Anatomia da mão, do punho e do antebraço

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo nasce de dois capítulos do Netter Atlas de Anatomia Ortopédica, de Jon C. Thompson, com as ilustrações de Frank H. Netter: o 5, do antebraço (que inclui o punho), e o 6, da mão. É a tradução brasileira do Netter's Concise Orthopaedic Anatomy, e as duas versões foram usadas lado a lado. O livro é feito de tabelas curtas e figuras; aqui as tabelas viram explicação, na ordem em que as provas gerais (TEOT, TARO, SBOT-SP, CET-PR) costumam cobrar.

E como cobram. A anatomia da mão é o assunto mais frequente das provas gerais no acervo, e quase sempre chega do mesmo jeito: uma imagem (dissecção, corte transversal, via de acesso) e uma seta. Quem responde não é quem decorou nomes soltos, é quem sabe por onde cada nervo passa, o que ele inerva e por que aquele músculo está ali. A boa notícia é que a lógica se repete: o mediano é o nervo da face anterior do antebraço e da eminência tenar, o ulnar é o dono dos intrínsecos, e o radial cuida dos extensores e não tem músculo na mão.

Os nervos do antebraço e da mão

Cobrança confirmada · 9 questões

O mediano. Entra no antebraço sob a aponeurose do bíceps e passa entre as duas cabeças do pronador redondo, sob o arco do flexor superficial e entre o flexor profundo e o flexor longo do polegar, até o túnel do carpo. No antebraço inerva pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor superficial dos dedos. O ramo cutâneo palmar sai cerca de 5 cm antes do punho, por fora do túnel. O ramo interósseo anterior sai alto, corre na membrana interóssea entre o flexor longo do polegar e o profundo e inerva o flexor profundo do indicador e do médio, o flexor longo do polegar e o pronador quadrado; é motor, com sensibilidade só da cápsula palmar do punho (cap. 5, p. 170). Na mão, o ramo recorrente motor inerva abdutor curto, oponente e a cabeça superficial do flexor curto do polegar, e os lumbricais 1 e 2; o resto é sensitivo para três dedos e meio.

O radial. Entra entre o braquiorradial e o braquial e se divide. Antes disso inerva ancôneo, braquiorradial e extensor radial longo do carpo. O ramo superficial é sensitivo e corre sob o braquiorradial, lateral à artéria radial, até o dorso radial da mão. O ramo profundo passa pela arcada vascular de HENRY (a recorrente radial), pela borda do extensor radial curto, pela arcada de FROHSE (borda proximal do supinador, p. 176) e pela borda distal do supinador; depois, como interósseo posterior, inerva o extensor radial curto, o supinador e todos os extensores, com sensibilidade só da cápsula dorsal do punho. Na mão, o radial não tem músculo.

O ulnar. Passa atrás do epicôndilo medial, no túnel cubital, entre as cabeças do flexor ulnar do carpo, e inerva o FUC e o flexor profundo do anular e do mínimo. Os ramos dorsal e palmar, cutâneos, saem 4 a 5 cm antes do punho. No canal de GUYON divide-se em superficial, sensitivo, que só inerva o palmar curto, e profundo, motor, que contorna o hâmulo do hamato com o arco palmar profundo e inerva hipotenares, adutor do polegar, interósseos, lumbricais 3 e 4 e a cabeça profunda do flexor curto do polegar.

Os pontos de compressão que o livro marca: no mediano, aponeurose do bíceps, cabeças do pronador redondo, arco do FSD e túnel do carpo; no radial, o tendão do braquiorradial (superficial), HENRY, ERCC, FROHSE e a borda distal do supinador; no ulnar, túnel cubital, cabeças do FUC e GUYON.

Compartimentos extensores e os compartimentos do antebraço

Cobrança confirmada · 8 questões

O retináculo dos extensores forma seis túneis fibro-ósseos no dorso do punho, contados do radial para o ulnar (Netter's Concise, p. 155).

O extensor do indicador e o do dedo mínimo ficam do lado ulnar dos tendões comuns do indicador e do mínimo. O tubérculo de LISTER é o "farol do punho", e o extensor longo do polegar passa ao redor dele.

No antebraço, Thompson divide os músculos em anterior (superficial: pronador redondo, FRC, palmar longo, FUC; médio: FSD; profundo: FPD, FLP, pronador quadrado), posterior (superficial: ancôneo, ED, EDM, EUC; profundo: supinador, ALP, ECP, ELP, EI) e móvel: braquiorradial, extensor radial longo e curto do carpo. Na fasciotomia, a incisão anterior libera o anterior; a dorsal libera o posterior e o móvel.

Os intrínsecos: lumbricais e interósseos

Cobrança confirmada · 9 questões

Os lumbricais são os únicos músculos do corpo que nascem no próprio antagonista: saem dos tendões do flexor profundo e entram na banda lateral radial, passando por palmar ao ligamento metacarpal transverso profundo. Como passam palmar ao eixo da metacarpofalângica e depois correm dorsal ao eixo da interfalângica proximal, fletem a MF e estendem a IFP. Os 1 e 2 nascem de um tendão só, são unipenados e do mediano; os 3 e 4 nascem de dois tendões vizinhos, são bipenados e do ulnar (Netter's Concise, p. 208).

Os interósseos nascem dos metacarpais vizinhos e são todos do ulnar. O mnemônico do livro resolve o resto: DAB, dorsal abduz e é bipenado; PAD, palmar aduz e é unipenado. Thompson ainda descreve, no capítulo da mão, dez compartimentos (tenar, hipotenar, adutor, três interósseos palmares e quatro dorsais), liberados por duas incisões dorsais e a abertura do túnel do carpo.

Túnel do carpo, canal de GUYON e os ligamentos do punho

Cobrança confirmada · 6 questões

O túnel do carpo (cap. 5, p. 152 a 156): teto = ligamento carpal transverso (preso no pisiforme e no hâmulo do hamato, medialmente, e no escafoide e no trapézio, lateralmente); assoalho = ossos centrais do carpo; é mais estreito no hâmulo do hamato. Contém nove tendões (quatro FSD, quatro FPD e o FLP) e o mediano. O ramo recorrente motor sai distal ao ligamento em 50%, sob ele em 30% e através dele em 20%. Artéria mediana persistente ou músculo aberrante também podem causar a síndrome.

O canal de GUYON: assoalho = ligamento carpal transverso; teto = ligamento carpal palmar; paredes = pisiforme e hâmulo do hamato; contém nervo e artéria ulnares, sob o ligamento piso-hamato. Consolidação viciosa e cistos podem comprimir.

Os ligamentos do punho. Os palmares são mais fortes, quase todos intracapsulares. O radioescafocapitato é o fulcro em que o escafoide roda; o radiossemilunar curto impede a luxação em hiperextensão; o radiocarpal dorsal é o principal estabilizador dorsal. O espaço de POIRIER, entre o radioescafocapitato e o ulnocapitato, distalmente, e o radiossemilunar longo, proximalmente, é o ponto fraco por onde passa a luxação perissemilunar. No escafossemilunar, as fibras dorsais são as mais fortes (DISI); no semilunar-piramidal, as palmares (VISI). Não há colateral ulnar verdadeiro; o EUC e a bainha fazem esse papel. A fileira proximal, sem músculos, é o segmento intercalado.

Os vasos: arcos palmares e a artéria radial

Cobrança confirmada · 6 questões

A radial passa sobre o pronador redondo, lateral ao flexor radial do carpo (onde se toma o pulso), curva-se para o dorso sob o ALP e o ECP, na tabaqueira, atravessa o primeiro interósseo dorsal e termina como arco palmar profundo. O ramo dorsal para o escafoide supre cerca de 75%, a parte proximal; o palmar, 25%, a distal (cap. 5, Artérias). A ulnar passa sob a cabeça ulnar do pronador redondo, ao lado do nervo, entra no GUYON e termina como arco palmar superficial.

Os dois são codominantes em um terço das pessoas. O teste de ALLEN diz se a artéria liberada e os arcos estão pérvios, mas não qual arco domina. Na palma, as artérias são palmares aos nervos; nos dedos, cruzam e ficam dorsais a eles.

Aparelho extensor, polias e as articulações dos dedos

Cobrança confirmada · 7 questões

O aparelho extensor (cap. 6, Aparelho intrínseco) funciona como um sistema de cordas: a banda sagital prende-se na lâmina palmar e faz um laço em volta da base da falange proximal, e é por esse laço que o extensor estende a MF (a inserção direta na F1 é mínima). Sobre a F1, o extensor se divide em feixe central, que estende a IFP na base da F2, e feixes laterais, que se juntam às bandas laterais dos intrínsecos e formam a porção terminal na base da F3. O ligamento triangular impede a subluxação palmar das bandas (rompe na botoeira, com o feixe central); o retinacular transverso, a dorsal; o retinacular oblíquo estende a IFD quando a IFP está estendida. A junção tendínea entre os tendões do extensor dos dedos impede a extensão completa de um dedo quando o vizinho está fletido.

As polias: cinco anulares (A1, A3 e A5 sobre as articulações; A2 e A4 sobre as falanges, as mais importantes contra a corda de arco) e três ou quatro cruciformes. A A1 é a do dedo em gatilho. Os vínculos longo e curto irrigam o tendão dentro da bainha; a avulsão do FPD tipo 1 os arranca.

As articulações. Na MF, o efeito came (cabeça assimétrica, origem dorsal do colateral) deixa o colateral tenso em flexão e frouxo em extensão. Na IFP, dobradiça sem came, o colateral tem tensão constante, a parte acessória fica tensa em extensão, e a lâmina palmar com os ligamentos de contenção encurta depois da lesão: a IFP enrijece fácil e não se imobiliza em flexão. Na CMC, a 2ª e a 3ª quase não se movem (aceitam pouca angulação nas fraturas), a 4ª e a 5ª são móveis. Na CMC do polegar, o ligamento oblíquo anterior, o "beak", segura o fragmento da fratura de BENNETT, e o radial dorsal é o mais forte.

Os espaços da mão e a ponta do dedo

Possível cobrança

Três espaços potenciais (cap. 6, p. 214): tenar, entre os flexores e o adutor do polegar; mediopalmar, entre os flexores e os metacarpais; PARONA, entre os flexores e o pronador quadrado, no punho. A bolsa radial é a extensão da bainha do FLP; a ulnar comunica-se com a bainha do mínimo; as duas se encontram no espaço de PARONA, o caminho do abscesso em ferradura. Na ponta do dedo, a polpa com septos é a sede do panarício; as pregas da unha, da paroníquia; a matriz germinativa, sob o eponíquio, precisa estar íntegra para a unha crescer, cerca de 1 mm por semana. Os ligamentos de GRAYSON (palmar) e CLELAND (dorsal) estabilizam a pele e o feixe neurovascular do dedo e entram na doença de DUPUYTREN (p. 194).

Fechamento

Fundamento