Mão reumatoide

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 55 do Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), escrito por FELDON, TERRONO, NALEBUFF e MILLENDER, a escola de Boston que criou boa parte das classificações que as bancas cobram. O capítulo 78 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., entra como segunda opinião, sobretudo para a ordem de prioridades, a técnica de BECKENBAUGH e a artrodese do punho. As páginas citadas são as impressas.

Uma ideia organiza todo o tema: a artrite reumatoide é uma doença da sinóvia. Tudo o que se vê na mão (desvio ulnar, botoeira, pescoço de cisne, ruptura de tendão, punho que gira) é consequência de uma sinóvia hipertrofiada que destrói a cartilagem, invade o osso subcondral, estira as partes moles e invade os tendões (Green, p. 1832). Uma articulação doente desequilibra a vizinha, e o desequilíbrio vira deformidade.

A prova cobra cinco blocos: o padrão clínico e a ordem das cirurgias; as rupturas tendíneas com os epônimos (VAUGHAN-JACKSON e MANNERFELT); o punho (caput ulnae, desvio radial do carpo e artrodese); a MF (desvio ulnar, luxação palmar, SWANSON, FLATT); e as classificações de NALEBUFF dos dedos e do polegar. Lúpus, psoríase e esclerodermia aparecem como contraste.

A doença da sinóvia e o padrão clínico

Cobrança confirmada · 2 questões

O que a sinóvia faz

O Green explica que todas as deformidades resultam do modo como a sinóvia doente e hipertrofiada altera o que está em volta (p. 1832). Na articulação, ela digere a cartilagem por mecanismo enzimático pouco compreendido, invade o osso subcondral e distende a cápsula e os ligamentos. Nos tendões, ela envolve e invade a substância tendínea. O resultado é a perda do equilíbrio delicado entre flexores e extensores ao longo da unidade punho-mão.

Por isso quase toda cirurgia reumatoide cabe em cinco grupos: sinovectomia, tenossinovectomia, cirurgia tendínea, artroplastia e artrodese (Green, p. 1832). Vale guardar a lógica: as duas primeiras são preventivas, as três últimas reconstrutivas.

O padrão: bilateral e simétrico

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 78), diz que a AR atinge cerca de 0,8% da população, é 2 a 4 vezes mais comum em mulheres, e que as deformidades da mão são geralmente bilaterais e simétricas; a MF e o punho são acometidos cedo, e as articulações distais mais tarde (p. 3445). O Green reforça que a maioria dos pacientes tem problemas nas duas mãos (p. 1834) e usa a simetria como marca que separa a AR da psoríase, que é assimétrica (p. 1836).

A MF é, segundo o Campbell, a articulação mais importante para a função dos dedos, e o desvio ulnar dos dedos com subluxação ou luxação palmar da MF tipifica a mão reumatoide (p. 3444).

A imagem da sinovite

Nenhum dos dois capítulos discute ultrassonografia na sinovite. O raciocínio que o Green sustenta é que a sinovite proliferativa precede a erosão e a destruição, e por isso um método que a enxergue cedo vale mais que um que só mostra erosões avançadas.

Antes de operar: medicações e prioridades

Cobrança confirmada · 2 questões

O paciente reumatoide na sala

O Green lista o que muda o preparo (p. 1833): a coluna cervical (estudo formal só com sintomas), a articulação temporomandibular (intubação difícil), o pulmão e a síndrome de FELTY (esplenomegalia e neutropenia, com mais infecção).

As drogas: metotrexato e hidroxicloroquina não são suspensos; o AAS sai 5 a 7 dias antes; os AINE, três meias-vidas; a leflunomida, 2 semanas; os biológicos, dois ciclos; e os biológicos só voltam depois da cicatrização (2 a 3 semanas) e da retirada dos fios. A infecção global fica em 1% a 2% (Green, p. 1833). O Campbell suspende salicilatos 1 a 2 semanas e AINE 2 a 5 dias antes (p. 3446).

Quem vai primeiro

O Green dá quatro prioridades: aliviar a dor, melhorar a função, retardar a progressão e melhorar a aparência, nessa ordem (p. 1833). A dor é o objetivo principal porque fusões e artroplastias a resolvem de forma previsível, e porque é a dor, mais que a deformidade, que tira o paciente do trabalho.

Daí vêm as regras práticas (Green, p. 1834):

• Punho ou polegar doloroso tem precedência sobre MF luxadas.
• Túnel do carpo agudo e tenossinovite dorsal com ruptura de um tendão são de alta prioridade, para não perder o mediano nem romper mais tendões.
• Começar pelo que é previsível: artrodese da MF do polegar, artrodese da IFD e artrodese do punho; depois, ressecção da ulna distal e artroplastia da MF.
• MF antes da IFP, com uma exceção: a botoeira grave se corrige antes ou junto, porque a IFP fletida estraga o resultado da MF. Já a IFP em extensão concentra a flexão na MF e pode esperar.
• MF antes da reconstrução extensora, porque a tala dinâmica substitui o extensor enquanto a MF cicatriza.
• Ombro e cotovelo antes da mão, para que a reabilitação da mão não seja travada pelo membro proximal.
• Se a mão impede o uso de muletas, ela pode vir antes dos membros inferiores; o punho para muleta pede artrodese.

O Campbell traz a lista que as bancas copiam: em ordem decrescente, coluna, pé, quadril, joelho, punho, ombro, polegar, cotovelo e dedos (p. 3445). Na mesma página, porém, diz para corrigir doença significativa do cotovelo e do ombro antes da mão, e começar pela mão menos acometida. Ele justifica o punho primeiro porque sua posição determina o equilíbrio dos flexores e extensores digitais, e permite somar a artrodese da MF do polegar no mesmo tempo (p. 3446).

Tenossinovites e o nervo mediano

Cobrança confirmada · 1 questão

Onde a sinóvia dos tendões adoece

A tenossinovite pode anteceder em meses a doença articular, e tem três sítios: dorso do punho, face volar do punho e face volar dos dedos (Green, p. 1842). Em 50% a 70% das tenossinovectomias profiláticas o tendão já está infiltrado, e é por isso que a tenossinovectomia costuma ser a primeira cirurgia do reumatoide.

O retináculo dorsal tem cerca de 3 cm e forma seis compartimentos: 1º APL e EPB; 2º ECRL e ECRB; 3º EPL; 4º EDC e EIP; 5º EDQ; 6º ECU. O tenossinóvio vai da borda proximal do retináculo até a base dos metacarpos; distal a isso há só paratendão (Green, p. 1842).

Tenossinovite dorsal

Ela é indolor: o paciente ignora o volume e a primeira queixa pode ser a ruptura. Dor junto da tenossinovite dorsal sugere doença radiocárpica ou da radioulnar distal (Green, p. 1843). Se não melhorar com 4 a 6 meses de tratamento clínico, indica-se a tenossinovectomia dorsal, depois da qual a ruptura é rara. O Campbell aceita sinovectomia dorsal se o volume persistir 6 semanas apesar do tratamento clínico, como profilaxia da ruptura (p. 3492).

A técnica do Green (p. 1843 e 1844) soma a neurectomia do interósseo posterior no assoalho do 4º compartimento, a retirada de espículas, a ressecção da ulna distal luxada e o retináculo passado sob os tendões. A complicação mais séria é a necrose da pele, e o hematoma é a causa mais frequente de atraso de cicatrização (p. 1845).

Tenossinovite flexora e túnel do carpo

No lado volar a pele é grossa e o volume passa despercebido, mas a sinóvia comprime o mediano e trava os tendões (Green, p. 1845). A síndrome do túnel do carpo é a manifestação mais comum da tenossinovite flexora no punho (p. 1850). Os autores indicam descompressão precoce com tenossinovectomia flexora para evitar lesão permanente do nervo, e lembram que qualquer cirurgia da mão pode piorar um túnel do carpo latente: a liberação vem antes ou junto das cirurgias volares (p. 1834).

Na tenossinovectomia volar, inspeciona-se o assoalho do canal e retiram-se as espículas do escafoide, que causam a ruptura do FPL (p. 1846).

Tenossinovite digital

O canal fibro-ósseo não distende, e mesmo pouca sinóvia trava o dedo. Nódulos no flexor causam gatilho; um nódulo no FDP na altura da A2 trava o dedo em extensão (Green, p. 1848). Na cirurgia, preservam-se as polias anulares e, se faltar espaço, retira-se uma fita do FDS. A meta é flexão ativa igual à passiva.

Rupturas dos extensores

Cobrança confirmada · 4 questões

Por que rompem

O Green descreve três mecanismos (p. 1849): atrito em osso erodido, invasão do tendão pelo tenossinóvio e isquemia pela pressão da sinóvia sob o retináculo, o ligamento transverso do carpo ou as polias. Os extensores sofrem atrito sobretudo na extremidade distal da ulna e no tubérculo de LISTER, que é a polia óssea do EPL.

A ruptura é súbita e indolor, muitas vezes depois de um uso banal. Rupturas isoladas do EDQ ou do EPL podem nem ser notadas.

A sequência que a prova adora

Depois que rompe o extensor do mínimo, rompe o do anular, depois o do médio, e assim por diante: os tendões que sobram se deslocam para ulnar e se gastam na borda áspera da ulna distal. A progressão é de ulnar para radial, com o indicador por último (Green, p. 1849). Rupturas múltiplas em sequência rápida são atrito numa espícula do lado ulnar do punho. Esse padrão leva o nome de VAUGHAN-JACKSON nas provas; o Green o descreve sem usar o epônimo no texto.

O diagnóstico diferencial

Antes de operar a perda súbita de extensão do mínimo, do anular e do médio, o Green manda excluir três condições (p. 1849 e 1850): a luxação da MF (a mais comum; não há extensão passiva e os tendões são palpáveis), os tendões luxados entre as cabeças dos metacarpos (o dedo pode manter a extensão depois de posicionado) e a paralisia do interósseo posterior por sinovite do cotovelo (punho desviado para radial pelo ECU paralisado, médio e anular mais fracos). O melhor teste é o efeito tenodese: fletir o punho estende as MF se os tendões estão em continuidade (paralisia), e não estende se romperam.

O EPL

A ruptura do EPL é comum (Green, p. 1850). A IF do polegar ainda estende até o neutro pelos intrínsecos; o EPL é necessário para a hiperextensão. O que se perde de fato é a extensão da MF, porque o EPB sozinho é fraco. O exame: palma apoiada na mesa, polegar levantado, examinador palpando o EPL no punho.

A sutura terminoterminal é exceção. Os autores preferem transferência, e entre EIP e ECRL escolhem o EIP, que sai do indicador sem perda da extensão independente e é tecido no aparelho extensor da MF (Green, p. 1851).

Quantos romperam define a cirurgia

Os detalhes que caem:

• Única: o mínimo é o mais afetado; com o EDQ isolado roto, o déficit da MF é de só 30 a 40 graus. Operar cedo, porque a causa que rompeu um romperá outros. A preferência é suturar o coto distal no tendão vizinho, e sempre tratar a causa (tenossinovectomia, retirada de espícula, ressecção da cabeça da ulna) no mesmo tempo (Green, p. 1851).
• Tensão certa: com o punho fletido moderadamente, os dedos ficam estendidos; com o punho estendido, a MF flete só 20 a 30 graus (p. 1852).
• Dupla de médio e anular: anular ao mínimo e médio ao indicador. Dupla de anular e mínimo (a mais frequente): o coto do mínimo pode ser curto demais para alcançar o anular sem abduzir o dedo, e então se usa o EIP para o mínimo e o anular vai ao EDC do médio. O ECU não deve ser usado: estabiliza o punho e tem excursão menor (p. 1852).
• Tripla e quádrupla: entram os flexores superficiais, motores fortes, dispensáveis e longos. BOYES os passava pela membrana interóssea; com cicatriz dorsal, os autores levam o FDS do médio pelo lado radial do antebraço, por baixo do ramo superficial do radial, para não aumentar o desvio ulnar. Na quádrupla, dois FDS: o do anular para anular e mínimo, o do médio para indicador e médio (figura 55.18, p. 1855). O enxerto em ponte de palmar longo é útil na tripla (BORA: MF entre 10 e 75 graus) (p. 1853).
• Com MF doente: sem extensão passiva da MF, qualquer transferência adere. Faz-se a artroplastia da MF primeiro, com tala dinâmica, e a transferência depois; o tempo único é possível, com resultado inferior (p. 1854).

O Campbell (p. 3466) concorda: anular ao médio, EIP ao mínimo, FDS do anular para três rupturas antigas e EIP para o EPL.

Rupturas dos flexores e a lesão de MANNERFELT

Cobrança confirmada · 5 questões

O tendão que mais rompe

As rupturas flexoras são muito menos comuns que as extensoras (Green, p. 1850). O flexor que mais rompe é o FPL, e o paciente perde a flexão ativa da IF do polegar. A causa é a erosão por um osteófito volar do escafoide que perfura a cápsula volar do punho: é a lesão de MANNERFELT (p. 1850 e 1856). A espícula fica no lado ulnar do escafoide, saliente no lado radial do canal do carpo; depois do FPL, ela ameaça os tendões do indicador, e por isso precisa ser retirada mesmo quando a IF do polegar for fundida (p. 1856).

O Campbell fala em erosão da cápsula volar sobre osteófitos do rádio (p. 3467) e, adiante, em proeminências do rádio distal ou do escafoide no assoalho do túnel (síndrome de MANNERFELT), com o FPL e o FDP do indicador como os mais atingidos (p. 3492). As bancas seguem a versão do Green: espícula do escafoide.

Como reconstruir o FPL

Se os dois cotos aparecem no punho, o Green prefere um enxerto curto em ponte com o palmar longo; sem ele, uma fita do FCR ou do APL. Se o coto distal não chega ao punho, entra um enxerto de comprimento total ou a transferência do FDS do médio, que é mais longo e poupa a preensão do anular e do mínimo. A liberação do túnel e a tenossinovectomia acompanham o procedimento, com 3 semanas de imobilização (Green, p. 1856). Se a IF já é instável ou degenerada, a artrodese da IF dá a pinça estável (Green, p. 1856; Campbell, p. 3466 e 3493).

O punho reumatoide

Cobrança confirmada · 1 questão

A pedra angular

O Green chama o punho de pedra angular da mão: punho doloroso, instável e deformado prejudica a mão seja qual for o estado dos dedos, e a deformidade do punho é uma das grandes causas da deformidade dos dedos (p. 1857). Sem alinhar o punho, corrigir os dedos é difícil ou impossível.

Onde começa

A sinovite reumatoide segue padrões previsíveis. As primeiras áreas atingidas são o estiloide ulnar, a cabeça da ulna e o meio do escafoide (Green, p. 1857). O Campbell acrescenta que o primeiro sinal radiográfico pode ser uma pequena erosão na base do estiloide ulnar, e que o volume dorsal toma forma de ampulheta, estrangulado pelo retináculo (p. 3492). A artrite começa, portanto, na borda ulnar do punho.

Caput ulnae

No compartimento ulnar, a sinovite estira o complexo ligamentar ulnocarpal e destrói a fibrocartilagem triangular. O resultado é a síndrome da cabeça da ulna (caput ulnae, de BACKDAHL): ulna distal proeminente no dorso, supinação do carpo sobre a mão e subluxação volar do ECU (Green, p. 1857). Aparece em até um terço dos reumatoides operados da mão; dói à rotação do antebraço, a radioulnar distal fica instável e a dorsiflexão diminui.

O ECU que cai para volar deixa de equilibrar o punho, que desvia para radial, e a ulna proeminente prepara as rupturas dos extensores ulnares. Uma deformidade puxa a outra.

O colapso radiocárpico

No lado radial, a sinovite começa sob o ligamento radioescafocapitato e o radiocárpico volar profundo (Green, p. 1857). Com eles destruídos, o escafoide fica vertical (fletido para volar), cai a altura do carpo e o carpo e os metacarpos giram para radial sobre o rádio. A mediocárpica, pobre em ligamentos, é a última a adoecer (p. 1864).

Somando tudo: rotação do escafoide, subluxação volar do carpo ulnar e subluxação dorsal da ulna produzem uma supinação relativa do punho em relação ao antebraço. Esse colapso desequilibra os extensores, desvia os metacarpos para radial e os dedos para ulnar (Green, p. 1858). No fim, sem tratamento, o punho luxa para volar, com o carpo destruído. Outro achado do mesmo processo é a translocação ulnar do carpo (Green, p. 1863 e 1864; Campbell, p. 3444): o semilunar escorrega para ulnar pela perda dos ligamentos volares da fileira proximal.

Cirurgia do punho: DARRACH, SAUVÉ-KAPANDJI e artrodese

Cobrança confirmada · 2 questões

Preventiva ou reconstrutiva

O Green divide (p. 1858): preventivas são a sinovectomia radiocárpica e radioulnar, o equilíbrio dos extensores e a tenossinovectomia; reconstrutivas são a ressecção da ulna distal, a reconstrução ulnocarpal, a artroplastia, a artrodese parcial e a artrodese total.

A sinovectomia do punho não tem prova de mudar a história natural, mas alivia a dor até em doença avançada; FLATT a defendia precoce (Green, p. 1858).

A ulna distal: DARRACH

A ressecção da ulna distal (descrita para AR por SMITH-PETERSEN em 1943, conhecida como DARRACH) é o procedimento de escolha dos autores (Green, p. 1860). Os princípios: ressecção limitada, 2 cm ou menos; sinovectomia da radioulnar distal; corrigir a supinação do carpo suturando a fibrocartilagem ao canto dorsoulnar do rádio; reconstruir a cápsula e o retináculo com o ECU recolocado no dorso; e chanfrar a borda dorsal da ulna, porque a borda afiada rompe extensores. A estabilização usa retalho da cápsula volar (BLATT e ASHWORTH), fita do ECU (LINSCHEID e DOBYNS) ou o pronador quadrado (RUBY). O implante de silicone de SWANSON para a ulna foi abandonado (reabsorção, fratura, luxação, sinovite particulada).

A complicação mais frequente é a rotação dolorosa do antebraço (Green, p. 1862).

SAUVÉ-KAPANDJI

No SAUVÉ-KAPANDJI a ulna distal é fundida à incisura sigmoide do rádio e um segmento proximal da ulna é ressecado para permitir a rotação (Green, p. 1860). TALEISNIK o prefere em jovens, porque mantém o apoio ulnocarpal, restaura a rotação e tem melhor aparência, e para a translocação ulnar iminente. Os autores do Green discordam: no reumatoide, o SAUVÉ-KAPANDJI não previne nem corrige a translocação ulnar, e para translocação estabelecida ou iminente eles preferem a artrodese radiocárpica.

Equilíbrio tendíneo: CLAYTON

Com o ECU luxado para volar, os radiais do carpo puxam sem oposição e o punho desvia para radial. CLAYTON propôs transferir o ECRL para o ECU em quem não consegue desviar o punho para ulnar; os autores a usam no desvio radial passivamente corrigível, junto da sinovectomia, da tenossinovectomia e do DARRACH (Green, p. 1863). Antes, testam o ECU: com o antebraço supinado, se ele estende o punho, basta recolocá-lo; se não, transfere-se o ECRL.

Artrodese do punho

A artrodese foi historicamente o procedimento de escolha para o punho reumatoide (Green, p. 1863). Em 1971, MANNERFELT e MALMSTEN usaram uma haste de RUSH introduzida no 3º metacarpo e levada através do rádio, dispensando a fixação externa; em 1973, os autores relataram uma modificação dessa técnica em 60 pacientes, todos com alívio da dor. O implante de silicone de SWANSON no punho teve 20% de fratura e 25% de falha e foi abandonado; as próteses totais têm resultados inconsistentes.

A escolha (Green, p. 1863 e 1864): ressecção da ulna isolada quando só a radioulnar distal dói e a radiocárpica é estável; artrodese radiocárpica (radiolunar ou radioescafossemilunar) quando a mediocárpica está preservada, mantendo 25% a 50% do movimento; artrodese total com deformidade ou instabilidade importantes, destruição avançada, extensores ruins ou osso pobre.

A técnica com pino (Green, p. 1865): o pino de STEINMANN é passado pelo carpo e sai entre o 2º e o 3º ou entre o 3º e o 4º metacarpos, entre as MF; depois é batido retrógrado com martelo no canal do rádio e sepultado 2 cm proximal às MF. Não se usa motor no rádio, para não perfurar ou fraturar a cortical. A fusão fica neutra, ajustável só 5 a 10 graus, e um pino único dá pouca estabilidade rotatória. Com MF a substituir, o pino pode entrar pelo 3º metacarpo. FELDON modificou com dois pinos finos pelos 2º e 3º espaços intermetacarpais, que se empilham no rádio, dão estabilidade rotatória e podem ser dobrados para ajustar a posição; a figura mostra a fusão consolidada em leve desvio ulnar e leve extensão (p. 1866). Com bom osso, usam placa.

O Campbell descreve a técnica de MILLENDER e NALEBUFF com o pino saindo entre o 2º e o 3º metacarpos, ou pelo canal do 3º metacarpo, sempre com grampo ou fio oblíquo contra a rotação (p. 3495); recomenda de 10 a 30 graus de extensão e não fundir os dois punhos em extensão (p. 3494).

As complicações da artrodese no reumatoide são poucas: a pseudartrose é infrequente e geralmente assintomática; há infecção, necrose de pele, compressão transitória do mediano ou do radial superficial, fratura e migração do pino (Green, p. 1867).

A metacarpofalângica: desvio ulnar e luxação palmar

Cobrança confirmada · 2 questões

Por que a MF cede

A MF é a articulação-chave dos dedos. Por ser condilar, com movimento em dois planos, é menos estável que as IF e mais vulnerável às forças deformantes (Green, p. 1867). A sinóvia prolifera no recesso entre a cabeça do metacarpo e a origem do colateral e destrói os ligamentos colaterais. FLATT considera a frouxidão desses ligamentos um fator precoce: a MF reumatoide fletida pode ser desviada 45 graus, quando a normal fica estável em flexão.

As forças que levam à subluxação palmar e ao desvio ulnar são (Green, p. 1867):

• O punho: SHAPIRO mostrou que o colapso do punho desvia os metacarpos para radial e aumenta o desvio ulnar da MF, ampliando a teoria do colapso intercalar de SPOOR e LANDSMEER. É o zigue-zague.
• Os extensores: escorregam para ulnar por estiramento da banda sagital radial e pela descida normal do 4º e do 5º metacarpos na flexão (exagerada pela frouxidão das CMC ulnares).
• Os flexores: FLATT demonstrou forças palmares e ulnares na pinça; colaterais frouxos deixam a polia A2 migrar para volar e ulnar.
• Os intrínsecos, a gravidade e a pinça.

Sinovectomia e partes moles

A sinovectomia da MF não tem prova de mudar a história natural; 30% a 50% dos pacientes entram em remissão espontânea, o que confunde a avaliação (Green, p. 1868). Ela fica para a sinovite persistente com radiografia quase normal e sem deformidade, depois de 6 a 9 meses de tratamento clínico, tala e até três infiltrações. Quem tem subluxação, desvio e radiografia ruim, mas sem dor e com boa função, não deve ser operado: tala noturna e reavaliação a cada 3 a 4 meses.

As cirurgias de partes moles que a prova cobra:

• Liberação intrínseca: secção das fibras transversas e oblíquas do intrínseco ulnar; no mínimo, libera-se o abdutor do mínimo, preservando o flexor curto do mínimo, como enfatizou FLATT, para não perder flexão da MF (Green, p. 1869). HARRIS e RIORDAN retiram um triângulo das fibras oblíquas.
• Transferência intrínseca cruzada: os intrínsecos ulnares do indicador, médio e anular são soltos e levados ao lado radial do dedo vizinho. STRAUB tecia o tendão na banda lateral; FLATT achou que isso causa pescoço de cisne e passou a suturá-lo no ligamento colateral radial do dedo vizinho, na inserção falângica (Green, p. 1869 e 1870). OSTER viu correção duradoura; EL-GAMMAL e BLAIR, perda de movimento em 5 anos.
• Centralização do extensor: reefing da banda sagital radial (simples e menos eficaz), fita do extensor pela base da falange (HARRISON), ou fixação do extensor na falange proximal (ZANCOLLI; também a preferência dos autores) (Green, p. 1870).

A artroplastia de SWANSON

No meio da década de 1960, SWANSON criou o implante flexível de silicone em peça única, uma "dobradiça flexível que distribui a carga". Ele funciona como espaçador e tutor interno: mantém o alinhamento enquanto se forma uma cápsula fibrosa, o encapsulamento, e suas hastes deslizam no canal medular (Green, p. 1870 e 1871). O elastômero foi melhorado em 1975 e em 1986. A artroplastia flexível continua o implante de escolha na MF reumatoide; desenhos mais novos de silicone (NeuFlex, SBI) são preferíveis ao SWANSON original, e o pirocarbono tem subsidência, complicações e revisões maiores no reumatoide (p. 1872).

Contraindicações (Green, p. 1871): infecção ativa, osso insuficiente, artrite mutilante e canais minúsculos da artrite juvenil (ressecção simples).

Pontos técnicos (Green, p. 1872 a 1876): corrigir o punho antes ou junto (o desvio radial fixo do punho faz recidivar o desvio ulnar); liberar a banda sagital ulnar e o intrínseco ulnar; reinserir o colateral radial do indicador e do médio, que resiste à pinça; preparar a falange primeiro, com espaço ideal de 1 cm; deixar o dedo em 5 a 10 graus de desvio radial. No lúpus, manter os intrínsecos, porque a liberação completa leva a desvio radial.

O encapsulamento mantém a articulação funcional mesmo com o implante fraturado; recidiva parcial do desvio com o tempo é a regra (p. 1877).

Pescoço de cisne

Cobrança confirmada · 6 questões

Duas deformidades, nenhuma exclusiva

O Green define: pescoço de cisne é hiperextensão da IFP com flexão da IFD; a botoeira é o inverso. Nenhuma é específica da AR: são o resultado final do desequilíbrio entre músculos e tendões, e podem coexistir em dedos vizinhos (p. 1879).

Onde começa o pescoço de cisne

Ele pode nascer em qualquer das articulações do dedo (Green, p. 1879, 1880 e 1891):

• Na IFD: o tendão terminal se estira ou rompe (martelo), o aparelho extensor se desequilibra e, com a placa volar da IFP frouxa, a IFP hiperestende. Pista: a IFD é pior que a IFP.
• Na IFP: a sinovite estira a cápsula volar, ou a ruptura do FDS retira o freio da hiperextensão. A flexão da IFD é secundária.
• Na MF: a MF subluxada e desviada tensiona os intrínsecos, que puxam a IFP para extensão (é o tipo II).

O teste de BUNNELL mede a tensão intrínseca: a flexão passiva da IFP diminui quando a MF está estendida e melhora quando ela é fletida (p. 3450).

A classificação de NALEBUFF

A classificação se baseia na mobilidade da IFP e no estado da superfície articular, e é ela que guia o tratamento (Green, p. 1879).

Tipo I: impedir a hiperextensão

O paciente perde só um pouco de extensão da IFD (Green, p. 1880). Um anel de prata (Silver Ring) segura a hiperextensão e deixa fletir. Se o martelo é primário, os autores fundem a IFD em extensão, porque o tendão reconstruído sofreria as mesmas alterações. A dermodese (cunha elíptica de 4 a 5 mm de pele volar à IFP) raramente basta sozinha (p. 1882). O procedimento preferido contra a hiperextensão primária é a tenodese com uma fita do FDS (laço do superficial), fixada com a IFP em 20 a 30 graus de flexão, com a meta de uma leve contratura em flexão (p. 1882 e 1883). LITTLER reconstrói o ligamento retinacular oblíquo com a banda lateral ulnar passada volar ao eixo da IFP; no martelo reumatoide destruído, ele só limita a hiperextensão (p. 1883).

O Campbell descreve a técnica de BECKENBAUGH, chamada correção da deformidade em hiperextensão da IFP: incisão em zigue-zague, a fita ulnar do FDS é solta, deixando 5 cm presos à falange média, passada por um furo na polia A2 e suturada sobre si, com a IFP em cerca de 5 graus de flexão; no mínimo, as duas fitas são usadas. A complicação é a contratura em flexão, que pode passar de 30 graus (p. 3452).

Tipo II: a culpa é da MF

Aqui a flexão da IFP depende da posição da MF: com a MF estendida e alinhada, a IFP não flete; com a MF fletida ou desviada para ulnar, flete mais (Green, p. 1883). A deformidade é secundária à subluxação da MF e à tensão dos intrínsecos. Não basta frear a hiperextensão: é preciso liberar os intrínsecos e corrigir a MF, com liberação intrínseca isolada quando a MF está pouco acometida, ou artroplastia da MF com ressecção do intrínseco ulnar nas outras.

Tipo III: rígida, mas com articulação boa

No tipo III, a IFP não flete em nenhuma posição da MF, e a função de preensão cai muito; mesmo assim, a radiografia muitas vezes mostra o espaço articular preservado (Green, p. 1883). O que trava são o aparelho extensor, os colaterais e a pele. O primeiro passo é restaurar o movimento passivo, e só depois corrigir a deformidade:

• Manipulação da IFP sob anestesia, com força mínima, chegando a 80 a 90 graus de flexão; costuma ser feita junto da liberação intrínseca, da artroplastia MF ou da tenossinovectomia, com fio temporário em flexão por 10 dias (p. 1883).
• Liberação da pele dorsal com incisão oblíqua distal à IFP, deixada aberta: fecha em 2 a 3 semanas sem enxerto (p. 1884).
• Mobilização das bandas laterais por duas incisões longitudinais paralelas, que as soltam da banda central e as deixam deslizar para volar (p. 1884).
• Conferir os flexores: tenossinovite ou aderência anula tudo o que se ganhou no extensor (p. 1885).

Tipo IV: articulação destruída

Com IFP rígida e radiografia de artrose avançada, resta um procedimento de salvação: artrodese ou artroplastia (Green, p. 1886). A artrodese é preferida no indicador, onde a estabilidade lateral pesa na pinça, e quando a MF vai receber artroplastia; também na falta de suporte ligamentar ou com flexores rotos. A artroplastia da IFP funciona bem no pescoço de cisne desde que a hiperextensão seja corrigida, e pode ser somada ao laço do superficial. A fusão fica entre 25 e 45 graus, menor no indicador e maior no anular e no mínimo.

O Green avisa que a artroplastia de silicone da IFP não suporta a pinça (não para o indicador), que combinar artroplastia da IFP com a da MF geralmente não dá certo (preferem artrodese da IFP com artroplastia da MF) e que contraturas de 50 graus ou mais exigem ressecção óssea excessiva (p. 1887). Na série de silicone da IFP, a fratura ficou em cerca de 6% e a revisão em 10% (p. 1890). A tabela do Campbell traz o mesmo: no tipo IV, artrodese da IFP, e artroplastia possível no anular e no mínimo se as MF estiverem bem (p. 3452).

Botoeira

Cobrança confirmada · 2 questões

Sempre começa na IFP

A botoeira tem três componentes: flexão da IFP, hiperextensão da IFD e hiperextensão da MF (Green, p. 1891). Diferente do pescoço de cisne, que pode nascer em qualquer articulação, a botoeira sempre começa na IFP; as alterações vizinhas são secundárias.

O mecanismo: a sinovite da IFP estira o aparelho extensor; a banda central já não consegue estender a articulação; as bandas laterais caem para volar e se fixam ali; os ligamentos retinaculares oblíquos encurtam e hiperestendem a IFD, que perde flexão ativa; e, à medida que a IFP flete, o paciente compensa hiperestendendo a MF (Green, p. 1891). Cedo, tudo é corrigível passivamente; depois, a fibrose fixa a deformidade. A perda funcional pode ficar pequena até tarde, e por isso o tratamento inicial deve ser simples e de baixo risco.

O tratamento por estágio

A tabela guarda a lógica. Na leve, a tenotomia extensora oblíqua sobre a falange média solta a IFD sem arriscar a flexão da IFP, e pode ser percutânea (Green, p. 1891 e 1892). Na moderada, encurta-se a banda central (cerca de 6 mm), levam-se as bandas laterais ao dorso e soma-se a tenotomia, para não ganhar extensão da IFP à custa da flexão da IFD; faz-se antes ou junto da artroplastia da MF (p. 1892). Na grave, sem extensão passiva, o padrão é a artrodese, de 25 graus no indicador a 45 graus no mínimo (p. 1893); a artroplastia vai mal porque o extensor está comprometido (p. 1887).

O polegar reumatoide

Cobrança confirmada · 5 questões

A classificação de NALEBUFF

NALEBUFF descreveu quatro grupos, depois ampliados para seis (Green, p. 1894). O tipo I (botoeira) é o mais comum, o tipo III (pescoço de cisne) é o segundo, o tipo IV aparece ocasionalmente, e os tipos II e V são raros; o VI é a destruição da artrite mutilante. O Campbell resume a lógica pelo local onde a sinovite começa: na MF, botoeira; na CMC, pescoço de cisne; no colateral ulnar, polegar do goleiro; na placa volar, hiperextensão da MF com CMC estável (p. 3444).

Tipo I: botoeira

Começa com sinovite proliferativa da MF que abaula para o dorso, atenua a inserção do EPB, estira o capuz e desloca o EPL para ulnar e volar (Green, p. 1894). A falange proximal subluxa, a MF flete, e a IF hiperestende pela tração alterada dos intrínsecos e do EPL; o metacarpo abduz para compensar. É uma deformidade extrínseca menos; por isso a ruptura do EPL no punho produz quadro parecido. Menos vezes, a IF hiperestendida é primária (placa volar ou ruptura do FPL no canal do carpo).

A transposição do EPL leva o tendão pela cápsula dorsal da MF para reforçar a extensão ali; TERRONO viu recidiva tardia alta (Green, p. 1895). A maioria chega no estágio moderado, em que a artrodese da MF é a recomendação se as vizinhas estão boas.

Tipo II

Rara: combina o tipo I (MF fletida, IF hiperestendida) com subluxação ou luxação da CMC. Trata-se como os tipos I e III (Green, p. 1896).

Tipo III: pescoço de cisne

O segundo mais comum. Nasce na CMC: a sinovite e a erosão distendem a cápsula, e a base do metacarpo subluxa para dorsal e radial a cada preensão. O metacarpo fica aduzido, a abertura da primeira comissura passa a ser feita na MF, que hiperestende se a placa volar estiver frouxa, e a IF flete (Green, p. 1896).

Não se faz artroplastia da MF em hiperextensão; no lúpus, a CMC é fundida por causa da frouxidão (Green, p. 1897).

Tipo IV: goleiro

A sinovite da MF estira o ligamento colateral ulnar: a MF desvia para radial, fica instável lateralmente, e o metacarpo aduz secundariamente (Green, p. 1897). O ponto que a prova cobra: não há doença primária da CMC, e o tratamento é dirigido à MF.

Tipo V e tipo VI

No tipo V, a placa volar da MF se estira, a MF hiperestende e a IF flete pela tensão do flexor; ao contrário do tipo III, o metacarpo não aduz. Basta estabilizar a MF em flexão por capsulodese volar, sesamoidodese ou artrodese (Green, p. 1897). No tipo VI, da artrite mutilante, a artrodese é feita cedo, antes de a reabsorção avançar, com enxerto para manter o comprimento.

Lúpus, psoríase, esclerodermia e gota

Cobrança confirmada · 1 questão

Lúpus: deformidade sem destruição

O lúpus atinge sobretudo mulheres jovens (9 para 1, início entre 15 e 25 anos) (Green, p. 1837). Na mão, as deformidades lembram as da AR, mas a marca é a frouxidão dos ligamentos e da placa volar e a subluxação dos tendões, não a destruição articular: a radiografia mostra deformidade com espaço articular normal, sem erosões nem cistos. As deformidades são passivamente corrigíveis, a ponto de esse ser o "marco" da doença. O Campbell concorda: deformidades por partes moles, sem sinovite proliferativa, com a cartilagem preservada (p. 3446 e 3447). O padrão é o que a literatura chama de artropatia de JACCOUD, embora o termo não apareça nos capítulos.

O problema é a recidiva. Na MF, o extensor luxa para ulnar, a falange subluxa para volar e o intrínseco ulnar encurta (Green, p. 1838). O realinhamento de partes moles recidivou em 21 de 30 dedos, e por isso os autores indicam a artroplastia de SWANSON mesmo com cartilagem normal. No punho, só artrodeses (radiolunar ou radiocárpica na translocação ulnar; total na luxação), sem artroplastia; para a ulna proeminente pela supinação do carpo, DARRACH estabilizado e chanfrado (p. 1837 e 1838). No polegar, que muitas vezes é o primeiro lugar a deformar, a fusão (IF, MF em 15 a 20 graus, ou CMC) é a regra, porque os implantes do lúpus voltam a ter movimento excessivo e fraturam (p. 1839).

Psoríase: assimetria, lápis na taça e mutilante

A artrite psoriática é uma espondiloartropatia soronegativa; cerca de 5% dos psoriáticos têm artrite, e em 15% a 20% a pele surge depois da artrite (Green, p. 1834); o pitting é o achado ungueal mais comum. O padrão (p. 1835): 95% periférica, 25% poliartrite parecida com a AR, 5% doença clássica da IFD. A osteólise domina, com o aspecto de lápis na taça, e no extremo a artrite mutilante (mão em binóculo de ópera). Há anquilose espontânea, que preserva o comprimento, e a dactilite em salsicha.

O que separa da AR (Green, p. 1836): assimetria, muito menos tenossinovite e ruptura, sem nódulos, IFP em flexão sem a hiperextensão da IFD e MF com contratura em extensão; a artroplastia da MF dá menos movimento e mais infecção.

Esclerodermia

Doença dos pequenos vasos e do tecido conjuntivo, com fibrose; CREST (calcinose, RAYNAUD, esôfago, esclerodactilia, telangiectasia) (Green, p. 1839). A deformidade mais frequente é a contratura em flexão da IFP com hiperextensão compensatória da MF; a pele sobre a IFP rompe e expõe o tendão ou a articulação. A artrodese da IFP é a escolha, com ressecção óssea que permite fechar a pele; a MF hiperestendida se resolve pela ressecção das cabeças por via palmar, depois de fundir a IFP (p. 1840 e 1841). O Campbell concorda: artrodese na IFP e ressecção na MF (p. 3449).

Gota

O Campbell descreve a gota como monoartrite súbita e quente no homem, que imita celulite; na forma crônica, os tofos de urato monossódico em torno das articulações e das bainhas causam túnel do carpo e ruptura tendínea. O diagnóstico definitivo é a aspiração com cristais de birrefringência negativa; a hiperuricemia isolada não basta (p. 3448 e 3449).

Fechamento

Fundamento

A mão reumatoide se entende de dentro para fora: a sinóvia cresce, estira e invade; o punho começa no lado ulnar e gira em supinação; a MF, condilar e frouxa, cai em desvio ulnar e luxação palmar; o atrito rompe os extensores na ulna e o FPL no escafoide; a sinovite da IFP faz a botoeira; e no polegar o local de início define o tipo.

O tratamento segue a dor e a previsibilidade: punho e polegar antes dos dedos, MF antes da IFP (salvo a botoeira grave), MF antes dos extensores, e artrodeses previsíveis antes das artroplastias.