Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 28 do Green's Operative Hand Surgery (8ª edição, tradução), Neuropatias de compressão, de J. Megan M. PATTERSON, Christine B. NOVAK e Susan E. MACKINNON. O texto reorganiza as ideias em português, nervo por nervo, na ordem em que as provas gerais cobram.
O capítulo inteiro gira em torno de uma ideia: localizar. O mesmo nervo pode ser comprimido em vários pontos, e cada ponto tem uma combinação própria de território sensitivo, músculos fracos e teste provocativo. Quem sabe ler essa combinação raramente precisa decorar a resposta.
Como o nervo adoece
Fundamento
- A sequência: ruptura da barreira hematoneural, edema endoneural, espessamento perineural, desmielinização localizada e depois difusa e, por fim, degeneração axonal (p. 1085). As queixas vão da parestesia intermitente à dormência persistente.
- Os testes: primeiro se alteram os de limiar (vibração, SEMMES-WEINSTEIN); depois, os de discriminação de dois pontos.
- Os fascículos: no túnel cubital, os fascículos dos intrínsecos ficam mais perto do sulco ósseo e sofrem antes que os do flexor profundo e do flexor ulnar do carpo.
- Duplo esmagamento: UPTON e McCOMAS, com 81 de 115 pacientes com sinais de lesão da raiz cervical, concluíram que a compressão num nível torna o nervo mais suscetível em outro. LUNDBORG descreveu o duplo esmagamento reverso.
- Os fatores: força de preensão, repetição e índice de massa corporal alto aumentam o risco de túnel do carpo. O trabalho é só um dos fatores. Também pesam as posições de sono, a obesidade, o diabetes, as doenças endócrinas e a neuropatia hereditária com predisposição a paralisias por pressão.
| Sítio | Teste |
|---|---|
| túnel do carpo | pressão proximal ao túnel; PHALEN; PHALEN reverso |
| pronador | pressão no antebraço proximal, no pronador, com o antebraço em supinação |
| canal de GUYON | pressão proximal ao canal; PHALEN reverso |
| túnel cubital | flexão do cotovelo com pressão proximal ao túnel |
| interósseo posterior | pressão sobre o supinador; supinação resistida |
| sensitivo radial | pronação do antebraço com flexão ulnar do punho |
| desfiladeiro torácico | braços acima da cabeça; pressão na região interescalênica |
Túnel do carpo: liberação
Cobrança confirmada · 2 questões
- Técnica aberta: a liberação distal segue a borda ulnar do ligamento transverso do carpo até o arco palmar superficial, no V entre o tenar e o hipotenar; a fáscia antebraquial é liberada proximalmente sob visão direta (p. 1098 e 1099).
- CHOW: dois portais. A entrada é no punho, marcada a partir do pisiforme; a saída, na palma, 1 cm proximal à linha que bissecta o ângulo do polegar abduzido com o terceiro espaço (p. 1097).
- AGEE: portal único, com incisão transversal de 2 a 3 cm na prega distal do punho (p. 1098).
- Biópsia: na suspeita de amiloidose ou de artrite inflamatória, faz-se tenossinovectomia para biópsia. A amiloidose pode se apresentar como túnel do carpo bilateral, sobretudo em homens acima de 50 e mulheres acima de 60 anos (10,2% de biópsias positivas).
- Prognóstico: o alívio temporário depois de uma injeção no túnel foi, para GREEN, um excelente fator prognóstico para o sucesso da cirurgia.
Mediano proximal e interósseo anterior
Cobrança confirmada · 5 questões
- Acima do cotovelo: ligamento de STRUTHERS, com processo supracondilar. O mediano fica profundo, e a artéria braquial, superficial ao ligamento, que forma uma origem acessória do pronador redondo (Fig. 28.10).
- No antebraço: é o local mais comum de compressão proximal.
- Pronador redondo: na intersecção das cabeças, a 3 a 7,5 cm da linha epicondilar. - Lacertus fibroso. - Arco do flexor superficial dos dedos: a 6,5 cm da linha epicondilar. - Músculos acessórios: GANTZER (cabeça acessória do flexor longo do polegar), palmar profundo, flexor radial curto do carpo.
- Frequência: a compressão proximal é muito menos comum que o túnel do carpo.
- Interósseo anterior: inerva o flexor profundo do indicador e do médio, o flexor longo do polegar e o pronador quadrado; as fibras sensitivas são só articulares. Por ser relativamente preso na saída do mediano, sofre tração. A anastomose de MARTIN-GRUBER, presente em 15%, nasce dele em metade dos casos.
- Neurite: a paralisia de novo do interósseo anterior provavelmente é uma neurite (PARSONAGE e TURNER, a amiotrofia nevrálgica) e não uma compressão mecânica. A liberação, quando feita, vai acima do cotovelo, até a constrição fascicular.
- Tratamento: queixas sensitivas na região do pronador costumam melhorar com alongamento, sem cirurgia; com túnel do carpo associado, em geral basta liberar o carpo.
Canal de GUYON
Cobrança confirmada · 3 questões
- Causas: trauma agudo ou repetitivo, pseudartrose do gancho do hamato, músculos anômalos e lesões que ocupam espaço (gânglios, trombose, pseudoaneurismas). Por isso a paralisia motora isolada pede imagem e eletrodiagnóstico (p. 1103).
- Ramos: o superficial inerva o palmar curto e dá a sensibilidade palmar do mínimo e da metade medial do anular. O profundo inerva os hipotenares, os dois lumbricais mediais, os interósseos, o adutor do polegar e metade do flexor curto do polegar.
| Zona | Trecho | Déficit |
|---|---|---|
| I | antes da bifurcação | motor e sensitivo |
| II | ramo motor profundo | motor puro |
| III | ramo sensitivo superficial | sensitivo puro |
- O ponto mais significativo de aprisionamento, pelo teste do colapso sensorial, é a fáscia distal do antebraço espessada.
- O dorso: parestesia dorsal e palmar no anular e no mínimo indica compressão acima do punho, porque o ramo cutâneo dorsal sai vários centímetros proximal à prega.
- A garra: a da compressão distal é pior, porque o flexor profundo, poupado, puxa sem oposição; há FROMENT e atrofia interóssea.
- Tratamento não operatório: nos casos leves e com causa precipitante, como o ciclismo de longa distância, tala em posição neutra e luva acolchoada.
Túnel cubital
Cobrança confirmada · 5 questões
- Frequência: o ulnar é mais comprimido no cotovelo que no punho. O túnel cubital é a segunda neuropatia compressiva periférica mais comum, depois do túnel do carpo (p. 1103 e 1105).
- Mecânica: a área do túnel diminui cerca de 55% com a flexão do cotovelo (APFELBERG e LARSON). A pressão aumenta com a flexão e ainda mais com a extensão do punho ou a abdução do ombro (PECHAN e JULIS).
- Anatomia:
- o ulnar (C8 e T1) é ramo terminal do fascículo medial; - no braço, fica posteromedial à artéria braquial e anterior à cabeça medial do tríceps; - passa atrás do epicôndilo medial e medial ao olécrano; - entra no túnel cubital, cujo teto é uma fáscia tensa do flexor ulnar do carpo ao ligamento de OSBORNE; - segue entre as cabeças ulnar e umeral do flexor ulnar do carpo.
- Pontos de compressão: arcada de STRUTHERS (banda tendínea do septo intermuscular ao tríceps), septo intermuscular, fáscia do flexor ulnar do carpo, ancôneo epitroclear, ligamento de OSBORNE e bandas fasciais dentro do flexor ulnar do carpo.
- Clínica: parestesia no anular e no mínimo, com dor medial no cotovelo. O TINEL é sensível demais e muitas vezes bilateral. O teste provocativo é a flexão com pressão proximal ao túnel. Nos casos graves, atrofia intrínseca, FROMENT e WARTENBERG positivos e garra.
- Eletrodiagnóstico: velocidade abaixo de 50 m/s no cotovelo; queda acima de 10 m/s entre os segmentos acima e abaixo do cotovelo; redução de 20% da amplitude em relação ao outro lado. Lesão desmielinizante recupera rápido; axonal, lenta e incompleta.
- McGOWAN (motora): I, sem fraqueza; II, fraqueza sem atrofia; III, atrofia. É de aplicação clínica limitada.
- Não operatório: evitar a flexão com pressão sobre o nervo (dirigir, telefone, sono). Tratar a fraqueza do trapézio médio, que traciona o fascículo medial. Os maus resultados cirúrgicos superam os do túnel do carpo.
Nervo radial
Cobrança confirmada · 6 questões
- Sensitivo (WARTENBERG, 1932, "cheiralgia parestésica"):
- o nervo se separa do radial no epicôndilo lateral, abaixo do braquiorradial; - entra no subcutâneo entre o braquiorradial e o extensor radial longo do carpo, no antebraço médio (em 3% a 10%, perfura o braquiorradial); - divide-se 5 cm acima do estiloide; - na pronação, os dois tendões se aproximam; na flexão ulnar do punho, o nervo se alonga; - os sintomas são reproduzidos por pronação com flexão ulnar; - o FINKELSTEIN pode ser positivo, e DE QUERVAIN pode coexistir, mas na DE QUERVAIN a sensibilidade é normal (p. 1113).
- Profundo (interósseo posterior):
- é causado principalmente pela borda anterior ou posterior do supinador e, menos, pela origem tendínea do extensor radial curto do carpo (p. 1114); - é motor, com sensibilidade preservada; - o extensor radial longo, inervado antes da divisão, mantém a extensão do punho com desvio radial.
Fechamento
Fundamento
Para cada formigamento ou fraqueza, três perguntas: qual território (palmar ou também dorsal, dedo por dedo), quais músculos (antes ou depois de cada ramo) e qual manobra reproduz a queixa. A sequência das alterações (barreira, mielina, axônio) e o duplo esmagamento explicam por que examinar o membro inteiro, do pescoço aos dedos.