalmo) correlaciona-se com avulsão de C8 e T1, porque o gânglio simpático de T1 fica junto da raiz. Ausência de TINEL ou de dor à percussão no pescoço também sugere lesão pré-ganglionar, e a atrofia dos paraespinais está associada à avulsão. A lesão de C5 e C6 tira estabilidade, abdução e rotação do ombro, flexão do cotovelo e supinação, com extensão do cotovelo normal (p. 1149).

As prioridades (p. 1159): no pan-plexo, 1) flexão do cotovelo, 2) estabilidade, abdução e rotação externa do ombro, 3) sensibilidade da mão pelo fascículo lateral, depois flexão do punho e dedos, extensão e intrínsecos. Nas transferências:

• OBERLIN: fascículo motor do ulnar para o ramo motor do bíceps, em lesão C5 e C6 (ou C5 a C7) com C8 e T1 preservados; fácil e confiável, substituiu os intercostais (p. 1166). Pela topografia de SUNDERLAND, os fascículos posteromediais do ulnar no braço levam fibras para o antebraço e os anterolaterais, para os intrínsecos; escolhe-se o fascículo que, estimulado, flete o punho sem acionar a mão. O Campbell (p. 2997) chama de a primeira neurotização desse tipo, descrita em 1994.
• LEECHAVENGVONGS: ramo da cabeça longa do tríceps para a divisão anterior do nervo axilar, que é identificado no espaço quadrilateral; contraindicado se o tríceps tem força menor que 4 (p. 1172).
• Acessório para supraescapular sem enxerto: abdução antigravitacional em 92%; acessório para musculocutâneo exige enxerto; intercostais para musculocutâneo dão M3 em 72% sem enxerto.

Recuperação e prognóstico

Cobrança confirmada · 4 questões

A regeneração anda cerca de 1 mm por dia, ritmo do transporte lento de neurofilamentos; é mais rápida na criança, após reparo primário e no segmento proximal (Green, cap. 30, p. 1001). A sensibilidade volta numa ordem: a dor (picada) primeiro, porque as fibras finas regeneram mais rápido, depois vibração de 30 Hz e toque em movimento; toque constante e vibração de 256 Hz por último (Campbell, cap. 67, p. 2981).

Na mão, proximais são os extrínsecos e distais, os intrínsecos (Campbell, p. 2980). Os fatores do relatório do MRC são idade, nível, natureza da lesão, atraso e causa (Green, p. 1002); o fator mais importante é a violência da lesão, e o controlável pelo cirurgião, o atraso. A idade tem papel fundamental: na série de SEDDON, bons resultados em 71% até 10 anos, 57,6% dos 11 aos 15, 33% dos 16 aos 20 e 24,7% dos 21 aos 60 (Tabela 30.13, p. 1007). Lesões proximais vão pior: mediano baixo 60% bons contra 36,4% alto.

Quadros de cada nervo

Cobrança confirmada · 13 questões

• Interósseo anterior: sai do mediano entre as cabeças do pronador e inerva FLP, metade radial do FDP e pronador quadrado (Campbell, p. 3009).
• Mediano alto paralisa também pronador, FRC e FDS; a flexão do punho persiste pelo FUC. Baixo: APB, oponente e FPB superficial, mas abdução e oposição frequentemente se mantêm pelo ulnar (Green, cap. 31, pp. 1025 a 1027).
• Interósseo posterior: extensão do punho com desvio radial, porque o ERLC é inervado antes da divisão (p. 1064).
• Ulnar baixo: garra mais intensa que no alto e dorso ulnar sensível (ramo dorsal 6 a 8 cm acima do punho). FROMENT e WARTENBERG são motores (p. 1046).
• MARTIN-GRUBER: conexão mediano-ulnar no antebraço em 17% (p. 1046).
• Digitais: priorizar o ulnar do polegar, o radial do indicador e do médio e o ulnar do mínimo (Campbell, cap. 73, p. 3258).

Fechamento

Fundamento

Perineuro envolve o fascículo; SUNDERLAND IV rompe o perineuro; walleriana é distal; a pele desnervada fica seca; o TINEL acompanha a regeneração; fibrilações em 2 a 4 semanas; reparar cedo e sem tensão; transferir perto do alvo; criança recupera melhor.